Protagonists/Protagonistas

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1

PROTAGONISTS/PROTAGONISTAS ISSN: 2079-360X

2010

Trabajos Científicos.

Presentación de caso (Hamartoma).

Miracle Mission.

Crisis Hipertensiva.

Manejo General de las intoxicaciones.

Coma.

Revista Médica Antigua y Barbuda - February-March-April (2010) No.6

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2

Director:

Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación,

Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor

Asistente de la FCM Julio Trigo López).

Secretario:

Dr. Osmin Fajardo Horta (Especialista de Primer Grado en Cirugía General, Máster en Urgencias

medicas, Profesor Asistente de la FCM de Pinar del Río)

Vocales:

Dr. Jacinto Ortuzar Mauri (Especialista 1er grado Medicina Interna, Diplomado en manejo de la

Diabetes Mellitus en la comunidad, Diplomado en manejo de la Hipertensión Arterial en la

comunidad e instructor no graduado de Medicina)

Dr. Alejandro Cantalapiedra (Especialista de Segundo Grado en Pediatría, profesor auxiliar de la

FCM de Isla de la Juventud)

Lic. Delvis Rimbau Cabrera (Profesor Instructor FCM Camagüey, Especialista en Cuidados

Intensivos, Diplomado en Oxigenación Hiperbárica, Residente de Farmacología, profesor

instructor de la FCM de Camagüey)

Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en Cuidados Intensivos, Diplomado en Anestesia,

Máster en Psicología y Pedagogía)

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3

Lic. Orlando Rivero Sánchez (Graduado en Tecnología de la Salud, especialidad de Imagenología

médica, profesor instructor de la FCM de Santiago de Cuba)

Dra. Vivian Pérez Jiménez (Especialista de Primer grado en Medicina General Integral, Máster en

Salud Pública, profesora instructora)

Lic .Eden Díaz Frometa (Profesor Instructor en Fisiología y Morfofisiología de la Facultad de Artemisa, Master en Urgencias Médicas)

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4

This magazine that comes to light for the first time in the month of April 2009, aims to publicize the work of Cuban health personnel in Antigua and Barbuda, and disseminate research and achievements in developing their work.

Sections also discuss ongoing issues to improve our current work and those interested in our views. We have developed a careful and professional board of directors, who oversee everything shown here. We appointed an honorary director, Dr. Antonio Manuel

Avila Carnet (Coordinator of the medical Second Degree Specialist in Health Administration, Master of care program for children, Master of Public Health for the Middle East, Assistant Professor of FCM Guantanamo), who was the father of the idea

and main promoter.

Esta revista tiene como objetivo dar a conocer el trabajo del personal de salud, así como

divulgar las investigaciones y logros en el desarrollo de su actividad.

Abordaremos además en las secciones permanentes con temas actualizados que

permitan mejorar nuestra labor y la de los interesados en nuestros puntos de vista.

Hemos elaborado de forma cuidadosa y profesional una junta directiva, que supervisará

todo lo aquí reflejado. Se nombró un director de honor, quien fuera el padre de la idea y

máximo impulsor, el Dr. Antonio Manuel Ávila Carnet (Coordinador de la Misión Médica

en Antigua & Barbuda, Especialista de Segundo Grado en Administración de Salud,

Máster en programa de atención integral al niño, Máster de Salud Pública para Medio

Oriente, Profesor asistente de la FCM de Guantánamo).

Después de este preámbulo solo nos queda poner todo nuestro empeño en cumplir los

objetivos trazados.

Consejo Editorial.

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5 Management of Hypovolemic Shock in Emergency Department.

Author:

Lic. Yoan José Hernández Román, MsC. Osladis Bandera Sánchez, Dra. Reina Coinda Alonso

Gascón.

Introducción

Hoy en día muchas personas llegan a la sala de emergencias con síntomas de shock. El

personal de salud juega un papel importante en el manejo de estos pacientes. En el shock

hipovolémico, generalmente choque hemorrágico causado por una lesión traumática, es

necesario controlar de inmediato la hemorragia y reponer el volumen sanguíneo de la

víctima, dando infusiones de soluciones cristaloides isotónicos. Las transfusiones de

sangre, concentrado de glóbulos rojos (GR), albúmina (u otras soluciones coloidales), o de

plasma fresco congelado son necesarias debido a la pérdida de grandes cantidades de

sangre (por ejemplo, más del 20% del volumen de la sangre), pero se puede evitar en el

caso de pérdidas más pequeñas y lentas.

Introduction.

Nowadays many people are brought at Emergency room suffering from shock, the health staff

plays an important role in the management of this patients. In hypovolemic shock, usually

hemorrhagic shock caused by traumatic injury, it is necessary to immediately control the

bleeding and restore the casualty's blood volume by giving infusions of isotonic crystalloid

solutions. Blood transfusions, packed red blood cells (RBCs), Albumin (or other colloid

solutions), or fresh-frozen plasma are necessary for loss of large amounts of blood (e.g. greater

than 20% of blood volume), but can be avoided in smaller and slower losses.

Shock can be classified into different types, the major classes include:

1. Cardiogenic shock (associated with heart problems). 2. Anaphylactic shock( caused by allergic reaction) 3. Septic shock( associated with infection) 4. Hypovolemic shock( caused by inadequate blood volume) Cardiac failure( as heart problem)

A person in shock has extremely low blood pressure. Depending on the specific cause and type

of shock, symptoms will include one or more of the following:

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6 Anxiety or agitation.

Confusion.

Pale, cool, clammy skin.

Low or not urine output.

Bluish lips and finger nail.

Dizziness, light – headedness, faintness.

Profuse sweating, moist skin.

Rapid but weak pulse.

Shallow breathing

Chest pain.

Unconsciouness.

Development.

Shock is a life threatening condition that occurs when the body is not getting enough blood flow.

It is a state in which blood flow and perfusion of peripheral tissues is inadequate to sustain life

because of insufficient cardiac output or bad distribution of peripheral blood flow, usually

associated with hypotension and oliguria.

Hypovolemic shock is an emergency condition in which severe blood and fluid loss makes the

heart unable to pump enough blood to the body. It can result from significant fluid (other than

blood) loss. Two causes of it include refractory gastroenteritis and extensive burns. On the other

hand, it can also result from acute external blood loss due to any trauma in any part of the body.

Patients who suffer from shock may complain of:

Weakness.

Lethargy.

Change in mental status.

Based on the information available, we present the specific causes of shock, which have been

classified into 6 groups:

1. Cardiac failure (as heart problem) 2. Hypovolemia (as with heavy bleeding or dehydratation)

3. Bacteremia and hypersensibility (as with infection or severe allergic reaction) 4. Neurogenic factors and obstruction to blood flow. 5. Besides, shock is often associated with heavy external or internal bleeding from a serious

injury) 6. Spinal injuries can also cause shock. Toxic shock syndrome is an example of a type of

shock by infection.

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7 Signs of severity

The severity of shock can be graded 1-4 based on the physical signs. This approximates to the effective loss of blood volume. The blood volume does not have to actually be lost from the circulation as an expansion in the volume of the circulatory system (e.g. in septic shock) will

render the patient proportionally hypovolaemic.

Grade 1

Up to about 15% the effective blood volume loss (~750 ml in an average adult who is

assumed to have a blood volume of 5 liters). This leads to a mild resting tachycardia and

can be well tolerated in otherwise healthy individuals. In the elderly or those with

underlying conditions, such as ischemic, heart disease. The additional myocardial oxygen

demands may not be tolerated so well.

Grade 2

Between 15-30% the blood volume loss (750-1500 ml) will provoke a moderate

tachycardia and begin to narrow the pulse pressure. The time taken for the capillaries to

refill after 5 seconds of pressure (capillary refill time) will be extended.

Grade 3

At 30 - 40% loss of effective blood volume (1500 - 2000 ml) the compensatory

mechanisms begin to fail and hypotension, tachycardia and low urine output

(<0.5ml/kg/hr in adults) are seen.

Grade 4

At 40-50% loss of blood volume (2000 -2500 ml) profound hypotension will develop and if

prolonged will cause end-organ damage and death.

Treatment of the patients with hypovolemic shock in the hospital

• An intravenous (IV) line will be put into the person's arm to allow blood or blood products

to be given.

• Medicines such as dopamine, dobutamine, epinephrine, and norepinephrine, may be

needed to increase blood pressure and the amount of blood pumped out of the heart

(cardiac output).

• Other methods that may be used to manage shock include:

• Heart monitoring.

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8 • Urinary catheter

On physical examination the nurse should always begin with an assessment of Airway,

Breathing, and Circulation.

Nursing care

• The most important nursing care for the patient in shock is monitoring his or her vital

signs and level of consciousness.

• Pulse.

• Blood Pressure.

• Respiratory Rate.

• Skin and Mucosal Oral.

• Oxygen Saturation.

• These parameters are checked every 15 minutes until the shock is under control and the

patient condition improves.

• Patients in shock are transported to a critical care unit, in case they require more invasive

monitoring.

• Central Venus Pressure (CVP).

• Pulmonary Artery Pressure (PAP).

• Insertion of CVP line.

Conclusions

In conclusion, Hypovolemic shock is an emergency condition in which severe blood and fluid

loss occur. There are many causes for the shock and quick treatment of the cause will

reduce the risk of developing severe shock. The most important nursing care for the patient

in shock is monitoring his or her vital signs and level of consciousness.

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9 References

Armstrong, D.J. (2004) "Shock". In: Alexander, M.F., Fawcett, J.N., Runciman, and PJ. Nursing Practice. Hospital and Home. The Adult (2nd edition). Edinburgh: Churchill

Livingstone. Collins, T. (2000) "Understanding Shock". Nursing Standard. Vol. 14(49), pp. 35–41.

Hand, H. (2001) "Shock". Nursing Standard. Vol. 15(48), pp. 45–55. www.wikipedia, the free encyclopedia: “Acute shock”

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10 Revision of the triage in the services of urgencies-emergency.

Author: SN. Barbara Yera Ceballos

Mount Saint John’s Center Hospital

Introducción

Importada de la medicina militar, la clasificación de pacientes en el Servicio de Emergencia

hospitalaria se ha convertido en los últimos años en un proceso de asistencial estructurada, pilar fundamental de la asistencia en aquellos servicios de emergencia donde existe. El funcionamiento eficaz de un sistema de clasificación estructurado, como indicador de calidad y

la eficiencia, requiere de un equipo de profesionales que puedan identificar las necesidades del paciente, decidir las prioridades y llevar a cabo las medidas de atención inicial.

Este equipo debe estar formado por profesionales cualificados y capacitados en la aplicación de un modelo de clasificación estandarizado que sea válido, útil y reproducible, con un grado

suficiente de apoyo científico basado en pruebas como garantía de su aplicabilidad y seguridad.

En base a una revisión exhaustiva de la literatura, recopilamos las tendencias actuales en esta

disciplina de Medicina de Emergencia y presentamos nuestra propia experiencia en el establecimiento de un modelo de clasificación.

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11

Introduction

Imported from the realm of Military Medicine, the Emergency triage classification of patients at

Hospital Emergency Services has become in recent years a structured assistential process, a fundamental pillar of assistance at those Emergency Services where it has been established. Effective functioning of a structured triage system, as an indicator of frisk quality and efficiency,

requires a team of professionals that may identify the patient’s requirements, decide priorities and carry out the initial care measures.

This team must be comprised of qualified professionals trained in the application of a standardized triage model that may be valid, useful and reproducible, with a sufficient degree of

scientific evidence-based support as guarantee of its applicability and safety.

Based on an exhaustive review of the literature, we review the current trends in this particular discipline of Emergency Medicine and present our own experience in the establishment of a triage model.

Triage

Green

Yellow

Red

Black

System based on the criteria of priority of evacuation at the superior level of assistance.

