Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Literatura: 1. Goede V, Fischer K, Busch R, et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 2014;370:1101-10. 2. Thompson PA, Wierda WG. Eliminating minimal residual disease as a therapeutic end point: working toward cure for patients with CLL. Blood 2016;127:279-8. 3. Kovacs G, Robrecht S, Fink AM, et al. Minimal Residual Disease Assessment Improves Prediction of Outcome in Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Who Achieve Partial Response: Comprehensive Analysis of Two Phase III Studies of the German CLL Study Group. J Clin Oncol 2016,34:3758-65. 4. Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v78-84.
PRIMERI AMBULANTNEGA ZDRAVLJENJA Z OBINUTUZUMABOM V SB DR. FRANCA DERGANCA
Peter Vičič, dr. med., specialist interne medicine, SB Franca Derganca, Šempeter pri Gorici,prim. Nataša Fikfak, dr. med., spec. int. med. in hematologije, Stanko Rovtar, dipl. ZT, Rok Cigoj, dipl. ZT in Klemen Trošt, dipl. ZT
1. BOLNIK• moški, 1941• srčno popuščanje, kronična atrijska fibrilacija• prvič v hematološki ambulanti zaradi blage
levkocitoze decembra 2014• ob prvem pregledu: asimptomatski, levkocitoza
(23,1) na račun limfocitov (79 %), blaga trombocitopenija (98)
• brez dodatne diagnostike, verjetno KLL stadija A, zdravljenje ni potrebno
• klinično in laboratorijsko spremljanje• avgust 2016: še vedno asimptomatski,
levkocitoza (137) na račun limfocitov (88 %), poslabšanje anemije (104), trombocitopenija stabilna (112)
• podvojitveni čas levkocitov < 6 mesecev, klinično KLL stadij B
• glede na pridružene bolezni in starost ni kandidat za RFC
• citoflow PK: tipična KLL• FISH PK: brez preureditev• obinutuzumab + klorambucil:
oktober 2016 – marec 2017• pred drugo aplikacijo v prvem ciklu:
nevtropenija 3. stopnje, asimptomatski• zamik zdravljenja za 1 teden, prehodno 3 dni
GCSF• v nadaljevanju brez težav
2. BOLNIK• moški, 1939• arterijska hipertenzija, zmerna aortna stenoza,
hipertrofija prostate• prvič v hematološki ambulanti zaradi blage
levkocitoze junija 2007• ob prvem pregledu: asimptomatski, levkocitoza
(16,1) na račun limfocitov (66 %)• PKM: KLL• klinično in laboratorijsko spremljanje• februar 2008: izrazitejše potenje, ocenjeno kot
B simptom• FISH PK: brez preureditev• marec 2008: težav manj, še naprej pristop W&W• februar 2013: ponovno izrazitejše potenje,
podvojitveni čas levkocitov < 6 mesecev• R-klorambucil + metilprednizolon (6 ciklov)• popolna hematološka in klinična remisija• januar 2016: povečana vratna bezgavka,
potenje, limfocitoza• R-bendamustin (1 cikel – dispneja, nato pljučnica)• kljub le enemu ciklu dober hematološki in
klinični odgovor• oktober 2016: limfocitoza, utrujenost,
trombocitopenija• citoflow PK: tipična KLL• FISH PK: delecija 13• obinutuzumab + klorambucil:
oktober 2016 – marec 2017• brez infuzijskih/citokinskih reakcij• po petem ciklu pljučnica in okužba sečil• zdravljenje zaključeno po protokolu
3. BOLNIK• moški, 1938• KLB III. st., SB tipa 2, AH• prvič v hematološki ambulanti zaradi blage
levkocitoze maja 2013• ob prvem pregledu: asimptomatski, levkocitoza
(14,2) na račun limfocitov (51,7 %)• PKM: KLL• klinično in laboratorijsko spremljanje• februar 2015: blaga anemija, podvojitveni čas
levkocitov < 6 mesecev• R-klorambucil + metilprednizolon (8 ciklov)• dobra delna hematološka remisija, klinično
brez težav• rituksimab vzdrževalno na 3 mesece (3x), nato W&W• maj 2017: blaga anemija, hitro poraščanje
limfocitoze• citoflow PK: atipična KLL (šibka fluorescenca
CD5 in CD43)• FISH PK: pomnožen signal za gen IGH (72 % celic)• obinutuzumab + klorambucil:
maj 2017 – oktober 2017• med prvim odmerkom v prvem ciklu
hipotenzija• prekinitev infuzije za 1h• v nadaljevanju brez težav• zdravljenje še traja
Ob zaključku zdravljenja:• Klinični odziv na zdravljenje: popolna
remisija (CR).• Molekularni odziv na zdravljenje:
MRD periferne krvi je pozitiven (0,22 % KLL celic).
