PROTOCOLLI DI PROTOCOLLI DI STIMOLAZIONE STIMOLAZIONE COGNITIVA PER PERSONE COGNITIVA PER PERSONE CON DEMENZACON DEMENZA

Faggian Silvia, Paset Silvia e Pavan GiorgioFaggian Silvia, Paset Silvia e Pavan Giorgio

ISRAA ISRAA --TrevisoTreviso

Cognitive Stimulation and Cognitive and Functional Decline in Cognitive Stimulation and Cognitive and Functional Decline in Alzheimer's Disease: The Cache County Dementia Progression Alzheimer's Disease: The Cache County Dementia Progression Study.Study.

Active involvement in cognitivelyActive involvement in cognitivelyActive involvement in cognitivelyActive involvement in cognitively

stimulating pursuits may be stimulating pursuits may be beneficial for persons with AD.beneficial for persons with AD.

Treiber KA et al. (2011) J Gerontol B J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. Mar 25. Psychol Sci Soc Sci. Mar 25.

COGNITIVE STIMULATION COGNITIVE STIMULATION TRAININGTRAININGSpector et al., 2003Spector et al., 2003

�� La Terapia di stimolazione cognitiva La Terapia di stimolazione cognitiva (CST) è un trattamento di gruppo, (CST) è un trattamento di gruppo, basato sull’evidenza, indirizzato a basato sull’evidenza, indirizzato a basato sull’evidenza, indirizzato a basato sull’evidenza, indirizzato a persone affette da demenza di grado persone affette da demenza di grado lieve e moderato. Si articola in 14 lieve e moderato. Si articola in 14 sessioni di stimolazione, ciascuna sessioni di stimolazione, ciascuna caratterizzata da un tema dominante. caratterizzata da un tema dominante.

PeculiaritàPeculiarità

�� Cornice teorica: Cornice teorica:

modelli psicosociali modelli psicosociali

fattore gruppo come rinforzatore e fattore gruppo come rinforzatore e fattore gruppo come rinforzatore e fattore gruppo come rinforzatore e sprone all’apprendimento di nuove sprone all’apprendimento di nuove strategie in un contesto stimolante strategie in un contesto stimolante

non frustrante.non frustrante.

�� “Efficacy of an evidence“Efficacy of an evidence--based cognitive stimulation therapy programme for based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial.people with dementia: randomised controlled trial.A recent Cochrane review of reality orientation therapy identified the need for A recent Cochrane review of reality orientation therapy identified the need for large, welllarge, well--designed, multidesigned, multi--centre trials. To test the hypothesis that cognitive centre trials. To test the hypothesis that cognitive stimulation therapy (CST) for older people with dementia would benefit cognition stimulation therapy (CST) for older people with dementia would benefit cognition and quality of life. A singleand quality of life. A single--blind, multiblind, multi--centre, randomised controlled trial centre, randomised controlled trial recruited 201 older people with dementia. The main outcome measures were recruited 201 older people with dementia. The main outcome measures were recruited 201 older people with dementia. The main outcome measures were recruited 201 older people with dementia. The main outcome measures were change in change in cognitive functioncognitive function and and quality of life. An intention. An intention--toto--treat treat analysis used analysis of covariance to control for potential variability in baseline analysis used analysis of covariance to control for potential variability in baseline measures. One hundred and fifteen people were randomised within centres to measures. One hundred and fifteen people were randomised within centres to the intervention group and 86 to the control group. At followthe intervention group and 86 to the control group. At follow--up the intervention up the intervention group had significantly improved relative to the control group on the Minigroup had significantly improved relative to the control group on the Mini--Mental Mental State Examination (P=0.044), the Alzheimer's Disease Assessment Scale State Examination (P=0.044), the Alzheimer's Disease Assessment Scale --Cognition (ADASCognition (ADAS--Cog) (P=0.014) and Quality of Life Cog) (P=0.014) and Quality of Life -- Alzheimer's Disease scales Alzheimer's Disease scales (P=0.028). Using criteria of 4 points or more improvement on the ADAS(P=0.028). Using criteria of 4 points or more improvement on the ADAS--Cog the Cog the number needed to treat was 6 for the intervention group. The results compare number needed to treat was 6 for the intervention group. The results compare favourably with trials of drugs for dementia. CST groups may have worthwhile favourably with trials of drugs for dementia. CST groups may have worthwhile benefits for many people with dementia”benefits for many people with dementia”

