SUMMARY

Radiation Myelopathy

Radiation myelopathy is a rarely seen complication of radia-tion therapy, has a bad prognosis that follows, after a variousperiod of time, the irradiation of malignant tissues which alsoexposes to the normal neighbouring nerve tissues to irradia-tion.

A case of 42 years old women, showing the history, neurolog-ical examination and results of the MR and CSF cytology ofthis myelopathy is presented.

Key words: Radiation myelopathy

Anahtar kelimeler: Radyasyon miyelopatisi

Radyasyon miyelopatisi, sistemik malignitelerin tedavi-si s›ras›nda normal komflu sinir dokusunun radyasyonamaruz kalmas›na ba¤l› olarak geliflir. Seyrek görülür,fakat kötü prognoza sahip bir radyoterapi komplikasyo-nudur (1-5). Radyasyon miyelopatisi, klinik olarak erken(geçici) ve geç (kal›c›) formlar olmak üzere ikiye ayr›-l›r. Boyundan ekstremitelere do¤ru yay›lan hissizlik ve-ya elektrik floku gibi hislerle karakterize geçici radyas-yon miyelopatisi, (Lhermitten’in intermittan miyelopati-si) ›fl›n tedavisinin bafllamas›ndan 6 hafta-6 ay sonragörülür, semptomlar bafllang›çtan 2-9 hafta sonra spon-tan olarak geriler. Altta yatan patoloji arka kordonunduyusal nöronlar›n›n ve lateral spinotalamik yolun geçi-ci demiyelinizasyonudur. Demiyelinizasyon, muhteme-len radyoterapiden sonra oligodendroglial hücrelerinkayb›na ba¤l› olarak geliflmektedir (1,4).

Geç (kal›c›) radyasyon miyelopatisi, ›fl›n tedavisinden9-18 ay sonra görülür ve Brown-Sequard sendromu,transvers miyelit, arka kordon tutulumunun ön plandaoldu¤u parsiyel transvers miyelit gibi ciddi nörolojiktablolar ile tan›mlan›r. Geç radyasyon miyelopatisinde,

spinal kordda demiyelinizasyonla beraber beyaz cevhernekrozu ve vasküler yap› hasar› da oluflmaktad›r (1).

Radyasyon miyelopatisinin tan›s›, klinik, manyetik re-zonans görüntüleme, BOS ve patolojik incelemeler ilekonabilir.

OLGU

42 yafl›nda kad›n hasta. ‹ki haftad›r kol ve bacaklarda uyuflmave güçsüzlük yak›nmalar› ile klini¤imize yat›r›ld›. Hastaya,yak›nmalar›n›n bafllamas›ndan bir y›l kadar önce yumuflak do-ku tümörü tan›s›yla, sol retroauriküler bölgeye 14 gün süreylegünlük 200 cGy dozlarla toplam 2800 cGy radyoterapi uygu-land›¤› ve radyoterapi öncesinde hastan›n nörolojik aç›danherhangi bir sorununun olmad›¤› ö¤renildi.

Radyasyon Miyelopatisi

Oya D. ULUSAN (*), Davut DAMA (**), Nihal IfiIK (***)

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Nöroloji Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Klinik fief Dr.***

OLGU SUNUMU Nöroloj i

Resim 1. Servikal MR T1 a¤›rl›kl› kesitlerde kranioservikalbileflkeden T4’e kadar uzanan intramedüller hipointens görüntü.

Göztepe T›p Dergisi 16: 166-168, 2001

166

ISSN 1300-526X

Sistemik muayenede özellik yoktu. Nörolojik muayenesindeise, kol ve bacaklarda 2/5 kas kuvvetiyle giden tetraparezi, T2-T3 seviyesine varan hipoestezi, bilateral lakayd taban derisiyan›t›, bilateral simetrik derin tendon reflekslerinde azalma,

sa¤da Hoftman pozitifli¤i saptand›.

Hastan›n rutin kan tetkikleri ve BOS biyokimya de¤erleri nor-maldi. BOS’un sitolojik incelenmesinde hücre bulunamad›.Çekilen servikal spinal MRG’de T2 a¤›rl›kl› kesitlerde, spinalkordda kranioservikal bileflkeden bafllay›p, T4 düzeyine kadaruzanan patolojik sinyal art›fl› saptand› (Resim 1-3).

