1

Terapi i nyliberal kontekst –utfordringer for

familieterapien

Tor-Johan EkelandProfessor dr.philos.

Høgskulen i Volda og Molde

Prolog

Familiterapifeltet:

…is King!

2

Anthony Wilden

«... - and ignorance of the context happens to be

one of our most highly developed cultural values.»

..som gjer at vi ukritisk generalisere kunnskap frå

«part of the field to the whole of the field» (Wilden, 1972, s. 114-115).

Jon Hellesnes

Di meir ein individualiserer eit problem, di meir uforståeleg vert det, for å individualisere eit problem er å isolerer det frå den konteksten det er eit problem innanfor. (Hellesnes, 1975; s. 31).

Gregory Bateson

1904 - 1980

Hans Skjervheim

1926 - 1999

To inspiratorar til kontekstuell tenkning…..

3

Bateson: The Science of Mind and order

Order..

…and the pattern which connect

If we understand a little bit of what we’re

doing, maybe it will help us to find our

way out of the maze of hallucinations that

we have created around ourselves.

~Gregory Bateson (Bateson, p.475)

Om epistemologiske feil…..

In the case of such epistemological propositions, error is not easily detected

and is not very quickly punished. You and I are able to get along in the world

… and in general function reasonably like human beings in spite of very deep

error. The erroneous premises, in fact, work.

On the other hand, the premises work only up to a certain limit, and, at some

stage or under certain circumstances, if you are carrying serious

epistemological errors, you will find to your horror that it is exceedingly

difficult to get rid of the error, that it’s sticky, It is as if you had touched

honey.

- “Pathologies of Epistemology” in Bateson, Gregory, Steps to an Ecology of Mind, Ballentine

Books, New York. 1972. pp 478-487.

4

- det er oss mot omgjevnaden

- det er oss mot andre menneske - det er det individuelle (individet, bedrifta, nasjonen) som tel

- vi kan og vi bør kontrollere omgjevnaden vår - teknologien vil gjere jobben for oss - mennesket si utvikling er ein ekspanderande front med stendig

nye sigrar

Bateson om vestlege epistemologiske feil

Den biomedisinske psykiatrien bygger på en epistemologisk feil

tje@hivolda.no

• Fall-lem• Tredehjul• Svingmaskin• Korsfestelsesapparat• Langbad• Malariabehandling• Feberterapier• Sengeleie• Søvnterapi• Varme bad• Kalde bad• Våte pakninger • Elektrisk lysbad

• Defokalisering (kirurgisk fjerning av tenner, mandler, livmorhalser, eggstokker, testikler, galleblære, tykktarm)

• Brekkmidler• Insulinsjok• Cardiazolsjokk• Anafylaktisk sjokkkur• Lobotomi• Adrenallektomi• Kapsulotomi

Konsekvenser: Desperate somatiske kurer

”And, you know, there is no such thing as society.” (Margaret Thatcher, 1987)

Etter at Thatcher avskaffet «samfunnet» og utviklet en politikk

for å avskaffe politikken, har de kliniske fagene endret fokus fra kontekstuell svikt til individuell svikt (biologisk eller

psykologisk)

Nyliberalt ethos: Avkontekstualisering

5

Blaming the brain?

..or blaming the mind

(your way of thinking)

tje@hivolda.no

…the answer is CBT

6

Familieterapiens konstituerende episteme:

• Heilskap overordna deler

• Kommunikativ rasjonalitet

Det nyliberale ethos:

• Det er individet som tel (Yes, you can)

• Delar kan kontrollere sin omgjevnad

• Instrumentell rasjonalitet

Batesons metode: abduksjon

“……finding other relevant phenomena and arguing that these, too, are cases under our rule and can be mapped onto the same tautology". (ibid., p.97)

What pattern connects the crab to the lobster and the

orchid to the primrose and

all the four of them to me? And me to you? And all the six

of us to the amoeba in one direction

and to the back-ward schizophrenic in another?

(Bateson, 1979: 8)

Her: å undersøke epistemologiske feil i nyliberale idear

Prolog slutt

Det lange repet:

Tradisjonssamfunn Modernitet Seinmodernitet

• Differensieringsprosess

• Sekularisering

• Mobilitet

• Demokratisering

• Reproduksjonskontroll

• Likestilling

• Individuering

• Intimisering

Kontinuitet og brudd…….

