N. Nante

LA MISURA DELL’OUTCOME

Health indicator are measures of outcomes(Rubin G.)

OUTCOME

Results (visible effect) of health care process(Baumberg L., Longa., Jefferson J.)

Measure of change, the end point comparedwith the situation at the start of the study period

(Carra, Pymset P., Fairbana J.)

The attributable effect of an intervention or its lackon a previous health state

(Hall J., Masters G., Tarlo K.)

N. Nante

MISSION

LA RAGIONE DI ESISTERE, L’OBIETTIVO PRIMARIO DI

UN’AZIENDA, UN SISTEMA, UNA PROFESSIONE

N. Nante

VISION

INTERPRETAZIONE DELLA MISSION; SUA PROIEZIONE

NELLO SCENARIO ATTUALE E FUTURO. RISPECCHIA

GLI IDEALI, I VALORI, LE ASPIRAZIONI DI CHI FISSA GLI

OBIETTIVI E INCENTIVA

LE AZIONI

N. Nante

Dimensioni delloSTATO DI SALUTE

FISICA PSICOLOGICA SOCIALE

N. Nante

THE MEDICINE AIMS

• To prolong life expetancy, avoiding premature

deaths

• To reduce illness (morbidity and pain)

• To reduce disability

• To assure the opportunity of reproductive

choice(McKee 2001, modified)

N. Nante

Valutare l’efficacia è molto piùdifficile che valutare l’efficienza

perché implica il cercare datiche descrivano l’impatto

al di fuori dell’azienda

R. MUSSARI

N. Nante

MISURE DI BISOGNO E DI RISULTATO

N. Nante

HRLQ

- CLINICI stato funzionale

- SOGGETTIVI

- ECONOMICO-FINANZIARI

soddisfazione

MEDICO, CARE GIVER

PAZIENTE

eventi

parametri, immagini

INDICATORI DI OUTCOME

TIPOLOGIA ESEMPI

CLINICO

eventi clinici

biomarcatori

stato funzionale

Infarto del miocardio, morte

Pressione arteriosa,Glicemia

KPI , ADL, etc.

ECONOMICO

diretto

indiretto

Ospedalizzazione, visite,

bilanci finanziari

Limitazione attività lavorativa

UMANISTICO

HRQL

soddisfazione

SF-36, NHP, SIP, etc.

Clinical Outcome Assessments

• Patient-reported outcomes (PRO)

• Clinician-reported outcomes (ClinRO)

• Observer-reported outcomes (ObsRO)

• Performance outcomes (PerfO)

(J. Vodqui, 2005)

Misure dello stato di salute

OGGETTIVE (mortalità, incidenza, prevalenza) “hard”

SOGGETTIVE (stato di salute percepita – HRQL) “soft”

N. Nante

0 55 1010

STRUTTURA DEMOGRAFICAGrafico “a piramide” (Ghana)

85+80-8475-79

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

40-44

35-39

55-59

60-64

65-69

70-74

45-50

51-54

M F

N. NANTELaboratorio di Programmazioneed Organizzazione Servizi Sanitari

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-90

90+

0 - 4

5 - 9

1 0 - 1 4

1 5 - 1 9

2 0 - 2 4

2 5 - 2 9

3 0 - 3 4

3 5 - 3 9

4 0 - 4 4

4 5 - 4 9

5 0 - 5 4

5 5 - 5 9

6 0 - 6 4

6 5 - 6 9

7 0 - 7 4

7 5 - 7 9

8 0 - 8 4

8 5 - 9 0

9 0 +

Italia 1901

Italia 1951

Italia 2001

0_4

5_9

10_14

15_19

20_24

25_29

30_34

35_39

40_44

45_49

50_54

55_59

60_64

65_69

70_74

75_79

80_84

85_89

90+

quota stranieri

PIRAMIDE DELLE ETÀ

2011

1986

Fonte dati: ERA

Evoluzione della Speranza di Vita

Neolitico Fine XIX sec 2012Medioevo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

60,00

62,00

64,00

66,00

68,00

70,00

72,00

74,00

76,00

78,00

80,00

Pie

mo

nte

-Val

D'A

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Lo

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Sic

ilia

Sar

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1971

1981

1991

2001

2011

Speranza di Vita alla nascita

nelle Regioni Italiane

ANNI

N. NANTELaboratorio di Programmazioneed Organizzazione Servizi Sanitari

60,00

62,00

64,00

66,00

68,00

70,00

72,00

74,00

76,00

78,00

80,00

82,00

84,00

86,00

Pie

mo

nte

-Val

…

Lo

mb

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ia

Tre

nti

no

Alt

o…

Fri

uli

V.G

.