Green

PATIENT THAT DOES NOT NEED HOSPITALIZATION OR IMMEDIATE MEDICAL

ASSISTANCE, OR IN ANY CASE HE CAN BE TRANSFERRED IN NONSANITARY VEHICLES

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12 YE LLOW PATIENT THAT NEEDS HOSPITALIZATION, BUT IT CAN BE DELAYED UP TO 6

HOURS; W ITHOUT IMMEDIATE VITAL RISK

RED

PATIENT THAT NEEDS IMMEDIATE ATTENDANCE AND ONCE PROVIDED, HE

IS RECOVERABLE, THAT IS TO SAY, HE HAS AN ACCEPTABLE PROGNOSIS.

BLACK FOR PAT IENTS W HO PROD UCE “EXITUS” , THERE IS A VAR IANT PROPOS ED B Y THE

EX IST ENCE OF CARDS IN GRE Y BLUE .

Red

UNCONSCIOUS

SERIOUS PENETRATING INJURIES IN FACE AND/OR IN EYES

ALTERATIONS OF THE ABC, SOLUCIONABLES

SERIOUS ABDOMINAL AND THORACIC TRAUMA

TRAUMA OF SPINE WITH NEUROLOGICAL INJURY

OPEN FRACTURE OF LONG BONES

DISLOCATIONS OF GREAT JOINTS WITH VASCULAR COMPROMISE

LONG COMPRESSION IN EXTREMITIES FOR LONGER THAN 4 HOURS.

HYPOTHERMIA

BURNS OF 2º and 3º DEGREE, BETWEEN 30-50% AND IN FACE AND HANDS.

Yellow

CLOSED FRACTURE OF LONG BONES AND OPEN SHORT BONES

CRANEAL TRAUMATISMS WITH GLASGOW BETWEEN 9 AND 14

DISLOCATIONS OF GREAT JOINTS WITHOUT ANY COMPROMISE

PENETRATING INJURIES TO EYES

ABDOMINAL AND TORATHIC TRAUMA WITHOUT ANY COMPROMISE

BURNS OF 2º and 3º DEGREE BETWEEN 10 and 30%

MODERATE SCALP.

GREAT NONHAEMORRHAGIC OR MODERATELY HAEMORRHAGIC. WOUNDS

POISONINGS WITH CUTANEOUS MANIFESTATIONS

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13 Objectives

1. The most possible fast action in the injury place.

2. Classification and assistance to the most seriously wounded, who might die in the first

moments of care but are treated quickly (airway obstruction, hemorrhages and respiratory

difficulties).

Material and method

This study has been carried out retrospectively and descriptively in the period included from

August to October 2009. The scope of this study was provided by patients assisted in the

Emergency Service at Mount Saint John Hospital. The information was processed by the

Operational method with the use of computerized information and corresponding software.

Conclusions

The ideal system of triage is one designed in agreement with the policies and needs of each

Department of Urgencies, an “invention that can be considered homemade”.

Since it is a process, it must allow for the evaluation and the continuous improvement.

They are due to develop the competition between the nursing professionals in terms of the

triage performance at the Departments of Urgencies, fortifying this battle area.

Recommendations

To achieve that all the personnel staff working at the emergency department be able to

follow the triage.

In order to obtain a better flow of patients with a RED and YELLOW coded triage, a better

assistance in the secondary medical assistance it is recommended that the GREEN

codes be assisted in the primary institution, e.g. community clinic.

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14

B

C

NOW RESPONSIVE

GREEN

CODE RESPONSIVE TO STIMULI

WHEN CALLED

ARRIVAL AT THE PLACE OF

THE “PROBLEM”

ASSESSMENT IN THE FIRST

COMMAND WHICH IS TO

GO TO THE ASSIGNED

PLACES

ASSESSMENT THROUGH LOOK,

FEEL AND HEARING

RED

CODE

IRREGULARLY WEAK

ASSESSMENT OF CIRCULATION

NO PULSE

CAROTIC PULSE 5-10 seg

ENOUGH STRONG

NO

OO

YES

RED

CODE

BLACK

CODE

GIVE SIMPLE COMMANDS

ASSESSMENT OF

NEUROLOGIC PATTERN

YELLOW

CODE

BLACK

CODE

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15

N

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NOW

RESPONSIVE TO

COMMAND

RESPONSIVE

TO COMMAND

RED

CODE

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16 10. Jelinek GA, Little M. Inter-rater reliability of the National Triage Scale over 11,500

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Level emergency department triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7:236-42.

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level triage algorithm. Acad Emerg Med 1999b;6:398

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17 Funciones de la enfermera anestesista

Autora: Lic. Julia Rosa Wade Matthews

Asesores: Dr. María Ester Álvarez Álvarez

Dr. Sergio L. Toca Smith

Introduction Prehistoric human beings were knowledgeable in plant extracts and rituals, practiced by the shaman to alleviate pain. This knowledge was passed on from generation to generation. The Asu, medical priests already used surgery and certain remedies to soothe sicknesses and pain.

Opium was undoubtedly the favorite one. The wide range of remedies and the great variety of surgical instruments are evidence that pain was treated whenever it was possible.

The medical papyri from last century show very valid surgical and pharmaceutical knowledge. These papyri do not describe local anesthetics, but painkilling remedies based on seeds and roots, such as mandragora.

No existen rutinas en la administración de anestesia, no hay dos pacientes iguales, ni dos

situaciones similares.

Introducción El hombre prehistórico conocía extractos de plantas y rituales, practicados por el chamán de la

tribu para aliviar dolor, estos conocimientos que se trasmitían de generación en generación. Los Asú, médicos sacerdotes, ya utilizaban la cirugía y algunos remedios para aliviar

enfermedades y dolor. El Opio era sin duda el preferido. La amplia farmacopea y gran variedad de instrumentos quirúrgicos son pruebas de que el dolor

se trataba siempre que era posible.

Los Papiros médicos del siglo pasado muestran conocimientos quirúrgicos y farmacológicos no despreciables. Estos papiros no describen anestésicos locales, pero hay remedios contra el

dolor a base de semillas y raíces como la mandrágora.

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18 Objetivos

1. Describir la historia del alivio del dolor. 2. Explicar la importancia de la enfermera especializada en anestesia peri-operatoria.

Breve historia de la anestesia En los años 3000 AC los asirios para causar anestesia comprimían la Aorta a nivel del cuello

con la consiguiente isquemia cerebral y aparición de un estado comatoso aprovechándolo para la cirugía.

Desde el 400-700 AC los indios peruanos masticaban coca para adormecer lengua y labios. En 1543 Vesalius describió la intubación endo-traqueal y respiración artificial en animales.

En 1564 Ambrosio Paré aplica el enfriamiento o congelación en la zona operatoria como anestésico.

En 1844 aparecen el Óxido Nitroso, el Éter, el Cloroformo y el Cloruro de Etilo.

En 1847 se realizó en La Habana la primera operación con Éter. En 1902 Seiferi describe la palabra “Anestesiología” como ciencia de métodos y recursos que

producen insensibilidad al dolor con hipnosis o sin ella. El anestesista es un técnico y el anestesiólogo es una autoridad científica en anestesia y

anestesiología.

La enfermera A lo largo de la historia existen personas dedicadas al cuidado de enfermos, aliviando dolor, curando heridas, apoyando emocionalmente, cuidando de pacientes con enfermedades contagiosas, en las guerras y desastres naturales entre otras.

Poco a poco surgen asistentes de enfermería con diferentes nombres; frailes religiosos, hijas de la caridad, etc., hasta llegar a la etapa docente con las escuelas para formación de enfermeras.

En la actualidad existe para nosotras un amplio perfil de especialidades que nos permite

superarnos profesionalmente como son:

Post-Básico

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19 Licenciatura Maestrías

Especialidades Así como la posibilidad de ocupar diferentes cargos de dirección

La hoja de Anestesia Es el documento oficial en el cual se registran todos los datos del paciente. Consta de 4 partes:

1-Pre-Operatorio (con el anestesiólogo). *Limitaciones físicas ó mentales

*Anestesia anterior *Hábitos tóxicos *Resultados de complementarios

*Alergia a medicamentos u otras *Diagnóstico pre-operatorio y operación propuesta *Técnica anestésica a utilizar, así como medicación *Posibilidad de ser transfundido o no.

2- Refleja en el transoperatorio la actividad anestésica antes y durante la intervención. *Drogas y medicamentos utilizados

*Medición de parámetros vitales *Hora de comienzo de la administración de anestesia *Hora de comienzo de la operación

*Control de líquidos administrados *Administración de transfusión ó plasmas *Nombre y apellidos, y especialidad del equipo (médicos, enfermeras, técnicos)

3-Descripción de técnica anestésica. *Posición del paciente.

*Observaciones especiales *Resultados, satisfactorios o no

La enfermera anestesista cumple una función importante en la confección de este documento durante el trans-operatorio, ya que ella sigue la evolución hemodinámica del paciente, que constituye una prueba legal de lo acontecido durante la intervención quirúrgica.

4- En el Post-Operatorio Inmediato anotará:

*Recepción del Paciente *Estado de conciencia *Medicación empleada

*Otros datos

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20 Cuando un anestesiólogo prepara su equipo se dispone a llevar a la práctica un conjunto de conocimientos que emanan de varias ciencias; la física, la química, la anatomía, la fisiología y

la terapéutica principalmente.

La anestesiología es ciencia y arte Administrar anestesia implica, utilizar correctamente la técnica de anestesia elegida, los

agentes anestésicos y el instrumental. Deben ser en cada caso aquellas que produzcan un mínimo de alteraciones fisiológicas que

permitan al cirujano operar con facilidad, proporcionando al paciente un post-operatorio y post anestésico lo menos incómodo posible.

La preparación de la anestesia es meticulosa, consume más tiempo que la anestesia misma.

El éxito depende de estos preparativos; la vida y el bienestar del paciente están en la atención y el cuidado que se conceda a la preparación de la anestesia, material y equipo. En ello juega un papel importante la enfermera anestesista,

cumpliendo las prescripciones del anestesiólogo.

Diferentes Técnicas para administración de anestesia A- Anestesia General B- Anestesia Regional: Puede ser:

1- Espinal 2- Peridural 3- Caudal

4- Bloqueos Anestésicos: *Plexo Branquial *Anestesia Paravertebral

C- Local

Funciones de la enfermera anestesista Lograr con nuestro trabajo, conocimiento y dedicación, ser la confianza del anestesiólogo.

Supervisar el cumplimiento en la sala de Pre-Anestesia para evitar incidentes en el salón de operaciones.

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21 Conocer modo de empleo, acción, reacciones adversas y dosificación de medicamentos a

utilizar: sedantes, narcóticos, gases anestésicos, opiáceas y relajantes musculares

Preparación de equipos: Mesa auxiliar con: -Jeringuillas y agujas Hipodérmicas

-Trócares -Ligadura -Esparadrapo

-Torundas -Soluciones Antisépticas

Mesa de instrumentos indispensables para un trabajo eficiente, con instrumental acorde a un

orden determinado.

Siempre debe tener:

- Laringoscopio y espátulas - Sondas -Cánulas de Guedell

-Cánulas nasofaríngeas -Sondas de aspiración -Tubos orotraqueales

- Máscaras - Lubricantes - Conductor

Mesa o Gaveta con el Stock de medicamentos y sueros: Chequear: -Funcionamiento de gases de toma central y cilindros de emergencia.

-Aspiradora -Monitores -Desfibriladores

Revisar funcionamiento de la máquina de anestesia o ventilador, ocupándonos de la esterilización del mismo.

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22 Recepción de paciente Chequear permeabilidad de vena canalizada. Observar coloración cutánea y mucosa y estado de conciencia.

Revisión de medicación a utilizar antes de su preparación, cumpliendo con las medidas de asepsia y antisepsia. Colocar al paciente en la mesa, proporcionándole la mayor comodidad.

Apoyo emocional y preparación psicológica. Comprobar en HC y hoja de anestesia la identidad, operación indicada y tipo de anestesia a administrar.