1980 Nyliberale samfunn

”Hvis man ikke kjenner fortiden, forstår man ikke nåtiden og

egner seg ikke til å forme fremtiden” SimoneWeil

7

Frå 1980: Det nyliberale samfunn

• Naturalisering av økonomien

• Avpolitisering av politikken

• Markedet som regulator

• Der markeder ikke eksisterer (utdannelse, helsestell, transport), skal staten sørge for at de skapes

• Modernisering – NPM”And, you know, there is no such thing as society.”(Margaret Thatcher, 1987)

(Bakgrunn: Ukontrollert vekst i offentlege

budsjett, særleg helse- og sosialsektoren)

(David Harvey (2004): A Brief History of

Neoliberalism)

Max Weber (1864-1920)

The Protestant Ethic and the Spirit of Capitalism .

..about the relations between structures in societies and

structures in persons (character) ………..

tje@hivolda.no

Individ Kultur

• Hvordan forstår vi de menneskelige vilkårene i vår tid?

• Hvordan fortolker vi sammenhengen mellom individuell uorden og kulturell uorden?

• Hvordan oppstår (og forsvinner) våre ideer om hjelp/behandling?

• Hvordan tenker vi om makt, påvirking og styring

• Hvordan former kulturen sjelene våre

8

"Det må en hel landsby til for å oppdra et barn..."

Aristoteles (384-322 f.Kr.):

Uten andre mennesker blir mennesket et monster

Sosialiseringas grunnskjema:

Den eine Den Andre

9

Sosialiseringas grunnskjema:

Den eine Den Andre

Det tredje

(Eg)(Du)

Kulturelt brudd: Eg og du utan vi – eller nedbygging av vertikal orden

(Vi)

Vertikal orden

Nyliberal kultur Frå nomos til eros� Svekka sosial kontrol� Frå frelse til tilfredstilling� Sjølvrealisering som plikt

”And, you know, there is no such thing as society.”(Margaret Thatcher, 1987)

Femtitalets ikon: Husmorfamilien

Åtte øyne i hverandre.Fire munner rundt et bord.Fire vegger kring en lykke:Vesla, Påsan, far og mor.Åtte hender hektet sammentil en ring om stort og smått.Herregud - om hele videverden hadde det så godt.

(Einar Skjæråsen)

10

Nyliberalismens forløper:Peace and love

Mine barn og dine barn

Polarisering: foreldreskap - parforhold

11

Reklamen spegla tida

Dersom jeg ikke rekker å få ferdig middagen før husbond kommer hjem fra kontoret, ifører jeg meg et av de nye forklærne, høye pumps og rød negllakk og distraherer ham dermed fra å legge merke til at jeg serverer ferdigsuppe.

Familieterapeutane etterlyste far…

Da ska bli andre bollar

…når papen kjem heim….

12

,,og papen kom heim…

..og så blei det berre bollar

Menn har blitt eit problem

Alexander Mitscherlich (1908-82)

13

Fråver av vertikal orden

…….den tradisjonelle vertikale relasjonen mellom unge og gamle er erstattet av en horisontal relasjon der de eldre – eksemplarisk: foreldre – ikke betraktes som noe annet enn ens like.

Foreldremandatet til å si «nei», til å sørge for en type negativitetsom frustrerer unges higen etter omnipotens, og som på grunn av denne frustreringen er av uvurderlig samfunnsmessig betydning, er gått i oppløsning ……….

(Vetlesen, 2011, 33)

14

Kultur og karakter, jf Philip Rieff

Den terapeutiske kulturen

•Det innovervendte sjølvet

•Det psykologiske mennesket

•Livsmål: tilfredsheit

Den religiøse kulturen

•Det utovervendte sjølvet

•Det religiøse mennesket

•Livsmål: frelse

(Bli som oss) (Bli deg sjølv)

Fortrengningskulturen

• Den faste karakteren

• Internalisering av dygder

• Sjølvdisiplin

• Lojalitet

• Mild askese

• ”Tvangskarakter light”

Merkevarekulturen

• Den fleksible karakteren

• Omgjengeleg/fleksibel

• Sjølvrealisering

• Strategisk veremåte

• ”What`s in it for me”

• ”Psykopati light” (?)

Endring i modal karakter?