Ven

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Rom

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Ab

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Bas

ilic

ata

Cal

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a

Sic

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Sar

deg

na

ITALIATOSCANA

AREA V. T.

M.SIENA

ma sc hi 2 0 0 0

ma sc hi 19 9 0

7 1

7 2

7 3

7 4

7 5

7 6

7 7

7 8

ITALIATOSCANA

AREA V. T.

M.

SIENA

femmine 2000

femmine 1990

78

79

80

81

82

83

84

ITALIA 80,17 82,55 2,38

TOSCANA 81,18 82,93 1,75

AREA V. T. M. 81,18 83,43 2,25

SIENA 81,46 83,99 2,53

Maschi 1990 Maschi 2000 Differenza

ITALIA 73,73 76,63 2,9

TOSCANA 74,79 77,23 2,44

AREA V. T. M. 74,93 77,55 2,62

SIENA 75,28 77,86 2,58

Femmine 1990 Femmine 2000 Differenza

Speranza di vita alla nascita

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

AN

NI

INCREMENTI REGIONALI SDV ( ) TRA 1980 E 2009

SdV: performances delle Regioni 1981 vs 2011

SdV

20

11

SdV 1981

80

80,5

81

81,5

82

82,5

83

83,5

72,50 73,00 73,50 74,00 74,50 75,00 75,50 76,00 76,50

Piemonte-Val D'Aosta

Lombardia

Trentino Alto Adige

Friuli V.G.

Veneto

Liguria

Emilia Romagna

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo-Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

N. Nante

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

PIE

MO

NT

E

VA

LL

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A

LO

MB

AR

DIA

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LA

BR

IA

SIC

ILIA

SA

RD

EG

NA

Aumento della speranza di vita alla nascita: performance delle singole regioni

rispetto alla media nazionale (1995-1998 vs 2005-2008)

MASCHI

FEMMINE

N. Nante

SdV* (aggiustata per PIL e macro-aree) vs

ORIENTAMENTI POLITICI GOVERNI REGIONALI

87

82,3

77,5

72,8

68

19

80

19

87

19

94

20

01

20

08

FEMMINE

MASCHI

Sinistra/Centro

Sinistra

Centro/Centro

DestraSd

V*

ANNI

Speranza di Vita

Dati ISTAT 2015

77,0

77,5

78,0

78,5

79,0

79,5

80,0

80,5

81,0

81,5

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nord-ovest

Nord-est

Centro

Mezzogiorno

ITALIA

Liguria

Speranza di Vita

Dati ISTAT 2015

82,0

82,5

83,0

83,5

84,0

84,5

85,0

85,5

86,0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nord-ovest

Nord-est

Centro

Mezzogiorno

ITALIA

Liguria

Dati ISTAT 2015

76,0

77,0

78,0

79,0

80,0

81,0

82,0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Trento

Speranza di Vita

RISULTATI SANITARI

- a livello di sistema- a livello di comunità- a livello di istituzione- a livello di professionista- a livello di paziente

N. Nante

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2002

N°

di

mo

rti

ne

l 1

° a

nn

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ita

/10

00

na

ti v

ivi

viv

i

Quoziente di mortalità infantile in Italia

D.D.Rutstein

J.R.Charlton

J.P.Mackenbach W.Holland

R.Westerling

L.Simonato

M.Tobias & G.Jackson

E.Nolte & M.McKee

C.Quercioli & N.Nante

1976

1983

1980s

1986

1988

1992 2001

1998

2004

2013

MORTALITÀ EVITABILE: GLI STUDI

K.Poikolainen & J.Eskola

È evitabile qualunque morte prematura, che

cioè non dovrebbe verificarsi, ovverossia che

è prevenibile. La mortalità evitabile come

indicatore epidemiologico prende in

considerazione le morti prevenibili con

interventi possibili su larga scala.

Confronto di tassi di mortalità evitabile per alcune regioni nel 1991

N. Nante

N. NANTELaboratorio di Programmazione ed Organizzazione Servizi Sanitari

MORTALITA’ EVITABILE

•AMENABLE(morti evitabili col tempestivo ed appropriato accesso alle cure)

•AVOIDABLE (decessi contrastabili con interventi di Sanità Pubblica)

N. Nante

Per le attività di:

42/18961/189105/18978/189ASL 9 GROSSETO

26/18958/18950/18926/189ASL 8 AREZZO

13/189102/18936/18922/189ASL 7 SIENA

2/33/32/32/3AREA VASTA TOSCANA

MERID.