Spector et al., (2003). The British journal of Spector et al., (2003). The British journal of psychiatry : The journal of mental psychiatry : The journal of mental science,183:248science,183:248--54.54.

Cognitive Stimulation Therapy (CST): effects on different Cognitive Stimulation Therapy (CST): effects on different areas of cognitive function for people with dementia.areas of cognitive function for people with dementia.

�� There is good evidence indicating that There is good evidence indicating that group Cognitive Stimulation Therapy (CST) group Cognitive Stimulation Therapy (CST) leads to generalised cognitive benefits for leads to generalised cognitive benefits for people with dementia. However, little is people with dementia. However, little is people with dementia. However, little is people with dementia. However, little is known about whether some aspects of known about whether some aspects of cognition might change more than others cognition might change more than others and why.and why.

Spector, A., Orrell, M, Woods, B. Spector, A., Orrell, M, Woods, B. (2010). International journal of (2010). International journal of geriatric psychiatry,geriatric psychiatry, 25(12):125325(12):1253--8.8.

SPERIMENTAZIONE SPERIMENTAZIONE ITALIANA CSTITALIANA CST

�� Studio multicentrico condotto da ISRAA di Studio multicentrico condotto da ISRAA di Treviso che ha coinvolto 10 centri nel Treviso che ha coinvolto 10 centri nel Veneto e nell’EmiliaVeneto e nell’Emilia--Romagna.Romagna.

Adozione del protocollo sperimentale del Adozione del protocollo sperimentale del �� Adozione del protocollo sperimentale del Adozione del protocollo sperimentale del lavoro di Aimee Spector ed applicazione del lavoro di Aimee Spector ed applicazione del programma del CST in base al livello di programma del CST in base al livello di deterioramento cognitivo.deterioramento cognitivo.

Campione

N Media Deviazione

std.

Eta’ sperim 13 85,85 4,41

ctr 11 87,82 4,73ctr 11 87,82 4,73

scolarità sperim 13 5 2,23

ctr 11 6,73 3,41

Risultati

MMSE

� Dopo il training il gr. Sperimentale aumenta la performance

Differenze al mmse

1,5

2

performance mentre il gr. Controllo peggiora

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

1 2

gr. sperimentale e gr. controllop

un

teg

gi

ADAS cog. totale

� Dopo il training il gr. Sperimentale migliora la performance

Differenze ADAScog

1

performance mentre il gr. Controllo peggiora

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1 2

gr. sperimentale e gr. controllo

pu

nte

gg

i

Cornell Scale

� Dopo il training il gr. Sperimentale riduce i sintomi depressivi mentre

Differenze Cornell Scale

4

depressivi mentre quello di controllo ne aumenta.

-2

-1

0

1

2

3

1 2

gr. sperimentale e gr. controllo

pu

nte

gg

i

QoL-AD

� Dopo il training il gr. Sperimentale aumenta la sua qualità di vita

Differenze QoL_AD

10

qualità di vita mentre quello di controllo la peggiora -2

0

2

4

6

8

1 2

gr. sperimentale e gr. conyrollo

pu

nte

gg

i

DAD

� Dopo il training il gr. Sperimentale incrementa le sue abilità funzionali

Differenze DAD

6

abilità funzionali mentre quello di controllo peggiora

-1

0

1

2

3

4

5

1 2

gr. sperimentale e gr. controllo

pu

nte

gg

i

RISULTATIRISULTATI

�� Anche controllando per le differenze Anche controllando per le differenze individuali al preindividuali al pre--test si confermana test si confermana l’efficacia dell’intervento per il gruppo l’efficacia dell’intervento per il gruppo sperimentalesperimentalesperimentalesperimentale

