Upload
nahla-zaimah-jainuddin
View
186
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ginjal ektopik
Citation preview
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
1/18
1
GINJAL EKTOPIK
(Dzul Ikram, Julhismir a, Shofiyah Latief)
I. PENDAHULUANGinjal ektopik merupakan kelaianan kongenital yang umum dan sering
ditemukan. Insidensnya sampai sekitar satu dari tiga orang di antara
penyandang kelainan bawaan. Saluran kemih dan genitalia berasal dari kloaka
embrional dan sistem eksresi yaitu ginjal dan gonad dari sumber yang sama,
yaitu pro- dan mesonefrons. Penyebab terjadinya kelainan embrional tersebut
sering tidak diketahui. Faktor herediter kadang memegang peranan kausal.
Pengaruh radiasi dan infeksi virus seperti rubela dan bahan kimia, misalnya
talidomid, sudah lama juga dikenal sebagai faktor penyebab.(1, 2)
Menurut Guitrres 40% dari keadaan patologis tersebut disebabkan oleh
berbagai hal seperti : jumlah, letak, bentuk, ukuran ataupun perputaran dari
ginjal, kaliks, ureter, maupun kandung kemih. Biasanya kelainan ini
berhubungan dengan kelainan pada kolumna vertebra, tractus gastrointestinal
bawah, tractus genitalia atau medulla spinalis dan menings. Kadang kelainan
bawaan tidak menyebabkan gejala atau tanda, misalnya agenesia satu ginjal.
Tapi kelainan bawaan mungkin juga merupakan keadaan fatal seperti agenesia
kedua ginjal. Efek patologi yang mungkin terjadi adalah gangguan faal,
obstruksi saluran kemih, inkontenensia urin, infertilitas, gangguan faal seks,
keganasan, hipertensi, predisposisi infeksi, dan ganguan kosmetik. Perubahan
letak ginjal biasanya berupa ginjal ektopik menyilang (cross ectopic kidney),
ginjal ektopik dalam pelvis, dan ginjal ektopik dalam torak.(3)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
2/18
2
II. INSIDENSIInsidens dari ginjal ektopik adalah 1: 500 sampai 1:1100, lebih sering
pada laki-laki daripada perempuan. 10 % dari kasus tersebut kelainannya
bilateral, dan yang unilateral biasanya terjadi pada sisi kiri. Pada kelainan
letak ginjal ektopik menyilang (cross ectopic kidney), terdapat 1 kasus dari
7000 orang. Pada kelainan horseshoe kidney 1 kasus dari 400 orang.
Perbandingan untuk laki-laki dan perempuan untuk cross ectopic kidney
adalah 6 : 1, sedangkan untuk ginjal tapal kuda 2 : 1.(3, 4)
III.ANATOMI DAN FISIOLOGISistem nefritik yang paling primitif adalah pronefros, derivat dari
lempeng intermediate mesodermis, muncul pada minggu ke-1 sampai minggu
ke-4 masa kehamilan, yang kemudian mengalami regresi. Terdiri atas 6-10
pasang tubulus yang bermuara pada sepasang duktuli pronefros, yang
kemudian duktuli ini bermuara pada kloaka. Setelah itu muncul mesonefros
yang berfungsi pada minggu ke-4 sampai ke-8 masa kehamilan. Setiap [asang
mesonefros dilengkapi dengan dua duktuli, yakni duktus mesonefik (Wolfii)
dan duktus paramesonerik (Muleri). Duktus mesonefros kemudian
berkembang ke arah lateral dan kemudian ke kaudal yang berbaur dengan
kloaka primitif (hindgut). Pada minggu ke-5, tunas ureter (ureter bud)
tumbuh dari bagian distal duktus mesonefros dan menginduksi pembentukan
metanefros pada mesoderm. Metanefros inilah yang kemudian akan
berkembang menjadi ginjal permanen . selanjutnya tunas ureter tumbuh dan
berkembang ke kranial, bercabang, dan selanjutnya membentuk pelvis renalis,
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
3/18
3
kalises, dan ductus koligentes. Glomeruli, tubulus kontortus proksimalis, dan
distalis berasal dari mesenkim metanefros. Ujung duktus koligentes bertemu
dengan ujung tubulus kontortus distalis dan akhirnya mereka saling
berhubungan.(5)
Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen,
retroperitoneal antara vertebra lumbal 1 dan 4. Seluruh traktus urinarius yaitu
ginjal, ureter dan kandung kemih terletak di daerah retroperitoneal. Ginjal
terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang
berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang
disebut papila bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdapat
glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. Sedangkan daerah
medula penuh dengan percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis,
ansa Henle dan duktus koligens.(6)
Nefron yang terletak di daerah korteks disebut nefron kortikal, sedangkan
yang terletak di perbatasan dengan medula disebut nefron juksta medular.