Gamle ideal: ”gagns menneske” langsiktig, stabil, lojal, andreorientert

Nye ideal: ”sjølvrealisert menneske”fleksibel, endringsvillig, resultatorientert, strategisk

Slik er sjefens drømmekandidat

• Fakta:ETTERTRAKTEDE EGENSKAPER:• Tallene viser i hvor mange stillingsannonser på Finn.no ordene opptrer:• 1. Selvstendig: 4550

• 2. Fleksibel: 3082• 3. Positiv: 2100

• 4 Strukturert: 1886

• 5. Initiativrik: 1582• 6. Serviceinnstilt: 1149

• 7. Utadvendt: 1136• 8. Nøyaktig: 1029

• 9. Engasjert: 823• 10. Resultatorientert: 806

• 11. Kreativ: 733

• 12. Selvgående: 475 • 13. Pliktoppfyllende: 472

• 14. Analytisk: 350• 15. Ansvarsfull: 305

• 16. Ambisiøs: 247• 17. Disiplinert: 23

15

Eit skifte frå etikk basert på

fellesnormer til normer som tener

individet

Alasdair Chalmers MacIntyre

Etikk lønner seg

Næringslivet har ikke lenger unnskyldning for å drive uetisk business. Bedrifter som tar samfunnsansvar, får nemlig økt verdi. Økonomer har tidligere ment at det er vanskelig å drive lønnsomt og etisk, men dette tilbakeviser professor Lammertjan Dam ved Universitetet i Groningen

(A-Magasinet 22. Februar 2008)

Eller som det amerikanske skuledepartementet seier det:

”Cheating, in any form, is bad for your self-esteem”

(Hunter, 2004, s. 225).

Sjølvet som moralens sentrum

• Har eg lyst har eg lov

• Fordi eg fortjener det

• What’s in it for me

…..passar godt med den nyliberale konsumentkulturen

16

Den strategiske veremåten

Well, those are my

principles, and if you

don`t like them, I`ll

change them!

Groucho Marx

Nyliberal sosialisering

• Individet frigjort til sjølvskaping

• Auka fokus på individuell svikt

• Mindre toleranse for individuell variasjon

• Helsevesenet har blitt den nye ”vertikale orden”

Nyliberal kultur Frå nomos til eros� Svekka sosial kontrol� Frå frelse til tilfredstilling� Sjølvrealisering som pliktFrå sosiale problem til individuelle

vanskar� Styring av sjeler� Mestring av normalitet� Frå politikk til terapi

”And, you know, there is no such thing as society.”(Margaret Thatcher, 1987)

17

Frå ”Life of Brian”

”We are all different”

”I‘am not! “Ngram Viewer

18

Identitet har blitt ei oppgåve

The end of the previous century

marked the beginning of a radical new take on identity. People

became responsible for perfecting themselves, for engineering their own success. …..identity became a

very personal matter.. (Verhaeghe, 2014, 74)

Identitet og samfunn

Akkurat når samfunnet bryt saman, blir identiteten oppfunnen. Identitet blir viktig som surrogat for fellesskap, blir ein ”naturleg heim” som ikkje lenger finst i ei raskt globalisert, privatisert og individualisert verd…Identitet veks på fellesskapets grav, og blomstrar pga av sin lovnad om fellesskapets oppstandelse.

Zygmunt Bauman ( 1925 – 2017)

Identitet og samfunn

•Når samfunn og fellesskap nedsmeltes blir «jakten» på identitet en sosialpsykologisk utfordring

•Et «jeg» kan bare konstitueres i forhold til et «vi»

•Når «vi-et» er fraværende, uklart eller skiftende – blir jeg-et tilsvarende

•Mennesker som faller utenfor sin flokk – utstøtt eller marginalisert – får trøbbel.

19

Alle vil vere orginale på same viset…….

The empty self (Philip Cushman,1995):

Nedbygging av sosiale fellesskap ”tømer” sjølvet og legg det ope for påfyll av reklamebransjen, profesjonsgrupper og konsumentindustrien.

Idealiseringa av det frie, sjølvforsynte og autonome sjølvet er samstundes idealiseringa av konsumenten

Governmentality:

«understood in the broad sense of techniques and procedures for directing

human behavior. Government of children, government of souls and

consciences, government of a household, of a state, or of oneself»

Niclas Rose:

– Styring som påverknadsstrategiar: handlingsideal, strategiar og

praktiske taktikkar slik at frie subjektet kan realisere fornuftige val som fremmer helse, velferd og lukke.

– Frå ytre til indre overvaking av sjølvet- sjølvstyring

– Politikken blir terapeutisk

Korleis kan den «nye» fridomen forvaltast?