Conectar monitores y chequear parámetros vitales. Inspeccionar orificio bucal, comprobando presencia de prótesis dentaria

Durante la administración anestésica debemos de: Lograr silencio en el quirófano. Observación estricta de reacciones adversas y/o accidentes para responder rápidamente y alertar al anestesiólogo.

Vigilancia de monitores Estar atentos a las indicaciones del anestesiólogo.

Durante el transoperatorio debemos: Chequear constantemente los signos vitales del paciente y reflejarlos en la historia clínica de anestesia. Cumplimentar indicaciones del anestesiólogo.

Al finalizar la intervención

• Comprobar efectividad de drogas administradas para revestimiento de anestésicos y relajantes.

• Cumplir con las medidas de asepsia en cuanto a uso de sondas de aspiración orotraqueal, nasal y bucal.

Observación estricta de: Coloración de piel y mucosa.

Si aparece vómito, evitar bronco-aspiración. Estado de pupilas. Comprobación de reflejos, provocados o no.

Presencia de fuerza muscular.

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23 Después de terminada la intervención: Anotar en la hoja de anestesia todo lo realizado. Acompañar al paciente con el camillero hasta el Post Operatorio Inmediato

Manteniendo la observación estricta durante el traslado. Comunicación con Dpto. en cuanto a operación realizada, tipo de anestesia administrada, señalar limitaciones físicas, necesidades de equipos especiales y/o recursos adecuados entre

otros. Realizar desinfección mecánica y química del instrumental utilizado.

Conclusiones

1. El alivio del dolor siempre fue preocupación para el hombre desde que comenzó a

enfermarse o a necesitar una intervención quirúrgica. 2. La enfermera especializada en anestesia es importante para el trabajo del anestesiólogo

y vital para el paciente.

Bibliografía

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Analg 1996;82(6):1273-1283. 2. Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HJAJM, Touw P, et

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3. Bacon DR, Lema MJ. Anaesthetic team and the role of nurses-North American perspective. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16 (3): 401-408.

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http://www.aagbi.org

http://www.aagbi.org/

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24 Analysis of the Results in Antigua and Barbuda July 2005 - March 2010

Authors: Dra. Xiomara A. Lastre Vera

Ophthalmology Specialist.

Msc in Satisfactory Longevity Assistant Professor .

Dr. Antonio Manuel Avila Carnet Public Health Specialist Msc in Pediatric

Msc in Public Health

Alidannie Noa Sotolongo

Odontologist Bachelor

Resumen

Misión Milagro es un programa de salud que tiene como finalidad devolver la visión a los pobres

de Latinoamérica, y el Caribe en un corto plazo, con pocos recursos pero de alta tecnología. El

presente trabajo tiene como objetivo mostrar los resultados de Misión Milagro en Antigua y

Barbuda en 5 años de trabajo. Se concluye reconociendo dicho programa como una forma de

tecnología social, y reafirmando que cuando existe voluntad política es posible mejorar la salud

de los desposeídos.

Abstract

Miracle Mission is a health program, which aims at the sight recovery of poor Latinamerican and

Caribbean people, in a short-term and with few resources but high technology. This work is

done with the aim of showing the results of its 5-year experience in Antigua and Barbuda. By

way of conclusion, the program is recognized as a form of social technology, and it is reaffirmed

that when there is a political will the health of the dispossessed may be enhanced.

History and introduction

Miracle Mission, was born in Cuba, Fidel Castro was the creator, supported by Venezuela, it is a

program of social and humanitarian content that does not distinguish social status, patients’ age

Page 25 of 97

25 or race. The Mission performed in context, at no cost, enables regain of vision or cure to some

eye diseases to citizens of countries of the Third World. From July 10th 2004, period in which 50

top surgeries have been performed, Cuba has promoted the project to preserve and restore the

sight of around six million Latin American and Caribbean patients without financial resources.

Cuban doctors and technicians, with the support of ophthalmic equipment and advanced

technology, create the capacity to operate annually, one million patients in the context of the

Bolivarian Alternative for the Peoples of our America (ALBA). According to international

organizations, about 50 million people are blind in the world, a million and half of them are less

than 16 years old. The World Health Organization (WHO) recently reported that in Latin America

about five million children, youth and adults need several eye surgeries, while in the Caribbean

the figure is half a million: That is the great importance of this humanitarian project.

Hundreds of thousands of Latin American and Caribbean countries today have a door through

which light enters: Miracle Mission is opening eyes and carrying hope, and is showing the world

the power of solidarity.

In the birth of the Miracle Mission there are social, economic, political and

humanitarian factors

Social factors:

There are 180 million people worldwide who have vision problems: between 40 and 45 million

are blind and by definition cannot "walk alone" and often need social security.

Good quality eye care is not always available, since only 50% of humanity has access to eye

care services, due to geographical barriers, and have often never been examined by a doctor.

For these reasons this is a walking initiative that extends to 25 countries and puts the person in

the first place, whatever the social status, age or race.

"The project has a profound social impact in the population, which certain provokes reflection

within the international community about the poor people in the world."

Economic Factors:

The latest research indicates that the number of people suffering from avoidable blindness is

Page 26 of 97

26 increasing. The costs include education; rehabilitation and loss of productivity due to blindness

have important implications for individuals, families, communities and nations, particularly in the

poorest areas of the world.

Experts think that, by 2020 the overall incidence of blindness can be duplicated and developing

countries will not support this hard load.

The arrival of Miracle Mission benefits patients in Latin America and the Caribbean who need

surgical treatment, poor patients who cannot afford the high prices of Cataract Surgery, valued

in the region between 400 and 500 dollars for private institutions, excluding the postoperative

care, these are received for surgery in Cuba and then come back home with useful vision, ready

to join society. This support is completely free to the patient according to an agreement between

states.

Political Factors:

The changes in Latin America as a result to the triumph of progressive governments,

particularly open to national integration, together with the exchange according to respective

needs, have made the area a fertile ground to achieve the impact of science and technology

especially in health .

Miracle Mission is expanding to the world, and it is the poor people who directly benefit from

advances in scientific and technological research in this program.

Miracle Mission as social technology:

Vision loss causes suffering for the affected individual and his family. It also represents a public

health problem, requiring enormous economic and social effort, especially in developing

countries where nine out of ten blind people in the world live.

There is a huge challenge before us (even a contradiction) in the practical implementation of a

technology ever closer to the community and greater community participation, and

implementation at the same time of a medicine that handles more complex technologies.

That is Miracle Mission, an innovative scientific and technological project.

Miracle Mission, developed in Cuba and other countries, aims to enhance patients’ vision, taking

it as an alternative, must meet the following standards to be a social technology project

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27 1 - Massive characterization of ophthalmic diseases

2 - Determination of the necessary infrastructure

3 - Massive mobilization to sites of care

4 - Fixed Massive of the pathologies identified

5 - Return to the family

6 - Follow up of all patients

7 - Training of professionals in the country

Objective

To analyze the results of the Miracle Mission in Antigua and Barbuda.

Development

Miracle Mission in Antigua and Barbuda begins in July 2005 with the selection of patients at the

level of Primary Care. The selection of ophthalmological diseases for surgery in Cuba is six.

Health Center All Saints hosted the first Cuban ophthalmologists and Optometrist for massive

screen patients, taking days of work, during which over a hundred patients were seen.

From the beginning Miracle Mission counted with all the logistical and human support from the

Antigua Government, as well as from the Ministry of Health, who were always very attentive to

the difficulties that could arise, and looking for prompt solution.

The program is designed to address the following diseases:

Cataract

Page 28 of 97

28 Ptereygium

Lid ptosis

(Some of the photos and images are taken from Internet)

Strabismus

Page 29 of 97

29 Diabetic retinopathy

Retinitis pigments

(Some of the photos and images are taken from internet.)

Page 30 of 97

30

(Some of the photos and images are taken from Internet)

Page 31 of 97

31

Corneal Topographer

With images, corneal caliber, Optical microscope, Laser excimer refractive surgery, IOL,

Phacoemulsificador, Laser Co2, Retinal, OCT retinal Image, Slit lamp, Anterior segment

Laser, Perimeter, posterior segment. Laser (Some of the photos and images are taken

from internet.)

Page 32 of 97

32 Results Year 2005 - Miracle Mission Summary - Antigua and Barbuda

Total Medical Appointment 7702

Visual Acuity 6900

Refraction 4867

Total Selected Patients 701

Sent to Cuba for Surgery 692

Cataract 130

Pterygium 490

Strabismus 48

Ptosis 13

Diabetic Retinopathy - 11

Total Post-surgery Appointments 1401

Delivered glasses 614

Take care patients 56

Source: Miracle Mission Archive

Year 2006- Miracle Mission Summary - Antigua and Barbuda Total Medical Appointments 5,539

Visual Acuity 4,976

Refraction 4,001



Cataract 150

Pterygium 540

Strabismus 28

Ptosis 15

Diabetic Retinopathy 15

Retinitis Pigments 11

Capsule Posterior Opacification 4

Total Post-surgery Consultations 1506

Glasses Delivered 200

Take Care Patients 34


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33 Year 2007 - Miracle Mission Summary - Antigua and Barbuda

Total Medical Appointment 1,484

Visual Acuity 1,370

Refraction 841



Cataracts 101

Pterygium 275

Strabismus 17

Ptosis 10




Refractive Surgery 3

Glaucoma Surgery 3

Oculoplastics Surgery 10


Total Post-Surgery Consultations 1300



Page 34 of 97

34 Year 2008 - Miracle Mission - Summary Antigua and Barbuda

Total Medical Appointments 864

Visual Acuity 836

Refraction 701



Cataracts 20

Pterygyum 42

Strabismus 8

Ptosis 5




Refractive Surgery 2

Glaucoma Surgery 2


Anexial Cancer 4

Total Post-Surgery Appointments 790



Page 35 of 97

35 Year 2009- Miracle Mission Summary - Antigua and Barbuda Total Medical Appointments 608

Visual Acuity 394

Refraction 205



Cataracts 25

Pterygyum 55

Strabismus 3




Glaucoma Surgery 4


Total Post –Surgery Appointments 790


Files miracles operation.

Dic. 2009 – March. 2010 Miracle Mission Summary Antigua and Barbuda

Total Medical Appointment 738

Visual Acuity 718


Cataracts 10

Pterygyum 25

Strabismus 1


Glaucoma 1



Anexial Cancer 1

Myopia 1

Total Post – Surgery Consultations 504


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36 Years 2005 – 2010 - Antigua and Barbuda

Total Medical Appointment 16,835

Total Visual Acuity 16,194

Refraction 3,747

Total Selected Patients 2,250

Sent to Cuba for Surgery 2,150

Cataracts 433

Pterygyum 1,382

Strabismus 147

Ptosis 65





Others health services are offered to patients and take care patients in Cuba: - Surgery

- Allergies

- Endocrinology - Odontology

- Optical and Refraction Treatment

- Nephrology and Dialysis - Radiology Service

- General Medicine Service

Most common surgical diseases

- Pterigion

- Cataract

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37

Degree of Satisfaction of the Population

“Good Program” - Rose Spencer, cataract surgery, 2006. “The Program comes at the time when the people really need

it. “ - Joseph Winston, cataract surgery, 2009 “Good experience” - Alice Scott, pterygyum surgery, 2009

“I love Cuba” - Thomas Anderson, laser Posterior. Segment, 2007

“Everybody talk about Program” - Jean Jacobs, cat surgery, 2009 “I have many friends in Cuba” - Dian Stewart, pterygyum surgery, 2007

“I want to come back “ - Viola Joyce, cataract surgery, 2008

“True devotion “ - Ineta Green, laser Posterior .Segment , 2006

Miracle mission achievements

- Is make massive inquiry. - Is make prevention and promotion about ophthalmologic health?

- People receive Primary Ophthalmic Service, whit high technology.

- High satisfaction degree to the population. - Both people work together.

-More than sixteen thousand people were seen for Cuban Eyes Doctor.

- More than two thousand people have received ophthalmological treatment with high technology, completely free.

