Upload
scott-miller
View
535
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
An article from a Danish researcher reviewing the history, development, and use of the ORS and SRS.
Citation preview
Praksisbaseret evidens
anna Graham andersonstudienummer: 2008-2705
vejleder: esben houGaard
kandidatafhandlinG i PsykoloGi ved aarhus universitet
eksamenstermin: auGust, 2014
baGGrund, metode oG evaluerinG af
ultrakorte skemaers anvendeliGhedPractice-Based evidence: History, MetHods and evaluation of tHe aPPlicaBility for ultra-Brief Measures
! ! Abstract
Abstract The purpose of this thesis was twofold: The first was to outline the emergence of
practice-based evidence, which is an approach to evidence in therapy based on client
progress monitoring and feedback systems. The second was to analyse such two
systems: Outcome Questionnaire System (OQ-system) and Partners for Change
Outcome Management System (PCOMS). To evaluate the systems in regards to effect,
a descriptive research review was performed. The results indicated that the two
systems were quite alike regarding effect, but differed in content and usage. Both
systems show sensible applicability and indications of improving therapy outcome.
!
Indhold INTRODUKTION)...............................................................................................................................)3!
PROBLEMFORMULERING!OG!FORMÅL!............................................................................................................!3)TEORI,!EMPIRI!OG!METODE!..............................................................................................................................!4)BEGREBSAFKLARING!.........................................................................................................................................!5)AFHANDLINGENS!OPBYGNING!OG!AFGRÆNSNING!.......................................................................................!6)
1.)PSYKOTERAPI)OG)EVIDENS).....................................................................................................)7!
1.1!PSYKOTERAPI:!EN!VIRKSOM!BEHANDLING?!..........................................................................................!8)1.1.1#Eftervirkningerne#af#Eysencks#artikel#......................................................................................#9#
1.2!ETABLERINGEN!AF!EVIDENSBASERET!MEDICIN!..................................................................................!10)1.3!EMPIRISK!VALIDERET!PSYKOTERAPI!....................................................................................................!13)1.3.1#Task#force#for#empirisk#validerede#terapiformer#..............................................................#14#
1.4!EVIDENSBASERET!PRAKSIS!FOR!PSYKOLOGER!...................................................................................!16)1.5!TEKNOLOGIVURDERINGER!OG!KLINISKE!PRAKSISVEJLEDNINGER!...................................................!17)OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!19)
2.)KRITISKE)PERSPEKTIVER)PÅ)EVIDENS)............................................................................)20!
2.1!DODOHKENDELSEN!OG!FÆLLES!FAKTORER!..........................................................................................!21)2.1.1#Saul#Rosenzweig#..............................................................................................................................#21#
2.1.2#Jerome#Frank#....................................................................................................................................#22#
2.1.3#Fælles#faktorers#effektandele#.....................................................................................................#23#
2.1.4#Problemer#ved#udforskning#af#specifikke#ingredienser#..................................................#24#
2.2!TERAPEUTEN,!KLIENTEN!OG!DET!TERAPEUTISKE!FORHOLD!............................................................!27)2.2.1#Empirisk#støttede#terapeutiske#forhold#................................................................................#27#
2.3!EVIDENSPARADIGMETS!VIDENSKABSTEORETISKE!FUNDAMENT!.....................................................!33)2.3.1#Naturvidenskab#...............................................................................................................................#34#
2.3.2#Humanistiske#videnskaber#..........................................................................................................#34#
2.3.3#Psykoterapiforskning#....................................................................................................................#35#
2.3.5#Anvendelse#af#viden#........................................................................................................................#36#
OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!36)
3.)PRAKSISBASERET)EVIDENS)..................................................................................................)38!
3.1.!EMPIRISK!OG!TEORETISK!BELÆG!.........................................................................................................!39)3.1.1#DosisOeffekt#modellen#....................................................................................................................#40#
3.1.2#Benchmark#feedback#.....................................................................................................................#42#
OPSAMLING:!.....................................................................................................................................................!44)
4.)TO)SYSTEMERS)INDHOLD)OG)ANVENDELSE)...................................................................)45!
4.1!OUTCOME!QUESTIONNAIRE!SYSTEM!....................................................................................................!45)4.1.1#Outcome#QuestionnaireO45#.........................................................................................................#49#
4.2!PARTNERS!FOR!CHANGE!OUTCOME!MANAGEMENT!SYSTEM!..........................................................!51)4.2.1#Outcome#Rating#Scale#...................................................................................................................#52#
4.2.2#Session#Rating#Scale#......................................................................................................................#54#
4.3!FORSKELLE!OG!LIGHEDER!I!INDHOLD!OG!ANVENDELSE!....................................................................!56)OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!58)
5.)SYSTEMATISK)REVIEW)..........................................................................................................)60!
5.1!METODE!.....................................................................................................................................................!61)5.1.1#Inklusionskriterier#..........................................................................................................................#61#
5.1.2#Eksklusionskriterier#.......................................................................................................................#61#
5.1.3#Databaser#og#søgningsprocedure#............................................................................................#61#
5.1.4#Selektionsproces#..............................................................................................................................#62#
5.2!RESULTATER!.............................................................................................................................................!63)5.2.1#Metaanalyse#om#effekten#af#PCOMS#.......................................................................................#66#
5.2.2#Sammenfatning#af#resultater#....................................................................................................#67#
5.3!DISKUSSION!...............................................................................................................................................!67)5.3.1#Bias#og#begrænsninger#i#de#analyserede#studier#..............................................................#69#
5.3.2#Begrænsninger#og#bias#for#dette#review#...............................................................................#69#
OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!70)
6.)DISKUSSION)OG)VURDERING)................................................................................................)71!
6.1!ER!DET!RIMELIGT!AT!ANTAGE,!AT!PCOMS!OG!OQHSYSTEM!KAN!IMPLEMENTERES!MED!SAMME!
RESULTATER!TIL!FØLGE?!................................................................................................................................!71)6.2!HVAD!SKYLDES!PCOMS’!PRIMÆRE!EFFEKT?!.....................................................................................!73)6.3!AFHANDLINGENS!BEGRÆNSNINGER!.....................................................................................................!74)
KONKLUSION)..................................................................................................................................)76!
PERSPEKTIVERING!..........................................................................................................................................!77)
LITTERATURREFERENCER)........................................................................................................)78!
BILAG)................................................................................................................................................)83!
Introduktion
3
Introduktion Psykoterapi er for de fleste klienter forbundet med bedring. Men der er forskel på
hvordan klienter profiterer af behandling, hvilket også viser sig i form af manglende
fremmøde og frafald på tværs af alle kliniske områder (Hansen, Lambert, & Forman,
2002). Dette har naturligvis negative konsekvenser for klienten, som ikke opnår
bedring og klientens pårørende samt øvrige berøringsflader, f.eks. klientens
arbejdsplads. Det har ligeledes negative konsekvenser for den behandlende psykolog,
der ved klienters frafald sjældent får indsigt i årsagerne til frafaldet, men også for
behandlingsinstitutionen, hvor manglende fremmøde har økonomiske omkostninger.