�� I risultati confermano i dati inglesi:I risultati confermano i dati inglesi:

Il CST produce un significativo incremento del Il CST produce un significativo incremento del gruppo sperimentale vs i controlli negli gruppo sperimentale vs i controlli negli ambiti: cognitivo, timico, comportamentale ambiti: cognitivo, timico, comportamentale e funzionale.e funzionale.

Limiti

� Non è stata attuata la booster session e non è stato effettuato un follow up, obiettivi questi che ci poniamo nei obiettivi questi che ci poniamo nei prossimi cicli di training.

Nell’ambito della Nell’ambito della demenza severademenza severa

�� I pochi studi si sono concentrati su differenti I pochi studi si sono concentrati su differenti ambiti:ambiti:–– Tono dell’umore (Lam, 1998; Baker et al., 2001; Tono dell’umore (Lam, 1998; Baker et al., 2001;

Lou, 2001)Lou, 2001)–– Comportamentale (Thorgrimsen et al., 2003 Comportamentale (Thorgrimsen et al., 2003 –– Comportamentale (Thorgrimsen et al., 2003 Comportamentale (Thorgrimsen et al., 2003

;Longsdon, Tery e McCurry, 2006 ; Yu et al., ;Longsdon, Tery e McCurry, 2006 ; Yu et al., 2006; Sloane et al., 2007; Garland et al., 2007)2006; Sloane et al., 2007; Garland et al., 2007)

–– Funzionale (Chung, 2002; Ghianda et al., 2005; Funzionale (Chung, 2002; Ghianda et al., 2005; Littbrand et al., 2006; Rolland et al., 2007; Littbrand et al., 2006; Rolland et al., 2007; Baldelli et al., 2007)Baldelli et al., 2007)

��Pressione artesiosa (Takahashi et al., 2007)Pressione artesiosa (Takahashi et al., 2007)

CriticitàCriticitàCognitive rehabilitation for severe dementia: critical Cognitive rehabilitation for severe dementia: critical observations for better use of existing knowledge.observations for better use of existing knowledge.

BBoccardi Moccardi M, , Frisoni GBFrisoni GB..

�� Mancanza di un solido razionale scientificoMancanza di un solido razionale scientifico

�� Scarsità di studi evedenceScarsità di studi evedence--basedbased

�� Minima attenzione ai semplici principi Minima attenzione ai semplici principi neuropsicologicineuropsicologici

Boccardi, M., Frisoni, G.B. (2006). Mech Boccardi, M., Frisoni, G.B. (2006). Mech Ageing Dev.;127(2):166Ageing Dev.;127(2):166--72. 72.

Protocollo per soggetti Protocollo per soggetti con demenza severacon demenza severa

�� Intervento a piccoli gruppi della durata Intervento a piccoli gruppi della durata di circa 40’, 2 volte alla settimana per di circa 40’, 2 volte alla settimana per 2 mesi.2 mesi.2 mesi.2 mesi.

�� Struttura che si ripete ogni seduta e Struttura che si ripete ogni seduta e tema specifico per ogni incontrotema specifico per ogni incontro

�� Clima non frustrante e familiareClima non frustrante e familiare

TecnicheTecniche

�� Ai principi di riattivazione Ai principi di riattivazione neuropsicologica si abbinano i fattori neuropsicologica si abbinano i fattori psicosociali dei modelli dialettici psicosociali dei modelli dialettici psicosociali dei modelli dialettici psicosociali dei modelli dialettici (Kitwood, 2007)(Kitwood, 2007)

Sessione di RichiamoSessione di Richiamo

�� Nonetheless, for most of the tasks training effects dissipate in time, Nonetheless, for most of the tasks training effects dissipate in time, confirming findings that unless attempts are made to provide reinforcement confirming findings that unless attempts are made to provide reinforcement to maintain the benefit of an intervention, training gains are lost (see Ball et to maintain the benefit of an intervention, training gains are lost (see Ball et al., 2002).al., 2002).