- Almost one thousand people received glasses completely free.

- It is showing that when there is interest political and integration is possible to improve health people.

Page 38 of 97

38

Conclusions

Miracle Mission project comes within the framework of relations between people, taking into

account economic, political, social and humanitarian to provide eye care to Latin American and Caribbean people in the Third World. To date it has benefited more than one million patients and has also been accepted by the poorest sectors of the continent to restore vision for free to many

of its inhabitants who had lost hope of recovering, with a few complications, using the most advanced techniques in the world and a highly qualified staff. Finally, it is regarded as a social technology project because it holds a huge characterization of ophthalmic diseases, it

determines the necessary infrastructure, such as massive mobilization at sites of care, massive resolution of the pathologies identified, subsequent return to the family environment, monitoring of all patients and training of professionals in the country. Therefore, the consolidation of a new

scientific-technological culture that is consistent with the requirements and demands of this realit, is a necessity because visual impairment, be it in the form of total blindness or low vision, in the world is fundamentally a social problem, and is the most important objective of Miracle

Mission in Antigua and Barbuda.

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http://www.gobierno/

http://www.misionmilagros.sld.cu/

Page 39 of 97

39 Case presentation of seizure in ICU of Mount St. John´s Medical Center. Authors: *MSc. Lic .Eden Díaz Frometa

University Instructor ** Lic.Anfel Rodríguez Fonseca

High Diploma Haemodialysis Resumen: Se realizó un estudio descriptivo de un caso real ingresado en la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Mont St. Jhon´s Medical Center de Antigua y Barbudas el cual sufría de convulsiones a repetición durante el mes de abril del 2010. La convulsión es la contracción

violenta e involuntaria de uno o más miembros o músculos del cuerpo su incidencia anual se sitúa entre 20-70 casos nuevos por cada 100 000 habitantes por año, más de 2 millones de personas en los Estados Unidos (cerca de 1 en 100) han experimentado una convulsión no

provocada o han sido diagnosticadas con epilepsia. Las convulsiones se pueden controlar con medicinas y técnicas quirúrgicas modernas en cerca del 80 por ciento de aquellas personas diagnosticadas con epilepsia. Sin embargo, aproximadamente un 20 por ciento de personas

con epilepsia seguirán teniendo convulsiones, a pesar de contar con el mejor tratamiento disponible, pero en este caso abordaremos el concepto, causas y clasificación de la convulsión enfermedad que se presenta en la población antiguana o de estos pacientes en nuestro servicio

especializado de terapia intensiva. Palabras Claves: convulsión, contracción muscular.

Sumary We conducted a descriptive study of a real case admitted to the intensive care unit of Mont St.

John's Hospital Medical Center of Antigua and Barbuda who suffered from recurrent seizures during the month of April 2010. The seizure is a violent, involuntary contraction of one or more limbs or muscles of the body. Its annual incidence is between 20-70 new cases per 100 000

inhabitants per year. Over 2 million people in the U.S. (about 1 100) have experienced an unprovoked seizure or been diagnosed with epilepsy. Seizures can be controlled with modern medicines and surgical techniques in nearly 80 percent of those diagnosed with epilepsy.

However, approximately 20 percent of people with epilepsy continue to experience seizures despite having the best available treatment. In the following presentation we will address the concept, causes and classification of the seizure condition that occurs among the Antiguan

population or these patients in our intensive care unit. Keywords: seizure, muscle contraction.

Page 40 of 97

40 Goals

• To specify and describe the seizure. • To specify the frequency and classifications.

• Identify the most important causes of seizure presently in ICU at MSJMC.

Seizure:

• Defined as "a transient symptom of excessive or synchronous neuronal activity in the

brain”.

• It can manifest an alteration in mental state, tonic or clonic movements.

• The medical syndrome of recurrent, unprovoked seizures is termed epilepsy, but seizures

can occur in people who do not have epilepsy.

Frequency:

• About 4% of people will have an unprovoked seizure by the age of 80 and yet the chance

of experiencing a second seizure is between 30% and 50%.

Classification:

• Generalized seizures are divided according to the effect on the body, but all involve loss of consciousness. These include absence, myoclonic, clonic, tonic, tonic–clonic, and atonic seizures.

Causes of provoked seizures include:

• Barbiturates, intoxication or withdrawal

• Brain illness or injury • Fever (particularly in young children) • Epilepsy

• Drug abuse • Brain tumor • Alcohol use

• Heat illness • Illicit drugs, such as angel dust (PCP), cocaine, amphetamines • Poisoning

• Very high blood pressure • Uremia related to Kidney failure

Page 41 of 97

41 • Toxemia of pregnancy • Stroke.

• Meningitis • Low blood sugar • My case is a 31-year-old man.

• I' m reporting the case of an IRC. • He came to ICU from male medical complaint with seizures, severe respiratory distress

and for these reasons was admitted in the unit for management.

• The patient had the following symptoms: ST, Disorientation, Anemia • In his family there is a history of HTN, Diabetes, and Asthma. • He took Fenitoína, Metropolol, Aspirin, Nebulice, not allergic to any medications.

• He doesn't take any alcohol nor cigarettes. • When I examined him I found the blood pressure very high, besides the seizure was

present too accompanied with ST.

• According to what I have presented the diagnosis was Seizure. • The doctor suggested oxygen for face mask (8 liters=, Dilantín, Metropolol, Aspirin and

everything was given.

• The prognosis and condition were critical. • The doctor prescribed as a blood test. CBC, PT, PTT, and CHEM were applied too.

Conclusion:

• The seizure was described as one of the illness that affects this country. • The frequency and classifications of this illness were described.

• The most important causes of seizure in ICU patients were identified.

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http://dx.doi.org/10.1001%2Farchinte.163.16.1945



Page 43 of 97

43 12. Shukla G, Bhatia M, Vivekanandhan S, et al. (2004). "Serum prolactin levels for

differentiation of nonepileptic versus true seizures: limited utility". Epilepsy & behavior :

E&B 5 (4): 517–21. doi:10.1016/j.yebeh.2004.03.004. PMID 15256189.


http://dx.doi.org/10.1016%2Fj.yebeh.2004.03.004



Page 44 of 97

44 Incidence of Diabetes Mellitus at ICU (MSJMC May 2010)

Author: *MSc’09. Lic .Eden Díaz Frometa

Profesor Instructor en Fisiología y Morfofisiología de la Facultad de Artemisa Master en Urgencias Médicas ** Lic. .Anfel Rodríguez Fonseca

Diplomada en Hemodiálisis Resumen: Se realizó un estudio transversal, prospectivo de casos reales ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (Hospital Mount Saint John Medical Center de Antigua y Barbuda) portadores de un diabetes mellitus en el periodo comprendido de mayo 2009 a mayo del 2010.

La diabetes mellitus es una elevación de los niveles de glucosa en la sangre dado por la no producción de insulina o por la no respuesta de las células de cuerpo ante la misma. Según la sociedad americana de diabetes el 18.3% (8.6 millones) de americanos mayores de 60 años

sufren de esta enfermedad además, acompañados de los factores de riesgo asociados a la misma incluso con notable afectación en los países más industrializados, es decir que aproximadamente millones de casos ocurren cada año según el tercer reporte de la

organización mundial de la salud, con una representación del 31.01 por ciento de los casos vistos, con factores de riesgo modificables como la obesidad, el sedentarismo, la dieta inadecuada así como otros no modificables tales como el sexo , y la edad , con una notable

incidencia esta ultima en los hombres con promedio de edades de los 56 años en adelante aproximadamente, siendo menor en el sexo femenino en el cual se habla del efecto reducido

Page 45 of 97

45 del estrés y el incremento de la actividad física. Por último, exponemos el trabajo de enfermería y sus acciones claves para la educación básica, encaminada a disminuir o evaluar las

complicaciones de estos pacientes en nuestro servicio especializado de terapia intensiva.

Palabras Claves: glucosa, factor de riesgo, trabajo de enfermería, educar. We conducted a prospective, cross-sectional study with real cases admitted to the Intensive Care Unit (Mount St. John’s Hospital Medical Center of Antigua and Barbuda) bearers of

diabetes mellitus, in the period May 2009 through May 2010. Diabetes mellitus involves a rise in glucose levels in the blood, brought about by the non-production of insulin or non-response to it of body cells. According to the American Society of Diabetes, 18.3% (8.6 million) Americans

over 60 suffer from this disease also accompanied by the risk factors associated with it even with significant involvement in most industrialized countries, ie approximately million cases occur each year according to the third report of the global organization health, with a representation of

31.1 percent of the cases seen, with modifiable risk factors such as obesity, sedentary lifestyle, poor diet and other non-modifiable such as gender and age, with a substantial impact on the latter men with average age of 56 years and older about being lower in females in which one

speaks of the effect of reduced stress and increased physical activity. Finally we expose the nursing work and its key basic education actions aimed at reducing or evaluating the complications of these patients in our intensive care unit.

Key Words: glucose, risk factor, nursing work, education.

Goals 1. To specify the incidence of Diabetes Mellitus, according to sex at the ICU (MSJMC). 2. To recognize the risk factor of Diabetes Mellitus at the ICU (MSJMC).

3. To specify the age group more affected of in the Diabetes Mellitus ICU of MSJMC. 4. Identify

the nurse work in the patient with Diabetes Mellitus in the ICU of MSJMC.

Diabetes Mellitus

Disorder in which blood sugar (glucose) levels are abnormally high because the body does not

produce enough insulin to meet its needs or because body cells don't properly respond to the

insulin produced.

Page 46 of 97

46

Insulin is a hormone produced in the pancreas which enables body cells to absorb glucose, and

turn it into energy. If body cells do not absorb the glucose, the glucose accumulates in the blood

(hyperglycemia), leading to vascular, nerve, and other complications.

International:

According to the American Diabetes Association, approximately 18.3% (8.6 million) of

Americans aged 60 and older have diabetes.

As of 2000 at least 171 million people worldwide suffer from diabetes, or 2.8% of the population.

Type 2 diabetes is by far the most common one, affecting 90 to 95% of the U.S. diabetes

population.

Epidemiology:

Prevalence of diabetes worldwide in 2000 (per 1000 inhabitants). World average was 2.8%.

Page 47 of 97

47

Disability- adjusted life year for diabetes mellitus per 100,000 inhabitants in 2002.

Types of diabetes:

Type 1 diabetes: results from the body's failure to produce insulin, and presently requires the

person to inject insulin.

Type 2 diabetes : results from insulin resistance, a condition in which cells fail to use insulin

properly, sometimes combined with an absolute insulin deficiency.

Gestational diabetes : is when pregnant women, who have never had diabetes before, have a

high blood glucose level during pregnancy. It may precede development of type 2 DM.

Page 48 of 97

48

Causes:

Type 2 diabetes is determined primarily by lifestyle factors and genes.

Obesity has been found to contribute to approximately 55% type 2 diabetes.

Medical conditions:

Subclinical Cushing’s syndrome (cortisol excess)

Page 49 of 97

49 Hypogonadism is often associated with cortisol excess, and testosterone deficiency is also

associated with diabetes mellitus type 2

Graph. 1 MSJMC. May 2009 - May 2010.

Male

Famale

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

% P

atie

nt

Wit

h D

iab

ete

s

Sex

Page 50 of 97

50

Interventions to Prevention:

Page 51 of 97

51 Type 2:

Lifestyle changes in diet and increasing physical activity. The American Diabetes Association

(ADA) recommends maintaining a healthy weight.

Diets that are very low in saturated fats reduce the risk of becoming insulin resistant and

diabetic.

Nursing Interventions:

Give psychological support to the patient and his/her family.

Check the blood sugar if necessary.

Provide sanitary education.

Conclusion:

The male sex features the most incidences.

The most risky factor of Diabetes Mellitus at the ICU (MSJMC) is obesity.

The most affected Diabetes Mellitus age group at the ICU (MSJMC) is ↑56.

