RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE€¦ · CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE / 300012358 / janvier 2019 1. INTRODUCTION 1. ... niveau atteint par l'établissement

CENTRE MÉDICAL DEL’ÉGRÉGOREChemin du semaphore

30820 CAVEIRAC

JANVIER 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

8

8

2. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

8

3. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ4. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

18PARCOURS DU PATIENT

23DOSSIER PATIENT

27MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE / 300012358 / janvier 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE / 300012358 / janvier 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE / 300012358 / janvier 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE MEDICAL DE L'EGREGORE

Chemin du semaphore

30820 CAVEIRAC

Adresse

Statut

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 340015171UGECAM LANGUEDOC

ROUSSILLON MIDIPYRENEES

515, avenue georges frêche34170 Castelnau Le Lez

Entité juridique 380804542 AUDAVIE6 rue massenet

38400 ST MARTIN D HERES

Etablissement de santé 300017423CENTRE MEDICAL DE

L'EGREGORE AUDAVIEChemin du semaphore

30820 CAVEIRAC

Etablissement de santé 300012358CENTRE MEDICAL DE

L'EGREGOREChemin du semaphore

30820 CAVEIRAC

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 142 10

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région GARD / OCCITANIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

NC

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

CHU Carémeau de NîmesRéseau Soins Palliatifs


Regroupement / Fusion NC

Arrêt et fermeture d'activité NC

Création d'activités nouvelles oureconversions

HDJ en pneumologie depuis novembre 2016


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

L'établissement est exempté du recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Affectionsrespiratoires

/ SSRAdulte

2 Affections liéesaux conduites

addictives

/ SSRAdulte

3 SSR Polyvalent / SSRPersonne âgée

4 LISP / SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le Centre médical de l'Egregore, dans sa nouvelle configuration (deux entités distinctes), s’est engagé dans unedémarche qualité et dans la gestion des risques depuis janvier 2017. La visite de certification V2010 s’est dérouléeen 2013 séparément sur les deux établissements à l’époque. La nouvelle structure a considérée à juste titre qu’ilétait plus judicieux de considérer qu’elle constituait un nouvel établissement composé de deux entités distinctes. Laconvention avec la HAS a été signée en octobre 2016.En l’absence de projet d’établissement abouti (2018-2020), la direction a rédigé une note d’orientation stratégiqueen mars 2018, qui fait état de la politique qualité de l’établissement. La politique qualité 2017-2020, prend en comptedes objectifs et des axes stratégiques. Elle a pour objectif d’assurer la réponse la plus adaptée aux besoins desusagers. Elle est déclinée à travers le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la sécurité des soins (PAQSS).Elle intègre également la stratégie des Évaluations des Pratiques Professionnels (EPP), les obligationsréglementaires et la gestion des crises sanitaires : plan blanc, plan bleu, etc. Il existe également un manuel qualité,disponible en version informatique, et papier.Les risques ont été identifiés par processus et hiérarchisés selon la méthode HAS par le comité de pilotage de laqualité (COPIL). Ce groupe est coordonné par le responsable QGDR également responsable de l’hygiène etmobilisé dans l’élaboration du compte qualité. Un point qualité un fait à chaque réunion du comité de direction.L’analyse et la hiérarchisation des risques ont été réalisées dans le cadre de l’élaboration de la cartographie desrisques identifiés par le responsable qualité, en lien avec le COPIL qualité. Une cartographie des risques générale aété élaborée. Le compte qualité a été réalisé à partir de cette cartographie des risques. La politique est validée encomité de pilotage qualité par les deux CME et CHSCT. Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins comprend par thématique les actions d’améliorations, les objectifs, un pilote identifié, la date de début(prévisionnelle), un échéancier (prévisionnel). Le programme d’amélioration qualité et gestion des risques estl’élément de pilotage de l’établissement. Il est porté par la direction, les présidents des CME, la communautémédicale, l’encadrement, les représentants des usagers et les professionnels. Il est présenté en CME, en comité dedirection, et en Commission des Usagers. Les actions figurant au compte qualité sont articulées avec le PAQSS.Les représentants des usagers sont impliqués dans l’établissement depuis peu dans la démarche et participent à laCDU.

ORGANISATION INTERNE

Le Centre médical de l’Egregore, pour piloter la démarche s’appuie sur un comité de pilotage qualité (COPIL). Il estcomposé entre autres : du directeur, des deux médecins coordonnateurs (Audavie et Ugecam), du responsablequalité, du responsable de la pharmacie, de deux membres de la direction, de trois cadres, d’un pilote qualitéUgecam et d’un consultant. Les missions du comité de pilotage qualité sont de piloter la politique qualité et gestiondes risques, de valider la démarche et le programme d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins. Il se réunit régulièrement tous les trois mois. Un groupe « processus QGDR » a été mis en place égalementafin de consolider et harmoniser la culture de la qualité et de la sécurité des soins. Une procédure décrit lacoordination des vigilances avec un système d’alerte 24h/24. Le responsable qualité est le coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins. Il travaille en collaboration avec le directeur et les présidents de CME dansla mise en œuvre de la politique qualité et gestion des risques. Il est responsable de la mise en œuvre et du suivi duprogramme d’actions qualité et gestion des risques assorti d’indicateurs de suivi. Il dispose d’une fiche de postedéfinissant ses missions. Il est sous l’autorité hiérarchique de la direction.Au regard des besoins et risques identifiés, l’établissement prévoit les ressources matérielles et humainesnécessaires. La gestion documentaire est informatisée et structurée. Elle est revue en fonction des évolutionsréglementaires. Elle est accessible par via l’informatique. L’établissement dispose d’un plan blanc. Une charted’engagement à la déclaration des évènements indésirables prévoit la non sanction des déclarants. Les interfacessont organisées en interne entre le COPIL et les services de soins, logistiques et administratifs. Le système degestion des plaintes et réclamations est articulé avec le dispositif de signalement des évènements indésirables parle biais du logiciel et de la CDU.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les médecins et l’encadrement paramédical est impliqué dans les démarches qualité et sécurité des soins. A partirde la cartographie des risques liés aux soins, des objectifs communs ont été déclinés sur les différentes unités. Leresponsable qualité et les cadres (IDE) assurent le lien entre les agents de leur service, et le responsable qualité etgestion des risques. Ils participent au développement et à l’amélioration de la qualité. Ils communiquent lesinformations relatives au programme qualité et gestion