At uddrage viden om behandlingseffekt har længe været af stor interesse for
psykoterapiens forskere, men især indenfor de sidste 25 år har evidens også fyldt
mere og mere for praktiserende psykologer. Ifølge Hougaard (2007; 2008) er der tale
om et decideret evidenskrav for psykologers praksis, som man bør forholde sig til.
En af de nyeste tilgange til at dokumentere effekt er praksisbaseret evidens (PBE).
Den historiske udvikling af evidensens betydning for praksis, og PBE som nyeste
tilgang indenfor evidens er nærværende afhandlings hovedfokus.
Problemformulering og formål Psykoterapiens effektforskning og evidensens plads i forhold til praksis er imidlertid
et emne, der har skabt stor debat i det psykologiske fagfællesskab (Hougaard, 2009).
Nærværende afhandling vil i sin første del, bestående af tre kapitler, redegøre for:
1)fremkomsten af evidensbaseret praksis (EBP), 2) kritikken af denne tilgang, samt
3) redegøre for udviklingen af praksisbaseret evidens som alternativ til førstnævnte.
Disse redegørende afsnit vil undersøge:
- Hvordan er evidens kommet til at have så stor betydning for
psykoterapeutiskpraksis, som det har i dag?
- Hvilke teoretiske og empiriske problemer er der forbundet med
effektforskning i forhold til den psykoterapeutiske praksis?
- På hvilken måde kan praksisbaseret evidens bidrage med ny viden i
forhold til praksis?
Introduktion
4
Afhandlingens anden del vil dernæst redegøre for og analysere to praksisbaseret
evidenssystemer i forhold til deres indhold, brug og effekt. Sidstnævnte vil blive
undersøgt gennem et systematisk review. Afhandlingens anden del vil undersøge
følgende:
- Hvad består Outcome Questionnaire System (OQ-system) og Partners for
Change Management System (PCOMS) af, og på hvilke måder adskiller
de to systemer sig fra hinanden?
- Er der videnskabeligt bevis for at disse systemer er forbundet med bedre
psykoterapeutiske resultater i forhold til treatment as usual (TAU)?
- I så fald; adskiller de to systemer sig fra hinanden i forhold til
behandlingseffekt?
Afhandlingens tredje del og sidste del består af et diskuterende og vurderende kapitel,
hvor afhandlingens fund sammenfattes og konkretiseres i forhold til psykologens
praksis, og i forhold til afhandlingens begrænsninger. Afhandlingens tredje del vil
således undersøge:
- Hvilke styrker i forhold til anvendelsesmuligheder udviser de to systemer?
- Hvilke begrænsninger har denne afhandling i forhold til sine resultater?
Formålet med afhandlingens er at vise på hvilke måder det psykoterapeutiske arbejde
kan varetages i forhold til opfyldelse af nutidens evidenskrav, hvilket har betydning
for psykologens daglige arbejde og ikke mindst klienters behandlingsresultater. En
maksimering af terapeutisk behandlingseffekt samt reducering af frafald og
manglende fremmøde, vil i sidste ende betyde en bedre udnyttelse af
sundhedsøkonomiske budgetter. Denne afhandling vil undersøge, om PBE-redskaber
med fordel kan implementeres for at opnå netop dette.
Teori, empiri og metode For at opfylde afhandlingens problemformulering, anvendes fire udvalgte historiske
hændelser, til at fremmale evidensparadigmets fremkomst. Disse fire hændelser kan
naturligvis ikke alene forklare fremkomsten af et helt paradigme, men de peger på fire
bevægelser indenfor udviklingen: kritik af psykoterapien i forhold til effekt,
inspirationer fra lægevidenskabens evidenstilegnelse og brug af effektstudier i
Introduktion
5
praksis, samt den amerikanske psykologforenings og andre instansers indsats for
strømlining og forbedring af praksis på baggrund af forskning.
Denne udvikling blev især kritiseret ud fra teorier om fælles faktorer. Disse inddrages
for at belyse den problemstilling, der er særegent for psykologien som videnskab i
forhold til udforskning af den terapeutiske behandlingseffekt. De anvendte
kritikpunkter, og praksisbaseret evidens som tilgang, synes at placere sig indenfor den
humanistiske teoretiske orientering indenfor psykologien.
Afhandlingen tager primært afsæt i amerikansk og canadisk empiri, hvilket skyldes, at
der på nuværende tidspunkt er begrænset empiri om praksisbaseret evidens under
danske såvel som nordiske forhold.
For at belyse de to udvalgte redskabers effekt, indeholder afhandlingen et systematisk
review over randomiserede, kontrollerede forsøg. Metaanalyser og deskriptive
reviews er på nuværende tidspunkt de bedste videnskabelige metoder til syntetisering
af forskningsresultater. Forskningsreviewet er foretaget ud fra PRISMA Statement’s
tjekliste for metaanalyser og deskriptive reviews (bilag 1).
Begrebsafklaring I den indledende undersøgelse af litteraturen på området blev jeg opmærksom på
nogle begrebsmæssige forviklinger, da kært barn som bekendt har mange navne. Jeg
anvender i denne afhandling udelukkende begrebet Partners for Change Outcome
Management System (PCOMS), om det ene dataindhentnings- og feedbackgivende
redskab som er under nærmere analyse. Andre termer, der dækker dette system er
Feedback-Informed Treatment (FIT) og at være Client-Directed, Outcome-Informed
(CDOI). Det er min vurdering på baggrund af litteraturen og personlig
korrespondance med den ene af udviklerne af dette system, Scott D. Miller, at der
ikke foretages indholdsmæssig reducering, når kun det ene af begreberne figurerer
her.
Jeg anvender desuden begreberne psykolog, psykoterapeut, terapeut, behandler og
kliniker skiftevis og synonymt, medmindre andet er eksplicit anført, for at lette
læsevenligheden. Ligeledes for psykoterapi, terapi, behandling og praksis, som
begreber for udførelse af psykoterapeutisk behandling. Jeg anvender ligeledes klient
og patient synonymt, trods psykologifagets mangesidede diskussion af begrebernes
respektive betydning og indflydelse på bl.a. behandlingsrelationen.
Introduktion
6
Evidens, og hvorledes dette forstås og bruges, er et hovedpunkt for denne fremstilling.
Jeg vil dog kort anføre her, at der med evidens menes ’videnskabeligt bevis’ eller ’–
belæg’ for det givne fænomen. Denne afhandling omhandler specifikt videnskabeligt
bevis for effekt i forbindelse med praktiseringen af psykoterapi.