(1926-1984)

20

(Niclas Rose)

tje@hivolda.no

Inklusjonskretsløp (regulering og normalisering av adferd)

• Dei kompetente styrer seg sjølv gjennom liberalismens etos om autonomi (val, personleg ansvar, self-governance)

Eksklusjonskretsløp (aktiv sosial kontroll):• Dei inkompetente (risky individuals) blir styrt, overvaka, terapeutisert eller medikalisert

To hovudstrategiar:

59

“we will assist you to practice your freedom as long as

you practice it our way”Psy-faga som del av ny-liberal «vertikal orden»

Sjølvmonitorering•Trening i sosial kompetanse•Foreldreskoler

•Sinnemestring

•Mentalisering•Mindfulness

•CBT frå vogge til grav

Frå ”power to the people” to

”therapy to the people”

Fra bokomslaget:

God selvfølelse kommer ikke av seg selv, det krever intens

jobbing og sterk vilje til forandring. Med denne boka får du

verktøyet som hjelper deg mot målet. Denne boken handler om

deg, dine tanker og følelser. Den handler om at du kan ta

kontroll; at du selv kan bestemme hvordan du vil ha det og …

Dei nye rettleiarane:

Myndiggjorte ofre

SELVFØLELSE NÅ!

21

tje@hivolda.no

Makten fungerer ikke så mye ved hjelp av loven

som ved hjelp av normalisering , ikke så mye

vha avstraffelsen som vha kontroll

(Faucault: Overvåking og straff, 1976)

tje@hivolda.no

“As chairman of the task force that created the current

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-

IV), which came out in 1994, I learned from painful

experience how small changes in the definition of mental

disorders can create huge, unintended consequences. (….)

Our panel (..) inadvertently contributed to three false

"epidemics" - attention deficit disorder, autism and childhood

bipolar disorder”

Allan Frances, tidligere leder av

DSM IV-komiteen

http://lacrossetribune.com/news/opinion/article_5434bbac-27e3-11df-bd13-001cc4c002e0.html

tje@hivolda.no

22

Vekst i ADHD

Kulturell kontekst for ADHD?

• Demontering av foreldreautoritet

• Demontering av solidarisk voksenverd

• Demontering av korrigerande nettverk

• Ytre disiplinering ikkje lenger normativt

• Feminisering av barndommen

• Svekka maskulin sosialisering

• Lenger, meir teoretisk skulegang

• Endra funksjonskrav (frå fysiske til kognitive til sosiale evner)

• Hyperaktiv kommersiell elektronisk tid

Parents push the new abnormal

23

Vil sykmelde friske barn Av Elin Fugelsnes, Mozon 19.04.2007 kl. 09:32 Kilde: VG NETTTips en venn

Danske foreldre krever psykiatriske diagnoser på sine friske barn.

Høye prestasjonskrav må ta noe av skylda, mener norsk lege.

tje@hivolda.no

«Forekomsten av depressive lidelser i befolkningen er høy, det er anslått at hver femte person i løpet av sitt liv vil oppleve depresjon. Verdens helseorganisasjon rangerer depresjon på en fjerdeplass over de ti lidelser i verden som medfører størst tap av livskvalitet og leveår. Analyser tyder påat depresjon er i ferd med å bli den ledende årsak til sykdom i den vestlige del av verden.

Spørsmål: Har vi blitt meir deprimerte eller har diagnosen(e) blitt meir depressive?

Den nye strategien

Screen and intervene

24

Skal oppdage psykiske problemer hos spedbarn

Forskningsprosjekt skal oppdage psykiske problemer hos spedbarn.

- Det er ikke så lett å oppdage, men man kan merke det nesten fra de er nyfødte at de strever med noe og ikke har det optimalt, sier psykolog og spedbarnsforsker Hanne Cecilie Braarud.Blir ikke psykiske problemer hos spedbarn fanget opp tidlig, kan det føre til psykiske lidelser som voksen.

- Beskjedenhet kan forebyggesBeskjedenhet kan gå over i sosial

angstlidelse, som er den tredje

mest hyppige psykiatriske lidelsen - etter depresjon og

rusproblematikk.

- Men det er sånn at sosial angstlidelse i barndom kan føre til

rusproblematikk og depresjon i

voksen alder. Så det ser ut som beskjedenhet er en forløper til

veldig mye, sier Aune.

20 % av alle nyfødte har dette i seg: Hvis du løfter opp seks

uker gamle barn foran et ukjent

ansikt, så vil en av fem snu seg bort (overraskelsesrefleks).