b. Synthèse générale


des risques aux professionnels de leur unité. L’encadrement s’assure de la conformité des pratiques lors des auditsréalisés, et des Fiches d’Événements Indésirables (FEI) qui donnent lieu le cas échéant à un Comité de retourd'expérience (CREX). Les EPP concernent entre autres : le circuit du médicament, le chariot d’urgence, ladénutrition, la douleur et les prises en charge palliative. Des actions correctives sont mises en œuvre en cas dedysfonctionnements. La fréquence de suivi tient compte des résultats.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences sont adaptées aux risques et besoins à partir de l’organisation en place : COPIL,comité de direction et comité de retour d’expérience. Ce qui se traduit par la participation des mêmes professionnelsà plusieurs commissions.Les personnels sont formés par la responsable qualité aux CREX. Les nouveaux arrivants sont formés dans leservice. Les supports de formation sont sur informatique. Le COPIL met à la disposition des professionnels desoutils et documents sur la qualité et gestions des risques. La formation aux outils est assurée par le responsablequalité.Les ressources matérielles sont disponibles pour les professionnels : postes informatiques, en nombre dans chaqueunité et sur les plateaux techniques. Les professionnels ont des habilitations et des codes d’accès personnels. Ladocumentation est accessible et disponible dans la gestion documentaire informatisée. Elle est actualisée par leresponsable qualité. Il existe une charte d’accompagnement au signalement des évènements indésirables.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

La satisfaction des usagers est mesurée à travers l’exploitation des questionnaires de sorties, les réclamations maiségalement par des enquêtes semestrielles sur un échantillon de 8 patients par unité. Le dispositif de déclaration desÉvénements Indésirables (EI) est structuré : enregistrement par domaine, retour au déclarant, information du cadreet analyse. Les EI sont analysés, et toute criticité importante, est traitée en CREX. Les cartographies sont réaliséespar thématique et font l’objet de plans d’actions en lien avec le PAQSS de l’établissement. Le bilan des FEIcontribue à la cartographie générale des risques d'où est issu le compte qualité. Les plans d’actions définis dans lecadre des démarches qualité initiées sur les différents processus et EPP sont intégrés PAQSS, qui est un outil pourle COPIL qualité et le responsable qualité. Les interfaces entre les différentes unités sont opérationnelles etassurées par la responsable qualité et sur le terrain par, l’encadrement et les pilotes des thématiques. Le dispositifde gestion documentaire est opérationnel. Un bulletin qualité est édité tous les trimestres à destination du personnel,ainsi qu’un memento qualité destiné à chaque professionnel.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement a mis en place un dispositif d'évaluation du processus Management de la qualité et de la sécuritédes soins. Il prend en compte le bilan des FEI, les enquêtes de satisfaction, les questionnaires de sortie et les IQSS(à titre officieux pour ces derniers en 2017) et des audits. Il assure l’évaluation et le suivi des démarches dans lecadre du COPIL Qualité qui se réunit régulièrement trois fois par an et analyse les rapports et bilans des différentesinstances tel que CDU, les différents audits et EPP et CREX. Toutes ces évaluations donnent lieu à des actionsd’améliorations ou actions correctives, au niveau du PAQSS.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS en lien avec le comptequalité et la cartographie des risques.Les actions d’amélioration portent entre autre sur la prise en charge des patients. Les EPP concernent le circuit dumédicament, la douleur, la dénutrition, la PEC palliative et le chariot d’urgence. Elles sont réparties par thématique.La communication des résultats se fait par le biais des instances, l’encadrement et par des réunions pour lespersonnels. La CDU et les représentants des usagers sont également informés.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs élaborés à partir d’une politique « droits des patients » depuis 2017. Cesorientations sont validées par les instances de l’établissement et diffusées via le logiciel informatique. Le respect desdroits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques, en l’absence de projet d’établissement validé(établissement très récent et recrutement médical en cours). Les valeurs de l’établissement et la politique d’accueil,attestent de l’inscription du respect des droits des patients dans l’établissement.Le compte qualité a été établi à partir de données issues : de la cartographie a priori des risques, des déclarationsEI, des plaintes et des réclamations, des enquêtes de satisfaction des patient et de leur entourage, des IQSS (nonofficiel) et des évaluations de la bientraitance.


L’établissement a crée un groupe « droits des patients » composé de rééducateurs, aide-soignantes, cadre,médecin, adjoint de direction et la participation d’un pilote UGECAM. La CDU est opérationnelle depuis peu et secompose entre autre de deux représentants des usagers. Un règlement intérieur de la CDU est formalisé. Unordinogramme figure dans le livret d’accueil et explique le rôle des usagers. Une référente bientraitance est en placedans l’établissement après formation.

Le CQ est décliné en risques à l’échelle de l’établissement puis par secteurs d’activité. Les risques ont été priorisésselon la méthode HAS. Il est validé par la CME et les actions d’amélioration de la thématique sont inscrites dans lePAQSS global.La gestion des plaintes et réclamation est organisée (personnes ressources, circuit de dépôt de plainte..) ainsi quel’information du patient sur ses droits (livret d’accueil, pré admission, règles de vie en fonction des unités, affichagede la charte bientraitance).Le plan de formation des professionnels intègre plusieurs formations en lien avec la thématique « droits des patients».Les modalités de signalement de situation de maltraitance sont organisées (procédure ) et utilisation du systèmeFEI. Sensibilisation au risque suicidaire.L’organisation et pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations données, procédure d’accèsau dossier informatique, paravents dans les chambres à deux lits, stores occultant, utilisation de rails lève-personneaméliorant le confort du soigné pendant les manutentions. Un référent de prévention de la maltraitance est en place.Les restrictions de liberté sont formalisées : règles de vie (horaires, emploi du temps, mise en place de contentions).L’établissement a fait le choix d’utiliser le moins possible de contentions, le port de contentions reste donc trèsmarginal.Le dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés inclue la démarche structuréed’information en cas de dommage lié aux soins et la traçabilité de la réflexion bénéfice risque. Des formations sur cethème ont été réalisées.L’organisation permet le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin. La gestiondocumentaire est centralisée et informatisée. Les postes informatiques sont accessibles en fonction des métiers.Le livret d'accueil est distribué aux patients à l’entrée, par le personnel d’accueil.



