Progetto LAY -Look After Yourself- risultati e sfide

Bardelli Roberta a nome del Team LAY 2013

Il Team LAY 2013

Roberta Bardelli Stefania Fugazzaro

Monia Accogli Monica Denti Giovanni Gallo Mirco Piccinini

Alessandra Altavilla Gennaro Maisto Claudio Tedeschi

Enrica Cavalli Paolo Gherardi Stefano Righi Chiara Masi

Giacomo Basini Maddalena Filippini

Elena Magelli Lisa Galletti

Vincenzo Ricci Valentina Volenski Viviana Franchini

Mariangela Taricco

Donatella Pagliacci

Piera Clerici Manuela Faenza Fiorella Pivetti

Francesca Bonacini Katiuscia Monari Stefano Cavazza

Simona Calugi Laura Dallolio Paola Rucci

Maria Pia Fantini

Flow-chart

Intervento (RE+MO) Controllo (BO)

Screenati per eligibilità n=288

Screenati per eligibilità n=331

Pazienti arruolati n=82

Pazienti arruolati n=103

Follow-up a T1 n=79

Follow-up a T1 n=98

Follow-up a T2 n=57

Follow-up a T2 n=90

T0 baseline

T1 dimissione

T2 a 2 mesi

Ingresso Riabilitazione

25 drop out 4 complicanze

9 lost to follow-up 12 altro

13 drop out 3 complicanze

5 lost to follow-up 5 altro

29% 31%

Caratteristiche dei pazienti

Caratteristiche dei pazienti

COMPLIANCE alle sessioni di gruppo Alta nella fase ospedaliera (84%) Diminuisce dopo la dimissione (49.5%)

Il gruppo di intervento…

Reggio Emilia Modena

20 seminari 11 seminari

Risultati Stroke Self Efficacy Questionnaire (SSEQ)

Cambiamento nei punteggi della SSEQ (Δ T2 – T0)

Migliora la self efficacy in entrambi i gruppi, ma maggiormente nel gruppo sperimentale: in media il gruppo controllo è migliorato di 5,6 punti, il gruppo sperimentale di 6,3 punti

5,6

6,3

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

controllo sperimentale

Δ fattore “self management” SSEQ (T2-T0)

Il miglioramento della SSEQ che si osserva nel gruppo sperimentale è da attribuire al fattore “self management”. In media il gruppo sperimentale è migliorato di 0,3 punti, il gruppo controllo è peggiorato di 0,7

-0,7

0,3

-1,0

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

controllo sperimentale

Risultati SSEQ fattore self-management

Δ fattore “self management” SSEQ (T2-T0) analisi per sottogruppi

Risultati SSEQ fattore self-management

I pazienti del gruppo di intervento con MMSE>24 migliorano a differenza di quelli nel gruppo di controllo.

I pazienti del gruppo di intervento affetti da depressione moderata o non depressi migliorano a differenza di quelli del gruppo di controllo

I pazienti del gruppo di intervento <75 anni migliorano maggiormente rispetto al gruppo di controllo.

Δ score fisico SF 12 (T2-T0)

Lo score fisico dell’SF12 migliora in entrambi i gruppi

4,6 4,5

-1,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

controllo sperimentale

Risultati Qualità della vita SF 12

Δ score mentale SF 12 (T2-T0)

Lo score mentale dell’SF12 peggiora nel gruppo controllo, mentre migliora nel gruppo sperimentale, la differenza è statisticamente significativa

-0,4

4,0

-1,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

controllo sperimentale

P value 0,04

Risultati Qualità della vita SF12

37,8

56,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

controllo sperimentale

P value 0,03

Più della metà dei pazienti del gruppo sperimentale (56,9%) fa qualche tipo di attività fisica contro il 37,8% del gruppo controllo. La differenza è statisticamente significativa.

Risultati Attività fisica dopo la dimissione

Il 24,1% dei pazienti del gruppo sperimentale si è rivolto all’ufficio ausili contro l’11% del gruppo controllo. La differenza è statisticamente significativa.

11,1

24,1

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

controllo sperimentale

Risultati Uso dei servizi territoriali (rivolgersi all’ufficio ausili)

P value 0,04

Discussione

SSEQ self management: trend di miglioramento maggiore nel gruppo di intervento

Qualità di Vita score mentale: miglioramento statisticamente significativo nel gruppo di intervento (programma maggiormente incentrato sugli aspetti cognitivo-comportamentali, finalizzato a fornire strumenti per prendere decisioni e non intervento specifico sull’attività fisica; vi è inoltre una probabile influenza della disabilità sullo score fisico)

Gli aspetti cognitivi, così come la depressione e l’età influenzano le capacità di self-management (trend migliore nei pazienti del gruppo di intervento con età <75 anni, MMSE>24 e con depressione moderata o assente)

Ricaduta sui comportamenti di prevenzione secondaria (attività fisica) e sull’utilizzo delle risorse territoriali (ufficio ausili) con valori statisticamente significativi

Progetto LAY Cosa ne pensa il paziente?

