R2 do Serviço de Patologia HU/ · PDF file8/4/2013 1 PatologiaPatologiaRenal Renal Louise Gracielle de Melo e Costa R2 do Serviço de Patologia HU/UFJF Anatomia Circulação Histologia

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PatologiaPatologiaPatologiaPatologiaPatologiaPatologiaPatologiaPatologia RenalRenalRenalRenalRenalRenalRenalRenal

Louise Gracielle de Melo e CostaLouise Gracielle de Melo e Costa

R2 do Serviço de Patologia HU/UFJF

AnatomiaAnatomiaAnatomiaAnatomia

CirculaçãoCirculaçãoCirculaçãoCirculação HistologiaHistologiaHistologiaHistologia

Córtex

renal

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HistologiaHistologiaHistologiaHistologia FunçõesFunçõesFunçõesFunções

1. Excreção de produtos de degradação metabólica e substâncias químicasestranhas;

2. Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico;

3. Regulação da osmolaridade dos líquidos corporais e das concentrações doseletrólitos;

4. Regulação do equilíbrio ácido-básico;

5. Secreção de hormônios,metabolismo e excreção;

6. Regulação da PressãoArterial;

7. Gliconeogênese.

Patologias afetam quatro compartimentos:

� Glomérulos

� Túbulos

� Interstício

� Vasos sanguíneos

Manifestações clínicas:

� Sd nefrítica aguda. Hematúria + proteinúria + hipertensão.

� Sd nefrótica. Proteinúria > 3,5g/dia + hipoalbuminemia + hiperlipidemia + lipidúria

� Hematúria ou proteinúria.

� IRA. Oligúria/anúria + azotemia inicial.

� IRC. Sintomas e sinais de uremia prolongada.

� Poliúria/nictúria

� Distúrbios eletrolíticos

� Piúria e bacteriúria

� Cólica ureteral

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Doenças glomerularesDoenças glomerularesDoenças glomerularesDoenças glomerularesDoenças glomerularesDoenças glomerularesDoenças glomerularesDoenças glomerulares

Histologia do gloméruloHistologia do gloméruloHistologia do gloméruloHistologia do glomérulo

ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificação

� Primárias

� Secundárias

� Patogenia

- Imunológicas

- Não imunes

� Morfológica: Microscopia

- Óptica

- Eletrônica

- Fluorescência

Doenças Glomerulares

Glomerulopatias Primárias

Glomerulonefrite difusa agudapós-estreptocócicanão pós estreptocócica

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (com crescentes)

Glomerulonefrite membranosa

Doença de lesão mínima

Glomeruloesclerose segmentar e focal

Glomerulonefrite membrano proliferativa

Nefropatia por IgA

Glomerulonefrite crônica

Doenças sistêmicas com envolvimento Glomerular

Lupus eritemtoso sistêmico

Diabetes Melito

Amiloidose

Granulomatose de Wegner

Púrpura de Henoch –Scholein

Endocardite bacteriana

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Doenças Glomerulares

Glomerulopatias Primárias

Glomerulonefrite difusa agudapós-estreptocócicanão pós estreptocócica

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (com crescentes)

Glomerulonefrite membranosa

Doença de lesão mínima

Glomeruloesclerose segmentar e focal

Glomerulonefrite membrano proliferativa

Nefropatia por IgA

Glomerulonefrite crônica

Doenças sistêmicas com envolvimento Glomerular

Lupus eritemtoso sistêmico

Diabetes Melito

Amiloidose

Granulomatose de Wegner

Púrpura de Henoch –Scholein

Endocardite bacteriana

GlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefriteproliferativa proliferativa proliferativa proliferativa agudaagudaagudaaguda

GlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefrite

proliferativa proliferativa proliferativa proliferativa agudaagudaagudaaguda

� Proliferação difusa de células glomerulares + infiltração por leucócitos.

� Imunocomplexos.

� Antígeno endógeno (LES) ou exógeno (Streptococcus).

� Glonerulonefrite pós-estreptocócica e pós-infecciosa são subtipos.


póspóspóspós----estreptocócicaestreptocócicaestreptocócicaestreptocócica

� Surge 1 a 4 semanas após infecção estreptocócica da faringe ou da pele [estreptococos β-hemolíticos do grupo A nefritogênicos (tipos 12, 4 e 1)].

� Acomete qualquer idade, preferencialmente crianças de 6 a 10 anos.

� Mediada por anticorpos e formação de imunocomplexos.

� Clínica: síndrome nefrítica aguda.