‹V yüksek doz kortikosteroid tedavisine ra¤men hastan›n nö-rolojik muayene bulgular›nda gerileme olmad›. Hasta, primertümörün seyri aç›s›ndan onkoloji merkeziyle ortak takip edil-mek üzere taburcu edildi.

TARTIfiMA

Radyasyon miyelopatisi, radyoterapiden sonra de¤ifliksürelerde (1-60 ay) ortaya ç›kar. Radyoterapiden sonratransvers miyelit, Brown-Sequard sendromu, akut para-pleji gibi tablolar görülebildi¤i gibi alt torakal bölge vecauda equinan›n ›fl›nlanmas›yla ortaya ç›kan miyelo-patilerde ön boynuz hücre harabiyetine ba¤l›, 2. motornöron bulgular› da gözlenebilir (1-4). Olgumuzda, bu sü-relerle uyumlu olarak radyoterapiden bir y›l sonra orta-ya ç›kan transvers miyelit bulgular› saptand›. Kal›c›(geç) radyasyon miyelopatisi tan›s› için gerekli kriterlerPallis ve ark. taraf›ndan bildirilmifltir (1). Buna göre,esas nörolojik lezyonlar, radyasyona maruz kalanomurilik segmenti içinde olmal›d›r. Bizim olgumuzdakitransvers miyelit bulgular›n›n; progresif klinik gidifl,›fl›nlanan bölgenin lokalizasyonu ve bu bölgeyle uyum-lu genifl bir spinal kord lezyonu görülmesi nedeniyle,geç (kal›c›) radyasyon miyelopatisine ba¤l› oldu¤u dü-flünüldü.

Spinal kordda radyasyon sonras› erken dönemde gözle-nen tahribat, demiyelinizasyonla beraber beyaz cevher-de fokal nekrozdur. Daha sonra geliflen geç dönem lez-yonlar›nda ise, bunlara ek olarak vasküler yap› da hasa-ra u¤rar. Vasküler de¤iflimler aras›nda telenjiektazi, fib-rin eksüdasyonuyla birlikte endotelyal fliflme, hiyalindejenerasyonu ve kal›nlaflmas›, perivasküler fibroz, vas-külit ve fibronoid nekroz bulunmaktad›r. Ayr›ca, eks-trasellüler ödem, koagülasyon nekrozu ve ›fl›nlanan böl-genin alt ve üst ucunda Wallerian dejenerasyonu görü-lür (1,4).

Hastalar›n BOS sitolojik incelemelerinde hücre saptan-maz. BOS biyokimya de¤erleri normaldir veya çok azprotein art›fl› görülebilir. Biz, olgumuzun genel durumu-nun kötü olmas› ve hasta yak›nlar›n›n iste¤i do¤rultu-sunda patolojik inceleme yapt›ramad›k. BOS biyokim-

Resim 2. Servikal MR T2 a¤›rl›kl› kesitlerde kranioservikalbileflkeden T4’e kadar uzanan intramedüller hiperintens görüntü.

Resim 3. Servikal MR T1 a¤›rl›kl› kesitlerde intravenöz kontrastmadde sonras›, C2-C6 segmentlerde belirgin, yayg›n nonhomojenkontrast fiksasyonu.

O.D. Ulusan ve ark., Radyasyon Miyelopatisi

167

yasal de¤erleri ise normaldi ve sitolojik incelemedehücre saptanmad›.