Afhandlingens opbygning og afgrænsning Udgangspunktet er et historisk oprids af evidensbegrebets fremkomst indenfor
sundhedsvidenskaben og psykologi. Dette er for at vise, at evidensens forhold til og
betydning for praksis er et relativt nyt fænomen. Dernæst vil afhandlingen redegøre
for den teoretiske og empiriske kritik, der blev rejst for evidensens indtog på praksis,
da det især var på baggrund af denne kritik, at den praksisbaserede evidenstilgang
opstod. På baggrund af de teoretiske indvendinger mod ’teknik’ evidens samt nyere
empiriske fund for sammenhængen mellem psykoterapi og bedring, redegøres der for
praksisbaseret evidens som ny tilgang til indfrielse af nutidens evidenskrav. Det
interessante ved dette perspektiv er netop syntetiseringen af evidenskravet og
kritikken herfor.
To klient-monitorerings- og feedback redskaber vil være genstand for en detaljeret
kritisk gennemgang. De to redskaber er blevet udvalgt på baggrund af deres til dato
store udbredelse(Overington & Ionita, 2012). Ydermere er der det særlige, at Partners
for Change Outcome Management System som udgangspunkt blev udviklet som en
modificeret og reduceret udgave af Outcome Questionnaire System. Hvorvidt disse to
systemer er sammenlignelige vil blive behandlet i afhandlingens analyse og
systematiske review. Dette vil bidrage med viden om, hvilke fordele og ulemper, der
kan være forbundet med anvendelsen af de to systemer. Det sidste kapitel vil
sammenfatte og diskutere afhandlingens fund med det formål at syntetisere de
overvejelser og muligheder der findes for psykologen i forhold til at imødekomme
evidenskravet i terapeutisk praksis.
Afhandlingen vil således ikke behandle oplevelsesmæssige dimensioner i terapi, men
holde sig til de videnskabelige dokumentationer for virksomme faktorer i terapi, samt
hvorledes effekten af terapi kan måles i psykologens hverdag.
Psykoterapi og evidens
7
1. Psykoterapi og evidens Nærværende kapitel har til ærinde at redegøre for den historiske fremkomst af
evidensbegrebet i sammenhæng med psykoterapeutisk praksis.
Selvom begrebet ’evidens’ længe har haft sin plads i psykologisk og psykoterapeutisk
forskning, har det kun ganske kort haft så stor betydning for praksis, som det har i
dag. Adskillige institutioner, såvel regionale, kommunale og private, benytter i dag et
sprogbrug, hvor ’evidens’ eller ’evidensbaseret’ fungerer som begrundelse og
kvalitetsstempel for en given praksis.
Ikke desto mindre har evidensbegrebets indtog i praksisfeltet affødt betydelig debat
blandt det psykologiske fagfællesskab, såvel blandt forskere som praktikere.
Jeg vil med dette kapitel redegøre for fire centrale begivenheder, eller historiestrenge,
som ifølge Hougaard (2009) og Wampold (2001) har været med til at forme
evidensens fremkomst og nutidige betydning, og som har affødt såvel fortalere for
som modstandere af evidensbegrebets relevans for praksis.
Første begivenhed er Hans Eysencks’ oversigtsartikel fra 1952, som såede tvivl om
psykoterapiens generelle effekt. Anden begivenhed var etableringen af evidensbaseret
medicin og Archie Cochrane’s vision om forskningsresultaters indflydelse på praksis
for læger. Tredje begivenhed er udgivelsen af rapporten om Empirisk Støttede
Terapiformer udført af Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures under den Amerikanske Psykologforenings afdeling 12, Selskab for
Klinisk Psykologi. Fjerde begivenhed er etablering af medicinske
teknologivurderinger og referenceprogrammer, både internationalt og i Danmark.
De valgte begivenheder belyser evidensbegrebets fremkomst og leder videre til
afhandlingens andet kapitel om den faglige debat, der især blev affødt af rapporten fra
den amerikanske Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures.
Psykoterapi og evidens
8
1.1 Psykoterapi: En virksom behandling? I 1952 udgav Hans Eysenck en evaluerende oversigtsartikel over effekten af
psykoterapi. Hans begrundelse for denne udgivelse var, at med det voksende fokus på
uddannelse og træningen af psykologers evner indenfor psykoterapi, var det
væsentligt at vide, om de behandlingsmetoder man underviste i rent faktisk var
virksom terapi. Det var nødvendigt først at se på hvorvidt, der var videnskabeligt
belæg for antagelsen om, at psykoterapi var en effektiv behandling (Eysenck, 1952).
Eysencks intention med denne oversigtsopgørelse gav mening set i lyset af, at
psykoterapeutisk behandling længe havde fundet anvendelse ved behandling af
psykiske problemer, men dog uden at være bakket op af undersøgelser med
nævneværdig videnskabelig stringens (Cautin, 2011).
På baggrund af 19 studier, der sammenlagt svarede til mere end 7000 deltagere,
sammenlignede Eysenck psykoanalytisk behandling med ’eklektisk’ behandling og
bedringsraten set hos patienter, som ikke modtog psykoterapi, men som modtog
behandling af egen læge eller var indlagt på hospital. Bedringsraten for de som
modtog hjælp af læge og ved indlæggelse, udgjorde baseline for spontan bedring. Så
vidt det var muligt, blev deltagere med anden diagnose end neurotiske tilstande
ekskluderet. Med datidens diagnostiske kriterier gjaldt det skizofrene,
maniodepressive og paranoide tilstande. Inkluderet i de anvendte studier var
organiske neuroser, psykopatiske tilstande og personlighedsforstyrrelser (p. 321).
På baggrund af denne komparative analyse, konkluderede Eysenck, at bedringsraten
for de patienter, som kun modtog hjælp fra egen læge, var højere (72%) end
bedringsraten for dem, som modtog psykoterapi (hhv. 44% for psykoanalytisk
behandling, 64% for eklektisk behandling), og at der derfor tydede på at være en
negativ effekt af psykoterapeutisk behandling. Patienterne der modtog behandling
blev langsommere syge, end de som udgjorde baseline. Eysencks analyse pegede
desuden på, at omkring to tredjedele af neurotiske patienter ville opnå helbredelse
eller markant bedring indenfor to år fra sygdommens indtræden, uagtet om patienten
modtog psykoterapeutiske behandling eller ej. Eysenck bemærker, at dette var godt
nyt for patienten, men dårligt nyt for klinikeren. I sin artikel understreger han derfor
behovet for mere videnskabeligt belæg for psykoterapiens effekt, før man brugte mere
Psykoterapi og evidens
9
tid og flere kræfter på undervisning i undersøgte behandlingstyper ved uddannelsen af
kliniske psykologer (p. 323).