Les objectifs et plan d’actions opérationnels propres aux secteurs sont effectifs. Le CQ se décline par secteur et lesprofessionnels ont été sollicités lors de sa réalisation. Les réunions dans les unités, participent aux échangesd'informations, à la diffusion des nouvelles mesures. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sontidentifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les unités.Les professionnels sont formés à la déclaration d’événement indésirable, aux gestes d'urgence et à la prévention dela maltraitance.La GED centralise tous les documents de travail. Les postes informatiques sont disponibles en fonction des métiers.




L’Information des patients sur leurs droits et les missions de la CDU est effective : existence d'une réunion d’accueildans certaines unités, livret d’accueil, affichage des coordonnées des représentants des usagers membres de laCDU.Les projets de prise en soins individualisés, l’organisation et les pratiques permettent le respect des libertésindividuelles. Le projet individuel est construit dès l'accueil et fait l'objet d'un suivi puis réadapté le cas échéant.Des réunions pluridisciplinaires ont lieu à plusieurs échéances en fonction des unités. Des documents ont étéréalisés concernant l’annonce du dommage lié aux soins. Le respect de la dignité et de l’intimité, de la confidentialitédes patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, est effectif (majorité de chambre individuelle, ou à deuxlits mais avec des précautions prises). L’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans lessituations qui le nécessitent est réalisé dès l’admission, lors des entretiens familiaux en cours d’hospitalisation. Lepatient participe et, s’il y a lieu, son entourage à la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins.La concertation, l’adhésion, le consentement éclairé est tracée dans le dossier.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre grace à des indicateurs tel que lesIQSS (en interne), l’audit sur la bientraitance, le taux de satisfaction des patients concernant l’information sur sonétat de santé, la réévaluation de la contention. Ces indicateurs sont spécifiquement sur les droits des patients. Ledispositif d’évaluation est structuré : personne ressource, tableau de bord, indicateurs.

A / AGIR


Les actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont effectives et sontretrouvées dans le compte qualité. Cela concerne le risque de maltraitance, la conduite à tenir en cas de dommagelié aux soins, les formations à la bientraitance et la formation aux médecins sur l’annonce en cas de dommage liéaux soins.Le dispositif de communication des résultats est opérationnel : diffusion de la politique d’établissement, informationet validation par les instances, accompagnement du qualiticien dans le changement, réunions institutionnelles.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’Établissement de santé L’ÉGRÉGORE a rassemblé sur le même site en 2016 deux structures : l’UGECAM (1erétage) avec 90 lits de SSR polyvalent et la fondation AUDAVIE (2ieme étage) avec 30 lits et 10 places de SSRaffection respiratoire et 30 lits de SSR addictologie.Pour définir ces risques l’établissement a exploité la cartographie des risques spécifique à ce processus, sesindicateurs, les indicateurs IQSS recueillis la première fois en 2018 pour l'année précédente, le résultat de deuxEPP (concernant l’audit du processus et la prise en charge de la douleur), les données issues des patients traceursainsi que l’analyse des FEI.L’établissement a identifié et priorisé ses risques en utilisant la méthode proposée par la HAS en fonction de lafréquence, la gravité et le niveau de maitrise. Un groupe de travail pluridisciplinaire (assistante sociale, diététicienne,psychologue, kinésithérapeute, enseignant d’activité physique adapté, infirmière, secrétaire et assistante qualité) aréalisé l’analyse des risques. Pour chacun des risques priorisés un plan d’action a été défini avec un ou plusieursresponsables désignés, des objectifs, un échéancier et des modalités de suivi.En l’absence de projet d’établissement finalisé on retrouve la politique concernant ce processus dans la noted’orientation stratégique rédigée par la direction en mars 2018 avec en particulier : la consolidation des missions deSSR polyvalent et de SSR spécialisés en pneumologie et addictologie mais aussi le développement de certainesactivités type onco-gériatrie, soins palliatifs et hospitalisation à temps partiel.Des orientations sont également précisées dans les projets médicaux de chacune des structures avec par exemplepour l’association AUDAVIE l’éducation thérapeutique en pneumologie ou la réinsertion en addictologie et pourl'UGECAM le projet d’agrément pour l’activité hémato/oncologie et d’agrément de SSR gériatrique. La stratégie estvalidée par les instances (CME, comité de direction et les deux conseils d’administration). La communication de lapolitique est assurée par la direction. Le programme d’action du processus issu du Compte qualité est intégré auPAQSS.


Le groupe de travail est chargé de mettre en œuvre le programme d’action. Les pilotes, soit l’assistante sociale et lacadre de santé, ont été choisis sur la base du volontariat. Elles disposent d’une fiche de mission avec définition desresponsabilités. Le comité de direction s’assure de l’adéquation des ressources et notamment, des compétences(qualitatives et quantitatives) aux besoins des prises en charge.Il existe un plan de formation général de l’établissement intégrant les thèmes du parcours patient.Les nouveaux arrivants bénéficient d’un accompagnement. Les recrutements se font dans la mesure du possible enbinôme. L’activité d’hospitalisation de jour est organisée avec un circuit spécifique et des responsables identifiésL’établissement est récent datant de 2016 et l’architecture est adaptée aux activités, les travaux ont concernéseulement les dysfonctionnements lors de la mise en activité. La clinique a signé une convention avec untransporteur ambulancier. Elle dispose d’un poste de brancardier pour gérer les déplacements entre unité de soin etplateau technique de rééducation. Les besoins en ressources documentaires ont été identifiés et sont accessiblessur l’outil informatique FORUM. La documentation comprend les procédures précisant le fonctionnement del’établissement (accueil, urgences vitales, gestion des évènements indésirables, support pour les patients type livretd’accueil, pour les nouveaux arrivants, les rendez-vous extérieurs etc…). L’établissement a fait le choixd’informatiser le plus possible son système d’information si bien que persiste peu d’élément papiers dans les unités.On retrouve sous forme papier par exemple le mode d’emploi des logiciels informatiques avec capture d’écran.



