Dr Anne-Sophie ALZINGRE

Oncogériatre

Hôpital Nord Franche-Comte

2èmes rencontres d’Oncogériatrie Bourgogne-Franche Comté

Besançon 24 avril 2015

Introduction

Le syndrome confusionnel Syndrome grave

Morbi-mortalité lourde

Urgence neuro-psychiatrique

Diagnostic parfois difficile

Principal facteur de risque troubles cognitifs

Approche oncogériatrique avant/pendant la chimiothérapie pour les patients fragiles Risque décompensation cognitive ?

Syndrome confusionnel : très fréquent, sous diagnostiqué

Fréquence sous estimée dans la pratique quotidienne en cancérologie où 1/3 à 2/3 des cas sont

Sous diagnostiqués

Détectés tardivement

Non détectés

Pourtant le syndrome confusionnel concerne

Près de 80% des patients en phase terminale de cancer

8 à 40% des patients hospitalisés en cancérologie

En post-opératoire, 15 à 70 % des personnes âgées

Au domicile ?? pas de données

Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121

Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108

Référentiel s inter régionaux en Soins Oncologiques de Support

Confusion : urgence neuro-psychiatrique

A l’Hôpital Mortalité intra-hospitalière (10-65 %)

DMS x 2

Pronostic/évolution Mortalité à 12 mois x 2

Réhospitalisations à 12 mois x 2

Entrées en institution à 6 mois x 3

A 6 mois, retour à l’état antérieur 18-21 %

MAIS avec une prise en charge adaptée et précoce : la réversibilité peut atteindre 50 % Importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en soins efficace

Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463

Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98

Confusion (Delirium)

• Dysfonctionnement cérébral, temporaire et réversible, secondaire à une cause organique, métabolique, toxique ou psychologique.

– Installation rapide

– Intensité des troubles très fluctuante

• Tableau clinique

– Vigilance altérée, inversion rythme nycthéméral

– Troubles cognitifs (mémoire, désorientation…)

– Troubles psycho-comportementaux :

• Agitation, anxiété, hallucinations, délires (formes hyperactives)

• Apathie, somnolence (formes apathiques) + grave

Diagnostic positif : Confusion Assessment Method (CAM)

présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu

rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des professionnels sans formation spécialisée excellente sensibilité ( 91-94%) et spécificité ( 90-100%)).

SK Inouye, CH Von Dyck, CA Alessi, S Balkin, AP Siegal, RJ Horwitz RJ.. Clarifying confusion : the confusion assessment method. A new method for detection delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-8.

Facteurs prédisposants et précipitants du syndrome confusionnel

Facteurs prédisposants : facteurs de risque

A rechercher lors de l’évaluation oncogériatrique initiale chez les patients fragiles Risque de décompensation par la chimiothérapie

Troubles cognitifs, autonomie limitée, traitement psychotrope, polymédication, dénutrition, désafférentation sensorielle, isolement social, syndrome anxio-dépressif….

A prendre en charge et à suivre avant et pendant le traitement

Facteurs précipitants : causes aigües

Démarche étiopathogénique globale nécessaire Causes métaboliques (déshydratation++), surdosage

médicamenteux, sepsis, syndrome rétentionnel, causes métaboliques, cardio-vasculaires….

prise en charge urgente en hospitalisation

Risque de Confusion augmenté

Facteurs démographiques

Facteurs

comportementaux /

Hygiène de vie

AGE >

65 ans

Sexe

masculin

Troubles

cognitifs

préexistants

(fonctions

supérieures)

ATCD de confusion

Psychopathologies

Émotions,

conflits

ATCD d’addictions

Inactivité

immobilité

Changements

de lieux de

soins

Poly médications

(corticoïdes

+opioïdes+ BZD)

Déshydratation

Confusion mentale Facteurs de risque (prédisposants)

Hospitalisation

de longue durée

Évolutions

métastatiques, douleur

non contrôlée

Comorbidités

sévères (insuffisances

cardiaques, rénales…

Déficit visuel/auditif

Adapté du référentiel AFSOS 2011

Facteurs précipitants

Facteurs médicaux

Causes infectieuses : pneumopathie, infections urinaires…

Causes métaboliques :déshydratataion, hypo/hyperglycémies, hypo/hypernatrémie, hypercalcémie, hypoxie

Insuffisance cardiaque/respiratoire/rénale aigüe avec bas débit cérébral, hypoxie, encéphalopathie métabolique

Causes iatrogènes médicamenteuses : morphine, corticoïdes, psychotropes

Douleurs aigües

Progression tumorale/métastatique/localisations cérébrales ou méningées

Facteurs environnementaux : changement du cadre de vie habituel

Hospitalisation, entrée en institution

Facteurs psychologiques

Stress

Syndrome anxiodepressif

Facteurs précipitants:

TOUT

La réserve cognitive

Réserve cognitive

Facteur déclenchant

Syndrome confusionnel

Déclin cognitif et cancer du sujet âgé : état des lieux

Très forte incidence des affections neurodégénératives au sein de la population âgée ET augmentation du risque de cancer avec avancée en âge

--> association fréquente des 2 !