� Laboratório: anticorpos antiestreptocócicos aumentados, C3 diminuído, crioglobulinas no soro.

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� Histologia:

� Glonerulonefrite difusa;

� Proliferação de células endoteliais, mesangiais, epiteliais;

� Infiltração neutrofílica e monocítica;

� Túbulos com cilindros hemáticos.


póspóspóspós----estreptocócicaestreptocócicaestreptocócicaestreptocócica

hipercelularidade

GlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefritepóspóspóspós----estreptocócicaestreptocócicaestreptocócicaestreptocócica


� Microscopia por Imunofluorescência:

- IgM, IgG e C3 granulares

na MBG e mesângio.

•

• Microscopia Eletrônica:

- “Gibas” subepitelias.

Padrão em Céu Estrelado


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GlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefriteGlomerulonefritepóspóspóspós----infecciosainfecciosainfecciosainfecciosa

� Associada a outros tipos de patógenos: meningococo, pneumococo, HIV, HCV, EBV, toxoplasma etc.

� Também apresenta depósitos imunofluorescentes e gibas subepiteliais descritos.

Glomerulonefrite Glomerulonefrite Glomerulonefrite Glomerulonefrite

Rapidamente Progressiva/CrescênticaRapidamente Progressiva/CrescênticaRapidamente Progressiva/CrescênticaRapidamente Progressiva/Crescêntica



� A GNRP é uma síndrome associada a lesão glomerular severa = não denota forma etiológica específica de glomerulonefrite.

� Pode ser causada por diversas doenças diferentes, algumas restritas ao rim e outras sistêmicas.

� Clínica: sd nefrítica (até nefrótica), podendo evoluir pra IR.

� Patogênese: mediada imunologicamente, há três achados diferentes, que permite uma subclassificação.


Rapidamente Progressiva/Rapidamente Progressiva/Rapidamente Progressiva/Rapidamente Progressiva/CrescênticaCrescênticaCrescênticaCrescêntica

� GNRP tipo I (anticorpos anti-MBG):

� Reação cruzada com membranas basais alveolares pulmonares = hemorragia pulmonar associada a insuficiência renal (sd de Goodpasture)

� GNRP tipo II (imunocomplexos):

� Complicação das nefrites causadas por imunocomplexos, como a GN pós-infecciosa, LES.

� GNRP tipo III (pauci-imune):

� Ausência de depósitos de anticorpos e imunocomplexos. Tem anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), de vasculites.

S U

B T

I P

O S

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• Microscopia Óptica- Proliferação celular; crescentes








- IgG e C3 lineares ou granulares ou ausentes (depende do subtipo de GNRP).

IF- Padrão linear difuso-Anti-MBG



Padrão linear (sd de Goodpasture)

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� Microscopia Eletrônica:

- Com/sem depósitos;

interrupções na MBG;

fibrina.



GlomerulopatiaGlomerulopatiaGlomerulopatiaGlomerulopatia////NefropatiaNefropatiaNefropatiaNefropatia

MembranosaMembranosaMembranosaMembranosa

GlomerulopatiaGlomerulopatiaGlomerulopatiaGlomerulopatia


� Causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos.

� A maior parte é idiopática, mas quando associada a doenças sistêmicas eagentes etiológicos identificáveis, recebe o nome de GlomerulopatiaMembranosa Secundária.

� Associações mais importantes: drogas (AINES, captopril, penicilamina),tumores malignos, LES, infecções e outros transtornos autoimunes.

� Forma crônica de doença mediada por imunocomplexos (depósitos subepiteliais).

� Instalação insidiosa de sd nefrótica, ou proteinúria não-nefrótica, que é não-seletiva e não vai responder bem ao corticoide.

� Hipertensão e hematúria.

� Tratar causas secundárias, se houver.

� Pode evoluir pra esclerose dos glomérulos e uremia (mau prognóstico).



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� Microscopia Óptica:

- Espessamento uniforme e difuso da parede capilar.

IF- Padrão linear difuso-Anti-MBG

� Microscopia por Imunofluorescência

- IgG e C3 granulares ao longo da membrana; difusa



� Microscopia Eletrônica- Depósitos subepiteliais, ao longo da membrana basal.



Doença de lesão Doença de lesão Doença de lesão Doença de lesão mínima/Nefrose Lipoidemínima/Nefrose Lipoidemínima/Nefrose Lipoidemínima/Nefrose Lipoide

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Doença de lesão Doença de lesão Doença de lesão Doença de lesão mínima/Nefrose mínima/Nefrose mínima/Nefrose mínima/Nefrose

LipoideLipoideLipoideLipoide

� Causa mais comum de proteinúria nefrótica em crianças (2-6 anos), menos frequente no adulto.