Les pilotes aidés par l’encadrement et les membres du groupe de travail sont chargés du déploiement duprogramme dans les secteurs. Les professionnels sont sensibilisés à la déclaration des évènements indésirables entémoigne le nombre des FEI. Ils participent au patient traceur.En fonction des FEI, des CREX pluriprofessionelles sont organisées. Étant donné son ouverture récente,l’établissement a renseigné pour la première fois en 2018 les IQSS. Des EPP ont été organisés sur ce processus :audit général du parcours patient, prise en charge de la douleur. Les cadres évaluent mensuellement plusieursdossiers sur le respect des règles d’identitovigilance. Les actions correctives sont identifiées par le groupe de travailet les pilotes avec la participation des professionnels




Les règles de présence et du système de garde et d’astreintes sont définies afin d'assurer la permanence des soins24h/24. L’établissement comporte trois lignes d’astreintes : logistique, administrative et médicales. Il existe deuxlignes d’astreinte médicale : l’une pour le 1e étage UGECAM et une autre pour le 2ieme étage AUDAVIE. Si besoindes avis compétents médicaux spécialisés peuvent être requis par exemple en psychiatrie.Il existe une convention avec le laboratoire d’analyse accessible 24h/24 et les éléments d’alerte ont été définis. Lesradiographies et échographies peuvent être effectuées au cabinet libéral local. Si nécessaire la clinique peutégalement adresser ses patients au cabinet de radiologie à l’entrée du CHU qui répond entre autres aux demandesd’imagerie en coupe (IRM, scanner) dans des délais raisonnables.Les professionnels sont formés régulièrement aux urgences vitales avec un suivi des formations FGSU de tous lessoignants programmées tous les trois ans. Une sensibilisation au risque suicidaire a été effectué lors de tablesrondes.Les nouveaux arrivants et stagiaires reçoivent un livret d’accueil spécifique. Une check-list est en place lors del’accueil et lors de la sortie. Les locaux récents sont conformes, adaptés et entretenus. Les unités de soins sontsécurisés et accessibles uniquement par un badge électronique. Le matériel nécessaire y compris d’urgence vitaleest en place et disponible dans les services. Les salles de rééducation sont équipées de matériel adapté et suffisant.La quantité de postes informatiques fixes et portables permet de répondre au besoin des équipes médicales etparamédicales. Une possibilité de mail interne facilite la coordination des équipes et le partage de l’information. Ilexiste un logiciel pour la communication avec l’équipe de restauration et un autre pour l’équipe logistique.


La demande d’admission transite par l’outil « Trajectoire ». Chaque jour le médecin et le cadre analysent lesdemandes au besoin en réclamant si besoin des renseignements complémentaires et répondent au serviceadresseur en fixant, si acceptation, une date d’entrée. En principe le patient rentre le matin. Il transite par le serviced’accueil où est constitué son dossier administratif après avoir vérifié son identité et demandé les coordonnées de lapersonne à prévenir. La confidentialité de l’entretien est assuré y compris si le patient est en brancard. Il reçoit unlivret d’accueil et une information sur les conditions financières des prestations complémentaires.Il est monté dans sa chambre. Il reçoit la visite de l’IDE et l’aide-soignante qui constitue le dossier infirmier etd’autonomie et lui proposent de désigner une personne de confiance et au besoin de recueillir les directivesanticipées. Sont appréciés à cette occasion le risque suicidaire, l’évaluation de la douleur (qui sera suivie par lasuite), le risque d’escarre.Ensuite le médecin consulte les documents apportés par le patient et réalise l’évaluation initiale parfois accompagnédu kinésithérapeute. A l’issue est proposé un Projet de Soin personnalisé, concerté avec le patient intégrant laréflexion bénéfice-risque. En addictologie il s’agit d’un Contrat de Soin impliquant particulièrement le patient. Lemédecin prescrit ensuite le traitement, les bilans et le détail de la prise en charge. Tous ces éléments sont tracés surle logiciel informatique. La secrétaire intègre ultérieurement les documents du service adresseur type lettre d’entréeet les comptes-rendus de l’imagerie ou des consultations réalisées durant le séjour. Les autres paramédicauxkinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociale, diététiciennes tracent leur intervention dans le dossier. Lesbilans biologiques s’incrémentent automatiquement dans le logiciel. Ainsi l’exhaustivité du dossier est informatisée.Des staffs multidisciplinaires sont organisés avec une traçabilité et permettent, avec les évaluations régulières del’état de santé du patient, d’ajuster le Projet de Soin. Avec accord du patient, la famille reçoit une information et ellepeut bénéficier de restauration voire d’hébergement. Le médecin renseigne tout au long du séjour le patient sur sonétat de santé. La confidentialité et l’intimité du patient sont respectées d’autant plus qu’il existe une très grandemajorité de chambre seule.Il existe une organisation de la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique. En ce quiconcerne les pathologies chroniques l’établissement est bien entendu très impliqué dans la prise en charge del’insuffisance respiratoire chronique, de l’addictologie et de l’onco-gériatrie. Dans le cadre en particulier del’addictologie une attention particulière est portée sur les patients démunis et l’assistante sociale effectue lesdémarches nécessaires pour essayer de sortir ces patients de la précarité. Une attention particulière est portée auxpersonnes âgées qui représentent un grand nombre des patients accueillis.En cas d’urgence vitale, il existe un numéro unique le 5555 qui permet de mobiliser l’ensemble des médecins et descadres auprès du patient pour éviter d’avoir un nombre insuffisant d’intervenants. Les charriots et sac d’urgencesont utilisés. Il existe également la possibilité de faire appel au SAMU au niveau du CHU voisin. La clinique ne prendpas en charge les urgences provenant de l’extérieur mais elle est en capacité d’intervenir en cas d’urgence vitale,sinon elle réoriente les patients sur le CHU.Il existe un dépistage et suivi des troubles nutritionnels tracés dans le dossier du patient. Dès son entrée le patientest pesé et son IMC est évalué. Des renseignements sont pris sur son poids antérieur. Des examens biologiquessont prescris pour dépister la dénutrition. En cas de troubles nutritionnels est fait appel à la diététicienne. L’évolutiondu poids est suivie tous les 8 à 15 jours avec une traçabilité sur le dossier.Le patient bénéficie de soins de rééducation mais également d’activité physique adaptée qui s’effectuent dans dessalles dédiées au niveau de chaque étage. Les rééducateurs interviennent sur prescription


médicale, ils sont associés au Projet de Soin et participent à l’évaluation initiale et aux staffs. Les psychologuesaniment des groupes de parole.Il n’y a pas de programme d’éducation thérapeutique agréé dans l’établissement mais les médecins peuventréorienter les patients sur les programmes du territoire qui ont été référencés. Des actions d’information sontcependant effectués en particulier dans l’utilisation des appareils externes de ventilation des insuffisantsrespiratoires.La sortie est organisée en amont pour permettre d’assurer la continuité et la sécurité des soins en particulieranticiper les aides et aménagement nécessaires. Le patient sort avec son ordonnance et le courrier adressé à sonmédecin traitant.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d’alimenter les éléments recueillis lors del’audit du processus et de confirmer la réalité des dispositions mises en place.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d’évaluation et de suivi, notamment à l’aide d’indicateurs. La clinique a rempli pour la premièrefois en 2018 les IQSS sur les dossiers 2017.En fonction des audits et des EPP dont l’audit du processus, ont été élaborés des indicateurs internes notammentsur les modalités d’accueil, le nombre de FEI.L’analyse des patients traceurs permet une évaluation périodique. L’établissement suit le résultat de sesquestionnaires de sortie et réalise deux fois par an une enquête de satisfaction sur la base d’une grille auprès despatients hospitalisés.Les pilotes et le groupe de travail suivent le programme d’action et évaluent les résultats des nombreuses actions encours.