�� Booster sessions, in this sense, seem to have positive effects on the Booster sessions, in this sense, seem to have positive effects on the maintenance of training benefit (Brehmer, Li, Muller, van Oertzen, & maintenance of training benefit (Brehmer, Li, Muller, van Oertzen, & Lindenberger, 2007).Lindenberger, 2007).Lindenberger, 2007).Lindenberger, 2007).

�� BrehmerBrehmer et al. (2007) showed maintenance of the training benefit through et al. (2007) showed maintenance of the training benefit through rere--presenting mnemonic instructions to representing mnemonic instructions to re--activate the learned strategies.activate the learned strategies.

Fornire sessioni di richiamo porta ad un Fornire sessioni di richiamo porta ad un maggiore mantenimento dei benefici del maggiore mantenimento dei benefici del training (Ball et al., 2002)training (Ball et al., 2002)

Campione Campione

N GENERE ETA’ SCOLARITA’

M DS M DS

CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE

Gr.

Sperimentale 8 8 F 85.87 5.05 6 3.46

Gr.

controllo 6 6 F 94 6.6 4.3 2.33

I due gruppi non differiscono al pre-test rispetto alle variabili demografiche e misure di interesse

Materiale Materiale

MMSEMMSETest for Severe ImpairmentTest for Severe ImpairmentDigit SpanDigit SpanFluenza verbale Fluenza verbale Cornell ScaleNPI NPI DAD DAD

RisultatiRisultati

MMSEMMSE

�� Nel gruppo di controllo il punteggio del MMSE Nel gruppo di controllo il punteggio del MMSE peggiora mentre il training arresta il declino delle peggiora mentre il training arresta il declino delle abilità cognitive nel gruppo sperimetnale.abilità cognitive nel gruppo sperimetnale.

�� La sessione di richiamo non mantiene il beneficioLa sessione di richiamo non mantiene il beneficio�� La sessione di richiamo non mantiene il beneficioLa sessione di richiamo non mantiene il beneficio

0

10

20

MMSE0 MMSE1 MMSE2 MMSE3

SPE

CTR

Test Test forfor Severe Severe ImpairmentImpairment

�� Non vi sono effetti di miglioramento dovuti al Non vi sono effetti di miglioramento dovuti al training (*questione sensibilità strumento?)training (*questione sensibilità strumento?)

�� La sessione di richiamo non produce significative La sessione di richiamo non produce significative differenze nei 2 gruppidifferenze nei 2 gruppidifferenze nei 2 gruppidifferenze nei 2 gruppi

0

10

20

30

TSI0 TSI1 TSI2 TSI3

SPE

CTR

Digit Span (in avanti)Digit Span (in avanti)

�� Il gruppo sperimentale migliora Il gruppo sperimentale migliora significativamente grazie al training mentre significativamente grazie al training mentre il gr. Controllo peggiorail gr. Controllo peggiora

La sessione di richiamo mantiene il beneficioLa sessione di richiamo mantiene il beneficio�� La sessione di richiamo mantiene il beneficioLa sessione di richiamo mantiene il beneficio

0

2

4

SPAN0 SPAN1 SPAN2 SPAN3

SPE

CTR

Test Fluenza verbale Test Fluenza verbale semanticasemantica

�� Il gr. Controllo peggiora la sua performance mentre Il gr. Controllo peggiora la sua performance mentre il training arresta il declino del gr, sperimentaleil training arresta il declino del gr, sperimentale

�� La sessione di richiamo mantiene il beneficio nel gr. La sessione di richiamo mantiene il beneficio nel gr. sperimentalesperimentalesperimentalesperimentale