Il programma risponde alle necessità di informazione

Beneficio del goal-setting e della costruzione di Piani d’Azione (focus su obiettivi significativi per il paziente stesso)

A volte è difficoltoso essere un self-manager attivo nella fase post-acuta precoce di uno stroke

Molto apprezzati il supporto emotivo e psicologico delle sessioni di gruppo, le attività di rilassamento e mindfulness previste dal programma

Difficoltà alla partecipazione alle sessioni post-dimissione se vi è dipendenza, specie nel trasporto

Progetto LAY Cosa ne pensa il caregiver?

Riconoscimento della validità ed alto interesse per il programma

Richiesta a gran voce di programmi di gruppo

specifici per il supporto del caregiver stesso

Progetto LAY Cosa ne pensano gli operatori?

Riconosciuto il ruolo positivo del potenziamento della capacità di goal setting e di implementazione dei Piani di Azione

Il programma di ET non ha interferito nell’organizzazione

delle attività Necessario un adattamento delle attività alle caratteristiche

ed obiettivi del paziente: in fase postacuta precoce i pazienti presentano peculiari fragilità sia emotive che dipendenti dalla condizione morbosa (es. limitato span attentivo, affaticabilità fisica e cognitiva, …)

Scelta limitata dovuta a regolamenti, pianificazione, ecc… Necessità di coinvolgere il team: rischio di conflittualità

tra il programma di self management e l’assistenza tradizionale

Limitazioni di tempo (es: in caso di ricoveri brevi)

Progetto LAY influenza del setting

Il setting ospedaliero influenza notevolmente l’erogazione di un programma di self management

Facile accesso alle sessioni agli orari stabiliti Possibilità di utilizzare i “tempi morti” Opportunità di seguire un programma attivo di

informazione Supporto costante dei professionisti sanitari soprattutto

nelle prime fasi Integrazione nel processo di cura

Criticità

Il progetto LAY

Trial non randomizzato con una ridotta dimensione del campione rispetto al previsto che ci ha permesso di fare solo valutazioni di trend di miglioramento sull’outcome primario

LAY ha coinvolto un terzo dei pz con stroke ricoverati nei 3 reparti di Riabilitazione in fase post-acuta precoce. La selezione necessaria ai fini dello studio ha ridotto i potenziali partecipanti (ad esempio esclusione dei pazienti con recidiva di ictus che avessero già avuto esperienza di ricovero riabilitativo)

Numerosi drop-out: la fase di ricovero post-acuta precoce è delicata, ma abbiamo visto come la partecipazione cali dopo dimissione; vi è senz’altro un’influenza della disabilità sulla partecipazione, limite ulteriore rispetto ai programmi di SM che si occupano di cronicità in genere

L’ictus è una patologia che può comportare deficit cognitivi: ulteriore difficoltà ad implementare programmi di SM ed a valutarne gli effetti (basti pensare alla possibile influenza dell’anosognosia nella percezione di self efficacy…)

Systematic Reviews 2016, Issue 8

Confronto con la letteratura…

Systematic Reviews 2016, Issue 8

Confronto con la letteratura…

Include tutti gli interventi di SM (anche non specifici ma analisi separata dei pazienti con stroke) Programmi Individuali, di gruppo, coinvolti professionisti e peer leader Il programma doveva contenere almeno alcuni elementi tipici del SM come: problem solving, goal setting, decision making, coping ecc. Esclusi interventi di sola educazione/insegnamento di esercizi

Systematic Reviews 2016, Issue 8

Confronto con la letteratura…

Outcomes: QdV primario, SE, ADL, Partecipazione, Impairment, Uso dei servizi, Costo efficacia, Soddisfazione

Risultati di 14 trial ben condotti con 1863 pazienti

– Miglioramento significativo della QdV verso controlli o piccola componente attiva

– Differenza significativa nella misura della Self Efficacy vs controlli

– Non differenze attività e impairment

– Singoli studi riportano miglioramenti nei comportamenti di prevenzione, riduzione uso dei servizi e buona soddisfazione di utenti e professionisti

La nostra sfida…

Costruire un programma di self management adattato per pazienti colpiti da stroke ed i loro caregiver da erogare nella fase postacuta precoce durante il ricovero riabilitativo

Il progetto LAY ha permesso di meglio definire la tipologia di paziente a cui offrire l’intervento e di ragionare sulle influenze del setting e sulle necessità di adattamento dei correnti programmi di self management perchè questi possano essere efficaci nel potenziare l’empowerment del paziente in un momento di così importante fragilità e cambiamento tipico della fase postacuta precoce dello stroke

...e le sfide future

E’ giunto il tempo di trasferire questa esperienza nella pratica clinica quotidiana ricordando quali sono i fattori che ne influenzano la riuscita…

Individual capacity

Physical and cognitive impairment, self-

confidence, decision-making, determination,

communication…

Environment

others’ response, political influences,

peer support…

Support for SM

role of carers/ professionals, resources…

Boger EJ; Int J Nurs Stud 2015; 52 (1):175-187