A / AGIR


Le programme d’amélioration est ajusté en fonction des résultats des évaluations.De nombreuses actions d’amélioration ont été finalisées ou sont en cours : rédaction de nombreux protocoles etprocédures étant donné le caractère récent de l’établissement, informatisation du 2 ieme étage, modalités d’accueil,staffs spécifiques hebdomadaires pour les patients en soins palliatifs, évaluation initiale et lettre de sortie mieuxrenseignées…La communication des actions d’amélioration est facilitée par la taille de l’établissement.Elle s’effectue par les pilotes, la direction, l’encadrement et les membres du groupe de travail. Elle peut se faire lorsdes rencontres informelles, lors des réunions de service, lors des entretiens individuels avec l’encadrement, lors desCREX et des formations internes.Des supports sont en place : gestion informatique (qui comprend les procédures et protocole, les compte rendus desréunions, les diaporamas des formations… accessibles sur Forum) mais aussi l’affichage, le bulletin qualitétrimestriel et le document d’information rédigé par les cadres et joint à la feuille de paie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement dispose, du fait de ses deux entités distinctes, de deux dossiers informatisés. L’informatisation estdonc terminée depuis 2017 pour l’ensemble de l’établissement. Les éléments « papier » du dossier sont numérisésdurant l’hospitalisation afin de dématérialiser l’ensemble du dossier. Pour identifier ses besoins, l’établissement aprocédé à l’analyse de la conformité à la réglementation. Il se base également sur les résultats des IQSS 2017 (nonofficiels, puisque la première campagne à eu lieu en 2018). Les évènements indésirables liés au dossier sontanalysés (FEI).Le responsable qualité a travaillé avec les professionnels issus de chaque secteur. Une référente dossier a étédésignée. Une cartographie des risques avec évaluation de la criticité et du niveau de maîtrise a été réalisée. Lapriorisation des actions et la détermination d’indicateurs ou d’éléments de suivi en lien avec le risque déterminé estdécrite.Au vu du déploiement de la méthode du compte qualité, la stratégie de l’établissement a été déclinée en objectifsd’amélioration mesurables, par secteur d’activité. Des plans d’actions prioritaires ont été établis sur les principauxrisques retenus.Le programme défini dans le compte qualité est en lien avec le programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins (PAQSS) de l’établissement et qui est présenté aux instances de l’établissement.


Une organisation est définie pour piloter et mettre en œuvre la stratégie du dossier du patient à l’échelle del’établissement. Il a rassemblé des personnels de l’établissement, dans un groupe de travail composé de deuxpilotes (une secrétaire TIM et un médecin) et de soignants, rééducateurs, cadres, et consultant qualité). Troisréférents ont été nommés (une secrétaire TIM, et deux IDE).Les ressources nécessaires (effectifs, compétences des professionnels) sont identifiées en fonction des besoins,des risques et de la réglementation. L’établissement a organisé la formation de l’ensemble des médecins,paramédicaux et secrétaires médicales, en lien avec les fournisseurs.Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l’ensemble des professionnels concernés par lesdossiers patient informatisés. Les actions de formation sont intégrées dans le plan de formation global del’établissement. Des formations et sensibilisations des nouveaux arrivants/étudiants aux règles de tenue et d’accèsau dossier sont en place. L’accès du patient à son dossier est organisé dans le respect des délais définis. Leshabilitations des professionnels quant à l’accès au dossier du patient en lecture et en écriture sont définies enfonction de leur profil.L’établissement a défini les moyens matériels et les organisations permettant à l’ensemble des intervenants detracer les éléments constitutifs de l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient. L’établissement a identifiéet organisé des locaux d’archivage et les moyens techniques pour permettre d’assurer la conservation sécurisée,l’accessibilité et la préservation de la confidentialité des informations.L’établissement a défini les ressources documentaires utiles aux professionnels.Les besoins en procédures sont identifiés et formalisés. Elles sont adaptées à la taille de l’établissement etintégrées au dispositif de gestion documentaire. Il est prévu des modalités de fonctionnement en mode dégradé.Les besoins en documents d’information et outils d’aide pour les professionnels (guide du dossier, procédures d’aideà la saisie informatique et manuel du fournisseur) sont identifiés et les documents et outils élaborés.Les besoins en supports d’information des patients sur leurs droits d’accès à leur dossier sont identifiés (livretd’accueil). L’établissement communique auprès de ses équipes sur la politique du dossier du patient informatisé. Lacommunication du dossier entre les professionnels impliqués dans la prise en charge est effective. lescorrespondants externes sont informés par courrier. La notion de temps utile est définie par l’établissement etadaptée en fonction de la prise en charge.



Le pilotage décisionnel a prévu l’adaptation du logiciel en fonction de l’entité Audavie. Par ailleurs le managementopérationnel s’assure de la conformité des pratiques aux dispositions prévues en matière d’accès au dossier et detenue du dossier (respect des procédures, protocoles, consignes et autres mesures...) et met en place des actionscorrectives en cas de non-maîtrise des pratiques ou de non-atteinte des objectifs fixés. Les équipes s’impliquentdans les actions d’amélioration définies au sein de leur secteur en lien avec les référents « dossier ». Ellesconnaissent les objectifs définis au sein de leur secteur et les mesures à mettre en place pour les atteindre.Des audits sont diligentés. Les équipes participent à la déclaration, à l’analyse et au traitement des



évènements indésirables et identifient les actions correctives.Elles ont accès aux résultats des évaluations via l’informatique sur la thématique et notamment celles concernant lasatisfaction des usagers.


