Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DECLARATION N°
1 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV CHEZ LA MERE Recherché Non recherché
Année :
RECENSEMENT DES INFECTIONS A CMV: MERE / FOETUS / NOUVEAU-NE
Date de début de grossesse (JJ/MM/AAAA) :
Gestité : Parité :
Nombre d'enfant(s) de<3ans gardé(s) à domicile :
Profession en lien avec des enfants <3ans: Oui non non renseigné
Si oui, précisez : Dans un centre de soins Garde d'enfant(s) à domicile Crèche Autre
Pays de naissance : Si différent de la France,date arrivée en France :
Grossesse multiple : OuiNon
Nombre d'enfant(s) de<3ans gardé(s) en crêche :
Code postal de résidence:
Date de naissance :
Nom : Prénom :N° d'anonymat :
DONNEES CLINIQUES
Si oui, nombre de foetus:
Contexte diagnostique : Demande de la mèreDemande du médecin Dépistage systématique
Pour signes échographiques : Oui Non Non renseigné
Pour symptomes maternels : Oui Non Non renseigné
Si oui, lesquels : FièvreFatigueMyalgie, arthralgie
Maux de têtePharyngiteCytolyse
LymphocytoseAdénopathieAutre
Si demande du médecin:
Patienteimmunodéprimée :
Oui Non
non renseigné
Si oui : Durant une grossesse antérieure En vue de la grossesse actuelle Autre
IgM : Positif
Négatif
Non renseigné
IgG : Positif
Négatif
Non renseigné
Sérologie pour la toxoplasmose : Positif Négatifnon renseigné
Sérologie pour le CMV pendant la grossesse : Oui Non Non renseigné
Sérologie pour le CMV avant la grossesse: Oui Non Non renseigné
IgM : Positif Négatif Non fait Non renseigné
Avidité des IgG mesurée :
OuiNon
Non renseigné
Si oui, date : en SA :
Méthode : Abbott
BioMerieux
DiaSorin
Euroimmun
Siemens
Radim
Roche
AutreRésultat :
Méthode:
IgG : Positif Négatif Non fait Non renseignéMéthode:
DONNEES BIOLOGIQUES
%Page 1/7
DECLARATION N°
Prélèvements maternels disponibles pour le CNR
Serum
Souche virale(serum)
Sang total
Souche virale(sang total)
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Génotype de la souche :
PCR sur sang total maternel : Oui Non Non renseigné
PCR sur sérum maternel : Oui Non Non renseigné
Si oui, charge virale : ou
Interprétation :PositifNégatif
copies/mlUI/ml
Si oui, charge virale : ou
Interprétation :Positif
Négatif
copies/mlUI/ml
log
,
log,
Biologie moléculaire du CMV pendant la grossesse : Oui Non Non renseigné
CONCLUSION
Diagnostic : Primo-infection maternelleInfection maternelle secondaireEquivoque Pas d'infection
TRAITEMENT pour le CMV pendant la grossesseOuiNonNon renseigné
Si oui, lequel : ImmunoglobulinesValaciclovirAutre
Si autre, préciser :
Raison du traitement :Essai cliniqueEngagement de la responsabilité du médecin
DEVENIR DE LA GROSSESSE
NaissanceIVGIMG
Non connu Mort foetale in utero
Si naissance, terme (SA) :
Recherche d'infection foetale à CMV : Oui Non non renseigné
Recherche d'infection à CMV à la naissance : Oui Non non renseigné
REMPLIR PARTIE 2
REMPLIR PARTIE 3
Page 2/7
Trimestre : 1er2ème3ème
2 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION FOETALE A CMV Recherché Non recherché
DECLARATION N°
DONNEES CLINIQUES
Contexte Primo-infection chez la mèreInfection secondaire chez la mère
Découverte d'anomalies échographiquesAutre
Echographie : Oui Non Non renseigné
Si oui, date de la plus récente (SA) :
Cerveau : NormalVentriculomégalie
Kyste sub-ependymal
Trouble de la gyration
Kyste des cornes occipitales
LissencéphalieHypoplasie cérébelleuseCalcificationsHémorragie intraventriculaireHémorragie intracérébraleAgénésie du corps calleuxHypoplasie du corps calleuxMicrocéphalie (périm<5e percentile)Image en candélabreHalo ventriculaire hyper-échogène
Taille (mm) :
Nombre : Taille (mm) :
Cloisonintraventriculaire : Oui
Non
Si oui, nombre :
et taille (mm) :Taille (mm) :
Examens réalisés
Abdomen : Normal Hépatomégalie
Splénomégalie
AscitesIntestin hyper-échogèneCalcifications hépatiques Taille (cm) :
Taille (cm) :
Liquide amniotique : Normal Oligo-amnios
Hydramnios
Citerne la plus profonde (cm) :
Citerne la plus profonde (cm) :
Epaisseur au niveau de l'insertion du cordon (cm) : Calcifications : Oui NonNon renseigné
Thorax : NormalEpanchement péricardiqueEpanchement pleural
Cardiomégalie
RCIU < 5e percentile : Oui Non Non renseigné
Placenta :
IRM : Oui Non Non renseigné
Si oui, date (SA) :
Cerveau : NormalVentriculomégalie
Kyste sub-ependymal
Trouble de la gyration
Kyste des cornes occipitales
Lissencéphalie
Hypoplasie cérébelleuseCalcificationsHémorragie intraventriculaireHémorragie intracérébraleAgénésie du corps calleuxHypoplasie du corps calleuxMicrocéphalie (périm<5e percentile)
PorencéphalieSchizencéphalieAnomalie des signaux cérébelleux
Taille (mm) :
Nombre : Taille (mm) :
Cloisonintraventriculaire : Oui
NonSi oui, nombre :
et taille (mm) :
Taille (mm) :
Page 3/7
DECLARATION N°DONNEES BIOLOGIQUES
Amniocentèse : Oui Non Non renseigné