� Destruição difusa de pedicelos.

� Doença acontece após infecção respiratória ou imunização profilática de rotina.

� Responde imediatamente ao corticoide.

� Patogênese: desconhecida. Não há depósitos imunes, mas é associada a imunidade: atopias, imunização, resposta a imunossupressores etc.

� Citocina lesa células epiteliais viscerais levando a proteinúria?



� Clínica:

� Proteinúria seletiva nefrótica, sem hipertensão e sem hematúria.

� Alguns casos podem ser dependentes de corticoide, mas ainda assim o prognóstico é ótimo: a doença se resolve na puberdade.

� Microscopia Óptica

- Glomérulos normais; lipídios em

túbulos.



� Microscopia Eletrônica- Perda de pedicelos,

vacúolos e hiperplasia devilosidades.

� Microscopia por Imunofluorescência- Negativa



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GlomeruloescleroseGlomeruloescleroseGlomeruloescleroseGlomeruloesclerose

segmentar e focalsegmentar e focalsegmentar e focalsegmentar e focal

Glomeruloesclerose Glomeruloesclerose Glomeruloesclerose Glomeruloesclerose


� É focal no rim e atinge um segmento do glomérulo.

� Ocorre nas seguintes situações:

� Associada a outras condições conhecidas: HIV, uso de heroína, anemia falciforme, obesidade grave.

� Como evento secundário, refletindo a formação de cicatrizes glomerulares, em casos de glomerulonefrite focal.

� Como um componente da resposta adaptativa à perda de tecido renal (ablação) em estágios avançados de outros transtornos renais, como a nefropatia de refluxo, nefropatia hipertensiva ou agenesia renal unilateral

� Idiopática.



� Patogênese:

� Lesão epitelial é a característica principal.

� Clínica:

� Sd nefrótica, proteinúria não-seletiva, hipertensão e hematúriamais frequentes.

� Há pouca tendência à remissão espontânea, com resposta variável ao corticoide.

GlomeruloescleroseGlomeruloescleroseGlomeruloescleroseGlomeruloesclerose



- Esclerose segmentar e focal.

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- Focal; IgM e C3

nas áreas escleróticas.



� Microscopia Eletrônica:

- Perda de pedicelos; desnudação subendotelial.



NefropatiaNefropatiaNefropatiaNefropatia por por por por IgAIgAIgAIgA

� Depósitos mesangiais de IgA, com diagnóstico feito por imunohistoquímica.

� Talvez o tipo mais comum de glonerulonefrite do mundo.

� Patogênese:

� IgA sérico se eleva por alguma anormalidade genética ouadquirida de regulação imune.

� Clínica:

� Causa frequente de hematúria recorrente que dura dias, some edepois volta.

� Início em idade avançada, proteinúria maciça, hipertensãoindicam risco aumentado de progressão.


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- Proliferação mesangial e aumento da matriz

• Microscopia por Imunofluorescência

- Deposição de IgA em região mesangial.

• Microscopia Eletrônica

- Depósitos no mesângio.


Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos Doenças que afetam os túbulos

e o interstícioe o interstícioe o interstícioe o interstícioe o interstícioe o interstícioe o interstícioe o interstício

• Necrose Tubular Aguda – lesão tóxica ou isquêmica.

• Nefrite Tubulointersticial – reações inflamatórias.

Doenças que afetam túbulos e Doenças que afetam túbulos e Doenças que afetam túbulos e Doenças que afetam túbulos e

interstíciointerstíciointerstíciointerstício

Necrose Tubular AgudaNecrose Tubular AgudaNecrose Tubular AgudaNecrose Tubular Aguda

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� Causa mais comum de IRA.

� Destruição de células tubulares com diminuição aguda ou perda da função renal.

� Pode ser causada por:

- Isquemia

- Lesão tóxica direta aos túbulos

- Nefrite tubulointersticial aguda

- CIVD

- Obstrução urinária


� Isquêmica:

- Necrose epitelial focal

em vários pontos, com áreas

preservadas.

- Edema intersticial e leucócitos

em vasos retos.

• Tóxica:

- Lesa mais os t. contorcidos

proximais.


