Upload
rolando-agustian
View
74
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
PROPOSAL KEGIATAN “EVENT OF THE YEAR”
“KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS”
“A Better Pregnancy, A Better Birth For A Better Future”
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP) DAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA (UNSRI) PALEMBANG
I. Pendahuluan
Asian Medical Students’ Association (AMSA) merupakan organisasi mahasiswa
Internasional yang dibentuk oleh mahasiswa-mahasiswa kedokteran se-Asia dan Asia
Pasifik. Hingga kini AMSA telah memiliki 15 negara anggota, seperti: Australia,
Bangladesh, Cambodia, Hong Kong, India, Indonesia, Jepang, Malaysia, Nepal,
Pakistan, Filipina, Korea Selatan, Taiwan, Thailand dan Singapore.
Dalam kegiatan-kegiatannya, AMSA menjalin kerjasama dengan World Health
Organization (WHO), Association of South-East Asia Nation (ASEAN), International
Federation of Medical Students’ Association (IFMSA) dan organisasi-organisasi lain
baik nasional maupun internasional.
AMSA Indonesia merupakan salah satu dari pendiri AMSA Internasional.
Indonesia pun telah menjadi tuan rumah dalam beberapa acara internasional. Sampai
saat ini, AMSA Indonesia memiliki 29 universitas anggota yang tersebar di seluruh
Indonesia.
Setiap tahunnya AMSA Indonesia rutin menyelenggarakan kegiatan sosial yang
wajib diikuti oleh seluruh anggota AMSA Indonesia dan dilakukan oleh tiap-tiap
fakultas kedokteran yang temasuk dalam keanggotaan AMSA Indonesia. Salah satu
kegiatan sosial yang diadakan adalah “Event Of The Year (EOTY) 2013”. Setelah
dirundingkan dalam forum nasional AMSA yang diadakan oleh Secretary of
Community Outreach AMSA Indonesia, maka tema yang diangkat adalah “Keep
Maternal Health, Save The Next Indonesian Newborns”.
Oleh karena itu, AMSA UMP dan AMSA UNSRI yang tergabung dalam AMSA
Indonesia district satu akan mengadakan kegiatan Event Of The Year ini secara
bersama-sama. Kegiatan diawali dengan penyuluhan kepada ibu-ibu hamil dan suami,
diakhir dengan seminar umum.
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
II. Tujuan
1. Mengajak calon ibu untuk hidup sehat (melakukan senam kehamilan bersama) di
Posyandu Palembang.
2. Memberikan informasi dan ilmu kepada calon ibu dalam merawat dan menjaga
kehamilannya.
3. Memberikan pelatihan mengenai cara merawat anak kepada calon bapak di
Posyandu Palembang.
4. Meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai kesehatan pada masa kehamilan
ibu melalui penyuluhan dan seminar
5. Menjalin dan mempererat tali silahturahmi antar anggota AMSA Fakultas
Kedokteran UMP dan UNSRI
III. Nama dan Tema Kegiatan
1. Nama Kegiatan
Event Of The Year AMSA UMP & AMSA UNSRI
2. Tema Kegiatan
“Keep Maternal Health, Save The Next Indonesian Newborns”
3. Sub Tema
“A Better Pregnancy, A Better Birth For A Better Future”
IV. Bentuk Kegiatan
Penyuluhan dan seminar umum tentang maternal health
V. Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan untuk baksos adalah ibu-ibu hamil beserta suami dan untuk
seminar adalah semua calon petugas medis yang baik secara langsung maupun
tidak langsung akan berinteraksi dengan ibu-ibu hamil di Palembang.