La formation des professionnels et des nouveaux arrivants à l’utilisation du dossier informatisé de même quel’information sur la gestion documentaire et ses nouvelles composantes sont assurées soit par le responsablequalité, soit par les référents dossier soit par les cadres (IDEC). Dans les services, des procédures et autresdocuments utiles sont disponibles et accessibles. Les logiciels permettent de créer, tracer et accéder en temps utileaux éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient. Les locaux sont adaptés et entretenus. Lelocal d’archivage permet d’assurer la conservation, l’accessibilité 24 h/24, l’intégrité et la préservation de laconfidentialité des informations.L’établissement a déployé un système de sécurité (serveur sécurisé, pare-feu et antivirus, sauvegardes ). En cas derupture d’accès aux données, un mode dégradé est prévu pour les deux logiciels.


La L'établissement donne l'accès à tout ou partie des données du dossier informatisé pour tous les professionnelsintervenant dans la prise en charge (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, diététicienne, psychologue,ergothérapeute, assistante sociale). Les règles de tenue du dossier patient sont connues des professionnels et pourchaque secteur d'activité (administratif, médical, soignant, de rééducation et réadaptation).Le dossier patient est créé en préadmission, puis complété à l’admission et au cours du séjour hospitalier.Les informations comprennent notamment l’identité du patient ; date et heure d’entrée ; coordonnées du médecinadresseur ; enjeu de prise en charge du patient ; document médical à l’origine de la prise en charge ; motifsd’hospitalisation ou de consultation ; antécédents et facteurs de risque ; observation médicale d’entrée ; conclusionsde l’évaluation clinique initiale ; prescriptions effectuées à l’entrée et au cours du séjour ; recueil actualisé deséléments de la prise en charge infirmière ; date/lieu et nature des soins et examens complémentaires réalisés ;informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge en cours d’hospitalisation ; traces de laréflexion bénéfice/risque et de la stratégie diagnostique et thérapeutique. L’identité de la personne de confiance esttracée.Les prescriptions médicales sont datées et signées ; l’identité du médecin prescripteur est mentionnée en caractèreslisibles. La traçabilité est assurée. La communication du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dansla prise en charge et avec les correspondants externes est assurée en temps utile, notamment en cas de transfertou mutation. Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnelsd’aval.Les règles d'accès du patient à son dossier (ou de ses ayants droits) sont connues. Elles respectent laréglementation en vigueur.Le patient est informé de son droit d'accès à son dossier.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés par le responsable qualité sur la base d'outils identifiés(suivi d'indicateurs, suivi de tableaux de bord). L’établissement réexamine les actions menées afin de déterminerdes mesures complémentaires de traitement ou de réduction de risque. L’effectivité des actions inscrites au PAQSSest analysée sur chaque action de la thématique Dossier patient. Le programme d’amélioration associé est réajustéannuellement, voire plus souvent en fonction des résultats des évaluations.Un audit globale « patient traceur » est réalisé sur la base du recueil et de l’analyse de l’ensemble des données etévaluations issues des services. Les indicateurs issus de l’IQSS « Tenue du dossier patient » et « Sortie du patient» sont suivis à l’aide d’un tableau de bord même si l’établissement n’a pas encore eu de retour officiel (prévu fin2018). Les bilans annuel des FEI est également utilisé. L’établissement suit le nombre de demandes d’accès audossier par les patients et évalue le délai d’accès au dossier par le demandeur.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre telles que, l’amélioration de la confidentialité à l’accueil,sensibilisation du personnel à l’identitovigilance et formation incluant le secret professionnel. Il existe un système dediffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites.L’établissement met en œuvre un processus d’information de la CDU sur les données relatives à l’accès


du patient à son dossier : nombre de demandes d’accès au dossier ; délais de transmission des dossiers auxpatients ; suivi des actions d’amélioration.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’Établissement de santé L’ÉGRÉGORE a rassemblé en 2016 deux structures (UGECAM et fondation AUDAVIE)sur un même site : l’UGECAM (1er étage) avec 90 lits de SSR polyvalent et la fondation AUDAVIE (2ieme étage)avec 30 lits et 10 places de SSR affection respiratoire et 30 lits de SSR addictologie. Il dispose d’une PUI.Pour définir ces risques l’établissement a exploité la cartographie des risques spécifique à ce processus, sesindicateurs, le résultat de trois EPP (dont une concernant l’audit du processus), les indicateurs du CAQES ainsi queles FEI (fiches d’évènement indésirable).L’établissement a identifié ses risques et en a priorisé une trentaine en utilisant la méthode proposée par l’HAS enfonction de leur fréquence, leur gravité et leur niveau de maitrise.L’analyse des risques a été réalisée par un groupe de travail pluridisciplinaire comprenant pharmacienne, médecininfirmière, cadre, qualiticienne et préparatrice.Vingt-huit plans d’actions prioritaires ont été élaborés portant entre autres sur la sécurisation du circuit dumédicament, la formation des professionnels, la déclaration des erreurs médicamenteuses, la gestion documentaire,l’antibiothérapie et l’information du patient.En l’absence de projet d’établissement finalisé on retrouve un axe stratégique dans le document « politique qualité-hygiène gestion des risques » : consolider la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Une politique qualitéest définie dans le Manuel Qualité avec des objectifs en termes de formation, d’évaluation, de prévention de laiatrogénie médicamenteuse et de respect de la règle des 5 B (bon médicament au bon patient à la bonne dose aubon moment par la bonne voie). Cette politique intègre également les spécificités de la personne âgée et de lamaitrise de l’antibiothérapie.L’ensemble du circuit du médicament est informatisé. Il existe deux logiciels : l’un pour l’UGECAM et l’autre pourAUDAVIELes objectifs ont été choisis par le groupe de travail. La stratégie est communiquée aux instances (COMEDIMS, auxdeux CME et au COPIL). La communication au personnel se fait par le journal qualité et l’encadrement. Il existe unprogramme d’action suivi par les pilotes et le groupe de travail intégré au PAQSS de l’établissement. Chaque actiond’amélioration comprend un objectif, des responsables, un échéancier ainsi que des modalités de suivi.