Nefron juksta medular mempunyai ansa Henle yang lebih panjang yang
berguna terutama pada ekskresi air dan garam. Sebagian dari tubulus ginjal
akan bersinggungan dengan arteriol aferen dan eferen pada tempat masuknya
kapsula Bowman. Pada tempat ini sel tubulus distal menjadi lebih rapat dan
intinya menjadi lebih tegas disebut makula densa. Juga dinding arteriol aferen
yang bersinggungan mengalami perubahan dan mengandung granula yang
disebut renin. Daerah ini yang merupakan segitiga dengan batas-batas
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
4/18
4
pembuluh aferen, eferen, dan makula densa disebut aparatus juksta
glomerular.(6)
Gambar 1. Posisi ginjal pada retroperitoneal setinggi vertebra Th12-L3(6)
Fisiologi Ginjal
Fungsi utama ginjal terutama untuk membersihkan plasma darah dari zat-
zat yang tidak diperlukan tubuh terutama hasil metabolisme protein. Proses
ini dilakukan dengan beberapa mekanisme, yaitu:(6)
1. Filtrasi plasma di glomerulus.2. Reabsorpsi terhadap zat-zat yang masih diperlukan tubuh di tubulus.3. Sekresi zat-zat tertentu di tubulus.
Jadi urin yang terbentuk sebagai hasil akhir adalah resultat dari
glomerulus-sekresi-reabsorpsi.
Fungsi ginjal secara keseluruhan dapat dibagi dalam 2 golongan yaitu:(6)
I. Fungsi ekskresi
a. Ekskresi sisa metabolisme protein
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
5/18
5
b. Regulasi volume cairan tubuh
c. Menjaga keseimbangan asam-basa
II. Fungsi endokrin
a. Partisipasi dalam eritropoesis
b. Pengaturan tekanan darah.
IV. ETIOPATOGENESISGinjal ektopik merupakan kelainan kongenital. Secara normal awal
perkembangan ginjal bermula di rongga pelvis dan selanjutnya berpindah ke
posisi anatomi normalnya pada abdomen bagian atas. Naiknya ginjal ke
abdomen bagian atas mendahului turunnya testis ke rongga pelvis.
Selanjutnya pertumbuhan ekor dalam embrio ikut berperan membantu
migrasi ginjal keluar dari rongga pelvis menuju posisi normalnya di fossa
renalis retroperitoneal. Ginjal mulai menempati posisi anatominya pada
minggu ke-9 usia kehamilan.(2, 7)
Faktor- faktor yang dapat menyebabkan ginjal ektopik antara lain:(2, 7)
Gangguan perkembangan tunas ginjal. Dalam hal ini tidak bertemunyatunas ureter (ureteric buds) dengan nefrogenic blastema selama masa
perkembangan ginjal.
Defek parenkim ginjal menyebabkan kecenderungan ginjal berpindahdari posisi normalnya
Faktor genetik Faktor penyakit ibu (metanephric maternal diseases) atau ibu yang
terpapar obat yang teratogenik atau bahan kimia yang menyebabkan
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
6/18
6
defek pada perkembangan sehingga mengakibatkan migrasi abnormal
ginjal sehingga dapat terjadi ginjal ektopik.
Ginjal ektopik dapat terjadi di rongga pelvis, daerah iliaka atau rongga
abdomen, atau dapat ditemukan dimana saja sepanjang jalur migrasinya ke
abdomen bagian atas atau dapat pula ditemukan pada posisi kontralateral
yang disebut crossed-ectopic kidney. Biasanya lebih dominan pada sisi kiri
dan pada laki-laki. Jika ginjal gagal bermigrasi dan tetap berada dalam
rongga pelvis disebut ectopic pelvic kidney, yang dapat terjadi unilateral
atau bilateral. Ginjal ektopik bilateral dapat terjadi dengan atau tanpa
gangguan fusi. Migrasi abnormal yang lebih tinggi dari metanephrosakan
menyebabkan defek pada diafragma sehingga dapat terjadi ectopic thorax
kidney. Intrathorax ectopic kidney dapat merupakan kelainan kongenital
ataupun kelaianan dapatan. Kondisi ini jarang terjadi secara bilateral dan
lebih dominan pada sisi kiri serta dominan pada laki-laki. (2)
V. DIAGNOSISA.Gambaran Klinis
Ginjal ektopik merupakan kelainan letak ginjal yang bisa tidak
menimbulkan gejala dan berfungsi normal walaupun posisinya tidak normal.