Si oui, date (SA) :
Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : Positif
NégatifPonction de sang foetal : Oui Non Non renseigné
Si oui, date (SA) :
Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif
Virémie : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif
IgM : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif
PCR : Oui Non Non renseigné
Si oui, chargevirale :
ou
Interprétation :PositifNégatif
copies/mlUI/ml
PCR : Oui Non Non renseigné
Si oui, chargevirale : ou
Interprétation :PositifNégatif
copies/mlUI/ml
log,
log,
CONCLUSION du diagnostic prénatal : Infection congénitale Pas d'infection congénitale
Sexe: Masculin Féminin
Contexte du diagnostic : Diagnostic prénatal d'infection au CMVPrimo-infection maternelle
Anomalies échographiquesSignes cliniques à la naissance
APGAR à 1mn :
3 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV CHEZ LE NOUVEAU -NE Recherché Non recherché
Code postal de résidence de la mère :
Date de naissance :
Nom : Prénom :N° d'anonymat :
(de 0 à 2 mois)
DONNEES CLINIQUES
Terme à la naissance (SA):
Poids à la naissance (g): Taille (cm):
APGAR à 5mn :
Naissance par: Voie basse non instrumentaleVoie basse instrumentaleCaesarienne programméeCaesarienne en urgence
Signes cliniques à la naissance : Oui Non Non renseigné
Si oui, lesquels : PrématuritéRCIU<10e percentilePurpuraChoriorétinite
MicrocéphalieHépatosplénomégalieSurdité
Périmètre cranien (cm):
Décès du nouveau né au coursdes 2 premiers mois :
OuiNon
Si oui, date :
Page 4/7
Prélèvements du foetus disponibles pour le CNRSang foetal
Souche virale(sang)
Liquide amniotique
Souche virale(liq. amn.)
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Génotype de la souche :
DECLARATION N°
DONNEES BIOLOGIQUES
Signes biologiques à la naissance:
Oui Non Non renseigné
Si oui, lesquels : Anémie hémolytiqueThrombopénie
HyperbilirubinérieALAT > 55 U/L
Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif
- Urines analysées : Oui Non Non renseigné
Si oui, date :
Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif
- Salive analysée : Oui Non Non renseigné
Si oui, date :
Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif
- Sang analysé : Oui Non Non renseigné
Si oui, date :
IgM : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatifRétrospectif sur Guthrie : Oui Non Non renseigné
PCR : Oui Non Non renseigné
PCR : Oui Non Non renseigné
PCR : Oui Non Non renseigné
Si oui, chargevirale :
ouInterprétation :
PositifNégatif
copies/mlUI/ml
Si oui, chargevirale :
ouInterprétation :
PositifNégatif
copies/mlUI/ml
Si oui, chargevirale :
ouInterprétation :
PositifNégatif
copies/ml
UI/ml
ouInterprétation :
PositifNégatif
copies/mlUI/ml
Si oui, chargevirale :
log,
log,
log,
log,
Recherche du CMV à la naissance : Oui Non Non renseigné
Prélèvements du nouveau né disponibles pour le CNR:
Urines
Salive
Souche virale (urines)
Souche virale (salive)
Souche virale (sang)
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Date du prélèvement :
Génotype de la souche :
CONCLUSIONDiagnostic post-natal : Infection congénitale Pas d'infectionInfection acquise
TRAITEMENT pour le CMV chez le nouveau-né :
ouinonnon renseigné
Si oui, précisez :
Page 5/7
Sang Date du prélèvement :
4 - SUIVI PEDIATRIQUE DE L'ENFANT JUSQU'A 10 ANS Effectué Non effectué
DECLARATION N°
Date de la visite :
ans mois
Contexte du suivi : Lié à l'infection congénitaleLié à l'infection acquise (en période néonatale)Demande de la famille ou du médecintraitant pour apparition de symptômes
Date de naissance :
Nom : Prénom : N° d'anonymat :
BILAN ORL : Effectué Non effectué
Surdité : OuiNon
Surdité légère : Droite Gauche
Surdité sévère : Droite Gauche
Surdité profonde : Droite GaucheAtteinte vestibulaire(retard de la marche) :
Droite Gauche
Précisez :
Age de l'enfant :
Si oui, précisez :
Stade actuel du langage :
AucunBabillagesPremiers motsAssociation de motsPhrases
Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) :
BILAN NEUROLOGIQUE : Effectué Non effectué
Conclusion :Examen normal
Retard psychomoteur
Autre
Précisez :
Précisez :
Décision :
Traitement
Autre
Précisez :
Précisez :
Maintien de la position assise : AcquisNon acquis
Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) :
Marche : AcquiseNon acquise
Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) :
Page 6/7
Décision :
SurveillanceRééducation orthophoniqueProthèse auditiveImplant cochléaireAutre
Côté : Droit GaucheCôté : Droit Gauche
DECLARATION N°
BILAN OPHTALMOLOGIQUE : Effectué Non effectué
Conclusion :Examen normalTroubles visuels Précisez :
Décision :
Traitement
Autre
Précisez :
Précisez :
PROCHAINE VISITE programmée le :
EXAMENS COMPLEMENTAIRES liés à l'infection par le C MV : Effectués Noneffectués
Précisez :
Précisez :
Surveillance
Lesquels :
Imagerie
Autre
Page 7/7