The nurse work performed to prevent or evaluate the patient with Diabetes Mellitus at the

ICU (MSJMC) was very satisfactory.

Page 52 of 97

52 Recommendation:

To stimulate the modification of the life style as well as diet .

To stimulate the advised to exercise.

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Page 53 of 97

53 Hamartoma Cartilaginosa del Pulmón: Presentación de un caso

Autores: Dr. Vonetta Layota George

Dr. julio Blanco Hernadez

Dr. Adalio Fragela PachecoAutora

Presentación del Caso

Paciente Blanca, femenina, de 64 años de edad, con antecedentes de HTA, que estuvo

presentando cuadros respiratorios a repetición en los últimos 2 años, interpretados como

procesos bronconeumónicos y tratados con antibioticoterapia y expectorantes.

En los últimos 2 meses presentó un proceso respiratorio que motivó la realización de un estudio

radiológico del tórax que mostró una masa tumoral de la base del pulmón izquierda por lo que

se ingresó en nuestro centro.

Case Presentation

White patient, female, 64 years old, with a history of hypertension, who was presenting recurrent

respiratory symptoms in the last two years, interpreted as bronchopneumonic processes and

treated with antibiotics and expectorants

In the past two months presented a respiratory process that led to the implementation of a chest

X-ray, which showed a tumor mass in the left lung base, what led to her admission in our

hospital.

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Rx de Tórax AP y Lateral:

Muestra una masa redondeada, homogénea, bien delimitada, que ocupa la región inferior del

pulmón izquierdo en su proyección posterior.

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En el estudio por ultrasonido se apreció masa tumoral homogénea, bien delimitada, de 104 x

150mm, donde parece existir estructuras cartilaginosas en su interior que llevan al diagnostico

de posible hamartoma gigante del pulmón.

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La CAAF realizada corroboró el diagnóstico de hamartoma cartilaginosa del pulmón.

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60 Todo el chequeo preoperatorio realizado, incluidas las pruebas funcionales respiratorias, fueron

normales. Es llevada al salón de operaciones, practicándosele una toracotomía posterolateral

izquierda de Sweet.

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61 Se resecó el sexto arco costal, comprobándose la existencia de un voluminoso tumor que

ocupa el lóbulo inferior izquierdo del pulmón, sobresaliendo de su porción basal.

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Se procede a realizar una lobectomía inferior izquierda, utilizando un equipo de sutura

mecánica.

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La evolución postoperatoria fue favorable y fue egresada a los 7 días. El diagnóstico histológico

corroboró el diagnóstico por congelación de hamartoma cartilaginosa del pulmón.

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70

El hamartoma se define como una mezcla normal de elementos de tejido o una proporción

anormal de un elemento simple normalmente presente en un órgano. Cuando se habla de

hamartoma pulmonar se refiere a una masa de una variada combinación de cartílago, tejido

conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio.

Los hamartomas son los tumores benignos más frecuentes del pulmón. Generalmente se

presentan de forma solitaria, aunque en ocasiones se pueden presentar de forma múltiple. Su

tamaño suele oscilar entre 1 ó 2 cm, aunque se han descrito casos de hasta 30 cm.

A pesar del nombre, el hamartoma de pulmón se considera ahora como una neoplasia benigna

que se deriva del mesénquina peribronquial, por lo que se ha propuesto un nombre alternativo:

mesenquimoma. También se ha llamado hamartocondroma, hamartoma condromatoso,

adenocondroma y fibroadenoma de pulmón.

La incidencia del hamartoma pulmonar en la población es de 0,25 %. Se reportan en hombres 2

a 4 veces más frecuentemente que en mujeres, son raros en los niños, típicamente ocurren en

la edad adulta (edad pico: sexta década).

Los hamartomas pulmonares se pueden dividir en parenquimatosos y el tipo central

endobronquial. El primero es más frecuente, generalmente mide menos de 4 cm de diámetro,

aunque se han descrito hamartomas gigantes del pulmón.

Se presentan típicamente como un nódulo redondeado asintomático en zonas periféricas del

pulmón en un rayo x de tórax rutinario o en la necropsia. También se han descrito casos en los

que las lesiones pulmonares son múltiples y hacen sospechar la posibilidad de metástasis.

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71 Los hamartomas centrales o endobronquiales son encontrados más raramente y producen

síntomas, por la obstrucción de las vías aéreas, como: tos, hemoptisis, disnea o neumonías

obstructivas y si no son diagnosticados temprano y tratados adecuadamente, causan daño

irreversible del pulmón por la obstrucción bronquial.

El tratamiento típico es la cirugía conservadora en cuña o enucleación de las lesiones. La

lobectomía puede ser necesaria por el tamaño y la localización del hamartoma y por la

presencia de neumonía obstructiva.

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72 Crisis hipertensiva Dr. Neptalí Taquechel Tusiente Especialista de Primer Grado en Medicina Interna

Profesor Consultante de la Facultad de Medicina Julio Trigo Dr. Fredys Arrechea Tartabull

Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación Master en Toxicología Clínica Médico Intensivista

Profesor Asistente de la Facultad de Medicina Julio Trigo Dra. Vivian Pérez Jiménez

Especialista de Primer grado en Medicina General Integral Máster en Salud Pública Profesora Instructora

Summary It is defined as acute tension rise.

For many authors it means the elevation of BP by 30% or more above normal or baseline levels of the patient.

For others, the rise of 115mm Hg diastolic.systolic and more than 160 mm Hg. There are two common facts: the tension rise and the presence of clinical manifestations. That is, symptomatic and high pressure values.

Resumen Se entiende como el ascenso tensional agudo.

Para muchos autores significa la elevación de la TA en un 30% o más por encima de las cifras basales o habituales del paciente.

Para otros el ascenso de la diastólica de 115mm de Hg. y la sistólica más de 160mm de Hg. Hay dos hechos comunes: el ascenso tensional y la presencia de manifestaciones clínicas. Es decir, cifras tensionales elevadas y sintomáticas.

Existe una división en urgencia y emergencia hipertensiva:

• Urgencia: No hay evidencia de daño en los órganos diana (cerebro, corazón, riñones, ojos) y la presión puede disminuirse en un plazo de 24 horas.

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73 • Emergencia: Evidencia de daño en los órganos diana y la tensión debe disminuirse en un plazo de 1 hora.

Situaciones que Constituyen Emergencia Hipertensiva.

1. Infarto Cerebral.

2. Hemorragia Intraparenquimatosa ó Subaranoidea.

3. Encefalopatía Hipertensiva.

4. Aneurisma disecante de la Aorta.

5. Edema agudo del pulmón.

6. IMA y Angina Inestable Aguda.

7. Insuficiencia renal aguda.

8. Disección Aórtica.

Tratamiento

Urgencia Hipertensiva. 1. Hacer el tratamiento siempre que sea posible vía oral.

2. Nifedipina (10mg) 1 tab. triturada c/ 30 minutos hasta un máximo de 40 – 60 mg.

3. Captopril 12.5 ó 25 mg. 1 tab. c/ 1 hora hasta 3 dosis.

4. Clonidina (0.1mg) tableta. Iniciar 0.1mg por hora 0.2 mg de entrada y continuar 0.1

mg por hora hasta 0.5 mg.

5. Atenolol 50 – 100 mg. 1 tableta.

6. Abstenerse de usar Furosemida, puede tener efecto paradójico al aumentar la renina

Emergencia Hipertensiva. Tratamiento Médico.

• El medicamento de uso prácticamente universal es el nitroprusiato de sodio.

Nitroprusiato de sodio. Ámpulas 20 mg.

Dosis: 0.5 – 8 mcg x Kg x minuto. En bomba de infusión.

Si se prepara 2 ámp (5mg) en 500ml de dextrosa 5% resulta: 100 mcg por ml.

Si no se dispone de bomba de infusión iniciar goteo 8 – 20 gotas x min.

Es dinámico.

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74 Fórmula para calcular la TA media.

TAM= P. Sistólica + 2 x TA Diastólica

3

Se debe bajar la TA media en un 20 – 25 % en un lapso de minutos a 2 – 3 horas.

Tratamiento Específico de Algunas Situaciones Particulares.

1. Isquemia Miocárdica (Incluido el IMA)

Opciones: Nitroglicerina, Labetalol, Verapamilo, Beta bloqueadores + Nitroprusiato, Clonidina.

2. Insuficiencia Renal.

Opciones: Nitroprusiato de Sodio, Labetalol, Antagonista de Calcio.

3. Edema Agudo Pulmonar.

Opciones: Nitroglicerina, Nitroprusiato de Sodio, Furosemida.

4. Aneurisma Disecante de la Aorta.

Opciones: Beta bloqueadores + Nitroprusiato de Sodio, Labetalol, Trimetafán.

5. AVE Hemorrágico.

Opciones: Nitroprusiato de Sodio, Labetalol.

6. Encefalopatía Hipertensiva.

Opciones: Nitroprusiato de Sodio, Diazoxido, Labetalol, Verapamil.

7. Infarto Cerebral.

Opciones: Nitroprusiato de Sodio, Labetalol.

8. Feocromocitoma.

Opciones: Fentolamina. IMAO + Tiamina. Suspensión de Clonidina.

Dosis

Nitroprusiato: 0.5 – 10mg / Kg/ min. Infusión continúa.

Fentolamina: 5 – 10mcq/ 5 – 15min. Bolos.

NTG: 0.5 – 5mg /Kg/ min. Infusión Continua.

Diazoxido: 50 – 100mcq/ 5 – 10 min. hasta 300mg.

Hidralazina: 5 – 10mcg/ 20min. Bolos.

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75 Trimetafán: 0.5 – 5mg / min. – Infusión Continua.

Labetalol: 20 – 80mcg/ 5 – 10min. Bolos.

0.02 – 2.5mg/ min. – Infusión.

Verapamil: 5 – 10mg – Bolos.

0.1 – 1.5mg/min. – Infusión.

Tratamiento Pre-Eclampsia. Eclampsia

Es una afección del embarazo humano que ocurre alrededor de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio.

Se caracteriza por hipertensión y proteinuria, además, en forma severa presenta coma y convulsiones. La pre-eclampsia es el estadio menos severo y la eclampsia es la forma más grave, cuando

aparecen las convulsiones y/o el coma.

Tratamiento Pre-Eclampsia Grave 1. Tratamiento Hipertensión: Hidralazina 5mg en 10cc de solución salina EV y repetir

C/30 minutos. Si la TA se mantiene elevada, se puede llegar hasta 20mg. ámpula – 25mg. 2. Venoclisis: 75mg en 500ml de solución salina, goteo dinámico hasta obtener la respuesta

adecuada, y lograr mantener un goteo que garantice una TA estable. No descender más de un 20% de la TA en la primera hora.

3. Nifedipina (10mg) 10 – 20mg vía oral c/30 minutos hasta 3 dosis. 4. Diuréticos: Sólo si existe edema pulmonar o compromiso cardiovascular.

5. Sulfato de Magnesio 10% 1ámp EV diluida en dextrosa al 5% c/ 4 – 6 horas.

6. Consultar al obstetra para definir la conducta respecto al embarazo.

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76 Bibliografía

1. Barash, Cullen, Stoelting. Anestesia Clínica .2002 4. 2. Caballero L. A. Terapia intensiva. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2006

3. Mary T. Ho, Charles E Saunders. Diagnostico y Tratamiento de urgencies. Manual Moderno, 1991 4. Vidt DG (editor). The Practical Management of Patient with Severe Hypertension and

Hipertensive Emergencies (Symposium). Am Heart J, 1986.

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77 Diagnóstico y tratamiento general de las intoxicaciones

Dr. Rafael Peláez Rodríguez. Especialista de Segundo grado en Toxicología Clínica.

Master en Toxicología. Dr. Fredys Arrechea Tartabull.

Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Master en Toxicología Clínica. Médico Intensivista.