VI. Waktu dan Tempat
1. Penyuluhan
Hari, Tanggal
Waktu
Tempat
:
:
:
Minggu, 17 Maret 2013
07.00 – 12.00
Puskesmas Palembang
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
2. Seminar
Hari, Tanggal
Waktu
Tempat
:
:
:
Minggu, 24 Maret 2013
08.00 – 12.00
Gedung Kantor Gubernur
VII. Kepanitiaan
Terlampir
VIII. Susunan Acara
Terlampir
IX. Anggaran Dana
Terlampir
X. Penutup
Demikian proposal kegiatan ini disusun sebagai gambaran umum
pelaksanaan penyuluhan dan seminar umum Maternal Health oleh AMSA UMP &
Unsri, serta sebagai bahan pertimbangan dalam proses perizinan untuk dapat
berpartisipasi dalam kegiatan ini. Dan kepada semua pihak yang terlibat secara
langsung maupun tidak langsung, kami mengharapkan kerjasamanya. Semoga
kegiatan ini dapat berjalan dengan baik, lancar serta sukses mencapai tujuan awal
dengan dukungan penuh dari masyarakat, sesama panitia, fakultas dan sponsor.
Atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih.
Palembang , 31 Januari 2013
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
LEMBAR PENGESAHAN KEGITAN “EVENT OF THE YEAR”
“KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS”
“A Better Pregnancy, A Better Birth For A Better Future”
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
Ketua Umum
Imam A. Winarta
NIM. 04111401018
Sekretaris
Winda Rolita Firda
NIM. 70 2010 043
Representative of AMSA UMP
Inggar Prasasti
NIM. 70 2010 033
Ketua BEM FK UMP
M. Apriliandy Shariff
NIM. 70 2011 054
Representative of AMSA UNSRI
Dimas Swarahanura
NIM. 04111001087
Regional Chairperson of AMSA Indonesia
Nathania. S. Sutisna
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Menyetujui,
Wakil Dekan III FK UMP
NIP.
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
Prof. dr. KHM. Arsyad, DABK, Sp. And
NBM. NIDN 0603 4809 1052253 /
0002064803
Menyetujui,Pembantu Dekan III FK Unsri
dr. Theodorus, M.Med.Sc. NIP. 196009151989031005
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Dr. dr. H. M. Zulkarnain, M.Med.ScNIP. 19610903-198903 1 002
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Lampiran I
SUSUNAN PANITIA KEGITAN “EVENT OF THE YEAR”
“KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS”
“A Better Pregnancy, A Better Birth For A Better Future”
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
Pelindung
Penasehat
Penanggung Jawab Umum
Penanggung Jawab Khusus
Ketua Umum
Wakil Ketua Umum
Ketua Pelaksana Penyuluhan
Ketua Pelaksana Seminar
Sekretaris
Bendahara Umum
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Dekan FK UMP
Prof. dr. KHM. Arsyad, DABK, Sp. And
Dekan FK UNSRI
Dr. dr. H. M. Zulkarnain, M.Med.Sc
Wakil Dekan III FK UMP
Helyadi, SH, M.Hum
Wakil Dekan III FK UNSRI
dr. Theodorus, M.Med.Sc.
Ketua BEM FK UMP
M. Apriliandy Shariff
Representative of AMSA UMP
Inggar Prasasti
Representative of AMSA UNSRI
Dimas Swarahanura
Imam A. Winarta
Heni Ayu Purnama
Desy Racmawati
M. Faza Naufal
Winda Rolita Firda
Utari Mudhia Arisa Putri
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Divisi-Divisi
1. Divisi Kegiatan Baksos dan Penyuluhan
1. Divisi Acara
Koordinator : Ramona Fitri
Anggota : Widia Warmi
Maya Dwinta Sentani
Purry Ayu Ovilia
Ajeng Dwinta Sentani