0

10

20

30

FLUENZA0 FLUENZA1 FLUENZA2 FLUENZA3

SPE

CTR

CornellCornell ScaleScale

�� Il training non sembra influire sul tono Il training non sembra influire sul tono dell’umoredell’umore

�� La sessione di richiamo non modifica l’asse La sessione di richiamo non modifica l’asse timicotimicotimicotimico

0

10

20

CORNELL0 CORNELL1 CORNELL2 CORNELL3

SPE

CTR

N.P.I. N.P.I. –– Disturbi Disturbi ComportamentaliComportamentali

�� Il training non sembra influire sulla manifestazione Il training non sembra influire sulla manifestazione di alterazioni del comportamento.di alterazioni del comportamento.

�� La sessione di richiamo non modifica il piano La sessione di richiamo non modifica il piano comportamentale.comportamentale.comportamentale.comportamentale.

0

20

40

60

NPISOGG0 NPISOGG1 NPISOGG2 NPISOGG3

SPE

CTR

D.A.D. D.A.D. --PianificazionePianificazione

�� Il training non sembra influire sulla pianificazione Il training non sembra influire sulla pianificazione delle abilità funzionali.delle abilità funzionali.

�� La sessione di richiamo non modifica la La sessione di richiamo non modifica la pianificazione delle capacità della vita quotidiana pianificazione delle capacità della vita quotidiana del gr. Sperimentale.del gr. Sperimentale.del gr. Sperimentale.del gr. Sperimentale.

0

0,2

0,4

PIAN0 PIAN1 PIAN2 PIAN3

SPE

CTR

N.P.I. N.P.I. –– Distress degli Distress degli O.S.S.O.S.S.

�� Il training non sembra influire sul carico Il training non sembra influire sul carico assistenziale.assistenziale.

�� La sessione di richiamo non modifica il distress La sessione di richiamo non modifica il distress associato all’assistenza del gr. Sperimentale.associato all’assistenza del gr. Sperimentale.associato all’assistenza del gr. Sperimentale.associato all’assistenza del gr. Sperimentale.

0

10

20

30

NPIOSS0 NPIOSS1 NPIOSS2 NPIOSS3

SPE

CTR

D.A.D. D.A.D. --TotaleTotale

�� Il training non sembra influire sulle abilità Il training non sembra influire sulle abilità funzionali.funzionali.

�� La sessione di richiamo non modifica le capacità La sessione di richiamo non modifica le capacità della vita quotidiana del gr. Sperimentale.della vita quotidiana del gr. Sperimentale.della vita quotidiana del gr. Sperimentale.della vita quotidiana del gr. Sperimentale.

0

2

4

DADTOT0 DADTOT1 DATOT2 DADTOT3

SPE

CTR

D.A.D. D.A.D. --IniziativaIniziativa

�� Il training non sembra influire sull’iniziativa rispetto Il training non sembra influire sull’iniziativa rispetto alle abilità funzionali.alle abilità funzionali.

�� La sessione di richiamo non modifica l’iniziativa La sessione di richiamo non modifica l’iniziativa nelle abilità della vita quotidiana del gr. nelle abilità della vita quotidiana del gr. Sperimentale.Sperimentale.Sperimentale.Sperimentale.

0

1

2

3

INIZ0 INIZ1 INIZ2 INIZ3

SPE

CTR

D.A.D. D.A.D. --RendimentoRendimento

�� Il training non sembra influire sul rendimento delle Il training non sembra influire sul rendimento delle abilità funzionali.abilità funzionali.

�� La sessione di richiamo non modifica il rendimento La sessione di richiamo non modifica il rendimento delle capacità della vita quotidiana del gr. delle capacità della vita quotidiana del gr. Sperimentale.Sperimentale.Sperimentale.Sperimentale.

