Rééducation et Rééducation et réadaptation en réadaptation en

neurologie neurologie

Rééducation et Rééducation et réadaptation en réadaptation en

neurologie neurologie

Carlo BERTONCELLI

CONDUITE DE l'EXAMEN CONDUITE DE l'EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARDNEUROLOGIQUE STANDARD

1. MOTRICITE 2. SENSIBILITE 3. REFLEXES 4. FONCTIONS VEGETATIVES 5. FONCTIONS SENSORIELLES 6. FONCTIONS SUPERIEURES 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE 8. TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE 9. TROUBLES DES REFLEXES 10. TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES

1. MOTRICITE1. MOTRICITE

Marche Station deboutTonus musculaire Étude des Mouvements Troubles trophiques musculaires  Motricité de l’extrémité céphalique

MarcheMarche

spontanée, ébrieuse, fauchage, steppage,

dandinant, " à petits pas " talon - pointe, funambule, à la recherche d’un trouble

de l’équilibre. épreuves de Babinski-Weil = (marche en

étoile, les yeux fermés) et du piétinement sur place (FUKUDA)

Station deboutStation deboutpieds joints, yeux ouverts, à

la recherche d’une danse des tendons.

épreuve de Romberg (bras étendu)

résistance à la poussée.

Tonus musculaireTonus musculaire Hypotonie : soit cérébelleuse  soit proprioceptive soit pyramidale à sa phase aiguë (témoignant

de l’action facilitatrice des voies descendantes sur les mécanismes réflexes segmentaires).

ballant exagéré des bras " signe du fléau " de la main et du pied.

amplitude accrue des mouvements imposés = épreuve de Stewart-Holmes: Épreuve de l’élévation contrariée des membres supérieurs.

Hypertonie : spastique ou élastique: caractéristique du

syndrome pyramidal .

Les mouvements imposés rencontrent une résistance dont l’intensité s’accroît avec le degré d’étirement, le membre reprenant sa position initiale dès qu’il est abandonné.

plastique : extrapyramidale ou parkinsonienne.

= résistance invariable au déplacement passif fixant la nouvelle position de l’articulation.

= roue " dentée " recherchée au niveau des poignets, coudes et épaules ± cheville.

Étude des Mouvements: Étude des Mouvements:

Mouvements répétés et rapides permettant de dépister : soit une

atteinte pyramidale frustre,soit une atteinte extrapyramidale, soit une atteinte cérébelleuse.

- battement de mesure du pied,

- tapotage pouce - index,

- mouvements de pianotement des doigts

Mouvements répétés et alternatifs mouvements de marionnettes =frapper la cuisse alternativement de la paume

et du dos de la main recherchant une adiadococinésie = incapacité

d’effectuer à un rythme rapide des mouvements de sens opposé (syndrome extrapyramidal, cérébelleux).

Mouvements " talon-genou " et " doigts-nez " : Le mouvement peut dépasser son but ce qui

exige une correction, elle est excessive hypermétrie

- soit cérébelleuse, - soit proprioceptive.

Troubles trophiques Troubles trophiques musculaires musculaires 

amyotrophie :

de non-utilisation avec force musculaire normale

neurogène périphérique, systématisée avec déficit moteur

myogène, proximale avec déficit moteur. pseudo-hypertrophie (mollets +++) dans certaines myopathies.

Étude de la force segmentaireÉtude de la force segmentaire

La recherche : spontanée contre résistance contre pesanteur

analyser la répartition du déficit moteur:

- proximal ou distal, symétrique ou non, obéissant ou non à la systématisation périphérique ou centrale.

- de façon globale

Motricité de l’extrémité Motricité de l’extrémité céphaliquecéphalique

cervicale : antépulsion ou rétropulsion de la

têtecontre résistancesémiologie de " tête tombante "

oculaire 

2. SENSIBILITE2. SENSIBILITE Superficielle  TactileDouloureuse (nociception) Profonde:

- Vibratoire (pallesthésie)

- Sensibilité positionnelle segmentaire

- Stéréognosie

L’examen minimum de la sensibilité est comparatif et porte sur :

sensibilité superficielle : sensibilité tactile, par un attouchement léger avec

le bout des doigts ou un morceau de coton ; sensibilité douloureuse (nociception), à l’aide d’une

aiguille à usage unique et en prenant garde à ne pas provoquer de saignement.

sensibilité profonde : sensibilité vibratoire (pallesthésie), à l’aide d’un

diapason dont le manche est appliqué sur les structures osseuses ;

sensibilité positionnelle segmentaire, en demandant au malade dont les yeux sont fermés d’indiquer le sens du déplacement passif que l’on fait subir à son gros orteil ou à son index ;

stéréognosie, en demandant au malade d’identifier par la palpation et sans l’aide de la vue les objets que l’on a déposés dans sa main.