Dwijaya Sari
Siti Dwinindya Putri
Retno Tharra
Tatia Indira
Audrey Witari
2. Divisi Humas
Koordinator : K.A. Imanuddin
Anggota : Ridwan Permana
Fabiola Dwita Rosyadi
Rani
Shofwatul Ulya
Shafa Husnul Khotimah
Wulan Meilani
Elmo Saviro
Dina Fatma
Alzena D.S
Dhia
Own Hu
3. Divisi Danus
Koordinator : Ani Isnani Syawal
Anggota : Andreas Saputra
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Monika Sari Sinum
Yolanda Rachmi Nurraini
Lefiriana Rahma Putri
Ardi Septiawan
Imanuel
Yunike
Teguh Rahadian
Achmad Randi Rahajo
4. Divisi Publikasi dan Dokumentasi
Koordinator : M. Ragil Pamungkas
Anggota : Meitriana Putri Miftahul Janah
Nur Dianah Atikah Siregar
Nur Suci Trendy Asih
Sartia Wisnu Murti
5. Divisi Kestari
Koordinator : Siti Septin Maulina
Anggota : Risma Kurniasih
Umi Chusnul Chotimah
Merri Pebriyanti
Novia Aulia Dewi
Yusti Desnita Indriani
6. Divisi Konsumsi
Koordinator : Miftahul Jannah
Anggota : Okky Rizka Sesarina
Utin Karmila
Zulia Navira
Lisa Wendi A
Mutiara Khalidah
Natasha Permata Andini
Nia Fitriyanti
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
7. Divisi Perlengkapan
Koordinator : M. Aulia Rahman
Anggota : Deden Siswanto
Ilham Akbar Erumbia
Rahmad AZ
Sigit Octariando
M. Aditya Kurniadi
M. Reyhan
Rolando Agustian Halid
Muhammad Faqih H
Muharam Yoga Kharisma
Arie Wahyudi Wijaya
2. Divisi Kegiatan Seminar
1. Divisi Acara
Koordinator : Fatty Maulidira
Anggota : Fatimah Sellya
Feddy Febriyanto
Nyimas Inas Mellanisa
Putri Nilam Sari
Siti Dwinindya Putri
Vindy Cesariana
Muthiah Hasnah Suri
Bunga Rezeki Ananda
Elin Mutia Sari
Nanda Dian Ningsih
Santa Mercylia
Sheny Fitshara
2. Divisi Humas
Koordinator : Riandri Lingga Gunawan
Anggota : Auliya Bella
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Fitri Hidayati
Ferry Krisna Murti
R.A Delila Tsaniyah
Fiki
Sellita Seplana
Izzaty A.H
Almira Dina Mariski
Armaliah Tiara Puspa
Vinitiara Surga
Yolanda
3. Divisi Danus
Koordinator : Addien Primananda
Anggota : Khumaisiyah Dimyathi
Faris Naufal Afif
Ivandra Septiadi Tama Putra
Shelvia Chalista
Satria Marantiza
4. Divisi Publikasi dan Dokumentasi
Koordinator : Retno Anjarsari
Anggota : Belinda Dwi Priba
Ghea Duandiza
Indah Aprilia
Clara Adelia
Malahayati Hasan
Tiya Amalia Enira
5. Divisi Kestari
Koordinator : Fitri Nurrahmi
Anggota : Anis Rahmayuni
Fadlia
Kiki
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Nisrina Ariesta
Yasinta Putri
Tria Yunita
6. Divisi Konsumsi
Koordinator : Salsabil Dhia Adzhani
Anggota : Melinda Rachmadianty
Eliya
Niken Kasati
Beuty Savitri
Nova Nilamsari
Siska Sarwana
Desmia Jayanti
Mitra Aidina
7. Divisi Perlengkapan
Koordinator : Johannes Lie
Anggota : Agien Tri Wijaya
Fadhli Aufar Kasyfi
Ganda Putra
M. Riedho Ataszu
M. Tafdhil Tardha
Rio Yus Ramadhani
Vhandy Ramadhan
Afif Naufal A
M. Bagus Hadi Kesuma
M. Iqbal Ali rabani
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Lampiran II
SUSUNAN ACARA KEGITAN “EVENT OF THE YEAR”
“KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS”
“A Better Pregnancy, A Better Birth For A Better Future”
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
1. Baksos dan Penyuluhan
Tanggal, Hari : Minggu, 17 Maret 2013