Profesor Asistente de la Facultad de Medicina “Julio Trigo”

Introduction Exposure to chemicals is now a very serious problem that humanity must confront technological and which is a product of the development achieved in the chemical synthesis industry. Human beings have access to hundreds of thousands of chemicals which are potential source of environmental, labor and home pollution. In this sense acute poisonings are becoming increasingly common, which makes necessary to develop comprehensive strategies for their treatment, which we will approach in this presentation.

Introducción

La exposición a sustancias químicas en la actualidad es un problema muy serio que la humanidad debe enfrentar y que es producto del desarrollo tecnológico alcanzado en la industria de la síntesis química. El ser humano tiene a su alcance centenares de miles de

sustancias químicas que son fuentes potenciales de contaminación ambiental, laboral y del hogar. Es por ello que las intoxicaciones agudas se hacen cada día más frecuentes, debiéndose establecer estrategias generales para el tratamiento de las mismas, aspecto que

abordaremos en este trabajo.

Circunstancias más frecuentes de intoxicación aguda.

• Accidentales: En niños y laborales en adultos • Intento suicida: En adultos

Por orden de frecuencia.

1- Medicamentosa:

• Carbamazepina • Benzodiacepinas. • Barbitúricos (Fenobarbital el 90 % y el Secobarbital).

• Antidepresivos Tricíclicos.

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78 • Anti-inflamatorios • Analgésicos y antipiréticos

• Antiarrítmicos. • Narcóticos

2- Plaguicidas:

• Inhibidores de la colinesterasa (Órganos fosforados y carbamatos) • Piretroides • Órganos Clorados.

• Derivados del Piridil • Rodenticidas anticoagulantes

3- Productos del hogar:

• Detergentes • Desengrasantes (sosa cáustica) • Desincrustantes (ácidos)

• Pinturas

4- Alcoholes:

• Etílico

• Metílico • Etilenglicol

5- Intoxicaciones alimentarías:

• Ciguatera • Contaminación con sustancias químicas de alimentos

6- Productos industriales:

• Amoníaco • Cloro

7- Plantas tóxicas: • Piñón de botija

• Salvadera • Campana El diagnóstico de una intoxicación aguda se basa en tres pilares del método clínico:

• Anamnesis. • Examen Físico. • Exámenes de Laboratorio.

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79 Durante la anamnesis debemos buscar información con el propio intoxicado si está consciente y coopera o los familiares o compañeros de trabajo sobre diversos aspectos epidemiológicos de

gran valor diagnóstico como son:

Tipo de Intoxicación: 1. Accidentales.

• Por exceso de medicamento. • Por error o equivocación. • Relacionado con su trabajo. Ejemplo el paciente que trabaja con plaguicida.

2. Voluntarias: • Intentos suicidas. • Adicciones

3. Homicidios

• Antecedentes patológicos personales: • Antecedentes de intento suicida previo

• Antecedentes de patología psiquiátrica • Epilepsias • Diabetes

Otros aspectos a investigar están en relación con: • Nombre del producto.

• Clasificación química y uso del producto • Características organolépticas • Cantidad a la que se ha expuesto el paciente

• Concentración del producto • Vía de exposición / Tiempo de exposición • Tiempo transcurrido de la exposición hasta la asistencia médica

• Circunstancias en que ocurre la exposición. • Medidas terapéuticas previas realizadas

Examen físico:

Durante el examen físico se detectarán síndromes y signos líderes que avalen el diagnóstico presuntivo de una determinada intoxicación, ejemplos: • Síndrome colinégico dado por miosis puntiforme, bradicardias, sialorrea, sudoración,

broncorrea, etc., característico de las sustancias inhibidora de la enzima acetilcolinesteraza. • Síndrome opioide dado por miosis puntiforme, depresión respiratoria y coma, característico de los derivados opiáceos.

• Síndrome anticolinégico dado por midriasis, taquicardia, sequedad de la piel y mucosas, propio de la atropina, campana, antihistamínicos. • Síndrome simpático mimético dado por midriasis, taquicardias, hipertensión, característico de

las anfetaminas, cocaína, efedrinas, etc.

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80 • Síndrome convulsivo con convulsiones tonicoclónicas generalizadas de aparición precoz en la intoxicación por plaguicidas, órganos clorados, flúor, estricnina, etc.

• Cianosis de aparición brusca e intensa característico de intoxicaciones por sustancias metahemoglobinizantes (nitritos y nitratos) y anilinas.

Exámenes de Laboratorio Clínico para evaluar las condiciones físicas del paciente, incluye: • Hematología completa.

• Coagulograma (tóxicos anticoagulantes) • Examen de orina. (Cristales de oxalato de calcio en intoxicaciones por Etilenglicol) • Gasometría (acidosis metabólica severa en la intoxicación por metanol y Etilenglicol)

• Ionograma • Pruebas funcionales hepáticas alteradas en intoxicaciones con paracetamol, Tetracloruro de carbono, Fosfuro de Zinc, etc.

• EKG alterado en intoxicaciones por digitálicos, otros medicamentos antiarrítmicos, antidepresivos triciclitos, etc. • Exámenes radiológicos para detectar la presencia de sustancias radio-opacas en el tubo

digestivo y rayo X de tórax en caso de sustancias que ocasionen afectaciones del tracto respiratorio u ocasionen distres respiratorio o edema agudo pulmonar (amoníaco, cloro, óxidos nitrosos, arsinas, paraquat, etc.

Estudios toxicológicos específicos para confirmar el diagnóstico de la intoxicación y su posible gravedad de acuerdo a las concentraciones detectadas. Estas determinaciones se realizan fundamentalmente en los siguientes fluidos biológicos:

• Sangre, orina, contenido gástrico, uñas y cabellos (Estos dos últimos sobre todo para metales). La selección del fluido a investigar dependerá de las características del tóxico, su cinética en

el organismo y los posibles depósitos de mayor concentración, así como el tiempo transcurrido desde la exposición.

Principales investigaciones toxicológicas en orden de complejidad: • Test de color (prueba cualitativa) • Cromatografía de capas delgadas. (Cualitativa, semicuantitativa utilizada fundamentalmente

en la urgencia para detección de medicamentos) • Espectrofotometría ultravioleta y visible (para cuantificar concentraciones de medicamentos y otras sustancias químicas)

• Espectrofluorimetría (para cuantificar concentraciones de medicamentos y otras sustancias químicas) • Cromatografía gaseosa (para la detección y cuantificación de plaguicidas, alcoholes, drogas,

etc.) • Cromatografía líquida de alta resolución (para la detección y cuantificación de medicamentos, plaguicidas, etc.

• Espectrometría de absorción atómica (específico para metales). • Cromatografía gaseosa acoplada a espectrometría de masa (de valor diagnóstico excepto en la determinación de metales)

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81 • Otros.

Tratamiento general del paciente intoxicado.

Pilares básicos de tratamiento: • Eliminar rápidamente el tóxico en la puerta de entrada e impedir nuevas absorciones del

mismo. • Eliminar la sustancia tóxica absorbida. • Empleo de antídotos para neutralizar los efectos del tóxico.

• Tratar las alteraciones de las funciones vitales del organismo así como la terapéutica sintomática del resto de las manifestaciones clínicas.

Eliminación del tóxico en la puerta de entrada e impedir nuevas absorciones:

Tóxico inhalado: • Retirar al paciente del sitio contaminado y trasladarlo a un lugar ventilado.

• Oxigenoterapia. • Aplicar respiración artificial si está indicada.

Contacto cutáneo:

• Eliminar la ropa contaminada y realizar lavado de piel con abundante agua y jabón.

Contacto ocular: • Lavado ocular con agua durante 15 minutos.

• No usar antídotos químicos locales. • Valorar por oftalmología.

Ingestión:

• Emesis • Lavado gástrico. • Administración de adsorbentes.

• Administración de catárticos. • Lavado intestinal.

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82 Emesis • Primer procedimiento para eliminar sustancias ingeridas. Esta acción pudiera efectuarse en el propio lugar donde se produjo la intoxicación. Resulta de gran importancia cuando la sustancia

es de elevada toxicidad, ejemplo: Derivados del flúor, cianuros, plaguicidas órgano fosforados, clorados, paraquat, etc. • Se puede provocar de forma mecánica con depresión de 2 /3 posteriores de la lengua, previa

ingestión de 250 ml de agua. • Jarabe de ipecacuana. 30ml por vía oral en adultos y repetir a los 20-30 minutos si no ha sido efectiva la primera dosis. Si no hay respuesta, realizar lavado gástrico.

Lavado gástrico: • Resulta de gran valor si se ejecuta correctamente y en la primera hora de postingestión. En algunos casos puede tener valor incluso después de las 4 horas (si se trata de un tóxico que

disminuye el peristaltismo gastrointestinal o forma concreciones). Se realiza con agua, aunque en determinadas situaciones se administran antídotos específicos. Contraindicaciones: Ingestión de corrosivos, pacientes en coma o con convulsiones si no ha

sido protegida previamente la vía respiratoria, ingestiones de hidrocarburos. En el caso de corrosivos la medida fundamental sería diluir el tóxico con agua o leche (250 ml)

Absorbentes

• Carbón activado: Dosis inicial: 1 gramo por kilogramo de peso corporal Dosis de mantenimiento: 15-20g, cada 4 horas, se mezcla con agua. Útil para el tratamiento de prácticamente todas las intoxicaciones en mayor o menor medida excepto en las ingestiones de

corrosivos, alcoholes y derivados del petróleo. Las dosis repetidas de carbón activado se emplean en casos de ingestas masivas de tóxicos con ciclo enterohepático, sustancias anticolinérgicas o que formen concreciones.

Otros

• Tierra de Fuller: 200 ml de suspensión al 30% cada 2 o 4 horas, 2 ó 3 días.

Catárticos • Salinos: Sulfato de magnesio, 30 gramos en 200 ml de agua

• Osmóticos: Sorbitol al 70%, 0,5 gramos por kilogramos de peso. Los catárticos se emplean en intoxicaciones graves, con vistas a acelerar el tránsito intestinal y siempre después de la administración de carbón activado. El lavado intestinal es una técnica de elección. En el caso de intoxicaciones en los body packers (mulas transportadoras de drogas) se utilizan soluciones de polietilenglicol o ante la

ingestión masiva de sustancias de elevada toxicidad.

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83 Eliminación del tóxico absorbido • Gastroenterodiálisis En este proceder se administra Carbón Activado a las dosis anteriormente descritas, el cual

forma una placa de diálisis en la mucosa gastrointestinal y por gradiente de concentración permite el paso desde el plasma a la luz del tubo intestinal del tóxico indicado en: ingestiones de Fenitoina, Nadolol (Beta Bloqueador), Carbamazepina, Teofilina, Dapsone, Salicilatos.

• Método de depuración renal: Diuresis forzada alcalina-osmótica Administración de una carga de volumen en una cantidad que aumente el flujo plasmático renal

y el flujo de orina. Para eso tiene que ser tóxico hidrosoluble, poco unido a las proteínas plasmáticas (menos del 50%), partículas del mismo menores de 500 daltons y bajo volumen de distribución (menos de un litro por kg de peso)

Esquema de Administración: 6-8 l en 24 h a razón de 15 ml/ Kg para una pauta de tratamiento de 3-4 h. Independientemente de lo anterior se debe administrar 500-1000 ml en la primera hora de

tratamiento para corregir el desequilibrio hídrico y la vasoplégia refleja e hipotensión arterial que pueda existir. Contraindicación: pacientes cardiópatas, nefropatas, y en la tercera edad.

Se utiliza Bicarbonato de Sodio para alcalinizar la orina pH optimo 7 a 8,5. Indicación: Intoxicación por barbitúricos de acción larga, plaguicidas derivados del ácido fenoxiacético y salicilatos.

Forma de empleo: 1 meq/ Kg de peso como dosis inicial. EV. Luego medir PH urinario c/ 1 h (7-8.5 PH de alcalinización óptimo). Si está por debajo de 7 el pH se administran bolos de bicarbonato a razón de 0.5 meq/ Kg de

peso hasta obtener el efecto deseado. Vigilar la alcalosis metabólica moderada en pH sanguíneo superior a 7.5 Manitol al 20% 1.5-2 g/ Kg, administrar 10 a 15 gramos cada 3-4 horas.