Radyasyon miyelopatisinin tan›s›nda önemli bir yeriolan MRG incelemelerinde, spinal kordda geniflleme(fliflme) ile beraber; T1 a¤›rl›kl› kesitlerde düflük, T2a¤›rl›kl› kesitlerde yüksek patolojik sinyal de¤iflikliklerisaptan›r. Kontrast madde tutulumu s›kl›kla vard›r (1,6,7).Hastam›z›n yap›lan servikal spinal MRG incelemesinde,radyasyon miyelopatisinde görülen spinal MRG bulgu-lar›yla uyumlu olarak servikotorakal bölgede korddahafif geniflleme ile birlikte patolojik sinyal intensitesisaptand›. Bu patolojik sinyal intensitesi T1 sekansta hi-pointens, T2 sekansta hiperintens özellikteydi. ‹V kon-trast madde sonras›nda ise spinal kordda nonhomojenkontrast tutulumu gözlendi. Böylece, medulla spinaliskompresyonu, primer spinal tümörler, metastazlar vedi¤er tan› olas›l›klar› d›flland›. Spinal kordda hafif ge-niflleme ile beraber, uzun spinal segmentlere yay›lm›flve nonhomojen kontrast tutan bu görüntünün radyasyonmiyelopatisi olaca¤› düflünüldü. Radyasyon miyelopati-sinde, MRG incelenmesinde lezyon radyasyona maruzkalan spinal segmentler aras›nda ya da daha genifl seg-mentlerde görülebilmektedir. Bizim olgumuzda dakraniyoservikal bileflkeden T4 düzeyine kadar uzanan,radyasyona maruz kalm›fl spinal segmenti geçmifl lez-yon saptand›.

Medulla spinalis radyasyon tolerans dozunun 5-6 haf-tal›k sürede 4500 cGy oldu¤u, ancak günde 180 cGy’-den yüksek dozlarda verilen toplam 4500 cGy’lik dozunda miyelopatiye yol açabilece¤i belirtilmifltir. 25 fraksi-yonda 5000 cGy’lik radyasyon dozunun miyelopati

yapma riski % 3-10’dur (1,8,9). Olgumuz, 14 gün süreyle200 cGy fraksiyonlarla toplam 2800 cGy dozundaradyasyona maruz kalm›flt›r. Hastam›zda, radyasyon mi-yelopatisinin geliflme olas›l›¤›, günlük radyasyon dozu-nun yüksek olmas›na ba¤l› olabilir.

Sonuç olarak, histopatolojik tan›m›z olmamas›na ra¤-men, olgumuzun klini¤i dikkate al›narak, MRG ve BOSincelemeleri sonucunda radyasyon miyelopatisi oldu¤udüflünülmüfltür.

KAYNAKLAR

1. Roy Rampling and Paul Symonds: Radiation Myelopathy. Cur-rent Opinion in Neurol 11:627-632, 1998.2. Moskal J, Kluczewska E, Moskal W, Borucki B: Post-radiationcervikal myelopathy after radiotherapy of laryngeal carcinoma. Neu-rol Neurochir Pol 31(6):1245-51, 1997.3. Nieder C, Ataman F, Price Re, Ang KK: Radiation myelopaty:new perspective on an old problem. Radiat Oncol Investig 7(4):193-203, 1999.4. Higgins RV, Myers VT, Hall JB: Radiation myelopathy afterchemotherapy and radiation therapy for fallopian tube carcinoma.Gynecol Oncol 64(2):285-7, 1997.5. Glantz MJ, Burger PC, Friedman AH, Radtke RA, MasseyEW, Schold JR: Treatment of radiation induced nervous systeminjury with heparin and warfarin. Neurlogy 44:202-2027, 1994.6. Alfonso ER, De Gregorio MA, Mateo P, Esco R: Radiationmyelopathy in over-irradiated patients: MR imaging findings. EurRadiol 7:400-404, 1997.7. Yasui T, Yagura H, Komiyama M, Fu Y, Nagata Y, Tamura K,Khosla VK, Hakuba K: Significance of gadolinium enhanced mag-netic resonance imaging in differentiating spinal cord radiationmyelopathy from tumor. J Neurosurg 77:628-631, 1992.8. Alison R, Vaughan J, Thurber A, Rajecki M, Vongtama V,Barry T: Spinal cord dose in higher than expected in head and neekradiation. Med Dosim 24(2):135-139, 1999.9. Zeng M, Knisely J: Post-radiotehrapy myelitis observed in anAIDS patient with a meningioma: case report and review of the litera-ture. J Neuro Oncol 167-174, 1999.

Göztepe T›p Dergisi 16: 166-168, 2001

168