1/217/219/212/21TOSCANA

ASSISTENZA

DIAGN. TERAP.

PREVENZIONE

SECONDARIA

PREVENZIONE

PRIMARIA

IN

GENERALE

PROMETEO 2001: PERFORMANCE DELL’AREA VASTA “TOSCANA MERIDIONALE”

(in base agli anni perduti per cause evitabili - dati 1996/1998)

N. Nante

TOSCANA ITALIA

GIORNI PERDUTI PER CAUSE EVITABILI

(0-74 anni)

Maschi 181 205.1

Femmine 94.8 101.4

Giorni perduti per cause evitabili conPrevenzioneprimaria

Maschi 110.5 119.8

Femmine 33.4 34.7

Giorni perduti per cause evitabili conDiagnosi precoce

Maschi 15.2 16.3

Femmine 29.6 31.5

Giorni perduti per cause evitabili conAssistenza sanitaria

Maschi 55.3 68.9

Femmine 31.7 35.2

Mortalità evitabile(tassi std per 100.000 ab., 2010)

(DATI 2010)

579 cause di “Morte Evitabile”

assegnate agli specifici ambiti

mediante disamina della

letteratura e focus group

N. Nante

•Promozione della Salute NON Sanitaria

•Promozione della Salute Sanitaria

•Prevenzione Collettiva

•Diagnosi e Terapia Precoci

•Assistenza Sanitaria di Base

•Assistenza Ospedaliera per Acuti

•Assistenza Sanitaria “in toto”N. Nante

AMBITI DI INTERVENTO

Esempi di morti evitabili

•CANCRO DEL POLMONEcon Promozione della Salute:

con Prevenzione Primaria:

con Diagnosi e Terapia Precoci:

con Assistenza Ospedaliera:

con Assistenza Distrettuale:

•MORBILLO (INFLUENZA ?)

•CANCRO DELLA MAMMELLA

•POLMONITE

•DIABETE MELLITO (INFLUENZA ?)

N. Nante

Salerno, 2014

PROMOZIONE DELLA SALUTE NON SANITARIA( esempi )

• Incidenti stradali

• Esposizione a caldo e freddo naturali

• Esposizione a rumori

• Condizioni di trascuratezza e abbandono

• Aggressioni

• Avvelenamenti accidentali

• Cadute in luoghi diversi da quello di lavoro

N. Nante

PROMOZIONE DELLA SALUTE SANITARIA( esempi )

• Tumori fumo-correlati

• Malattie sessualmente trasmesse

• Malattie da abuso di sostanze stupefacenti

• Malattie da abuso di alcol

N. Nante

PREVENZIONE COLLETTIVA( esempi )

• Tossinfezioni alimentari

• Tetano

• Pneumoconiosi ed alcune altre malattie professionali

• Morso di ratto

• Encefaliti infettive

• Disturbi tiroidei da carenza di iodio

N. Nante

DIAGNOSI E TERAPIA PRECOCI( esempi )

• K stomaco

• K colon-retto

• K cute

• K mammella

• K cervice uterina

• K utero

• K prostata

• K testicolo

• K tiroide

N. Nante

ASSISTENZA SANITARIA DI BASE( esempi )

• Diabete mellito

• Ipertensione essenziale e secondaria

• Influenza

• BPCO

• Insufficienza renale cronica

• Fibrosi e cirrosi epatica

• Ipotiroidismo

• Epilessia

N. Nante

ASSISTENZA OSPEDALIERA PER ACUTI( esempi )

• Polmonite• Leucemia linfoide ed alcune altre forme di leucemia• Edema ed ascesso polmonare• Pneumotorace• Ulcera gastrica e duodenale• Ernie• Sindrome nefrosica• Tireotossicosi• Eventi avversi ed incidenti in ambiente ospedaliero

N. Nante

ASSISTENZA SANITARIA “IN TOTO”

• Tutte le cause selezionate per i diversi ambiti sanitari (esclusa, dunque, “Promozione della Salute NON Sanitaria”)

• Infarto miocardico acuto• Aritmie cardiache• Emorragia subaracnoidea• Ictus • Embolia e trombosi arteriose• Varici esofagee• Ecc.