El empleo de manitol como diurético osmótico ha demostrado disminuir las concentraciones de Fenobarbital en sangre hasta 10 veces más en comparación con la furosemida. Tenga bien nunca administrar el diurético antes de las 2-3 h previas a la administración del

volumen y la alcalinización de la orina. Otros tipos de diuresis como la osmótica neutra y la ácida han perdido valor en la actualidad al provocar más riesgos que beneficios al paciente.

Depuración extracorpórea. Hemodiálisis indicadas en la intoxicación por:

1-Alcoholes: Metanol. Etilenglicol Propilenglicol

Alcohol isopropílico Etanol (excepcionalmente)

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84 2-Meprobamato. 3-Fenobarbital.

4-Litio. 5-Salicilatos

Hemocarboperfusión: Está indicada en la intoxicación por:

Barbitúricos. Meprobamato. Paracuat

Salicilatos Teofilina No es útil para eliminar los alcoholes

Plasmaferesis: En caso de tóxicos unidos a las proteínas plasmáticas como la

Carbamazepina.

Exanguineo transfusión: En caso de tóxicos que provoquen Hemólisis.

Tratamiento Antidótico: Los antídotos, aunque muy eficaces, tienen indicación en

aproximadamente un 10% de las intoxicaciones agudas. En el caso de las sustancias que lo posean.

Bibliografía 1. Askew GL, Finelly L, Genese CA, Sorhage FE, Sosin DM, Spitaly KC. An outbreak of methemoglobinemia in New Jersey in 1992. Pediatrics 1994; 94(3):381-4.

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in a pregnant woman successfully treated with methylene

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85 Coma Dra. Marisol Torriente Cortina

Instructora de la Facultad de Medicina Julio Trigo. Especialista de Primer Grado en Neurología.

The evaluation of patients with impaired consciousness is a fact of life in the clinical practice of emergency services. These diseases require the medical professional is imminent and almost simultaneously with the diagnosis, etiology, behavior and prognosis of brain damage. A

systematic clinical approach it is essential, so that integrating the information gathered in the anamnesis (in many cases, provided by relatives or acquaintances of the patient) and physical examination as well as the development of a methodical excellent in determining the next steps

in managing these patients to generate a selective and appropriate treatment to each patient. This condition represents no less than 3% of emergency hospital admissions, regardless of the cause that is provoking, more frequent not-traumatic coma in children and adults infection,

poisonings, and events with hypoxia/ischemia. Hence the importance of a qualified medical professional has solid expertise in dealing with this entity, not to mention the social and economic impact that this has.

La evaluación de pacientes con trastornos de la conciencia es un hecho cotidiano en la práctica clínica de los servicios de urgencia. Estas enfermedades exigen del profesional médico de

forma inminente y casi simultánea establecer el diagnóstico, la etiología, la conducta a seguir y el pronóstico del daño cerebral. Un enfoque clínico sistemático es imprescindible, de manera que integre los elementos recogidos en la anamnesis (en un gran número de casos, aportada

por los familiares o conocidos del paciente) y el examen físico, así como, el desarrollo de una metódica excelente en la determinación de los pasos a seguir en el manejo de estos pacientes que genere una terapéutica selectiva y adecuada a cada enfermo.

Esta afección representa no menos de un 3% del total de ingresos hospitalarios urgentes, independientemente de la causa que la provoque, siendo más frecuente el coma no traumático,

en niños, las infecciones y en adultos, las intoxicaciones y los eventos con hipoxia/isquemia. De ahí la importancia de que el profesional médico cualificado tenga sólidos conocimientos en la atención de esta entidad, sin olvidar la repercusión social y económica que esta tiene.

Concepto. Estados de alteración de la conciencia

La definición del término conciencia ha sido siempre un tema difícil puesto que este adquiere connotación no sólo desde el punto de vista médico sino también social, psicológico y filosófico. En la clínica son necesarias definiciones prácticas y dinámicas que hagan viable el proceso

diagnóstico para el médico y redunde en beneficio para el enfermo. Teniendo en cuenta esto, el significado más común y factible de conciencia es el estado en el

cual uno se da cuenta de sí mismo y del ambiente. Por esto, siendo el coma el grado máximo de las alteraciones de la conciencia, significa que en él existe ausencia total de conocimiento de sí mismo y de su entorno, sin respuesta a cualquier estímulo externo o necesidad interna.

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86 Entre los extremos de conciencia y coma existe una gama de alteraciones del estado de

conciencia, entre los cuales es difícil establecer límites pero útiles en la práctica médica para definir la capacidad de conocimiento y el grado de respuesta en la evaluación de los pacientes. Obnubilación: denota una incapacidad para razonar con la rapidez y claridad acostumbradas.

El mayor trastorno es la atención, el paciente se distrae fácilmente; en ocasiones, se sobresalta

con algún estímulo y tiene una interpretación inadecuada de las percepciones sensoriales, sobre todo visuales. No está necesariamente desorientado pero el pensamiento es lento. Logra obedecer órdenes sencillas. Puede mantener una conversación simple por períodos breves de

tiempo. En algunos textos esta alteración de la conciencia se describe como un estado de confusión leve. Confusión: el paciente está desorientado, fundamentalmente en espacio. Tiene dificultad para

seguir órdenes. Habla sólo unas pocas palabras o frases cortas. No captan su situación

inmediata, no están conscientes de lo que sucede a su alrededor. El pensamiento es incoherente. Pueden alternar períodos de irritabilidad y excitabilidad con otros de somnolencia. Estupor: la actividad mental y física está reducida al mínimo. El paciente tiene que ser

despertado por estímulos vigorosos y repetidos. La respuesta a órdenes verbales está ausente o es lenta e inadecuada. Puede mostrarse ocasionalmente inquieto o con actividad motora sin

propósito definido. Delirio: es un estado mental anormal especial, que no se incluye usualmente en los textos como

alteración de la conciencia. Sin embargo, en él se combinan manifestaciones que implican trastornos de la conciencia y de la conducta, por lo que, aunque no lo consideramos como tal, es necesario reconocer sus características. El paciente suele estar desorientado, está irritable,

con miedo, temblor, alucinaciones e ilusiones auditivas, táctiles y visuales, fundamentalmente estas últimas. Tiene ideas delirantes prolongadas, complejas y sistematizadas de naturaleza semejante a los sueños y durante las cuales el paciente está por completo fuera de contacto

con el ambiente. Pueden alternar estas manifestaciones con períodos de lucidez, es difícil determinar si

conservan capacidad de auto reconocimiento.

Enfoque clínico del paciente en coma El coma no es una entidad nosológica independiente sino que en él siempre subyace una enfermedad que sólo en algunos casos es obvia.

La secuencia usual de abordaje clínico a los pacientes que se caracteriza por anamnesis, examen físico, exámenes complementarios y finalmente, el tratamiento; suele ser alterada en la

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87 evaluación del paciente en coma, dada la emergencia en la atención de estos casos. Los procedimientos terapéuticos iniciales tienen prioridad sobre los procedimientos diagnósticos.

El objetivo primordial del tratamiento es garantizar las necesidades del sistema nervioso central. El clásico ABCD es el primer eslabón. Cerciorarse del estado de la vía aérea, evaluar las

condiciones hemodinámicas, reconociendo la existencia de signos de shock, control de la hemorragia si la hubiera, así como una movilización cuidadosa de la cabeza y del cuello, por la posibilidad de fractura cervical en pacientes poli traumatizados serán los primeros pasos antes

de llegar a la obtención de datos de la historia del paciente y la realización del examen físico. Esta evaluación es simultánea a la implementación de las medidas terapéuticas correspondientes, tales como oxigenación, intubación endotraqueal, monitorización continua de

parámetros vitales, infusión de líquidos, cricotomía, traqueostomía, que dependerán de la severidad de las afectaciones en cada paciente.

Se canalizará una vía venosa y se extraerá sangre para realizar exámenes complementarios: glicemia, ionograma, hemograma, gasometría, estudio toxicológico, enzimas hepáticas, pruebas de función renal y otros que fueran necesarios. También se tomará muestra de orina

para estudios toxicológicos. La tomografía axial computarizada es un estudio imagenológico de urgencia y gran relevancia en la decisión diagnóstica y terapéutica del paciente en coma, que debe considerarse con meticulosidad en qué momento del enfoque clínico debe realizarse.

Empíricamente se administran por vía endovenosa 100mg de tiamina, 25g de glucosa, naloxona 0.8-1.6mg y flumacenil dosis 0,3 mg en 15 segundos cada 1 min. (Máximo 2 mg). Estas medidas se tendrán en cuenta especialmente en los pacientes con estados de

desnutrición crónica, tales como el alcoholismo, cáncer, pacientes sometidos a quimioterapia y pacientes de edad avanzada. La tiamina debe administrarse siempre previa a la glucosa puesto que ella facilita el metabolismo de los carbohidratos y, por otra parte, si la glucosa es

administrada primero y los niveles de tiamina preexistentes son inadecuados, puede precipitarse un síndrome de Wernicke. Se recomienda el uso de la naloxona y el flumacenil, puesto que aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren estado de coma son

debidos a intoxicaciones exógenas. Si hay signos agudos de hipertensión endocraneana, se prioriza el tratamiento con

hiperventilación (en los pacientes con intubación endotraqueal) tratando de mantener una presión de CO2 entre 25 y 28 mm de Hg., manitol 1 a 2 g/Kg EV a goteo rápido y dexametasona 10 a 20 mg EV.

Luego de tomar estas medidas terapéuticas se procederá a la obtención de datos de la historia de la enfermedad. El médico no debe olvidar que las personas que trajeron al paciente no se

pueden marchar del servicio de urgencias sin haber sido interrogadas en cuanto a: condiciones de aparición, circunstancias en que fue encontrado, historia previa de enfermedades crónicas, traumatismos, uso de medicamentos, ingestión y/o abuso de drogas u otras sustancias.

Dado que en la mayoría de los pacientes se dispone de poca o ninguna información, al menos durante los primeros momentos, es imprescindible garantizar que sean exploradas

minuciosamente las causas más comunes y tratables de coma. La información recogida en la anamnesis se completa con el examen físico.

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Examen físico del paciente en coma Examen físico general

El examen físico general del paciente en coma incluye la determinación de los signos vitales, con un énfasis especial en el patrón de respiración, por su valor localizador en la topografía de las lesiones que causaron el coma y el pronóstico evolutivo de estas; el examen de la piel, del

aliento y de la cabeza y el cuello. Signos vitales. Se medirá temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial. Debe

realizarse un registro regular de los mismos y sus alteraciones son de indiscutible valor diagnóstico. La presencia de fiebre señala la presencia de una posible infección o una perturbación de los centros reguladores de la temperatura. La evaluación del pulso será útil

para el monitoreo hemodinámico del ritmo cardíaco. La presión arterial elevada suele asociarse a enfermedad cerebrovascular hemorrágica y la hipotensión caracteriza al shock hipovolémico, la intoxicación barbitúrica y la enfermedad de Addison. El patrón y la frecuencia respiratoria

deben valorarse con minuciosidad, puesto que indican la topografía del daño neurológico. Así tenemos los siguientes patrones:

• Respiración de Cheyne-Stokes: un período de hiperpnea creciente-menguante alterna regularmente con otro período más corto de apnea. Significa disfunción bilateral de las estructuras cerebrales, generalmente en la profundidad de los hemisferios o en diencéfalo.