Il existe un COMEDIMS (comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles), pourvu d’un règlementintérieur, qui comprend tous les médecins et pharmaciens de l’établissement et, avec voix consultative, la directrice,les cadres de santé et la responsable gestion des risques. Ce comité est chargé de contribuer à l’élaboration de lapolitique qualité du processus, de participer à la gestion des risques, d’établir le livret thérapeutique et du suivi desanti infectieux.A noter également l’existence d’une commission locale de surveillance des gaz médicaux.Deux pilotes ont désignés sur la base du volontariat : une des pharmaciennes et la responsable du système demanagement de la qualité de la PECM (Prise En Charge Médicamenteuse). Les missions des pilotes sontformalisées dans le Manuel Qualité de la PECM ainsi que celles des infirmières ressources/médicament. Lesresponsabilités des différents intervenants sont précisées dans le Manuel Qualité de la PECM. Des formationssystématiques sont organisés en interne par la pharmacienne aux nouveaux arrivants médecins et infirmières avecentre autres une sensibilisation à la gestion des stupéfiants et aux erreurs médicamenteuses. Progressivement desformations de rappels sont développées pour l’ensemble des IDE. La gestion des compétences est assurée parl’encadrement et repris lors des entretiens professionnels.L’établissement comprend une PUI (pharmacie à usage interne) dont les horaires d’ouverture sont définis. Cette PUIest sécurisée avec des alarmes d’incendie et d’intrusion. Les règles d’accès à la pharmacie sont formalisées. Leslocaux sont accessibles par un lecteur de badge avec des profils définis. Il existe une armoire tampon sécuriséedans le SAS de la pharmacie accessible aux médecins suivant une procédure. Les infirmeries des unités sontégalement sécurisées et accessibles que par un badge.L’établissement a élaboré un Manuel Qualité de la PECM mais également un document de « procédure du circuitmédicament ». Ce document précise toutes les étapes du circuit : la prescription, la dispensation avec l’analysepharmaceutique et la délivrance, le transport, l’administration la surveillance du patient et son éducation. Lesmodalités d’approvisionnement et le stockage sont décrites dans ce Manuel Qualité ainsi que l’information donnéeau patient. Les médicaments à risque pour le patient et/ou le personnel sont précisés. Les règles et supports deprescription sont validés pour l'ensemble des prescripteurs.Un livret thérapeutique a été validé par le COMEDIMS. Il est mis à jour régulièrement.Les interfaces sont organisées grâce à l’outil informatique. En particulier les pharmaciennes ont accès au dossiermédical et aux bilans biologiques. et bactériologiques.





Les pilotes sont chargés du déploiement opérationnel des actions dans les secteurs avec l’aide des cadres desanté. Elles sont aidées dans chaque service par une infirmière ressource/ circuit médicament. Il existe des actionsrégulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur médicamenteuse. Une charte d’incitation auxdéclarations d’évènements indésirables a été diffusée. Les infirmières ressources connaissent les risques principauxliés à ce processus ainsi que les plans d’action et sont chargées avec les cadres de transmettre l’information dansleurs unités. Elles participent aux CREX médicamenteux.Des EPP ont concerné ce processus : audit du processus PECM, pertinence de la prescription des antibiotiques depremière intention, administration des médicaments par voie orale.Il existe un recueil et une analyse des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés. Lesprofessionnels sont sensibilisés à la déclaration des événements indésirables comme en témoigne leur fréquence.Des CREX sont régulièrement organisées avec une participation pluri professionnelle. Les comptes rendus sontdiffusés et les mesures correctives éventuelles sont connues des soignants. Ces mesures correctrices sontidentifiées par les participants aux CREX, par les responsables des actions d’amélioration et les pilotes duprocessus.


Le personnel de la PUI comprend deux pharmaciennes (1.1 ETP) et trois préparateurs (2 ETP). Les effectifs etcompétence ainsi que ceux des unités répondent au besoin de l’établissement.La permanence pharmaceutique est organisée. Les horaires d’ouverture de la pharmacie sont connus. Lespharmaciennes étant à temps partiel s’organisent pour les congés. Il n’y a pas de dotation dans les services. Parcontre il existe une dotation pour besoins urgents dans le sas de la pharmacie (ce sas n’étant accessible que parbadge). Cette armoire tampon sécurisée par une clef n’est accessible que par les médecins. Le contenu de cettearmoire a été validé par le COMEDIMS, il est évolutif en fonction des demandes des médecins. Il existe une feuillede traçabilité en cas de recueil. Le réapprovisionnement et le contrôle des périmés sont assurés par lespharmaciennes. En cas de médicament non disponible dans la PUI en temps voulu, l’établissement a la possibilitéde se dépanner au CHU de Nîmes distant de 5 km auquel il est lié par une Convention.Il existe des formations internes assurées par les pharmaciennes et des formations externes qui ont concerné parexemple les préparatrices et les pharmaciennes.Les nouveaux arrivants médecins bénéficient par la pharmacienne d’une formation sur le livret thérapeutique etl’antibiothérapie de première intention.Les nouveaux arrivants infirmiers sont formés par la pharmacienne sur le circuit du médicament, lapharmacovigilance, les règles d’utilisation des stupéfiants et les erreurs médicamenteuse. Un livret d’accueilspécifique est fourni aux nouveaux arrivants et stagiaires soignants.Les procédures et protocoles, les compte rendus de réunion type COMEDIMS, les évaluations sont accessibles surl’outil informatique (Forum). Des aides à l’utilisation de l’outil informatique sont dans les unités sous forme papier.Il existe des outils d’aide à la prescription sur les logiciels : Vidal expert pour l’un des logiciels et base ClaudeBernard pour l’autre. Des protocoles d’antibiothérapie de première intention ont été validés et sont disponibles.Une procédure préconise l’utilisation des médicaments du livret thérapeutique (fourni à chaque praticien) avec aubesoin une substitution après accord du patient. Sont également précisées les modalités de prescription hors livret.Les locaux sont conformes, adaptés, vastes et entretenus. Les réfrigérateurs comportent un enregistrement detempérature avec une alarme locale pour celui de la PUI et une traçabilité pour ceux des unités.Il existe des coffres sécurisés pour les stupéfiants dans la PUI et les services.Des charriots d’urgence sont présents dans chaque unité dans les services du 2ie étage et un sac à dos d’urgenceest disponible pour les unités du premier étage Ils sont vérifiés régulièrement avec une feuille de traçabilité. Ils sontréapprovisionnés rapidement après utilisation. Des défibrillateurs complémentaires sont en place dans les salles derééducation.Tous les médicaments sont identifiables lors de leur administration. Si cette identification n’est pas possible soit uneétiquette est collée sur le blister (avec le nom du produit, le numéro de lot et la date de péremption) soit lemédicament est déposé dans un sac plastique zippé avec une étiquette conforme. En cas de fragment demédicament, la pharmacie fourni le comprimé entier et lors de l’administration l’IDE jette la partie non prescrite. Lenombre de postes informatiques dans la PUI, les cabinets médicaux et les unités permet de répondre au besoin.En cas de panne informatique, une procédure dégradée est en place et elle a été déjà utilisée.