N. Nante

N. Nante

Tass

i Sta

nd

ard

izza

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10

00

N. Nante

Analisi di gradimento e di disservizio mediante interviste al paziente/cliente

• Reporting ability• Rating ability

1) Capacità di riferire fatti e dati utili alla valutazione del servizio

2) Capacità del paziente di formulare un giudizio

N. Nante

IL RILIEVOPASSIVO

N. Nante

Medicina BN. Nante

N. Nante

N. Nante

Può essere definita come quella parte della psicologia

che si occupa del disegno e dell’uso di test psicologici

attraverso l’applicazione di tecniche matematiche e

statistiche

PSICOMETRIA

Applica la Statistica alla Psicologia:

i fenomeni della percezione soggettiva

possono essere non solo descritti ma anche

misurati in modo coerente e replicabile nel tempo

“Miracoli” della Medicina

Nante N., Groth N., Guerrini M., Galeazzi M., Kodraliu G., Apolone G.

Using the SF-36 in a rural population of elderly in Italy – a pilot study(J. Prev. Med. Hyg., 1999)

ATT

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

POPOL. ITALIANA > 18 aa (1995)POPOL. ITALIANA > 75 aa (1995)MONTERONI D'ARBIA > 75 aa (1997)

PROFISALUTE SF-36: traccia il tuo profilo di salute

N. Nante

Salute

GeneraleAttività

FisicaRuolo

FisicoRuolo

EmotivoAttività

SocialiDolore

FisicoVitalità

Salute

Mentale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Profili di salute (SF36) - (ambosessi, 45-54 anni)

Pazienti MMG 2003 Pop. Italiana 1995 N. Nante

Salu

te G

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le

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Ruolo

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Salu

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0

10

20

30

40

50

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70

80

90

100

Profili di Salute (SF - 36) - (ambosessi, 18 - 24 anni)

Studenti Univ. Siena, 2002 Pop.Italiana DOXA-IQOLA, 1995

N. Nante

RISULTATI SANITARI

- a breve termine

- a medio termine

- a lungo termine

N. Nante

0

10

20

30

USL A USL B

1981

1991

1997

DATA 1998

DATA 1997

DATA 1997

45%

42,1 (x 10.000) 37,2 (x10.000)

27,7 (x 100.000) 23 (x 100.000)

60%

LHU A LHU BMammography

(covered population at risk)

(37,9%) (61,3%)

Admission for mastectomy ( 50-69 y.)

(partial resection)

Use of different informative sources for assessing a breast cancer secondary prevention programme

De Marco M.F., Giusti E., Calvelli P., Cocchi C., Viviani D., Bartolucci S., Ghezzi P., Mori F., Algeri R., Rondanelli E., Vindigni C., Nante N.

(Santè Publique, 2000)

Breast Cancer Mortality

LHC A LHC B

N. Nante

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

TASSO STANDARDIZZATO A

TASSO STANDARDIZZATO B

OSPEDALIZZAZIONE PER K MAMMARIO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

% A

DES

ION

E

ANNI

% ADESIONE SCREENING MAMMOGRAFICO

% USL 1

% USL 2

AB

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

TASS

O S

TAN

DA

RD

IZZA

TO

ANNI

MORTALITA' PER K MAMMARIO

TASSO STANDARDIZZATO DONNE USL 1

TASSO STANDARDIZZATO DONNE USL 2

A

B

N. Nante

D. M. 24 luglio 1995

N. Nante

Interventi maggiori su Intestino Tenue e Crasso con CC (DRG 148)

Polmonite e Pleurite con CC (DRG 89)

Arresto Cardiaco (DRG 129) Interventi su Esofago, Stomaco, e duodeno con CC (DRG 154)

Infarto Miocardico Acuto (DRG 121-122-123)

Embolia Polmonare (DRG 78) Edema ed Insufficienza Respiratoria (DRG 87)

Insufficienza cardiaca e Shock (DRG 127)

N. Nante

Difetti dell’indicatore mortalità intraospedaliera:

- Basandosi su eventi negativi (le morti) e non su effetti voluti (saluteaggiunta) è poco sensibile nel valutare l’outcome di tutte le prestazioniospedaliere;

- è facilmente eludibile dai clinici anticipando la dimissione del pazienteterminale;

- si basa su una unica fonte di dati (la S.D.O.), che ha valenza finanziariae non consente un preciso dimensionamento della severità dei casi edel rischio di morte dei pazienti, senza il quale i peggiori “performers”potranno difendersi dicendo “trattiamo pazienti più gravi”;

- induce la “scrematura” dei pazienti.