Dari sudut klinis kelainan ini mempunyai arti penting karena letaknya yang
bisa menimbulkan kecurigaan adanya suatu massa dalam rongga pelvis, dan
risiko terjadinya infeksi diakibatkan tekukan ureter yang sering menyertai
kelainan ini. Namun banyak orang yang memiliki ginjal ektopik namun tidak
disadari sampai kelainan ini ditemukan setelah pemeriksaan medis untuk
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
7/18
7
keluhan penyakit lain. Gejala yang mungkin didapatkan biasanya infeksi
saluran kemih, nyeri, dan mual-mual yang mirip kelainan pada sistem
pencernaan. Adanya gejala obstruktif pada perbatasan uretro-pelvik
menimbulkan hidronefrosis. Seringkali ginjal yang terletak pelvikal
mengalami hipoplasia, refluks, dan mengalami obstruksi, sehingga fungsinya
menjadi menurun dan sulit dideteksi dengan USG. Untuk itu guna mencari
keberadaan ginjal pada pelvis diperlukan sintigrafi renal dengan memakai
99mTc-DMSA, pencitraan CTscan,atau MRI.(3, 5, 7, 8)
B.Gambaran RadiologiBeberapa bentuk ginjal ektopik yang sering ditemukan:
1.Crossed Ectopic Ki dney merupakan kelainan kongenital dimana keduaginjal bisa berada pada sisi yang sama, dapat terpisah tetapi biasanya
menyatu (fused crossed-ectopia).(9-11)
2.Pelvic Kidney merupakan kelainan kongenital dimana ginjal gagalbermigrasi ke posisi anatomi normalnya setinggi L2 di fossa renalis regio
retroperitoneal dan tetap berada dalam posisi awalnya dalam rongga
pelvis.
3. I ntrathoracal Ectopic Kidney dapat merupakan kelainan kongenital ataudapatan. Pada masa perkembangan ginjal pada minggu ke-5 usia
kehamilan dapat terjadi percepatan naiknya ginjal ke posisi anatomisnya
sebelum tertutupnya diafragma atau dapat pula terjadi karena perlambatan
dalam menutupnya diafragma yang menyebabkan ginjal dapat bermigrasi
masuk ke dalam rongga thoraks. Kebanyakan kasus tidak menimbulkan
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
8/18
8
gejala klinis dan biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada
pemeriksaanx-rayrutin.(12, 13)
Beberapa pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa ginjal ektopik, antara lain:(4, 7, 14)
Radiologi konvensionalx-rays. Metode ini memiliki kekurangan dalammemvisualisasikan struktur ginjal, ureter dan vesica urinaria, oleh
karena itu digunakan metode Intravenous pyelography (IVP) dengan
menyuntikkan contrast medium ke dalam pembuluh darah vena pada
lengan pasien. Metode ini digunakan untuk melihat struktur ginjal,
ureter dan vesica urinaria serta mengevaluasi fungsi ginjal.. Pada kasus
ginjal ektopik metode IVP dapat melihat massa ginjal atipik dan kedua
ureter. Berikut beberapa gambaran IVP pada kasus ginjal ektopik:(7, 14)
Gambar 2. Ginjal kiri ektopik pada sisi kanan abdomen, parenkim ginjal
mengalami fusi dengan ginjal kanan. ureter kiri (panah) normal bermuara pada
vesica urinaria(9)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
9/18
9
Gambar 3. Pelvic Kidney. Intravenous pyelogram tampak calculus (panah) pada ginjal
kanan yang ektopik dalam rongga pelvis(2)
Gambar 4. Foto Thorax. Massa berbatas tegas pada sisi kiri regio retrocardial.(13)
Ultrasound merupakan alat yang menghasilkan gambar (sonogram)dengan cara mengalirkan gelombang frekuensi tinggi yang memantul pada
organ dan jaringan tubuh sehingga menghasilkan gambaran echoes.
Ultrasound sangat baik dalam melihat organ dan jaringan tubuh yang tidak
terlihat baik padax-rays. Namun ultrasound tidak sebaik CT scan dan MRI
dalam memproyeksikan organ dan tulang.(14)Berikut beberapa gambaran
Ultrasound pada kasus ginjal ektopik:
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
10/18
10
Gambar 5. USG tampak ginjal kanan (atas) dan ginjal kiri yang ektopik (bawah)(15)
Gambar 6. USG. Seorang wanita yang sedang melakukan pemeriksaan USG abdomen
rutin. Tampak ginjal kanan disebelah kanan uterus dalam rongga pelvis. Tak ada ginjal
yang tervisualisasi pada fossa renalis kanan.(16, 17)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
11/18
11
Gambar 7. USG. Seorang anak yang sedang menjalani pemeriksaan USG abdomen.