Ob zaključku zdravljenja:• Klinični odziv na zdravljenje: popolna
remisija (CR).• Molekularni odziv na zdravljenje:
MRD periferne krvi je negativen.
ZAKLJUČEK:V naši bolnišnici imamo dolgo tradicijo ambulantnega zdravljenja bolnikov s hematološkimi boleznimi. V klinično prakso smo konec lanskega leta uspešno vpeljali obinutuzumab. V klinični raziskavi faze III CLL11 je v primeru zdravljenih bolnikov z obinituzumabom v skoraj 38 % prišlo do MRD negativnosti v periferni krvi, kar je desetkrat več kot v primeru primerljivega zdravljenja z rituksimabom (3,3 %).1
Bolnikoma, ki sta že končala zdravljenje, smo približno 3 mesece po koncu izmerili tudi MRD. Popolno izkoreninjenje bolezni je namreč zaželeni cilj zdravljenja KLL in v primerjavi z oceno kliničnega odziva natančneje napoveduje preživetje brez napredovanja bolezni (PFS).2,3
Slika 1: vrednost limfocitov v času pred zdravljenjem in po uvedbi obinutuzumaba, bolnik 1
Slika 2: vrednost limfocitov v času pred zdravljenjem in po uvedbi obinutuzumaba, bolnik 2
Slika 3: vrednost limfocitov v času pred zdravljenjem in po uvedbi obinutuzumaba, bolnik 3
štev
ilo le
vkoc
itov
štev
ilo le
vkoc
itov
štev
ilo le
vkoc
itov
*Evropske smernice za zdravljenje KLL ob ponovitvi bolezni v več kot 2 letih priporočajo ponovitev sheme zdravljenja.4
Jesenski strokovni sestanek Združenja hematologov Slovenije oktober 2017
21.1
2.20
12
16.0
5.20
13
19.0
7.20
13
26.0
7.20
13
03.1
2.20
14
17.0
2.20
15
19.0
5.20
15
15.0
9.20
15
21.0
1.20
16
19.0
5.20
16
08.0
9.20
16
13.1
0.20
16
13.1
0.20
16
14.1
0.20
16
20.1
0.20
16
27.1
0.20
16
03.1
1.20
16
30.1
1.20
16
15.1
2.20
16
28.1
2.20
16
25.0
1.20
17
22.0
2.20
17
22.0
3.20
17
25.0
5.20
17
23.1
1.20
1015
.02.
2011
13.0
3.20
1110
.05.
2011
07.0
2.20
1229
.05.
2012
04.0
9.20
1219
.02.
2013
05.0
3.20
1319
.03.
2013
02.0
4.20
1316
.04.
2013
23.0
4.20
1307
.05.
2013
21.0
5.20
1304
.06.
2013
01.0
7.20
1329
.07.
2013
17.0
9.20
1321
.01.
2014
08.0
4.20
1402
.09.
2014
10.0
2.20
1528
.09.
2015
21.1
2.20
1518
.01.
2016
21.0
1.20
1603
.02.
2016
19.0
2.20
1622
.02.
2016
18.0
4.20
1613
.06.
2016
08.0
9.20
1613
.10.
2016
13.1
0.20
1614
.10.
2016
20.1
0.20
1627
.10.
2016
23.1
1.20
1608
.12.
2016
21.1
2.20
1612
.01.
2017
18.0
1.20
1709
.02.
2017
15.0
2.20
1706
.03.
2017
10.0
3.20
1711
.03.
2017
13.0
3.20
1714
.03.
2017
15.0
3.20
1716
.03.
2017
17.0
3.20
1712
.04.
2017
19.0
4.20
1722
.05.
2017
18.1
1.20
10
11.0
5.20
11
06.0
6.20
12
13.0
2.20
13
21.0
5.20
13
28.0
6.20
13
28.0
6.20
13
30.0
6.20
13
01.0
7.20
13
16.1
0.20
13
11.0
2.20
14
10.0
6.20
14
15.1
0.20
14
27.0
1.20
15
04.0
3.20
15
01.0
4.20
15
29.0
4.20
15
27.0
5.20
15
24.0
6.20
15
22.0
7.20
15
20.0
8.20
15
03.0
9.20
15
01.1
0.20
15
05.1
1.20
15
30.1
2.20
15
30.0
3.20
16
22.0
6.20
16
21.0
9.20
16
07.1
1.20
16
26.0
1.20
17
03.0
4.20
17
11.0
5.20
17
17.0
5.20
17
23.0
5.20
17
13.0
6.20
17
12512011511010510095908580757065605550454035302520151050
13513012512011511010510095908580757065605550454035302520151050
3002902802702602502402302202102001901801701601501401301201101009080706050403020100
K-LevkocitiMinimalna referenčna vrednostMaksimalna referenčna vrednost
K-LevkocitiMinimalna referenčna vrednostMaksimalna referenčna vrednost
K-LevkocitiMinimalna referenčna vrednostMaksimalna referenčna vrednost