3. REFLEXES3. REFLEXES

1- Réflexes ostéo-tendineux :

La percussion doit s’exercer exclusivement sur le tendon du muscle exploré. Le réflexe est facilité par le relâchement du muscle exploré, relâchement que l’on obtient en détournant l’attention du sujet.

2 - Réflexes archaïques

réflexe polysynaptique n’apparaissant qu’en cas de lésions bilatérales sus-mésencéphaliques,

la préhension forcée (grasp réflexe - grasping).

4. FONCTIONS VEGETATIVES4. FONCTIONS VEGETATIVES

Le contrôle sphinctérienFonction sexuellesRégulation tensionnelleSudation et fonction lacrymale

5. FONCTIONS 5. FONCTIONS SENSORIELLESSENSORIELLES

GOUTOLFACTIONVISIONAUDITION

6. FONCTIONS SUPERIEURES6. FONCTIONS SUPERIEURES

Vigilance et attention, comportement thymie

Orientation: temps, espace, personnes.Mémoire

"à court terme" ou "antérograde"Apprentissage de faits nouveaux: saisie

de l'information, fixation mnésique, rétention (stockage), évocation.

CalculGnosies somesthésiques

visuelles: objets, images, visages, couleurs, lieux.

auditives: sons, bruits, musique.

7. TROUBLES A EXPRESSION 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICEMOTRICE

SymptômesA. Troubles de la marche et de

l'équilibreB. Gêne manuelleC. Troubles de la parole D. Troubles de la déglutition =

dysphagie. E. Troubles de l'oculomotricité

A. Troubles de la marche et de A. Troubles de la marche et de l'équilibrel'équilibre

Les plaintes sont :une limitation du périmètre de marche

qui il est important de quantifier notamment pour le suivi évolutif.

- illimité, peut courir - limité mais > 500 m - limité mais < 500 m - nécessité d'une aide uni ou bilatérale (canne), sur ± 100 m - ne peut faire un pas ; utilisation permanente d'un fauteuil roulant ; usage des mains

B. Gêne manuelleB. Gêne manuelle

Cause:

- soit déficitaire,- soit ataxique,- soit dystonique…

C. Troubles de la paroleC. Troubles de la parole

1) Troubles articulatoires = trouble articulatoire avec conservation des fonctions corticales, compréhension et mémoire des mots.

Dysarthrie: Le patient dysarthrique comprend parfaitement ce qu'il entend, peut lire et écrire, mais est incapable de prononcer un mot correctement.

2) Troubles phonatoires

- Dysphonie : diminution du volume vocal, voix chuchotée, voix scandée, voix nasonnée, voix rauque…

3) Troubles phasiques

= Perturbation acquise de la production et/ou de la compréhension du langage oral ou écrit en rapport avec une lésion encéphalique.

4) Troubles du langage autres

En rapport avec une perturbation globale des fonctions perceptives et intellectuelles (confusion, démence, délire…).

D. Troubles de la déglutition = dysphagie.D. Troubles de la déglutition = dysphagie.E. Troubles de l'oculomotricitéE. Troubles de l'oculomotricité

1) DiplopieVoir un objet unique, en double

témoigne d'une paralysie ou parésie d'un muscle oculomoteur. La diplopie est binoculaire et disparaît en vision monoculaire.

II. Examen clinique II. Examen clinique

A. Mouvements anormauxB. MarcheC. Station debout D. Trophicité musculaireE. Force segmentaire F. Études des mouvements

volontaires G. Tonus musculaire

A. Mouvements anormauxA. Mouvements anormaux

Méthode d'analyse

Modalité de la contraction musculaire = phasique ou tonique.Rythmicité.Topographie+ focalisée ou segmentaire/généralisée+ variable ou fixe.Contexte d'apparition+ repos+ attitude+ intention et action.

TREMBLEMENTSMouvement oscillant, rythmique, ± régulier, résultant de la contraction phasique et alternante de muscles agonistes et antagonistes.