N. Nante

Differenza tra mortalità a 30 giorni e mortalità intraospedaliera per

insufficienza cardiaca congestizia (DRG 127) nei reparti esaminati.

(AO Senese. Anno 1997)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

Reparto 1 Reparto 2 Reparto 3 Reparto 4 Reparto 5 Reparto 6 Reparto 7 Reparto 8 Reparto 9 Reparto 10

% m

ort

ali

tà

Mortalità a 30 gg Mortalità intraosp.

Health Service Research LaboratoryN.Nante

Variable OR 95% CI

APR mortality risk

1 1 *(2,3-10,5)

2 5 *(17,2-151,4)

3 51 *(22,1-138,5)

4 55,3

Discharge medical unit

1 5 *(1,3-19,3)

2 1,3 (0,45-4,02)

3 4 *(1,4-11,2)

4 14,6 *(4,8-45,0)

5 2,2 (0,3-13,4)

6 19,5 *(4,7-81,8)

7 2,5 (0,8-7,9)

8 0,3 (0,03-3,7)

9 1,4 (0,2-7,7)

10 1

Length of stay

0,9 *(0,85-0,92)

DR

G 1

27

: Mu

ltiv

aria

te a

nal

ysis

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d 9

5%

CI

of

30

-day

mo

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ity

risk

(A

.O. S

enes

e,1

99

7)

Prediction of mortality for congestive heart failure patients: Results from

different wards of an Italian teaching hospital

Nante N. , De Marco M. F., Balzi D., Addari P., Buiatti E. (Europ. J. Epid., 2000)

UTILITA’ DEI CONFRONTI

- Benchmarking

- Sistema premiante

- Orientamento della domanda

N. Nante

La stampa, 22 marzo 2012

N. Nante

N. Nante

“I PAZIENTI VOTANOCON I PIEDI”

(Tiebout, 1956)

N. Nante

Estero

Altre Regioni italiane

Case di cura private

Terni

Perugia

Altre UU.SS.LL. Toscane

SIENA

Studio della mobilità sanitaria relativa al bacino di utenza del policlinico senese

Addari P., Nante N., Giannuzzi P., Ngoyi Ngongo K., De Bedin C., Mara E. (Atti S.It.I, 1995)

N. Nante

PESO DECISIONALE FATTORI DETERMINANTILA SCELTA DELL’ OSPEDALE

Reputazione 0,54

Conoscenza diretta med. 0,28

Distanza 0,09

Consiglio med. fiducia 0,06

Tempi attesa 0,03

(Nante, 2005)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NOMOGRAMMA DI GANDY

R = Ricoveri di residenti

A = Attrazioni

F = Fughe

FUG

HE

Y=R

/R+F

ATTRAZIONI

X = R/R+A

A=0F=0

A=F

A > R > F

A > F > R

R > A > F

R > F > A

F > A > R F > R > A

N. Nante

Nomogramma di Gandy: Policlinico Senese, Alcuni Casi oncologiciAnno 1997 (Bacino di utenza = Provincia di Siena)

ICD IX: 172.0-172.9

Melanoma

ICD IX: V580Radioterapia

ICD IX: V581Chemioterapia

ICD IX: 151.0-151.9Stomaco

ICD IX: 153.0-154.9+159.0Colon-retto

ICD IX: 162.0-162.9

Trachea, bronchi, polmoni

ICD IX: 200.0-208.9

Linfo-emo

N. Nante

N. Nante

PREAZIENDALIZZAZIONE

D.G. MARA

D.G. MACCHI

D.G. SEMPLICI

D.G. TOMASSINI

NdG - Policlinico senese, Casistica complessiva, anni 1996 - 2007

N. Nante

N. Nante

N. Nante

Trend di mobilità dei pazienti ospedalieri tra le Regioni Italiane, 1998 - 2011

Mobilità Sanitaria tra le Regioni Italiane

N. Nante

Programmazione ospedaliera e governo della Mobilità Sanitaria

N. Nante

N. Nante

80

85

90

95

100

80 85 90 95 100

Toscana (10)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

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2010

2011

2012

2013

2014

Y= Rr/(Rr+F)

X=Rr/(Rr+A)

90

92

94

96

98

100

90 92 94 96 98 100

Campania (16)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Y= Rr/(Rr+F)

X=Rr/(Rr+A)

70

75

80

85

90

95

100

70 75 80 85 90 95 100

Basilicata (18)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Y= Rr/(Rr+F)

X=Rr/(Rr+A)