25

Institusjonalisering av barndom

Hunting down the «normal» child»

tje@hivolda.no

Bekymringsindustrien

(Pettersvold og Østrem 2012)

Det samles i dag inn enorme mengder personopplysninger om små barn. Hensikten er å identifisere avvik fra det normale og forebygge antisosial adferd i fremtiden. Enkelte forskere hevder at de kan identifisere potensielt kriminelle ved spedbarnsalder (…) ... at det er mulig å peke ut fremtidige NAV-klienter i barnehagen.

(Pettersvold og Østrem,Morgenbladet 1227)

26

Bekymringsindustrien

«Skjemaene vi har sett på, forteller at en normal treåring kan sitte i ro på plassen sin, leke uten å avbryte andre, kle på seg selv og dekke på bordet. Hun eller han skal være selvstendig, renslig og enkel å ha med å gjøre. Barn skal kunne dele med andre, rydde på plass leker, følge instruksjoner, kle på seg i riktig rekkefølge og ha et bevisst forhold til faste rutiner. De skal kunne konsentrere seg om en aktivitet, men ikke bli så opptatt av noe at de ikke “takler overganger” og villig rydder opp etter seg når de har lekt.

Det samme mønsteret går igjen: Man leter etter et “normalt barn”, men rammene for hva som er normalt, er så trange at et hvilket som helst barn risikerer å bli definert som avviker. Det er lett å få merkelappen “mestrer ikke”.

(Pettersvold og Østrem 2012)

Hovedbildet fra Ungdata 2013 er at vi har med en veltilpasset, hjemmekjær, men kanskje litt stressa ungdomsgenerasjon å gjøre. På flere områder viser rapporten positive utviklingstrekk over tid: omfanget av ungdomskriminalitet, rus og vold blir stadig mindre, færre unge skulker skolen, og flere er fornøyd med foreldrene sine. Ett område gir derimot særlig grunn til bekymring. Et økende antall ungdommer - og da først og fremst jenter -rapporterer om psykiske helseplager i hverdagen.

Fra Gud til Gucci

Frihet:

•Identitet som opsjon – «det er opp til deg»

•Identitet (og selvrealisering) som kulturell forpliktelse

•Identitet er ikke gitt, knyttet til tradisjon og fellesskap

•Hele tiden åpen for forhandling/reforhandling: – Jg kjøper – altså er jeg

– Kommersialisering av identitetsmarkører

– Kommerialisering av livsstil

– Overflate som tegn

– Avhengighet av den andres blikk

Bakside:

• Større psykologisk avhengighet

• Kontinuerlig overvåking av selvet – «selvstress»

•Grunnleggende tvil – er jeg bra nok, skam som risiko

•Identitetshavari – diagnoser som alternativ

78

Kulturell kontekst

Selvet gjør seg til

objekt for seg selv

27

Anorektikaren:

• Internalisert kulturell bodskap om

perfeksjon (instrumentell logikk)

• Instrumentell kjærleikserfaring

(anerkjenning i staden for kjærleik, jf

Honett)

• Opplevd maktesløyse: diskrepans mellom

det ideelle og det mulege

• Løysinga: slanking erstattar maktesløyse

med makt over eigen kropp

• Ny identitet

• Problemet: Kroppens sjølvregulering blir ødelagt

• Klinisk anoreksi

Frå kulturell uorden

Til individuell uorden

Epistemologisk feil: at sjølvet kan kontrollere seg sjølv

Normalitet under endring?

tje@hivolda.no

Fag og ideologi

Individfokus:• Avgrensing og identifikasjon

(diagnose)

• Legitimerer administrasjon av problem, sosial kontroll

• Avpolitisering (fra sosiale til individuelle problem)

• Selvteknologier som løsning

Kontekstfokus:• Vanskeleg avgrensing

• Relasjonelt

• Involverande

• Endar i ”politikk”

Thatchers ..and, you know, there is no such thing as society har

blitt en selvoppfyllende profeti

28

Den individuelle livsstilsmodellen er bekvem for makthaverne. Den flytter

lyskasterne fra sosial urett til individuell svakhet, fra politisk skam til

personlig skam. Livsstilsmodellen fungerer som en lynavleder for politiske

trusler mot folkehelsen (Fugelli,2008: 172)

Nyliberal kultur Frå nomos til eros� Svekka sosial kontrol� Frå frelse til tilfredstilling� Sjølvrealisering som pliktFrå sosiale problem til individuelle

vanskar� Styring av sjeler� Mestring av normalitet� Frå politikk til terapi Frå politikk til marked� Marknadsimitering� Frå leiing til styring� Brukar som kunde � Frå plikter til rettar”And, you know,

there is no such thing as society.”(Margaret Thatcher, 1987)

