Upload
flo
View
24
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
‘Relapse-free survival benefit is beleidsbepalend voor inzet nieuwe behandelingsmogelijkheden’. Nee. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
‘Relapse-free survival benefit is beleidsbepalend voor inzet nieuwe
behandelingsmogelijkheden’
Nee
“The upgrading of ‘opinion’ has doubtless many causes, but one of the most potent is, I am sure, the
television interviewer and producer. They want everything to be brief,
dramatic, black and white.”
A.L. Cochrane
Het Laatste Oordeel - Michelangelo -
De hamvraag is hoeveel extra risico en wat
voor een soort risico de patient neemt
als zij afziet van een bepaald soort
adjuvante behandeling en daarmee
blootstelling aan de daarbij behorende
toxiciteit voorkomt
Wanneer OS er toe doet maar RFS niet
De patiente die tien jaar geleden geopereerd is voor mammacarcinoom en met een vaag zeurende pijn in het bekken komt.
Zij blijkt een solitaire botmetastase in het ileum te hebben, start met hormonale therapie en een bisfosfanaat en is hierop > 10 jaar stabiel.
DFS (RFS) is een vergaarbak van events
• Lokaal recidief ~ 7%
• Contralateraal borstkanker ~13%
• Dood voor optreden van recidief ~20%
• Metastase op afstand ~60%
Welk effect heeft de interventie op een ieder van deze events?
• Lokaal recidief
• Contralateraal borstkanker
• Dood voor optreden van recidief
• Metastase op afstand
TREATMENT
DIAGNOSIS
RNA
Geneexpressionprofile
Gene expression profiling for therapy
Patient
Tumor
Detectionof geneactivity
Adjuvante studies AI vs TAM in postmenopausale ptn
Study Design NMean FUP
(months)DFS (HR) OS (HR)
ATAC Double-blind
5 yrs TAM vs AN vs
combi
9366 68
A vs T
0.87
P=0.01
NS
ITA Open label
5yrs TAM vs 2-3 yr
TAM/2-3 yr AN
426 36
T/A vs T
0.35
P=0.001
NS
IES
Coombes
Double-blind
5 yrs TAM vs 2-3 yr
TAM/2-3 yr EX
4742 37
T/E vs T
0.73
P=0.0001
NS
MA-17
Goss
Double-blind
LET vs placebo after 5
yrs TAM
5187 30
LET vs PLA
0.58
P=0.00006
N+:0.61
P=0.04
Study Design NMean FUP
(months)HR local recurrence
ATAC Double-blind
5 yrs TAM vs AN vs
combi
9366 33 A vs T 0.78
ITA Open label
5yrs TAM vs 2-3 yr
TAM/2-3 yr AN
426 36 T/A vs T 0.15
IES
Coombes
Double-blind
5 yrs TAM vs 2-3 yr
TAM/2-3 yr EX
4742 37 T/E vs T 0.75
MA-17
Goss
Double-blind
LET vs placebo after 5
yrs TAM
5187 27 LET vs PLA 0.30
Effect van adjuvant AI vs TAM op lokaal recidief
NSABP B-14: LR TAM yes/no: 2.2% vs 5.5%
Effect van adjuvant RT op lokaal recidiefEBCTCG, Unpublished
Kliernegatief borstkanker Klierpositief borstkanker
Study Design NMean FUP
(months)HR contralateral mc
ATAC Double-blind
5 yrs TAM vs AN vs
combi
9366 68 A vs T 0.58
p=0.01
ITA Open label
5yrs TAM vs 2-3 yr
TAM/2-3 yr AN426 37
T/A vs T 0.50
p=NS
IES
Coombes
Double-blind
5 yrs TAM vs 2-3 yr
TAM/2-3 yr EX
4742 30 T/E vs T 0.50
p=0.04
MA-17
Goss
Double-blind
LET vs placebo after 5
yrs TAM5187 27
LET vs PLA 0.50
p=NR
Effect adjuvant AI vs TAM op contralateraal mc
Adjuvante studies met AI: HR per type RFS event
Study DFS (HR) Contralat. BC Lokaal recidiefMetastase op
afstand
ATACA vs T
0.87P=0.01
0.58P=0.01
0.780.86
P=0.04
ITA
T/A vs T0.36
P=0.006NR 0.15
0.53
P=0.06
IES
T/E vs T0.73
P=0.00005
0.50
P=0.040.75
0.66
P=0.0004
MA-17
LET vs PLA0.57
P=0.00008
0.50
P=NR0.30
0.61
P=0.002
Beleid
is NIET gelijk aan
RFS benefit
Welke aspecten zijn van belang voor beleid?
• Kennis van het natuurlijk beloop van de ziekte
• Effectiviteit sec
• Hoe belangrijk is deze voor de patiënt? (Hulpvraag)
• Is de behandeling uitvoerbaar (benodigdheden, expertise, kosten)
• Is de behandeling passend in de gegeven omstandigheden?
Voordelen OS als eindpunt
• Het is het enige ‘harde’ eindpunt
• OS als primair eindpunt vraagt om meer patienten in de studie– Veel minder kans op een underpowered studie– Voldoende patienten voor subgroep analyses– Voldoende patienten om interacties te vinden– Met 1 trial veel meer vragen te beantwoorden
Nadelen DFS als surrogaat eindpunt
• Risico dat DFS winst niet uitmondt in OS winst
• Lange termijn toxiciteit nieuwe middel onbekend
• Onnodig kostenverhogend voor gezondheidszorg
Nuanceren van eindpunten
Kies het primaire eindpunt dat logisch volgt uit het type behandeling:
RT -> locoregionaal recidief
chirurgie -> lokaal recidief
CT/HT -> (metastase-vrije) OS(contralateraal mc)
‘Metastatic-free survival, breast-specific mortality en overall mortality zijn
beleidsbepalend voor inzet nieuwe systemische
behandelingsmogelijkheden’
Dank u voor uw aandacht
Effect van adjuvant TAM op DFS en OSEBCTCG, Lancet 2005
“Two of the most striking changes in word usage in the last twenty years
are the upgrading of ‘opinion’ in comparison with other types of
evidence, and the downgrading of the word ‘experiment’.
A.L. Cochrane