Eysenck gør i sin artikel selv opmærksom på metodologiske fejl, bl.a. forskellige
definitioner psykiaterne imellem, men trods dette konkluderer han, at undersøgelsen
ikke underbygger det, som psykoterapeuter ellers mener at være sandt: at psykoterapi
er en nyttig og gavnlig behandlingsmetode. Eysenck medgav, at dette ville give
problemer i forhold til klinikerens accept af de videnskabelige fakta, hvorfor
behandlere måtte nedjustere styrken af deres tro på behandlingen og i stedet lægge
vægt på det videnskabelige bevis, the evidence (Eysenck, 1952).
1.1.1 Eftervirkningerne af Eysencks artikel Eysencks artikel blev udsat for megen kritik, som omhandlede udvalget af studier,
sammenligning af forskellige patientgrupper samt udregning af baserate og effekt
(Hougaard, 2009).
I sin artikel efterspørger Eysenck dog også selv bedre udforskning af emnet, f.eks.
vedrørende mere stringens for forbedringsmål (Eysenck, 1952, p. 323). Disse,
indvendte han, bør være af samme karakter på tværs af psykiatere, og bør være noget
andet og mere end behandlerens subjektive vurdering.
I kølvandet på Eysencks artikel blev der iværksat adskillige studier til udforskning af
psykoterapi og dets effekt, bl.a. støttet af The National Institute of Mental Health
(NIMH), som engagerede betydelige ressourcer til at støtte forskningen for
psykoterapi. De alene sørgede for mere end 55 millioner dollars til omkring 530
forskningsbevillinger i årene 1959 og 1977 (Cautin, 2011). Således kom Eysencks
dom for psykoterapiens rige effekt til at betyde, at udforskningen af blev skubbet i
gang.
Ifølge Bruce Wampold (2001) spillede Eysencks artikel en stor rolle for det
psykoterapeutiske praksis- og forskningsfællesskab fra 1950’erne til midten af
1980’erne, som syntes at dele sig i to lejre: en position som mente, at psykoterapi
(modsat adfærdsterapi) ikke havde større succesrate end spontan bedring,
repræsenteret af bl.a. Hans Eysenck selv og Stanley Rachman. På modsatte side fandt
Psykoterapi og evidens
10
man fortalere for den ’traditionelle’ psykoterapi – den såkaldte talking cure. Iblandt
disse var Saul Rosenzweig, Allen Bergin og Lester Luborsky, som mente, at Eysencks
og Rachmans påstande om psykoterapiens ringe effekt var behæftet med fejl, og at
der i sandhed var videnskabeligt bevis for psykoterapiens positive effekt (Wampold,
2001). Rosenzweig, Bergin og Luborsky beskæftigede sig i den forbindelse med
teorier om common factors, som jeg vender tilbage til i kapitel 2.
Debatten om psykoterapiens effekt var ophedet. Den skulle vise sig at blive afgjort af
de mange ny komne effektstudier som blev iværksat i kølvandet på Eysencks kritiske
opgørelse, men i særdeleshed også ved opfindelsen af et nyt statistisk værktøj:
metaanalysen1. Denne analyse integrerer primærstudier og anvender metoder og
principper til bedømmelse og gennemgang af forskningslitteratur (Lambert & Ogles,
2004).
Takket være de adskillige forskningsresultater, er det efterhånden bekræftet, at
psykoterapi er en ganske effektiv behandlingsmetode – selv ved genanalyse, af
Eysencks egne data (Hougaard, 2009).
Efter bekræftelsen af psykoterapiens effekt blev der således plads til andre
forskningsspørgsmål: dem, som Eysenck (1952) havde fundet irrelevante; f.eks. hvad
virker bedst indenfor psykoterapi, og hvad virker for hvem? Disse spørgsmål er
imidlertid også sværere at besvare, og disse ligeledes været grobund for megen debat
blandt forskere såvel som klinikere, hvilket især har omhandlet, hvilke videnskabelige
metoder man kan undersøge disse spørgsmål med. Udforskning af psykoterapiens
effekt er dog især blevet præget af en medicinsk målestok: evidensbaseret medicin.
1.2 Etableringen af evidensbaseret medicin Evidensbaseret medicin betyder kort sagt, at man baserer sine kliniske beslutninger på
stringent klinisk forskning (Wulff & Gøtzsche, 2004). Denne form for praksis kan,
1 Gennem en systematisk søgning af forskningslitteratur ud fra valgte kriterier, finder man en mængde studier, som hver især
kvantificeres ud fra en fælles måleenhed, som f.eks. effektstørrelse. Der foretages kodning for studierne særlige egenskaber
(behandlingstype, metodologiske styrker og svagheder, population etc.), på baggrund af hvilket der findes et vægtet gennemsnit
for hver undersøgelse. Studierne kan nu sammenholdes, så yderligere statistiske analyser kan laves for at finde andre forhold
mellem studiernes resultater (Field, 2009).
Psykoterapi og evidens
11
som ideologi og teknik, siges at stamme fra den engelske læge Archie L. Cochrane og
af hans bog Effectiveness and Efficiency fra 1972 (Hougaard, 2009). I sin bog
fremsatte Cochrane, at mange anvendte medicinske behandlinger ikke kunne fremvise
dokumenteret effekt, eller omvendt, at der forelå dokumentation for behandlingens
direkte skadelige virkning.
Dette var selvsagt et problem. Han ville derfor gerne sørge for at fremme
systematiske undersøgelser af behandlingsmetoder, og ikke mindst sikre at der blev
foretaget kritisk efterprøvning af nye medikamenter, før de kom på markedet. Han
påpegede imidlertid også problemer forbundet med, at den praktiserende læge ikke
altid havde kendskab til den nyeste forskning, og at lægens praksis i for høj grad
kunne bære præg af vane. Men fremsatte i den forbindelse, at det var noget nær en
umulig opgave for den enkelte læge at få sig et jævnligt opdateret overblik over
forskningslitteraturen i forhold til hensigtsmæssige behandlingsmetoder. Det måtte i
stedet være en opgave som måtte pålægges grupper af specialister indenfor faget.
Sådanne grupper skulle således sammenfatte videnskabelige oversigter og på
baggrund af disse udarbejde behandlingsmæssige retningslinjer for den praktiserende
lægestab(Møhl & la Cour, 2008).
Det første Cochrane Center, som skulle indfri Archie’s vision, blev etableret i 1991 i
Oxford. Her skulle foretages systematisk indhentning af forskningsresultater og
efterfølgende analyse af viden om den bedst mulige praksis med videnskabeligt
belæg. Her blev således udarbejdet systematiske metaanalyser over randomiserede
kontrollerede forsøg – The Golden Standard for evidens. Sidenhen har dette
foretagende udviklet sig til et internationalt netværk med Cochrane Centre verden
over, hvor specialister sammenfatter og videreformidler praksisrelevante
forskningsresultater.