Evaluation avant traitement : MMSE, 5 mots de Dubois, fluences d’Isaacs Mémoire, praxies, orientation TS, attention, calcul, langage, fonctions executives, attention

examen rapide d’un large spectre des fonctions cognitives

Aucune étude sur proportion de démences diagnostiquées à l’issu du dépistage d’un déclin cognitif au cours d’un cancer

Pas d’étude spécifique sur prise en charge patient âgé dément/cancer

Augmentation de l’incidence du déclin cognitif en rapport avec la chimiothérapie : « chemobrain »

Gerarda S, Lozanoa S, Gaudina C, Balardya L. Declin cognitif et cancer du sujet âgé : Impact du déclin cognitif sur la prise en charge des cancers. JOG J oncogériatrie 2014; 5(1-2) : 37-40

Prévention du syndrome confusionnel

Dépister les facteurs de risques : facteurs prédisposants

Mettre en place les mesures correctives Médicales :

révision de l’ordonnance et surveillance observance (IDE)

limiter les psychotropes

prudence avec les corticoïdes (diabète)/les morphiniques (patch)

attention cardiotropes et bas débit cérébral, diurétiques et déshydratations (diarrhées/vomissements)…

Surveiller hydratation, nutrition

Environnementales/Sociales : Personne de confiance , inventaire des aidants familiaux et non familiaux

Mise en place d’aides au domicile si besoin (alerte en cas de souçi/confusion +++)

Réévaluer à chaque consultation/hospitalisation la tolérance du traitement Rechercher le syndrome confusionnel débutant, interrogatoire des aidants,

changement de comportement

Réévaluer le bénéfice-risque de la chimiothérapie

Traitement du syndrome confusionnel

Traitement étiologique +++ Rechercher tous les facteurs précipitants : démarche

étiopathogénique rigoureuse

Déshydratation, troubles métaboliques, sepsis, syndrome rétentionnels, iatrogénie médicamenteuses, cause organique cérébrale, insuffisance cardiaque/respiratoire/hépatique/rénale…

Dans 50 % des cas : pas de cause spécifique retrouvée mais « décompensation globale multifactorielle » Hospitalisation

« Nettoyer la pancarte » Réévaluation des prescriptions en tenant compte de la chronologie des prescriptions et des fonctions hépatiques et rénales Diminuer opioïdes ou rotation

Diminuer antidépresseurs et hypnotiques

Diminuer corticoïdes

Attention hyponatrémie et IPP/IRS

Traitement symptomatique du syndrome confusionnel avec agitation du sujet âgé

Si agitation délirante : neuroleptique Risperdal 0.25mg à 0.5mg, 2 à 3x/j, en augmentant progressivement

et en arrêtant rapidement

Alternative si prise orale impossible : Loxapac SC 12.5 à 25 mg, 2 à 3x/j

Si agitation anxieuse : benzodiazépines à T1/2 courte Temesta 1mg/Seresta 10mg/Xanax 0.25 mg, 2à 3x/j

Hydratation, nutrition, soins de bouche, prévention constipation…

Attitude apaisante, repères (calendrier, horloge), explications à donner aux proches, éviter l’alitement, lever, kinésithérapie de rééducation à la marche…

Conclusion Le risque confusionnel au cours d’un traitement par chimiothérapie

peut être prévenu par :

Une évaluation cognitive avant traitement (réserve cognitive)

Une surveillance accrue en cours de traitement

Tout stress médical, psychologique, environnemental peut engendrer une confusion

Il n’y a pas de chimiothérapie plus confusiogène spécifiquement identifiée, la confusion est souvent l’expression d’une fragilité globale

Un diagnostic précoce et une prise en soins adaptée permettent une révérsibilité dans 50 % des cas

Un retard au diagnostic, une négligence des symptômes peuvent rapidement compromettre l’autonomie et le pronostic

Une prise en charge globale et multidisciplinaire est nécessaire