Profesjonskritikk og tillitskrise

• Paternalistisk

• Kolonialisering – monopolisering

• Makt (diskursiv og formell) –maktmisbruk

• Sjølvbeskyttande (mistydd lojalitet)

• Eigeninteresser framfor samfunnsinteresser

• Udemokratiske beslutningsprosessar

• Kostnadsdrivande

• Medieeksponering – skandalar

• Overdriv kunnskapsgrunnlag og vitskapleggjering

29

• Nye styringslogikkar (NPM)

• Krav om kunnskapsbasert/evidensbasert praksis

• Nye tilsynslogikkar (Accountability og transparence)

• Brukarmedverknad

Løysinga: Modernisering

• Stort press på standardisering

• Auka manualisering

• Styringsinitiativ for å regulere bruk av metodar

30

Julian Le Grand has been the Richard Titmuss Professor of Social Policy at the London School of Economics since 1993. From 2003 to 2005 he was seconded to

No 10 Downing Street as Senior Policy Adviser to the Prime Minister.

The mistrust model —perhaps more familiarly known as command-and-

control—can take various forms, but all versions of it have fundamental

similarities: a hierarchy of control, with direction from the top, coupled

with external rewards or penalties for those complying or failing to

comply with the central directives. Under the mistrust model, staff cannot

be trusted to do their job properly without outside intervention; they have

to be provided with external incentives to do it.

International Public Management Journal 2010.13:56-71. downloaded from

www.tandfonline.com

”Et enklere Norge”

• 24. juni 1999: Regjeringen lanserer programmet ”Et enklere Norge”

• Det er satt i gang en nasjonal dugnad for å rydde opp ….

• Regjeringen er klar over hvilken byrde innrapporteringen til det offentlige innebærer.

• Også helsesektoren er pålagt store innrapporteringsplikter.

• Helsepersonell skal behandle pasienter fremfor å fylle ut unødvendige skjema. Derfor vil regjeringen gjennomgå skjemabelastningen i helsesektoren.

Moderniseringsministeren

Modernisering

31

Kva er resultatet av 30 år med New Public

Management i UK?

Det korte svaret er:

•høgare kostnadar

•fleire klager

Nyliberal kultur Frå nomos til eros� Svekka sosial kontrol� Frå frelse til tilfredstilling� Sjølvrealisering som pliktFrå sosiale problem til individuelle

vanskar� Styring av sjeler� Mestring av normalitet� Frå politikk til terapi Frå politikk til marked� Marknadsimitering� Frå leiing til styring� Brukar som kunde � Frå plikter til rettarFrå profesjonelt skjøn til regelbaserte

system� Frå behandlar til saksbehandlar (agents

for policy)� Deprofesjonalisering

”And, you know, there is no such thing as society.”(Margaret Thatcher, 1987)

32

“Styring er, om man vil, blevet mere mangfoldig, diffus, faciliterende og myndiggørende.

Forunderligt nok er den imidlertid også blevet mer diciplinær, stringent og straffende. (Mitchell Dean 2008:271).

Liberal disiplinering

”…..en rejerings opgave i minde grad kommer til at dreje sig om at styre sociale og økonomiske processer, som er ydre i forhold til den selv, men snarere kommer til at handle om at sikre den sociale og økonomiske styrings egne institusjsoner og mekanismer.” (Dean 2008:273)

Refleksiv styring

• Designet for å trenge igjennom den lukkede ekspertise som profesjonene representerer

• Formål er å gjenskape tillit, tilregnelighet, gjennomsiktighet og demokratisk kontroll med virksomheter og faggrupper.

• Forutsettes at det ligger en kultur av mistillit til profesjoner og institusjoner

• Staten bruker brukernes rettigheter som kriterium i evalueringen av fagpersoners prestasjon og fungere samtidig som en teknikk, der myndighetene kan få innsyn (Dean 2008:268).