• Hiperventilación neurógena central: las respiraciones aumentan en frecuencia y profundidad, al punto de poder producirse alcalosis respiratoria. Ocurre en las lesiones del mesencéfalo

inferior-protuberancia superior. • Respiración apnéustica: existe una pausa de 2 a 3 segundos después de la inspiración

completa. Indica afectación de la protuberancia inferior. • Ataxia respiratoria o respiración de Biot: el ritmo de la respiración es caótico, se interrumpe de

manera irregular y cada respiración varía en frecuencia y profundidad. Cualquiera de estas variantes en evolución progresiva al empeoramiento puede conducir a

la apnea y fallecimiento del paciente. Examen de la piel. Debe evaluarse su coloración, volumen, humedad y la búsqueda de lesiones

que indiquen traumas, punción con agujas u otras lesiones primarias de la piel. La presencia de cianosis periférica anuncia una oxigenación inadecuada y una coloración rojo cereza indica intoxicación con monóxido de carbono.

Examen del aliento. El olor del aliento está en relación con la naturaleza de la enfermedad que

provocó el coma. Ejemplos son los alientos etílico, cetónico y urémico en relación con la

intoxicación alcohólica, la cetoacidosis diabética y la insuficiencia renal crónica, respectivamente.

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89 Examen de la cabeza y el cuello. Se dirige a la búsqueda de signos de trauma como el signo de

Battle (hematoma sobre el proceso mastoideo), ojos de mapache, crepitación local, otorragia. Debe evitarse la palpación del cuello, sobre todo si se sospecha fractura cervical.

Examen neurológico El examen neurológico en el paciente en coma suele ser limitado aunque es vital para un diagnóstico completo y un pronóstico más certero. Este requiere la integración del nivel basal

de conciencia, el estado de las pupilas, los movimientos extraoculares y el estado de las funciones motoras y reflejas.

Es recomendable realizar una observación minuciosa del paciente durante 3 a 5 minutos evaluando la postura que adopta, la posición de las extremidades y si realiza movimientos espontáneos o anormales. El tono de la mandíbula y los labios pueden indicar la severidad del

daño del tallo cerebral y de la afectación de las funciones del sistema nervioso central. Se explorarán las siguientes esferas:

Nivel de conciencia. Ya hemos descrito los diferentes niveles de alteración de la conciencia.

Esta función es el indicador más sensible y precoz del daño del sistema nervioso central y su

progresión. Es necesario registrar la respuesta al llamado y la capacidad de obedecer órdenes, si estas son adecuadas y la intensidad y el estímulo necesario para lograrlas. Movimientos y reflejos oculares. La conservación de los movimientos oculares normales indica

una adecuada integración de funciones entre la corteza cerebral y el tallo cerebral. Debe valorarse la posición primaria de la mirada antes de aplicar algún estímulo al paciente,

precisando si los movimientos oculares se realizan conjugadamente o si existe desviación forzada de la mirada.

El reflejo oculocefálico depende de la integridad de la relación de los pares craneales III, IV y VI, que inervan la musculatura ocular, por tanto su presencia indica integridad del tallo cerebral. Para evaluar este reflejo se realiza la maniobra "ojos de muñeca", la cual está contraindicada si

se sospecha lesión de la médula espinal cervical. La maniobra consiste en, estando el paciente en decúbito supino, mover la cabeza rápidamente de lado a lado y observar si existen los movimientos conjugados de los ojos. Una respuesta positiva, es decir, que indica que el reflejo

está intacto, sería que cuando la cabeza sea rotada a la derecha, los ojos se desvíen hacia la izquierda y, viceversa, cuando la cabeza sea rotada a la izquierda los ojos se desvíen a la derecha. Una respuesta positiva a esta maniobra es un signo de excelente pronóstico en un

paciente comatoso. Otro reflejo útil para evaluar la integridad del tallo cerebral es el oculovestibular, también

conocido como pruebas calóricas. El paciente debe estar en decúbito supino y la cabeza flexionada a 30º, este último paso se obvia cuando hay lesión cervical. Se observa la posición primaria de los ojos. Se irriga el oído con 50 ml de agua helada. Se pueden producir 4

respuestas posibles:

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90 1. nistagmo bilateral 2. desviación conjugada bilateral de la mirada hacia el oído irrigado

3. ausencia de movimiento ocular 4. desviación ocular ipsilateral unilateral hacia el oído irrigado sin movimiento del ojo contralateral

La presencia de nistagmo bilateral indica integridad del tallo y del control cortical sobre esta estructura. Si se produce la segunda respuesta esto indica que el reflejo está presente pero

está dañado el componente cortical del mismo. La ausencia de respuesta señala daño severo del tallo cerebral. La respuesta unilateral es compatible con parálisis de los nervios craneales que inervan la musculatura ocular extrínseca.

Pupilas. El examen de las pupilas comprende la exploración del tamaño, forma, simetría y

reactividad a la luz. Antes de evaluarlas es necesario excluir que no estén instiladas por

medicamento alguno. Se considera midriasis cuando el diámetro es mayor de 4mm y miosis cuando es menor de 2mm. Respuesta motora. La respuesta motora a los estímulos ayuda a definir la topografía de la

lesión. La aducción de las extremidades o movimientos dirigidos hacia el sitio de la estimulación nociceptiva indica un nivel diencefálico de la lesión. La postura decorticada, es decir,

hiperextensión de los miembros inferiores y flexión de los brazos y antebrazos, con las manos dirigidas hacia el centro del cuerpo, sugiere un nivel de lesión mesencefálico alto. La rigidez de descerebración, en la cual los dientes están cerrados y los miembros superiores e

inferiores extendidos, está en relación severa lesión del mesencéfalo. La ausencia de respuesta motora aún a los estímulos dolorosos es un signo de gravedad y muy mal pronóstico por el daño del tallo cerebral.

Esfera meníngea. Esclarecer la presencia de signos de irritación meníngea es de gran valor en

el diagnóstico. Debe tenerse en cuenta que debe diferenciarse de rigidez generalizada

producida por otras causas. Nervios craneales. Es muy difícil su evaluación completa en el paciente en coma. Queremos

enfatizar la utilidad del fondo de ojo puesto que es un recurso que permite la evaluación in vivo del sistema nervioso y nos da orientación diagnóstica y terapéutica. La presencia de papiledema bilateral es la certeza de presencia de hipertensión intracraneal.

Escala de Glasgow para el coma Esta escala que en sus inicios surgió para el traumatismo craneoencefálico ha demostrado su valor en otras afecciones agudas del sistema nervioso central: una puntuación menor de 8

puntos indica una lesión severa que requiere ingreso y tratamiento intensivo, con mal pronóstico. Es una escala sencilla, fácil de manejar y de amplia utilización en la comunidad médica, tiene valor como parámetro evolutivo y la valoración del nivel de disfunción

rostrocaudal.

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Clasificación y etiología del coma

Existen diversas clasificaciones del coma pero hemos escogido la clasificación clínico-etiológica propuesta por Adams, que agrupa las causas de coma en tres categorías, teniendo en cuenta la demostración o no de cuatro aspectos fundamentales:

1) Presencia de signos neurológicos focales 2) Evidencia de irritación meníngea

3) Hallazgos en el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) 4) Lesión estructural demostrada en la Tomografía axial computarizada (TAC)

I. Coma sin signos neurológicos focales ni evidencia de irritación meníngea, ausencia de células en el LCR y sin alteraciones en la TAC.

Intoxicaciones: alcohólica, barbitúrica, opiáceos, con monóxido de carbono Trastornos metabólicos: cetoacidosis diabética, uremia, coma hepático, crisis addisonianas, hipoglucemia, deshidratación.

Infecciones sistémicas severas: fiebre tifoidea, paludismo, síndrome de Waterhouse-Friderichsen

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92 Shock debido a cualquier causa Hipertermia e hipotermia

II. Coma sin signos neurológicos focales o lateralizados, pero con evidencia de irritación

meníngea, generalmente con células cuantificables en el LCR y sin alteraciones en la

TAC

Meningitis

Algunas formas de encefalitis víricas Hemorragia subaracnoidea

III. Coma con signos neurológicos focales o lateralizados de enfermedad cerebral, con o sin signos de irritación meníngea o en el líquido cefalorraquídeo y generalmente la TAC evidencia lesión estructural.

Tumor cerebral Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica

Encefalopatía hipertensiva Absceso cerebral Trombosis venosas cerebrales

Traumatismo craneal Hematoma subdural

Diagnóstico Diferencial

Finalmente el coma debe distinguirse de otras entidades que fácilmente generan erróneamente este diagnóstico. Entre ellas tenemos las siguientes: Muerte encefálica. Daño cerebral irreversible, con el cese de las funcionas de todas las

estructuras intracraneales, sin potencial para la recuperación, de manera que no puede mantener las funciones internas del cuerpo, por ejemplo las funciones respiratoria y cardiovascular normal.

Estado vegetativo persistente. Daño cerebral permanente y severo que ocurre después de

importantes lesiones cerebrales, donde reaparecen los ciclos sueño-vigilia pero no hay

recuperación de ninguna actividad conductual voluntaria, ni evidencias de atención ni intención, con conservación de las funciones internas. Mutismo acinético. En esta condición hay una evolución subaguda o crónica de alteración de la

conciencia, con falta de actividad motora espontánea (acinético, sin movimiento), sin embargo, mantiene los ciclos de sueño-vigilia. Se debe generalmente a lesiones frontales o hemisféricas

bilaterales. Síndrome de enclaustramiento o estado de deseferentación. La conciencia está conservada,

hay una afectación generalizada de toda la musculatura voluntaria con excepción de los músculos oculares que conservan su funcionabilidad. Se debe generalmente a una lesión bilateral de la base de la protuberancia.

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93 Estupor catatónico. En este estado se reciben normalmente las impresiones del mundo exterior,

pero la actividad física está suspendida o marcada por el negativismo.

Resumen

El coma es una urgencia neurológica frecuente en la práctica médica. Es el grado máximo de alteraciones de la conciencia, donde no hay respuesta a estímulos externos o internos.

Existen diferentes grados de alteración de la conciencia, entre los cuales es difícil, en ocasiones, establecer límites: obnubilación, confusión y estupor.

El delirio es un estado mental anormal especial que combina alteraciones del estado de la conciencia con trastornos de la conducta.

La secuencia usual de abordaje clínico suele ser alterada en la evaluación de los pacientes en coma.

El objetivo primordial del tratamiento es garantizar las necesidades del sistema nervioso central, siendo el primer paso el clásico ABCD. En la evaluación del paciente comatoso debe realizarse el examen físico general y un

minucioso examen neurológico. No debemos olvidar la utilidad de la Escala de Glasgow como instrumento diagnóstico y pronóstico.

Una clasificación clínico-etiológica es muy útil para el manejo inmediato que exigen estos pacientes. El coma debe diferenciarse de otras entidades como la muerte encefálica que son, usualmente,

motivo de confusión y polémica.

Bibliografía

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2002 2. Bori I. Estado vegetativo y estado de mínima relación: valoración y tratamiento

rehabilitador. Rehab 2002; 36 (6): 327-332

3. Escalante JL. Muerte encefálica en UCI (I). Rev Medic Intensiva 2000; 24 (3): 97-105. 4. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª Edición. 2002 5. Henry GL, Little N. Neurological emergencies: a symptom oriented approach. Ed

McGraw-Hill. 1985 6. Plum F and Posner JB. Diagnóstico del estupor y coma. Ed Interamericana, 1986

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94 Secuencia de fotos.

Autor: Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en

Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía).

Edgar, Jacinto, Reina, Avila, Ileana y Jorge, en actividad de despedida de colaboradores.

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Brigada médica posando para despedida en la playa de un grupo importante de colaboradores que finalizan su tarea durante algo más de tres años.

Dr. Jacinto, clínico e intensivista recibe su diploma de manos de una colaboradora (Lic. Maricela).

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Lic. Jorge Luis en el momento que le es entregado la certificación por el resultado de su trabajo,

a su lado la colaboradora Alis.

Ileana(derecha), técnica de banco de sangre.

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Técnico de patología Edgar Roses, colaborado más destacado en el periodo que finaliza, a su

lado la Vice coordinadora de la brigada médica (Dr. Reina)

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