Selve begrebet, evidence based medicin, kom dog ikke fra Cochrane selv. Det blev for
første gang anvendt i forbindelse med nedsættelsen af en arbejdsgruppe på McMaster
University i Canada, som skulle udarbejde redskaber, der ville gøre det muligt for
klinikere at anvende principper lignende Cochrane’s i deres hverdag.
Deres artikel Evidence Based Medicin: A new Approach to Teaching the Practice of
Medicine blev publiceret i 1992 i Journal of Medical Association. Her beskriver de
hvorledes denne nye tilgang gør op med intuition og usystematiske, kliniske
Psykoterapi og evidens
12
erfaringer. De indvarslede således et paradigmeskift, hvor lægen anvender stringent
ekstern evidens, kombineret med sin kliniske ekspertise, for at undgå forældet viden
og dårlig praksis(Møhl & la Cour, 2008).
Lægen skal altså fortsat benytte sig af sin erfaring og dømmekraft, men bør orientere
sig i den nyeste forskning for at holde sig opdateret og holde sig til fakta. Klinikerens
subjektive vurdering bør ikke stå alene, den skal støttes af og i høj grad baseres på
forskning for at sikre bedst mulig behandling.
Denne systematik er grundlæggende bundet i et medicinsk diagnostik, hvor den
stillede diagnose bliver afgørende – man kan sige at diagnosen er retningsanvisende
og prognostisk.
Ifølge Wulff og Gøtzche (2004) følger beslutningsprocessen ved evidensbaseret
medicin et system: Lægen indsamler data om patienten ved at optage anamnese,
foretage kliniske undersøgelser, bestille yderligere undersøgelser f.eks. røntgen, og de
indsamlede data vurderes, hvorefter lægen danner sig et samlet skøn over patientens
sygdomsbillede. Dette sygdomsbillede skal da henføre til en bestemt sygdomsenhed,
således at der kan stilles en diagnose.
Diagnosens korrekthed må underbygges af data, og hvis diagnosen skønnes ikke at
være underbygget tilstrækkeligt, må man ligeledes vurdere om det er forsvarligt at
påbegynde behandling. Hvis ikke, bør selve dataindsamlingsfasen genoptages. Når
der er opnået en tilstrækkeligt underbygget diagnose, må klinikeren indhente viden
om prognose uden behandling samt ved forskellige former for behandling – f.eks. ved
at orientere sig i Cochranes database. På baggrund af denne viden foretager klinikeren
et valg af behandling. Afslutningsvis registreres behandlingsresultatet, og det
evidensbaserede kliniske arbejde er færdigt (Wulff & Gøtzsche, 2004). Som det
fremgår af denne beskrivelse fylder selve behandlingsdelen relativt lidt i processen.
Det er det systematiske arbejde i at finde en passende diagnose, og dernæst at finde en
passende behandling til den pågældende diagnose, som optager mange klinikeres
ressourcer i medicinsk praksis.
Denne systematik har fundet vej til det psykologiske behandlingsfelt, f.eks. i
psykiatrien, hvor en diagnose udløser svaret til behandlingstype. Når man vil
undersøge en behandling og dens effekt, er det relevant nok at spørge; for hvem er
denne behandlingseffekt påvist? I denne forbindelse har en arbejdsgruppe under den
Psykoterapi og evidens
13
amerikanske psykologforening haft stor indflydelse på evidensens betydning for
praksis i dag.
1.3 Empirisk valideret psykoterapi Siden Eysencks kritiske oversigt i 1952 og frem til 1990’erne voksede antallet af
uddannede og praktiserende psykoterapeuter fra omkring 20.000 til 175.000 personer
i USA, hvoraf 58.000 var psykologer med ph.d.-baggrund, og omkring 25.000 var
praktiserende psykiatere(DeLeon, Kenkel, Garcia-Shelton, & VandenBos, 2011).
Titlen som psykoterapeut var fortsat en fri titel, og psykoterapi som behandlingsform
havde ligeledes udviklet sig til nu at rumme mere end 400 forskellige
behandlingsformer. Psykoterapi var blevet en anerkendt behandlingsform og havde
desuden gennem årene siden 1950’erne vundet indpas, som en del af det amerikanske
sundhedssystem, således at private såvel som offentlige sundhedsforsikringer nu også
dækkede dele af psykoterapeutisk behandling.
Der var dog bekymringer i forhold til klienters adgang til psykoterapi. De mange
forskningsmæssige udviklinger, såsom større tilgængelighed af resultater, (jf.
Cochrane), samt større videnskabeligt grundlag (jf. øget økonomisk støtte til
psykologisk forskning), påvirkede i nogen grad også sundhedsøkonomien. Managed
Care-systemernes nye procedurer og politikker betød, at psykologer primært skulle
udføre behandlinger af kortere varighed samt benytte sig af behandlingstyper, der
havde videnskabeligt, dokumenteret effekt. Det blev desuden uklart, hvorvidt
psykiatere fortsat måtte tilbyde psykoterapi, eller om de udelukkende måtte tilbyde
psykofarmaka, som var både dokumenteret virksomme og økonomisk rentable
(DeLeon et al., 2011).
Der var således sket en mangedobling indenfor det psykoterapeutiske
praksisfællesskab samt antallet af de behandlingsformer, som kunne tilbydes.
Ydermere betød ændringer i det sundhedsøkonomiske system i USA, at der ikke
længere var frit valg for terapeuternes behandlingsmetode, såfremt hele eller dele af
behandlingen skulle dækkes af sundhedsforsikringer.
Psykoterapi og evidens
14
1.3.1 Task force for empirisk validerede terapiformer I 1992 nedsatte APA’s afdeling 12, Society for Clinical Psychology, en
arbejdsgruppe. Denne skulle sammenfatte og videreformidle hvilke psykoterapeutiske
behandlinger, der kunne fremlægges dokumenteret effekt for. Dette skulle gøres på
baggrund af den efterhånden store mængde forskningsstudier over psykoterapiens
effekt.
Begrundelsen var, at man ikke var klar over hvilke af de over 400 forskellige
psykoterapeutiske behandlinger, der virkede bedst, og eller hvad der virkede for hvem
(Beutler, 1998; Task Force, 1995). Dette var et udtryk for psykologernes måde at tage
sagen i egen hånd, og bevise psykoterapiens værd og rentabilitet overfor det
amerikanske sundhedssystem.
Arbejdsgruppen havde flere mål. Dels at rydde op i de mange behandlinger, men
samtidig, lig Cochrane-procedurer, at samle forskningen på behandlingsområdet og
fremlægge hvilke metoder, der på daværende tidspunkt havde påviselig effekt ud fra
randomiserede kontrollerede forsøg (randomized controlled trial, RCT).