Gambaran USG tak tampak ginjal kanan di fossa renalis kanan. Pada hemithoraks kanan
tampak ginjal kanan yang berdekatan dengan jantung.(18)
CT Scan menampilkan potongan (slice or cross-section) dari tubuh. CTScan mampu menampilkan tulang, organ, dan jaringan lunak disaat yang
bersamaan dan lebih jelas dibandingkanx-rays. CT scan dapat menampilkan
bentuk, ukuran, letak dan bahkan pembuluh darah sekitar organ. (14)Berikut
beberapa gambaran CT Scan pada kasus ginjal ektopik:
Gambar 8. Ginjal yang menyatu (fused kidney) tampak urogramdalam kaliks dan
pelvis renalis. Ginjal kiri tidak tervisualisasi.(19)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
12/18
12
Gambar 9. Pelvic Kidney. CT scan kontras abdomen bagian atas (A) tampak hanya ginjal
kiri. Hepar (L) terlihat, namun ginjal kanan tidak tervisualisasi. Scan dilanjutkan ke
rongga pelvis (B) tampak ginjal kanan yang ektopik(20)
Gambar 10. CT Scan potongan axial tampak ginjal dalam rongga thoraks(13)
Magnetic resonance imaging (MRI) menampilkan gambaran seperti CTscan dengan menggunakan magnet kuat untuk menghasilkan gambar. MRI
dapat menampilkan potongan tubuh dari berbagai sudut. MRI menghasilkan
gambar dari organ dan jaringan tubuh yang terkadang sulit diproyeksikan
oleh pemeriksaan radiologi lainnya.(14) Berikut beberapa gambaran MRI
pada kasus ginjal ektopik:
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
13/18
13
Gambar 11. MRI tampak ginjal kanan ginjal kiri ektopik (crossed fused ectopic)(21)
Gambar 12. MRI (Coronal T2-weighted image) tampak ginjal dalam rongga pelvis dengan
nephrogramyang normal dan dikelilingi jaringan lemak.(22)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
14/18
14
Gambar 13. MRI (T2-weighted magneticresonance) potongan coronal tampak ginjal
kanan (panah) dan potongan dari hepar (panah atas).(23)
VI. DIAGNOSIS BANDING Agenesis ginjal merupakan kelainan kongenital akibat kegagalan
tunas/bakal ureter mencapai metanefros pada masa perkembangannya
sehingga menyebabkan tidak terbentuknya ginjal.(24)
Gambar 14. IVP menunjukkan agenesis ginjal kiri. Tampak gas usus pada posisi
ginjal kiri.(24)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
15/18
15
Posterior mediastinal neuroblastoma merupakan tumor ganglion simpatispada medulla adrenal yang terletak pada posterior mediastinum.(20)
Gambar 15. Posterior mediastinal neuroblastoma. A. posteroanterior (PA) tampak
gambaran massa retrocardial (panah). B. Gambaran CT scan, hepar (L), Lien (Sp)
terlihat, dengan massa (M) pada sisi kiri regio paraspinosus(20)
Ureterokel ektopik merupakan kelainan kongenital ureter distal yangbermuara pada vesica urinaria berdilatasi yang letaknya abnormal.(20, 25)
Gambar 16. Intravenous pyelogram tampak variasi dari kelaianan kongenital dengan
gambaran dilatasi ureter distal yang bermuara ke vesica urinaria.(20)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
16/18
16
VII. PENATALAKSANAANDiberikan berdasarkan kemampuan fungsi ginjal. Tindakan yang
dilakukan yaitu nefroktomi biasanya dilakukan apabila ginjal tidak
berfungsi dengan baik, implantasi ureter dilakukan untuk kasus refluks
vesicoureter, pieloplasti biasanya dilakukan bila terjadi obstruksi pada
bagian ureteropelvic.(3, 7)
VIII. KOMPLIKASIKomplikasi yang mungkin terjadi pada ginjal ektopik yaitu gangguan
dalam eksresi urine dari ginjal. Kadang-kadang urine dapat mengalami
refluks dari vesica urinaria ke ginjal (vesicourethral reflux). Aliran urin
yang abnormal dan letak ginjal ektopik dapat menyebabkan beberapa
manifestasi klinis antara lain infeksi saluran kemih, batu saluran kemih,
kerusakan ginjal, dan trauma ginjal.(7, 26)
IX. PROGNOSISPada beberapa kasus ginjal masih dapat berfungsi normal tapi lama
kelamaan dapat berkembang menjadi hidronefrosis atau pielonefritis. Pada
kasus intrathoracic kidney dimana diafragma masih dalam keadaan intak
prognosisnya baik namun tetap membutuhkan pengawasan jangka panjang(4,
13)
5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
17/18
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Laki-laki. In:Sjamsuhidajat R, Jong Wd, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah 2nd ed.