Tempat : Puskesmas Palembang
Waktu dan Kegiatan : 07.00-07.30 : Pembukaan
07.30-08.00 : Senam Hamil
08.00-09.00 : Penyampaian materi
09.0-09.30 : Tanya jawab
09.30-10.30 : Peragaan bapak orang tua siaga
10.30-11.00 : Doa + penutup
2. Seminar
Tanggal, Hari : Minggu, 24 Maret 2013
Tempat : Gedung Kantor Gubernur
Waktu dan Kegiatan : 08.00-08.45 : Pendaftaran ulang peserta
08.45-09.00 : Pembukaan dan kata sambutan
09.00-12.00 : Penyampaian materi
12.00-12.30 : Tanya jawab
12.30-12.50 : Doorprize
12.50-12.55 : Doa
12.55-13.00 : Penutupan
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
Lampiran III
ANGGARAN DANA KEGITAN “EVENT OF THE YEAR”
“KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS”
“A Better Pregnancy, A Better Birth For A Better Future”
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
1. Kegiatan Penyuluhan
Anggaran Dana Sie. Kestari
Proposal 25 @ 25.000,00 = Rp. 625.000,00
Leaflet = Rp. 375.000,00
TOTAL = Rp. 1.000.000,00
Anggaran Dana Sie. Perlengkapan
Tenda = Rp. 1.000.000,00
Spanduk = Rp. 150.000,00
Batre = Rp. 50.000,00
Plakat 2 @150.000,00 = Rp. 300.000,00
TOTAL = Rp. 1.500.000,00
Anggaran Dana Sie. Konsumsi
Snack 140 @ 4.000,00 = Rp. 560.000,00
TOTAL = Rp. 560.000,00
Anggaran Dana Sie. Acara
Instruktur senam 2 @ 250.000,00 = Rp. 500.000,00
Narasumber = Rp. 250.000,00
Bingkisan peserta 40 @15.000,00 = Rp. 600.000,00
Dana tak terduga = Rp. 1.000.000,00
TOTAL = Rp. 2.350.000,00
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
JUMLAH TOTAL = Rp. 5.410.000,00
2. Kegiatan Seminar
Anggaran Dana Sie. Acara
Pemberi materi = Rp 500.000,00
Doorprize = Rp 100.000,00
SKP 4 @ Rp 550.000,00 = Rp 2.200.000,00
Seminar Kit 500 @ Rp 5.000,00 = Rp 2.500.000,00
TOTAL = Rp 5.300.000,00
Anggaran Dana Sie. Kestari
Kertas A4 2 rim 70 gr = Rp 70.000,00
Stempel dan tinta = Rp 50.000,00
Foto copy = Rp 300.000,00
Tinta = Rp 200.000,00
Name Tag panitia = Rp 100.000,00
Sertifikat 600 @ Rp 1.500,00 = Rp 900.000,00
TOTAL = Rp 1.620.000,00
Anggaran Dana Sie. Konsumsi
Makan siang 600 @ Rp 14.000,00 = Rp 8.400.000,00
Snack pembicara = Rp 25.000,00
TOTAL = Rp 8.425.000,00
Anggaran Dana Sie. Perlengkapan dan Sie. Pubdok
Gedung = Rp 2.000.000,00
Spanduk 4x1m @ Rp 35.000,00/m2 = Rp 140.000,00
Plakat = Rp 35.000,00
Baterai = Rp 50.000,00
TOTAL = Rp 2.225.000,00
JUMLAH TOTAL = Rp 17.570.000,00
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
JUMLAH TOTAL KESELURUHAN Rp. 22.980.000,00
SPONSORSHIP
I. UMUM
Dalam melaksanakan kegiatan “Event Of The Year” tahun ini, Asian
Medical Student Association Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
dan Universitas Sriwijaya Palembang, mengemban tugas untuk mensukseskan
kegiatan tersebut. Demi lancarnya kegiatan dimaksud, maka hal ini tidak lepas
dari bantuan seluruh pihak terkait terutama pihak dekanat FK UMP dan FK
UNSRI, rektorat UMP dan UNSRI, Pemerintah Kota Palembang dan
Pemerintah Provinsi Palembang.
Untuk melaksanakan kegiatan ini, kami membutuhkan segenap
dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, kami mengundang
dan mengajak perusahaan, perseorangan, dan pihak-pihak lain untuk turut
berpartisipasi dan berperan aktif dengan suatu kerja sama sponsor.