Nefrite Nefrite Nefrite Nefrite TubulointersticialTubulointersticialTubulointersticialTubulointersticial

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Nefrite Nefrite Nefrite Nefrite TubulointersticialTubulointersticialTubulointersticialTubulointersticial

Causas

InfecciosasPielonefrite bacteriana agudaPielonefrite crônicaOutras infecções

Fatores FísicosObstrução crônica do sistema urinárioNefropatia por irradiação

ToxinasDrogasNefrite intersticial aguda por

hipersensibilidadeNefropatia por analgésicosMetais pesados, chumbo, cálcio

Doenças vascularesDiversasNefrite intersticial idiopática

Doenças metabólicasNefropatia por uratoNefrocalcinoseNefropatia hipocalêmicaNefropatia por oxalato

NeoplasiasMieloma múltiplo

Nefrite Nefrite Nefrite Nefrite tubulointersticialtubulointersticialtubulointersticialtubulointersticial

� Clínica: capacidade diminuída de concentrar urina, poliúria, nictúria, acidose metabólica.

� Microscopia Ótica:

� Aguda: edema intersticial, com infiltração

intersticial e tubular por leucócitos, com

necrose tubular focal.

� Crônica: infiltração mononuclear, fibrose

intersticial e atrofia tubular generalizada.

Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos Doenças que afetam os vasos

sanguíneossanguíneossanguíneossanguíneossanguíneossanguíneossanguíneossanguíneos

Doenças dos Doenças dos Doenças dos Doenças dos

vasos sanguíneosvasos sanguíneosvasos sanguíneosvasos sanguíneos

� No rim, são causa ou consequência de HAS.

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NefroscleroseNefroscleroseNefroscleroseNefrosclerose BenignaBenignaBenignaBenigna

NefroscleroseNefroscleroseNefroscleroseNefrosclerose BenignaBenignaBenignaBenigna

• Esclerose de arteríolas renais e pequenas artérias levando a isquemia focal com esteitamento luminal.� Íntima e média espessadas� Deposição hialina nas arteríolas.

Hipertensão Maligna e Hipertensão Maligna e Hipertensão Maligna e Hipertensão Maligna e NefroscleroseNefroscleroseNefroscleroseNefrosclerose

AceleradaAceleradaAceleradaAcelerada

Hipertensão Maligna e Hipertensão Maligna e Hipertensão Maligna e Hipertensão Maligna e

Nefroesclerose AceleradaNefroesclerose AceleradaNefroesclerose AceleradaNefroesclerose Acelerada� Patologia renal associada à fase acelerada ou maligna da hipertensão.

� 1-5% de pacientes com HAS.

� HAS benigna de longa data ou arterite/coagulopatia agravando.

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Estenose da Artéria RenalEstenose da Artéria RenalEstenose da Artéria RenalEstenose da Artéria Renal

Estenose da Artéria RenalEstenose da Artéria RenalEstenose da Artéria RenalEstenose da Artéria Renal

� Unilateral, ocorre 2-5% dos casos de HAS� Tratamento cirúrgico: 70-80%

� Causas:- Placa ateromatosa- Displasia fibromuscular

A média apresenta espessamentofibroso acentuado, e o lúmen é estenótico

UropatiaUropatiaUropatiaUropatiaUropatiaUropatiaUropatiaUropatia obstrutivaobstrutivaobstrutivaobstrutivaobstrutivaobstrutivaobstrutivaobstrutiva UrolitíaseUrolitíaseUrolitíaseUrolitíase

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UrolitíaseUrolitíaseUrolitíaseUrolitíase� Cálculos se formam em qualquer nível do sistema urinário.

� Incidência:

5-10% população

Homens > mulheres

20-30 anos

� Tipos de cálculo:

Oxalato de Cálcio e Fosfato: 70%

Fosfato-Magnésio-Amônio,

Ácido úrico,

Cistina,

outros: 30%

� Unilaterais em 80% dos casos.

� Cálices e pelve renal.

UrolitíaseUrolitíaseUrolitíaseUrolitíase

ReferênciasReferênciasReferênciasReferências

� Robbins e Cotran. Bases Patológicas das Doenças, 7ª Edição, Elsevier,2004.

� Site didático de Anatomia Patológica da UNICAMP. Disponível emhttp://anatpat.unicamp.br

� Site Google Images. Disponível em http://www.google.com/images

Todas as imagens da aula foram extraídas das fontes acimapara fins didáticos, sem intenção de infringir direitosautorais.

Obrigada!Obrigada!Obrigada!Obrigada!Louise Louise Louise Louise GracielleGracielleGracielleGracielle

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