Prestasjonsteknologier

33

Eksempler

• Krav om evidensbasert praksis

• Accountability – dokumentasjonskrav

• Nye styringssystem (NPM) effektivisering og standardisering av produksjonen

• Kvalitetssikring – transparens og overvåking

New Public Management

• økonomisk effektivitet

• marknadstenking

• management

• fristilling

• økt bruk av kontraktar

• økt vekt på brukar (brukar som ”kunde”)

• ”kvasimarknad” (skape marknad der det ikkje føreligg naturleg)

• Nytt språk: venteliste som ordrereserve, epikrise som faktura

• klinisk arbeid blir produksjonsdata:– Resultatdokumentason

– Refusjonsgrunnlag

– Benchmarking

Styringslogikk

Tilsynslogikken

• Frå autonomi til ”accountability”

• Frå “lukka rom” til transparens

• Frå tillit til overvaking

Implikasjon

• Skal dine handlingar kunne etterprøvast må dei vere dokumenterte

• Kan bli viktigare å dokumentere at ting er gjort på rette måten, enn at det er “godt gjort”

34

• Stort press på standardisering

• Økende manualisering

• Styringsinitiativ for å regulere bruk av metoder

”Terapeuter som utøver et oppdrag for det offentlige må tåle mer overordnet

inngripen og styring i behandlingssamtalene enn klienter. Sagt på en annen

måte: Det som er bra for klienter oppleves ikke nødvendigvis bra for

terapeutene, og i den grad det er kryssende interesser må terapeutene vike

plass for klientene.” (s. 15)

BUFDIR:

Styring

Marked

Forsking/ProdusenterTilsyn

Klinikk

Terapeut Pasient

35

Helsevesenets ulike logikker:

• Kunnskapsteoretiske logikker• Forskingsmetodiske logikker• Kliniske logikker• Styringspolitiske logikker• Økonomisk-administrative logikker• Kvalitetssikringslogikker• Tilsynslogikker (accountability, transparens)Problemstilling:• I hvilken grad faller logikkene sammen, støter mot hverandre, griper inn

i hverandre, eller spiser hverandre opp.Overordnet perspektiv: • Kunnskapsskjema (epistemologier) kan ikke seest isolert fra hverandre,

men i ein økologisk samanheng der dee kommuniserer og genererer praksis

Styring

Marked

Forsking/Produs

enterTilsyn

Klinikk

Terapeut Pasient

(For)brukarmedverknad

Accountability

Revisjon/Transparens

NPM

EBP

Press frå utsida

Hjelpar Klient

Kvalitetssikringsprosedyrer

36

Staten som ”terapeut”?

Autonomi:

• Skilje mellom profesjonsautonomi (relasjon til samfunnet)

og klinisk autonomi (relasjon til pasienten)

• Klinisk autonomi: at terapeut i samarbeid med pasient kan gjøre fornuftige val

• Pasientens autonomi er føresett av behandlarens autonomi

• Tradisjonelt grunngitt med:• Esoterisk kunnskap

• Tilpassa behandling

• Etikk – verne pasienten mot andre interessentar

Brukermeverknad inneber meir autonomi til brukaren.

Korleis skal den realiserast i møte med hjelparar som har fått

mindre autonomi?

«Vi kan ikke la psykologens behov for autonomi

definere hvilken behandling pasienten skal få»…,

sier Høie

Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 5,

2012, s. 482-485

37

Både i Norge og andre vestlige land uttrykkes bekymring for at helsetjenesten styres i feil retning.

Fagfolkene hevder at kvaliteten på pasientbehandlingen lider under nye styringssystemer, og at legene og andre helseprofesjoner blir mindre tilfredse i jobben.

Vol 5, No 1 (2015): Special Issue: Professional Satisfaction and the Quality of Medical Care

Paradoks I

«The pursuit of ever more perfect accountability provides citizens and consumers, patients and parents with more information, more comparisons, more complaints systems; but it also builds a culture of suspicion, low morale, and may ultimately lead to professional cynicism, and then we would have grounds for public mistrust.»

(O’Neill, 2002: 57)

Paradoks II

The rapidly expanding literature on accountability reveals a

centrally important paradox: Responsible interpretation and

application of external accountability demands depends on

the cultivation of the virtues that support good administrative

judgment, but the institutions and mechanisms that are used

to communicate these external standards, (…..,) often

threaten the very qualities that support responsible judgment.

Jos, P.H. & Tompkins, M.E. (2004):ADMINISTRATION & SOCIETY, Vol. 36 No. 3, July

2004 255-281 DOI: 10.1177/0095399704263479

38

Styring Autonomi

Moderne dilemma

For sterk styring:

•Regelstyrt profesjonsutøving

For mykje autonomi:

• Vilkårleg profesjonsutøving

Loven om fallende grensenytte

Kvalitetsgevinst

Kvalitetskontroll

?

Kan det gode bli sin egen fiende?