II. PENGERTIAN SPONSOR
Sponsor adalah perusahaan, perseorangan, instansi, dan atau pihak lainnya yang
turut berperan dalam pembiayaan kegiatan yang bernama Senam Sehat dan
Pemeriksaan Kesehatan
III. KRITERIA SPONSOR
1. Sponsor Tunggal
Sponsor Tunggal adalah sponsor yang membiayai 100% dari total anggaran
kegiatan yang dibutuhkan atau sejumlah Rp. 22.980.000,00 dengan
kompensasi yang didapat yaitu:
1. Pencantuman nama dan logo sponsor pada merchandise kegiatan
2. Pencantuman nama dan logo sponsor pada semua alat publikasi
3. Tanda terima kasih
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
2. Sponsor Utama
Sponsor utama adalah sponsor yang membiayai 75% dari total anggaran
kegiatan yang dibutuhkan atau sejumlah Rp. 17.235.000,00 dengan
kompensasi yang didapat, yaitu:
1. Pencantuman nama dan logo sponsor pada alat publikasi
(spanduk,Leaflet)
2. Tanda terima kasih
3. Sponsor Madya
Sponsor madya adalah sponsor yang membiayai 50% dari total biaya
anggaran yang dibutuhkan atau sejumlah Rp. 11.490.000,00 dengan
kompensasi yang didapat, yaitu:
1. Pencantuman nama dan logo sponsor pada alat publikasi
(spanduk,leaflet)
2. Tanda terima kasih
4. Sponsor Pendamping
Sponsor pendamping adalah sponsor yang membiayai 25% dari total biaya
anggaran yang dibutuhkan atau sejumlah Rp. 5.745.000,00 dengan
kompensasi yang didapat, yaitu:
1. Pencantuman nama dan logo sponsor pada alat publikasi
(spanduk)
2. Tanda terima kasih
5. Donatur atau Partisipan
Donatur atau partisipan adalah pihak yang dapat memberikan bantuan uang,
jasa, atau perlengkapan yang dibutuhkan selama kegiatan berlangsung dan
tidak mengikat.
IV. KETENTUAN LAIN
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
1. Pihak yang berhak menentukan sponsor adalah panitia “Event Of The
Year”
2. Jika ada pembatalan kerja sama oleh pihak sponsor maka pihak sponsor
dikenakan biaya sebesar 25% dari jumlah yang telah disepakati
3. Panitia dapat membatalkan kerja sama tanpa memberi alasan dan dana
yang telah diberikan sponsor dikembalikan 100% oleh panitia
4. Sponsor akan mendapat laporan penyelenggaraan kegiatan
5. Segala sesuatu yang menyangkut kriteria sponsor yang telah ditetapkan
oleh panitia dapat didiskusikan oleh pihak sponsor dan panitia
6. Hal-hal yang belum jelas dalam surat kerja sama dapat dibicarakan lebih
lanjut oleh panitia
ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATIONFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGKampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fax. 0711-516899
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI SPONSORSHIP
Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama :
___________________________________________________Jabatan :
___________________________________________________Perusahaan/Instansi :
___________________________________________________Alamat :
___________________________________________________
___________________________________________________Telepon/Fax :
___________________________________________________Dengan ini menyatakan bersedia menjadi sponsor (TUNGGAL, UTAMA, MADYA, PENDAMPING, DONATUR)* dalam kegiatan “Event Of The Year” yang diselenggarakan oleh Asian Medical Student Asosation (AMSA) Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah dan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.Adapun bentuk sponsor yang kami berikan adalah:1. ________________________________________________________________
_________2. ________________________________________________________________
_________3. ________________________________________________________________
_________4. ________________________________________________________________
_________5. ________________________________________________________________
_________6. ________________________________________________________________
_________
Demikian pernyataan kesediaan sponsor ini dibuat. Semoga memberikan manfaat dan mendapat berkah dari Tuhan Yang Maha Esa.
Palembang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013 Pihak Panitia Pihak Sponsor
( ____________________ ) (____________________) Nama jelas dan cap Nama jelas dan cap* : Coret yang tidak perlu