Tremblement physiologique+ concerne tous les muscles,+ présent à l'éveil et lors de certains phases du sommeil,+ mouvements fins non visibles à la l'œil nu, sauf au niveau des doigts " tendus ",

Tremblement pathologique + ne concerne que certains muscles (mains -

doigts +++, la tête, la langue, les cordes vocales),+ présent uniquement à l'éveil,

Tremblement de repos. parkinsonien,. prédominant mains, avant-bras, menton, langue,. ä marche, émotion, stress.

Tremblement d'attitude

. Exagération du tremblement physiologique = ä froid intense et anxiété, hyperthyroïdie, hypoglycémie. alcool ou autres sédatifs.

Tremblement essentiel . d'action,

. de basse fréquence,

. Antécédent familiaux (transmission autosomique dominante) chez adulte jeune.. Augmentation stress, émotion,. Diminution alcool.

Tremblement d'intention et d'attitude. Cérébelleux: irrégulier, ± rythmique,. les membres, le tronc, la tête,. Augmentation émotion, stress, Diminution alcool.

MYOCLONIESMYOCLONIES

Contraction phasique, brève, d'un groupe de muscles, irrégulier en rythme et amplitude, le plus souvent asynchrone et asymétrique. Ce mouvement peut être isolé ou se répéter plusieurs fois.

On distingue : Les myoclonies essentielles, bénignes,

apparaissant à tout âge, le plus souvent dans l'enfance, d'étiologie inconnue.

Les myoclonies de nature épileptique

Les myoclonies associées à d'autres pathologies neurologiques:- Creutzfeldt-Jacob = myoclonies diffuses, déclenchées par stimuli sensoriels.- Encéphalopathie métabolique ou toxique.

Les myoclonies d'intention ou d'action dyskinésies volitionnelles.= myoclonies déclenchées par un mouvement automatique ou volontaire, voire même par la simple intention de l'action. Le plus souvent, dans les suites d'une anoxie cérébrale.

BALLISMEBALLISME

Mouvement phasique extrêmement brusque, de grande amplitude, respectant le tronc et prédominant à la racine des membres (exemple : membre supérieur projeté en dessus et en avant avec flexion et enroulement sur son axe).

Le plus souvent unilatéral = hémiballisme, par lésion du noyau sous-thalamique controlatéral.

TICSTICS

Contraction phasique, non rythmique, aboutissant à des mouvements brusques, souvent

stéréotypés et itératifs, disparaissant au cours du sommeil parfois associés à des phénomènes vocaux

LA CHOREELA CHOREEMouvement involontaire, brusque, explosif,

anarchique, imprévisible : grimace de la face, haussement d'épaule, flexion ou extension d 'un ou plusieurs doigts. La chute est liée à un dérobement brusque d'un membre inférieur.

La phonation et la déglutition peuvent être perturbées. Ces mouvements s'associent à une hypotonie diffuse. Les étiologies sont multiples (héréditaires, iatrogènes, maladies de système, AVC…).

L'ATHETOSEL'ATHETOSE

Mouvement phasique, involontaire, parasitant le maintien de la posture = mouvements lents, reptatoires + prononcés sur les muscles distaux + langue. Ce sont des mouvements alternant

extension-pronation et

flexion-supination du bras,

éversion-inversion du pied…

DYSTONIESDYSTONIESContraction tonique, simultanée des

muscles agonistes(++) et antagonistes, imposant à certains segments de membres ou à une partie du corps des attitudes extrêmes de contorsion.

Le mouvement est lent mais peut s'exacerber sous la forme d'un spasme dystonique.La dystonie ne se produit pas pendant le sommeil, peut n'apparaître qu'à l'occasion d'un mouvement volontaire

(d. d'action ou de maintien d'une attitude)

On distingue : les dystonies généralisées : diffusion de la

dystonie - l'ensemble du corps, rendant impossible, la

marche et les gestes de la vie quotidienne.- dystonies symptomatiques (encéphalite,

maladie de Wilson, post-neuroleptique…)- dystonia musculorum deformans (affection

génétique).les dystonies segmentaires intéressant un ou

deux membres ou le cou plus un membre.- torticolis spasmodique = dystonie des muscles

du cou entraînant une déviation latérale de la tête (latérocolis), cédant le plus souvent après " geste conjurateur " (contact du doigt sur le menton).

B. Examen clinique de la B. Examen clinique de la MARCHEMARCHE

1) Déficitaire

2) Ataxique

3) Marche " parkinsonienne " 

4) Astasie - Abasie