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Prof. Dr. Alberto Esteves Gemal
ANESTESIA ANESTESIA
GERALGERAL
Conceitos Cirúrgicos Antigos• On amputating a leg: "Cut quick with a crooked knife before
covering the stump with the remaining skin," French medical author Joseph Charriere recommended.
• On treating wounds: "If the wound be only in the flesh you may bathe it with brandy and cover the part with a compressed dip in a warm wine quickened with spir vini," Charriere wrote. "If the wound is to the nervous parts you can dissolve sugar candy, camphire and myrrh in it." (Charriere was kind of onto something: A study in 2007 found wine kills germs in the mouth and throat.)
• On the best time for surgery: "Either Spring or Autumn," Charriere advised. "In the Spring, the blood is revived with greater heat whilst in the Autumn blood is calm."
Treatise of the Operations of Surgery, 1712
Afinal, o que é Anestesia Geral?
"A alma pode ser levada ao A alma pode ser levada ao
sono por medicamentos e, sono por medicamentos e,
assim, superar a dor e assim, superar a dor e
produzir na mente um produzir na mente um
esquecimento em seu esquecimento em seu
poder de percepção, poder de percepção,
semelhante à mortesemelhante à morte."."
Saint Hilaire de Poitiers 315-367
““Quando podemos expressar por medidas e números o Quando podemos expressar por medidas e números o
assunto do qual estamos falando, sabemos algo sobre este assunto do qual estamos falando, sabemos algo sobre este
assunto. Quando não podemos nos expressar em números, assunto. Quando não podemos nos expressar em números,
nosso conhecimento é ainda pequeno e insatisfatório, nosso conhecimento é ainda pequeno e insatisfatório,
ainda arranhamos a superfície do conhecimento científico, ainda arranhamos a superfície do conhecimento científico,
qualquer que êle seja, apenas começando a avançar nesta qualquer que êle seja, apenas começando a avançar nesta
ciência, qualquer que seja ela.” (Lord Kelvin)ciência, qualquer que seja ela.” (Lord Kelvin)
Por Quê Conceituar?
• O Processo de formação de um Raciocínio
• Estabelecer uma definição
• Seguir uma linha de conduta
• Tomar decisões com base neste raciocínio
• Comparar resultados
• Concluir
Conceitos de Anestesia Geral
Conceito AntigoConceito AntigoInconsciência x Dor é um flagelo dos Deuses
Conceito ModernoConceito ModernoPlanos Anestésicos (1927 – Gueddel)
Conceito ContemporâneoConceito ContemporâneoInconsciência e Controle da Resposta ao Estímulo
Nociceptivo (1987 – Prys-Roberts)
Conceitos novos: Dor e Estimulo Nociceptivo
DefiniçõesDefinições
Baylei’s (1751)
Anestesia é um estado de inconsciência como em quem está atordoado
Plomley (1847)
Descreveu estágios de intoxicação, excitação e narcose
Snow (1847) Relatou cinco graus de narcotismo
Tempo medieval: cocçõese esponjas soníferas
Tempos modernos: inalações
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOSEVOLUÇÃO DOS CONCEITOS
Guedel – Estágios e Planos de anestesia (1928)Rees & Gray – Três componentes da anestesia
(BJA 22:83-89, 1950)
RelaxamentoNarcoseAnalgesia
Woodbridge - Quatro componentes da anestesia (nothria ou torpor In: Anesthesiology 18:536-550,
1957) Sensorial Motor
Mental Reflexógeno
Planos Anestésicos de Gueddel
Estágios de anestesia para o Éter (1, 2, 3* e 4) em 1928
PROPOSTAS DO SÉCULO XXIPROPOSTAS DO SÉCULO XXI
P1- Anestesia Geral é um estado não natural em que a
consciência é abolida e a capacidade do corpo reagir ao
estímulo nociceptivo é controlada de maneira reversível por
uma variedade de drogas.
Prys-Roberts 1996
P2 - Dor é a percepção consciente e pessoal a um estímulo
nocivo e/ou desagradável, ou interpretado como tal.
IASP – Pain 6 (1979) 247-52
O que é Anestesia Geral?
Um estado não natural em que:
1-A consciência do indivíduo é suprimida e
2-A habilidade de seu organismo em responder aos estímulos
nociceptivos é controlada reversivelmente por ação de uma
variedade de drogas, anestésicas ou não.Prys-Roberts, 1976
...eventos de consciência pér operatória são tidos como aceitáveis apenas se considerados como risco justificávelrisco justificável
dado o fato de paciente tão seriamente doente de modo que a administração de anestésicos em concentração adequada possa resultar em injúria permanente ou mesmo morte.