0

0,5

1

1,5

RENDIM0 RENDIM1 REND2 REND3

SPE

CTR

ConclusioniConclusioni

�� Il training produce un miglioramento Il training produce un miglioramento nel dominio cognitivo ed in particolare nel dominio cognitivo ed in particolare nella fluenza semantica e nello Span in nella fluenza semantica e nello Span in nella fluenza semantica e nello Span in nella fluenza semantica e nello Span in avanti.avanti.

�� La sessione di richiamo riattiva le La sessione di richiamo riattiva le strategie mnesiche apprese.strategie mnesiche apprese.

Limiti

� Il campione è esiguo ma sono in corso altri cicli di training e quindi nei prossimi mesi la numerosità del prossimi mesi la numerosità del campione andrà incrementandosi.

VARIANTE VARIANTE INDIVIDUALIZZATA DEL INDIVIDUALIZZATA DEL PROTOCOLLOPROTOCOLLOProtocollo di stimolazione Protocollo di stimolazione cognitiva per soggetti con cognitiva per soggetti con deterioramento cognitivo severodeterioramento cognitivo severo**

S. FaggianS. Faggian

GG Gerontol 2007;55:134Gerontol 2007;55:134--143143

** Sperimentato presso la R.S.P. Anni Sereni (ScorzèSperimentato presso la R.S.P. Anni Sereni (Scorzè--VE)VE)

PECULIARITA’ DEL PECULIARITA’ DEL TRAININGTRAINING

�� INTERVENTO INDIVIDUALE DELLA INTERVENTO INDIVIDUALE DELLA DURATA DI CIRCA 40’ CON DURATA DI CIRCA 40’ CON FREQUENZA DI 3 VOLTE ALLA FREQUENZA DI 3 VOLTE ALLA FREQUENZA DI 3 VOLTE ALLA FREQUENZA DI 3 VOLTE ALLA SETTIMANA PER 2 MESISETTIMANA PER 2 MESI

RISULTATIRISULTATI

�� La stimolazione specifica di abilità cognitive La stimolazione specifica di abilità cognitive in soggetti con demenza grave produce un in soggetti con demenza grave produce un significativo incremento delle performances significativo incremento delle performances cognitive, del tono dell’umore e delle abilità cognitive, del tono dell’umore e delle abilità cognitive, del tono dell’umore e delle abilità cognitive, del tono dell’umore e delle abilità della vita quotidiana, nonché una della vita quotidiana, nonché una importante riduzione dei disturbi importante riduzione dei disturbi comportamentali e del distress degli comportamentali e del distress degli operatori addetti all’assistenza procedendo operatori addetti all’assistenza procedendo in direzione opposta, quindi, rispetto alla in direzione opposta, quindi, rispetto alla naturale involuzione della malattia.naturale involuzione della malattia.

FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTI

1.1. INTENSITA’ DEL TRAINING: persone con INTENSITA’ DEL TRAINING: persone con grave deterioramento cognitivo grave deterioramento cognitivo necessitano di un intervento massivo ed necessitano di un intervento massivo ed altamente specifico.altamente specifico.altamente specifico.altamente specifico.

2.2. FATTORI PSICOSOCIALI: persone con FATTORI PSICOSOCIALI: persone con grave compromissione sembrano grave compromissione sembrano beneficiare meno dei fattori psicosociali beneficiare meno dei fattori psicosociali rispetto a soggetti con lieve rispetto a soggetti con lieve deterioramento cognitivo e ad anziani deterioramento cognitivo e ad anziani sani.sani.

�� La stimolazione cognitiva produce La stimolazione cognitiva produce maggiori risultati quando assume una maggiori risultati quando assume una prospettiva più globale e centrata sulla prospettiva più globale e centrata sulla prospettiva più globale e centrata sulla prospettiva più globale e centrata sulla persona, soprattutto nell’ambito della persona, soprattutto nell’ambito della demenza severa.demenza severa.

�� Linda Clare, 2007Linda Clare, 2007