Dette kom af den reelle risiko og frygt for, at psykoterapi ikke ville blive dækket af de
nyere tiltag indenfor den offentlige og private sygesikring (Task Force, 1995).
Psykoterapeutisk behandling stod ikke nær så stærkt som psykofarmaka, idet der
kunne fremvises talrige empirisk stærke, dobbeltblindede forsøg, som kunne
understøtte behandlingens effekt (Hougaard, 2009).
I dette arbejde fastsatte Task Forcen to kategorier: Well-Established Treatment
(WET) og Probably Efficacious Treatments (PET). Kunne behandlingsmetoden ikke
leve op til de to kriterier, fremgik de ikke af Task Forcens liste over effektive
behandlinger (Task Force, 1995). Følgende bestemmelser galt for
kategoriinddelingerne:
For at kunne leve op til at være en empirisk valideret behandling af kategorien WET,
skulle behandlingstypen enten
1) være undersøgt ved mindst to gruppedesignstudier, af forskellige forskere, og
kunne demonstrere effekt ved enten at
a) være bedre end en placebo (pille eller psykologisk) eller en anden behandling
b) have samme effekt som en allerede fastsat behandling med passende statistisk
power
Psykoterapi og evidens
15
eller
2) kunne fremvise en stor mængde enkeltstudier, som kunne dokumentere
behandlingseffekt.
Alle studier skulle have et godt eksperimentelt design således at interventionen kunne
sammenlignes med en anden behandling. Behandlerne skulle så vidt muligt følge
behandlingsmanualer, således at det kunne sikres, at indholdet ved behandlingerne var
ens på tværs af behandlerne. Der skulle forelægge tydelig redegørelse for klient-
karakteristika i de respektive studier.
For at kunne leve op til kategorien PET, skulle behandlingsformen kunne fremvise
1) To studier der påviste bedre effekt end venteliste
eller
2) To studier, som i øvrigt lever op til kriterierne for WET, men hvor begge er udført
af samme forskere. Eller ét gruppedesignstudie, som opfylder kriterierne for WET.
3) Mindst to gode studier der påviser effekt, men hvor klientsammensætningen er for
uens.
4) En lille mængde enkeltstudier, som lever op til øvrige kriterier for WET.
(Task Force, 1995)
Ud fra de fastsatte kriterier, fandt arbejdsgruppen evidens for 18 psykoterapeutiske
behandlinger, som kunne kategoriseres som WET, og syv behandlingsformer, der
kunne kategoriseres som PET. Det var således kun 6 % af de på daværende tidspunkt
kendte behandlingstyper, der kunne indhentes passende dokumenteret effekt for.
Udover at opliste de i alt 25 empirisk validerede behandlinger, angav arbejdsgruppen
20 anbefalinger til praktikere og til uddannelse af praktikere samt til den amerikanske
psykologforening, hvilket var et af gruppens hovedmål.
De konkluderede, at dette arbejde ikke betød, at andre behandlinger ikke havde effekt,
blot at der på daværende tidspunkt kun forelå tilstrækkelig forskning for de
behandlinger, som optrådte på listen. Gruppens ambition og intention var at revidere
opgørelsen hvert år, så den stadigt voksende mængde empiri løbende kunne
medinddrages (Task Force, 1995). Ydermere opfordrede arbejdsgruppen deres
psykoterapeutiske fagfæller til at nedfælde standardiserede behandlingsmanualer for
Psykoterapi og evidens
16
alle de behandlingsformer, som endnu ikke havde en sådan, da det ville forbedre
behandlingens vilkår i forhold til effektvurdering.
1.4 Evidensbaseret Praksis for Psykologer Denne indsnævring i behandlinger førte til, hvad Hougaard (2009) kalder en af de
mest følelsesladte debatter indenfor psykoterapi og forskning i de efterfølgende år.
Det havde en økonomisk, og måske også personlig, omkostning ikke at figurere på
afdeling 12’s liste over empirisk validerede metoder, når kravet om effektpåvisning
fortsat steg. Det psykologiske fagfællesskab synes at dele sig i to lejre; hhv. for og
imod Task Forcens arbejde og konklusioner (Norcross & Wampold, 2011). Nogle
valgte at følge Task Forcens anbefalinger til punkt og prikke, og lod sig tilmed
udtrykke, at kun de empirisk validerede terapiformer fra Task Forcens liste var
virksomme. Det var jo netop brugen af den standardiserede manual, der var påvist
effekt for, hvorfor den standardiserede formel og teknik var væsentlig. Andre stillede
sig kritisk overfor rationalet om, at nogle teknikker var bedre end andre (tilhængere af
den såkaldte dodo-kendelse), og tog afstand fra hvad de kaldte ’kogebogs-terapi’,
hvor manualer og diagnoser styrede interventioners indhold på detaljeplan
(Polkinghorne, 2007).
Denne polemiske debat blev forsøgt tilendebragt i 2005 af den daværende formand
for den amerikanske psykologforening, Ronald Levant. I forsøget på at forene de to
lejre, samlede han en ekspertgruppe bestående af 18 forskere og praktikere, der skulle
redegøre for bredden af psykoterapiforskningen. Dette blev til en rapport om
Evidensbaseret Praksis (2005). Her blev det nu tydeliggjort, som ved evidensbaseret
medicin, at behandlerens kliniske vurdering og erfaring skulle suppleres af de nyeste
forskningsresultater om forskellige terapiformers effekt, og behandlingstypernes
styrker hvad angår forskellige klientgrupper på baggrund af diagnose. Det var
derimod misforstået, at klinikerens erfaring og vurdering rent skulle erstattes med
forskningsresultater.
Evidensbaseret praksis blev dermed fastsat til at være praksis, som integrerer den
bedste tilgængelige forskning med klinisk ekspertise i forhold til patientens
karakteristika, kultur og præferencer. Rapporten udvidede således begrebet
Psykoterapi og evidens
17
evidensbaserede praksis en smule i forhold til den medicinske pendant ved at tilføje et
kultur- og præference aspekt.
Psykoterapi skulle således ikke reduceres til en simpel anvendelse af en på forhånden
given formel eller manual, men derimod som kliniske beslutninger, som foretages ud
fra situationelle betingelser: behandlingsmetoden, den individuelle psykolog,
patienten og ikke mindst relationen mellem dem. I rapporten anførte ekspertgruppen
også, at forskningsresultaternes praksisanvisninger var gældende på forskellige
niveauer – ikke kun på detailniveau, som tilhængere af de empirisk støttede
terapiformer blev kritiseret for at gøre (Polkinghorne, 2007). Forskningsfund bør kun
vejlede praktikere på et mere generelt niveau, slog denne rapport fast (Levant, 2005).