Når ein epistemologisk feil fører til at kontrollen øydelegg det den

skal kontrollere

39

Offentlig sektor ska styras med tillit som utgångspunkt

I budgetpropositionen för 2016 aviserade regeringen att det behövs utvecklade former för styrning som balanserar behovet av kontroll med förtroende för medarbetarnas verksamhetsnära kunskap och erfarenhet.

– Vi vill se en utveckling av styrningen av offentlig sektor med tillit som utgångspunkt. Styrningen ska utvecklas i en riktning som innebär att medarbetarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik ska

bli mer vägledande, säger civilminister Ardalan Shekarabi.

Tillitsreformen är en prioriterad process för det offentliga

Sverige. Regeringen vill med reformen utveckla en tillitsbaserad styrning med fokus på medarbetarnas kunskap. Målet är att proffsen i offentlig sektor ska tillåtas vara proffs. Med detta skapas större nytta och kvalitet för medborgarna.

http://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2016/06/laura-hartman-leder-

regeringens-tillitsdelegation/

40

F l e r t a l l e t mener at det i samarbeid med sektoren bør

utarbeides en tillitsreform i skolen. Vi kan ikke bygge styringen

på kontroll og mistillit, men må utvikle et

kvalitetsvurderingssystem som fremmer elevenes læring, som

bygger på tillit og øker det profesjonelle handlingsrommet. F l e

r t a l l e t mener utdanningsmyndighetene nasjonalt må legge

til rette for åpne, tillitsfulle prosesser mellom relevante aktører

i skolesektoren, f.eks. lærere, skoleledere, skoleeiere og

lærerutdanningene, for å utarbeide konkrete og forpliktende

tiltak, som støtter opp under profesjonsutvikling – og fellesskap

Garrett Hardin (1915-2003)

"You cannot do only one thing”

(der er alltid minst en uintendert konsekvens)

Filters Against Folly

Epilog…..

41

Det begynte med eit eple…..

…og deretter det tapte paradis

Den som aukar kunnskapen aukar smerten….

Det var ein gong ein hage. Der var det mange hundre ulike arter - truleg i subtropisk område - som levde under

grøderike kår og i god balanse med kvarandre. I denne hagen var der to antropoidar

som var meir intelligente enn dei andre dyra. På eit av trea var der ei spesiell frukt som

hang så høgt at ingen av dei to kunne nå henne. Difor byrja dei å tenkje. Det var

mistaket - dei byrja å tenkje instrumentelt. Etterkvart fann den eine apa, som heitte

Adam, ei tom boks som han sette under treet og steig oppå. Han kunne likevel ikkje nå

frukta, så han fann fram endå ei boks som han sette oppå den andre. Til slutt greidde

han å nå frukta. Etter dette vart Adam og Eva nesten berusa av opphissing. Dette var

måten å gjere ting på. Lag en plan ABC - og ein kunne få til D. Så byrja dei å

spesialisere seg på å gjere ting på dette planlagde viset. Som effekt av dette kasta dei ut

frå Hagen omgrep om sin eigen og omgjevnadens totale systemiske natur. Etter at dei

på dette viset hadde kasta Gud ut av hagen gjekk dei for alvor inn for planlagde

aktivitetar for å auke sin rikdom, og ganske snart vart jordsmonnet utarma. Fleire artar

vart til ugras og ein del av dyra ei pest og ei plage. Adam, etterkvart mismodig over alt

som ikkje gikk som planlagd, sukka ein dag: det er ein hevngjerrig Gud, eg skulle aldri

ha ete det eplet.

Om syndefallet

42

Batesons abduksjon om det Heilage

Det heilage er karakterisert ved «det ein ikkje kommuniserer

mot».

Det heilage er det ein ikkje stiller spørsmål ved - det ein tek for gitt.

Det markerer ei grense, ein barriere ein ikkje skal freiste å

overskride.

Der er prosessar i måten alle levande system fungerer på som er

slik at dersom informasjon om desse prosessane når andre delar av

systemet, så vill systemet som heilskap bryte saman.

(Where Angels Fear to Tread (1905) is a novel by E. M. Forster, originally entitled Monteriano. The title comes from a line in Alexander Pope's An Essay on Criticism: "For fools rush in where angels fear to tread".

"For fools rush in where angels fear to

tread".

Etter hybris

…følger Nemesis

Bodskap: Av epistemisk ansvar må følgje ein vilje til å

utfordre vår epistemologiske rigiditet

43

Inntil vidare,…

Always look at the brigth side…..

TAKK FOR MEG!