En revanche, les règles d’accès à la PUI ne sont pas entièrement conformes à la réglementation. Lors de larencontre avec les pilotes du processus et lors de la visite de la PUI, il a été constaté que les médecins pénètrentdans la PUI en l’absence des pharmaciennes pour récupérer des médicaments non présents


dans l’armoire d’urgence du sas. Cette situation est peu fréquente, surtout le weekend, sur la base d’une procédureécrite, après appel de l’administrateur de garde. Ces prélèvements sont tracés dans un cahier avec le nom dumédecin, sa signature et la liste du ou des produits. Une FEI est réalisée par la pharmacienne lors de son retour. Enfonction des médicaments prélevés une réflexion est engagée pour modifier le contenu de l’armoire d’urgence.


Les entrées des patients sont toujours programmées. Les demandes d’hospitalisation transitent en général par l’outil« Trajectoire » qui comprend souvent le traitement du patient permettant parfois d’anticiper les commandes sur desproduits peu usités.Lors de l’admission du patient l’IDE récupère l’éventuel traitement personnel mis dans un sac plastique transparentauthentifié par une étiquette nominative et il est remis un reçu au patient qu’il signe avec un double conservé parl’établissement. Ce traitement est porté et conservé à la pharmacie et il est rendu au patient à sa sortie avec unenote d’information.Après une évaluation initiale du patient par le médecin et la prise en compte du traitement antérieur celui-ci prescritsur l’outil informatique les thérapeutiques et les examens complémentaires. La pharmacienne, qui a connaissancepar le logiciel de l’observation médicale et du résultat éventuel des examens de laboratoire, procède à l’analysepharmaceutique de niveau I voire II et délivre les médicaments. Cette analyse est tracée dans le logiciel.Il s’agit d’une dispensation nominative journalière. Les piluliers sont préparés par les préparatrices dans la PUI pourla veille et récupérés la nuit par l’IDE du service. Si besoin les préparatrices portent dans les services unréassortiment en fin de matinée et les IDE peuvent récupérer dans le sas les nouvelles prescriptions en fin dejournée. Les médecins au besoin ont accès à l’armoire d’urgence dans le sas de la PUI. La continuité du traitementmédicamenteux est donc assurée de l’admission jusqu’à la sortie transfert inclus. Le transport des médicaments estsécurisé soit dans les charriots soit dans des containers scellés. La chaine du froid est respectée.Les stupéfiants font l’objet d’une procédure particulière gérée par les cadres de santé et la pharmacienne avec unedélivrance hebdomadaire et une réintégration par l’IDE, à partir du coffre, pour les formes à prescriptionsystématique et au coup par coup pour les formes à la demande. Lors de la distribution l’IDE, après vérificationéventuelle de l’identité, trace en directe l’administration sur le logiciel informatique et le met dans « le pilulier dechambre » ou le donne au patient pour une prise immédiate suivant son degré d’autonomie renseigné par lemédecin. Les médicaments non pris sont tracés dans le dossier et rendus à la PUI. Les anticoagulants font l’objetd’une procédure particulière. Les autres médicaments à risque sont signalés en jaune. Quelques rares médicamentsdonnés à la demande sur prescription font l’objet d’une délivrance globalisée type paracétamol, laxatif, régulateur dutransit. Les règles de gestion, stockage et rangement sont respectées. Les patients bénéficient d’une information surleur traitement et son bon usage donnée par le médecin et reliée au besoin par l’infirmière. Il n’y a pas depréparation médicamenteuse type chimiothérapieLe traitement est réévalué lors des visites périodiques et des modifications de l’état de santé. Lors de la sortie lepatient part avec son ordonnance qui prend en compte son traitement personnel antérieur ainsi qu’avec le courrierpour son médecin traitant.Le groupe de travail du processus se réunit tous les 2 mois pour le suivi des actions d’amélioration. Le COMEDIMSsiège deux à quatre fois par an avec un compte rendu diffusé et accessible sur FORUM.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d’alimenter les éléments recueillis lors del’audit du processus et de confirmer la réalité des dispositions mises en place.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d’évaluation et de suivi, notamment à l’aide d’indicateurs.Des EPP ont concernés la PECM : audit du processus circuit du médicament, patients traceurs, CREX, pertinencede l’antibiothérapie de première intention, traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie, administration desmédicaments par voie orale. Un audit a concerné récemment l’ensemble du circuit.L’établissement suit les nouveaux indicateurs issus de CAQES ainsi que ses propres indicateurs qualitatifs (nombrede FEI, nombre d’IDE formées sur le circuit du médicament, réévaluation de l’antibiothérapie, conformités del’administration per os, nombre de CREX…) et ses indicateurs quantitatifs (dépenses globales, produits onéreux,consommation des antibiotiques en DDJ Dose Définie Journalière…). Les résultats des plans d’action établis enfonction de l’évaluation des risques sont suivis par les pilotes, le groupe de travail et communiqués au COPILqualité et au COMEDIMS.

A / AGIR



En fonction du programme d’actions, de nombreuses actions d’amélioration ont été mises en œuvre en particulierl’informatisation du 2ieme étage, le tableau de bord des formations, la gestion informatique de la documentation, laprocédure des médicaments à risque, l’aménagement de l’armoire à pharmacie d’urgence, la gestion du traitementpersonnel.La communication des actions d’amélioration est facilitée par la taille de l’établissement.Elle s’effectue par les pilotes, l’encadrement, les membres du groupe de travail et en particulier les infirmièresressources et les pharmaciennes. Elle peut se faire lors des rencontres informelles, lors des réunions de service,lors des entretiens individuels avec l’encadrement, lors des CREX et des formations internes.Des supports sont en place : gestion informatique (qui comprend les procédures et protocole, les compte rendus desréunions, les diaporamas des formations) accessible sur Forum, mais aussi l’affichage, le bulletin qualité trimestrielet le document d’information rédigé par les cadres et joint à la feuille de paie.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE€¦ · CENTRE MÉDICAL DE L’ÉGRÉGORE / 300012358 / janvier 2019 1. INTRODUCTION 1. ... niveau atteint par l'établissement