Selvom denne rapport var et forsøg på at rumme begge perspektiver i debatten og
samle de to lejre under én samlet fane, er der, snart ti år efter, fortsat diskussion om
problemerne forbundet med udforskningen af en specifik terapeutisk teknik og dennes
effekt, og betydningen af evidens og evidensbasering som varetegn (Wampold, 2013).
Før jeg behandler denne debat yderligere, vil jeg kort redegøre for begrebernes
fremkomst og brug i dansk sammenhæng.
1.5 Teknologivurderinger og kliniske praksisvejledninger Afhandlingen har indtil videre behandlet udviklinger i USA. Selvom disse har haft
indflydelse på resten af verden, men jeg dog kort præcisere nogle af de forhold der
har gjort sig gældende i dansk sammenhæng. Den danske udvikling skal dog ses i
sammenhæng med nogle amerikanske tiltag.
I 1972 blev det såkaldte Office of Technology Assessment oprettet i USA. Dette nævn
havde til formål at lave vurderinger af medicinske teknologier, og fra 1980 ligeledes
af psykoterapi(Banta & Sax, 1983 i Hougaard, 2007).
I 1977 blev der fra National Institut of Health (NIMH) taget initiativ til den første
konference med deltagelse af både praktikere, forskere og brugere, som havde til
formål at nå til enighed om forskellige medicinske teknologiers sikkerhed og
effektivitet (Lowe, 1980 i Hougaard, 2007). Et specifikt center for
teknologivurderinger for sundhedsområdet havde kort levetid under præsident Carter
fra 1978-1981, men blev nedlagt igen under præsident Nixon. Senere, i 1989, blev
Psykoterapi og evidens
18
Agency for Health Care policy and Research oprettet, og her begyndte man
udarbejdelsen af det man stadig i dag kalder kliniske praksisvejledninger (Hougaard,
2007).
Specifikke faglige selskaber begyndte ligeledes at tage initiativ til at udvikle
praksisvejledninger, bl.a. American Psychiatric Association, som i 1993 udgav deres
praksisvejledning for svær depression hos voksne, som den første indenfor
psykiatrien. Den amerikanske psykologforening udviklede ligeledes praksis-
vejledninger først i 1995 og senere i 2002 på baggrund af arbejdet udført af to Task
Forces under psykologforeningens afdelinger. Den ene værende Task Forcen under
afdeling 12 beskrevet i afsnit 1.3.1. Den anden Task Force vil blive beskrevet i kapitel
2.
Denne udvikling i USA har som tendens vist sig verden over – også i Danmark.
I Danmark opretterede Folketinget i 1986 det såkaldte Teknologinævnet, som en
uafhængig institution. Senere skiftede det navn til Teknologirådet. I 1996 blev Center
for Evaluering af Medicinsk Teknologi etablereret under Sundhedsstyrelsen, og i 2000
blev Sekretariatet for Referenceprogrammer oprettet. Forskellen på de to
vurderingsråd var, at de medicinske teknologivurderinger drejede sig om metoder og
udstyr, såsom medicin og apparatur, medens referenceprogrammerne fortsat bredt
vurderer kvaliteten af undersøgelser og behandlinger i forhold til en specifik
problematik eller sygdom, og i sammenhæng hermed angiver en række
praksisanvisninger (Hougaard, 2007).
Deres arbejde er i tråd med den evidensbaserede praksis og udviklingsprocessen hos
Cochrane Center og APA, og omhandler altså udarbejdelsen af evidensbaserede
anbefalinger for behandlingspraksis.
Et referenceprogram defineres ifølge Sekretariatet for Referenceprogrammer (2004)
således:
”Et referenceprogram er en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå̊
i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller et kompleks af
symptomer. Beskrivelsen sker tværfagligt, på grundlag af evidensbaseret viden, og
der medtages organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser.” (s. 5)
Psykoterapi og evidens
19
I Danmark har det heller ikke været uproblematisk for klinikere at anerkende dels
dikteringen af behandlingstype i forhold til problematik og diagnose, eller evidensens
plads på praktikerens domæne, hvilket kan ses i danske udgivelser af kritiske
perspektiver på evidens (f.eks. temanummer af Psyke & Logos, 2008) og adskillige
debatindlæg i Dansk Psykologforenings medlemsblad Psykolog Nyt. Trods fagfællers
kritik af evidensen betydning for psykoterapeutisk praksis, må det konstateres, at
arbejdsgruppen fra McMaster University fik ganske ret med indvarslingen af et
paradigmeskift, som resultat af indførslen af evidensbaseret praksis.
Opsamling Efter at have redegjort for Hans Eysencks provokerende bekendtgørelse af
psykoterapiens ringe effekt, er der redegjort for hvorledes der i USA blev mobiliseret
adskillige kræfter til at styrke psykoterapiens renommé. Psykoterapi som
behandlingsform og som professionel beskæftigelse havde steget støt over den sidste
halvdel af det 20. århundrede, hvilket havde resulteret i over 400 kendte terapiformer
og 175.000 registrerede psykoterapeuter i 1990.
Task Force for Empirisk Støttede terapiformer (under APA’s afdeling 12, Selskab for
Kliniske Psykologer) fandt, at der kun kunne fremlægges dokumenteret videnskabelig
effekt for 25 ud af de over 400 praktiserede terapiformer. Disse blev nu kaldt de
Empirisk Validerede Terapiformer. På baggrund af dette arbejde anbefalede denne
arbejdsgruppe bl.a. at det ville være nødvendigt for øvrige terapiskoler at nedfælde en
standard, eller manual, således at der kunne udfærdiges effektstudier af de, som endnu
ikke fremgik af Task Forcens liste. Dette skilte vandene blandt såvel praktiserende
psykologer som forskere. Den daværende formand for APA forsøgte 10 år efter
udgivelsen af Task Forcens rapport, at mindske de faglige uenigheder i foreningen.
Han samlede en arbejdsgruppe af forskere og praktikere, som skulle redegøre for
bredden af psykoterapiforskning, og anvendte nu begrebet evidensbaseret praksis, om
det at begrunde sine interventioner i videnskabelig dokumentation. Dette betød, at
evidens skulle ses i sammenhæng med vurdering af situationelle betingelser. Jeg har
kort redegjort for fremkomsten af referenceprogrammer, som er danskernes pendant
til registrering af evidensbaserede metoder og strategier i behandlingssammenhænge.
Efter at have redegjort for disse historiske forløb, vil jeg i det kommende kapitel
redegøre for den kritik som Task Forcens rapport over empirisk støttede terapiformer
mødte.
Kritiske perspektiver
20
2. Kritiske perspektiver på evidens Som vist i kapitel 1, er der sket et skift i betydning af evidens i forhold til
praktiseringen psykoterapi, og vi befinder os nu i en tid, hvor vi ikke kan undsige os
et krav om videnskabelig dokumentation for en given praksis. Men, som allerede
nævnt, er det ikke uproblematisk at undersøge og underbygge en terapeutisk teknik
videnskabeligt.