Jakarta: EGC; 2005. p. 740-1.
2. Kumar S, Bolla SR, Vollala VR. Unilateral Ectopic Kidney in the Pelvis
- A Case Report. Chang Gung Med Journal. 2011;34(6 Suppl):10-2.
3. Belsare SM, Chimmalgi M, Valdya SA, Sant SM. Ectopic Kidney and
associated anomalies: A Case Report. Journal of Anatomy Society
India. 2002;51(2):236-8.
4. Reddy C, Syed N, Satyanarayana N, Phukon M, Dutta R, Sunitha P, et
al. Left ectopic kidney with non rotation: a case report. Nepal Medical
Coll Journal. 2010;12(2):123-4.
5. Purnomo BB. Anomali Traktus Urinarius. In: Purnomo BB, editor.
Dasar-dasar Urologi. 3rd ed. Malang: Sagung Seto; 2011. p. 195-200.
6. Seeley. Urinary system. In: Seeley, Stephens, Tate, editors. Anatomy
and Physiology. 6th ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2004. p. 946-9.
7. Ectopic Kidney. National Institutes of Health. 2011:1-8.
8. Underwood JCE. Penyakit kongenital. In: Underwood JCE, editor.
Patologi Umum dan Sistemik. 2nd ed. UK: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2000. p. 645.
9. Brant WE. Adrenal Glands and Kidneys. In: Brant WE, Helms CA,
editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 2nd ed. USA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.10. Palmer PES. Urografi. In: Palmer PES, Cockshott WP, Hegedus V,
Samuel E, editors. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum
(Manual of Radiographic Interpretation for General Practitioners). 4th
ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995. p. 198.
11. Rasad S. Traktus Urinaria. In: Nurlaela B, editor. Radiologi
Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. p. 294-7.
12. Yazici B, Akgun A. Ectopic thoracic kidney: a case report. Ege Journal
of Medicine. 2007;46(3):163-5.
13. Chong SL, Chao SM. An Unusual Cause of Mediastinal Mass - A Case
Report and Literature Review of Intrathoracic Kidney. Proceedings of
Singapore Healthcare. 2012;21(2):144-50.14. Imaging (Radiology) Test. American Cancer Society. 2013 January
11th.
15. Nursal GN, Buyukdereli G. Unfused renal ectopia: a rare form of
congenital renal anomaly. Annals of Nuclear Medicine. 2005;19(6):507-
10.
16. Kadasne R. Ectopic/Pelvic kidney. Ultrasound Image; 2008 [cited 2013
March 20th]; Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(fr
eearticle).
17. Schmidt G. Kidney and Adrenal Gland. In: Schmidt G, editor. Thieme
Clinical Companions. Stuttgart: Thieme; 2007. p. 276.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(free5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)
18/18
18
18. Gobi S. Ectopic/ thoracic kidney. Ultrasound Image; 2010 [cited 2013
March 20th]; Available from:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840.19. Patel T, Singh A. Crossed fused ectopia of the kidneys. Kidney
International; 2013 [updated 2013; cited 2013 March 20th]; Available
from:
http://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figur
e-title.
20. Mettler FA. Essentials of Radiology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005. 708 p.
21. Crossed fused kidney. BioMed Central Nephrology; 2007 [updated
March 1st 2007; cited 2013 March 20th]; Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/.
22. Sakamoto K, Kojima Y, Takeda R, Terai K, Matsuda M. Solitary pelvickidney encountered during laparoscopic colectomy. Journal of Minimal
Access Surgery. 2005;1(3):133-5.
23. Chu IW, Yeh SJ, Lin YC. Intrathoracic kidney in a case of trisomy 18.
The Turkish Journal of Pediatrics. 2008;50(2):176-8.
24. Kabala JE. The Kidneys and ureters In: Sutton D, editor. Textbook. 7th
ed. Text of Radiology and Imaging: Churchill Livingstone; 2003. p. 930-
1.
25. Baskin LS, Copp H, DiSandro M, Arnhym A, Champeau A, Kennedy
C. Ureterocele. Pediatric Urology. San Francisco2013.
26. Sharma R, Bargotra R. Crossed Fused Renal Ectopia-Inferior EctopiaType. JK Science. 2009;11(4):203.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840http://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/http://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840