Se o paciente está anestesiado, logo inconsciente, não sente dor, mas pode apresentar respostas reflexas
autonômicas, motoras, endócrino metabólicas, inflamatórias (e outras) ao estímulo nociceptivo
(Domino KB & Aitkenhead, 2002)
Anestésicos GeraisHipnóticos receptor específico e inespecíficos
AnalgésicosOpióides, analgésicos anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos
‘periféricos’
Relaxantes Musculares
Outras drogas de uso comum-bloqueadores, -2 agonistas, vasodilatadores, vasopressores, drogas
cardio-ativas, antibióticos, anti-eméticos etc…
Manuseio Intra Operatório
Questão BásicaO que é DOR?
Individuo acordadoEvocação de um sentimento interpretativoEvocação de um sentimento relacional
O que são Respostas ao Estimulo Nociceptivo?(com o Indivíduo dormindo)
Respostas intencionais e não intencionaisRespostas motorasResposta de sistemas fisiológicos
DIFERENÇAS ENTRE DOR eESTIMULO NOCICEPTIVO
Paciente acordado E durante o sono anestésico…
CAM50%
CAM 95
CAM AWAKE
CAM 99,95
CAM Bar
Controle Pér Operatório
• Manuseio de sistemas fisiológicos no trans operatórioP.ex.: Tensão arterial, frequencia de pulso, ventilação, manuseio
das águas corporais incluindo reposição e controle de debito urinário, etc…
• CONVENIÊNCIA FARMACOLÓGICAQuando cessa o efeito do anestésico geral
Cuidados no pós operatório imediato.Cuidados no pós operatório imediato.Analgesia (aqui com o paciente consciente), estabilidade autonômica,
hidratação, anti-eméticos, antibioticoterapia, cuidados ventilatórios, etc…
Dimensões da Experiência Nociceptiva
Sensorial-DiscriminativaNucleos no Talamo Ventroposterolateral
Afetiva e EmocionalComplexo Amigdaliano (estrutura límbica)
AutonomicaHipotálamo
ComportamentalTronco Cerebral: Núcleo Gigantocelular, Mesencefalo (PAG) e Núcleo Cuneiforme e Tálamo Medial
Calvino & Grilo. Central Pain Control, 2006
Componentes da Experiência DolorosaComponentes da Experiência Dolorosa
CONSCIÊNCIA é um Conceito CONSCIÊNCIA é um Conceito Abstrato, logo Indefinível.Abstrato, logo Indefinível.
• Vigilia & Sono
• Memória
Tipos de Memória Mais Pertinentes à Anestesia
Memória ExplícitaDeclarativa (pesquisa direta porém tardia ou pós evento)
Memória ImplícitaNão declarativa ou de procedimento
(subconsciente e pesquisada por testes psicológicos)
Anestesia GeralAnestesia Geral
I-Vigília com Memória Explícita
II-Vigília sem Memória Explícita porém com Memória Implícita
III-Sono anestésico quimicamente induzidocom possível preservação de traços de Memória Implícita
IV-Sono anestésico quimicamente induzido com depressão do sistema nervo central a tal ponto em que há baixa probabilidade de preservação de Memória Implícita
Tipo I-Memória explícita de acontecimentos com dor
Tipo II-Memória explícita de acontecimentos sem dor
Tipo III-Ausência de memória explicita com possibilidade
de sensibilização da memória implícita (SSPT)
Qual a importancia de Anestesia Qual a importancia de Anestesia Geral Adequada?Geral Adequada?
Eventos Mnemônicos Pér Operatórios
Farmacocinética da A.G.
Transito da Droga no organismoCompartimentos
Concentração no Sítio EfetorSítio Efetor
Alvo
Biofase de interesse
Qual a biofase?
Farmacodinâmica da A.G.
Dose x Efeito- Biofase e orgão alvo
CAM- Conceito e aplicação
Concentração expirada de anestésicos inalatórios em que 50% dos indivíduos não apresentam resposta motora ao estímulo nociceptivo
Multiplos da CAM50% - CAM95% - CAM99,5%
- Ação primária (órgão alvo) & Efeitos Colaterais
Anestesia Geral
Anestésicos Inalatórios- CAM- Concentração (% vapor inspirado)
Anestésicos Venosos- MIR
- Taxa de infusão de anestésicos venosos capaz de inibir resposta motora em 50% dos indivíduos
- Dose (mg.kg-1)
CUIDADOS EM ANESTESIA GERAL
• Todo procedimento é passivel de ser feito por anestesia geral
• Todo procedimento pode complicar
• Cuidados gerais para todos procedimentos