Hougaard har samlet kritikken af evidensparadigmet under 7 overskrifter (s. 164,
2009), hvoraf jeg i nærværende kapitel vil behandle disse tre:
1) At forskelle mellem terapiformer er ganske små, mens forskellen mellem
behandling og ikke behandling er væsentligt større; en betragtning også kaldet
dodo-kendelsen, der beror på teorier om fælles og non-specifikke faktorer i
psykoterapi.
2) At terapeutens faglige og personlige kvaliteter, f.eks. i forhold til relations
etablering, er væsentligt vigtigere end valg af teknik.
3) At evidensparadigmet beror på en videnskabsteoretisk model, som i denne
sammenhæng kan kritiseres for at begå teknisk reduktionisme.
Kapitlet er bygget op over disse tre dele indenfor hvilke der præsenteres empiri der
underbygger kritikken. Første afsnit omhandler teorier om fælles faktorer af hhv. Saul
Rosenzweig og Jerome Frank, og hvorledes disse faktorers betydning problematiserer
udforskningen og konklusioner om specifikke effekters betydning for psykoterapi.
Efterfølgende gennemgås tre af disse fælles faktorer: terapeuten, klienten og den
terapeutiske relation, herunder arbejdsalliancen. Det sidste afsnit omhandler kritik
knyttet til videnskabsteoretiske antagelser, hvilket bygger bro til afhandlingens tredje
kapitel, som tager fat på anden måde at imødekomme et evidenskrav, som tager
hensyn til og måler på fælles faktorer i behandlingen.
Kritiske perspektiver
21
2.1 Dodo-kendelsen og fælles faktorer Teorier for fælles faktorer er et perspektiv, der fremhæver den humanistiske
interaktion mellem klienten og behandleren. Dette perspektiv fremsætter, at det
virksomme i terapi bør tilskrives det unikke ved behandlingskonteksten, og i mindre
grad tilskrives de specifikke teknikker anvendt i denne kontekst (Wampold, 2010).
Teorier om fælles faktorer bygger på et princip om, at de teknikker og teorier, som
kendetegner de forskellige terapiformer, er relativt uvæsentlige. Det er derimod alt
det, som er tilstede i behandlingskonteksten, der fordrer terapeutisk forandring. Det er
således alle dimensioner i forhold til samarbejdet mellem klient og terapeut, de
interaktioner der foregår imellem dem og behandlingens struktur, der er effektgivende
(Duncan, 2010; Hougaard, 2009; Wampold, 2010).
2.1.1 Saul Rosenzweig Saul Rosenzweig anerkendes for at være manden der først introducerede en sådan
teori om fælles faktorer, og flere er siden kommet til (Duncan, 2002).
Mere end et årti forinden Eysencks kritiske oversigtsartikel, publicerede Saul
Rosenzweig en ganske kort artikel, han kaldte ”Some Implicit Factors in Diverse
Forms of Psychotherapy” (1936). Her stillede han en kritik af to logiske slutninger
som vejede tungt indenfor psykoterapiforskningen på daværende tidspunkt. Det var
antagelser om, at
a) når én behandling virker, må det betyde at andre ikke gør
b) hvis flere behandlinger af forskellig karakter har samme virkning, kan det
terapeutiske resultat ikke bruges som validitetsmarkør for den teori som
behandlingen beror på2
Rosenzweig mente derimod, at virkningen af behandling ikke skal tilskrives den
specifikke teknik alene. I stedet er der tale om, at flere faktorer, som findes i alle
terapeutiske arenaer, i virkeligheden udgør effekten af terapi. Det forklarer, hvorfor
klienter kan opleve gavn af vidt forskellige psykologiske behandlinger (1936).
Indledningsvis for sin teori om non-specificitet og multiple virkningsfulde faktorer,
var Rosenzweig drevet af en nysgerrighed omkring verdenshistoriens forskelligartede
2 En kritik som bl.a. Karl Popper havde stillet over for psykoanalysen (se f.eks. Makari, 2010)
Kritiske perspektiver
22
helingskulturer. Kulturer, som alle har forsøgt at nå ind til sindet og helbrede psykisk
lidelse, hvis man anvender nutidens terminologi. Så forskellige praksisser som ’onde
øjne’, Kong Louis X’s håndspålæggelse og Mesmer’s animal magnetism har netop
været helende og afhjælpende praksisser i deres respektive samtid og samfund
(Duncan, 2010).
For at det skulle give mening at alle disse forskelligartede praksisser var
virkningsfulde og vægtige for dets respektive samfund og samtid, måtte det gælde, at
alle disse metoder havde noget til fælles, der var virkningsfuldt. Med dette for øje
brugte Rosenzweig et citat fra Lewis Carrolls Alice i Eventyrland, hvor dodo-fuglen
erklærer: ”Alle har vundet, alle skal have en præmie” (Rosenzweig, 1936). Dette ville
sige, at enhver form for behandling, der var ment til og havde vist sig at være kurativ
måtte have indeholdt nogle fælles træk med andre virkningsfulde behandlinger, og det
er disse fælles træk, der er de virkningsfulde komponenter.
Rosenzweig fremlagde tre fælles træk ved alle virksomme terapeutiske praksisser:
1) Der er tale om en operation, bestående af implicitte, universelle faktorer, bl.a.
katarsis, samt effekter der kan tilskrives den gode terapeuts personlighed
2) En sammenhængende terapeutisk ideologi, eller teori, som basis for heling
eller bedring
3) En alternativ formulering af de psykologiske hændelser og dennes
sammenhæng med personlighedsstrukturer
(1936, i Duncan, 2010, s. 13).
En virksom behandling vil således bestå af en særlig terapeutisk setting, hvori der
forelægger et sammenhængende narrativ om eller teori for problemet og hvordan det
løses. Såfremt disse tre punkter udføres af en kompetent behandler, vil der ifølge
Rosenzweig ikke være forskel på behandlingsmetoders effekt (ibid. s. 10).
2.1.2 Jerome Frank Jerome Frank gjorde også sit bidrag til teorier om fælles faktorer. I hans bog
Persuasion and Healing fra 1961, fremsatte han en medicinsk analogi for effekten af
terapi: alle terapiformer fungerer ligesom aspirin-præparater, som blot sælges under
forskellige kommercielle navne (i Hougaard, 2009).
Kritiske perspektiver
23
Han identificerede fire virkningsfulde elementer, som værende fælles for alle
effektive former for psykoterapeutisk behandling. For ham kunne en kurativ
psykoterapeutisk behandling karakteriseres ved at indeholde
1. et følelsesladet, tillidsfuldt forhold mellem klient og behandler
2. en ’helende’ setting
3. en tematisk ramme, forståelse og plausibel forklaring for klientens symptomer
og problem med dertilhørende forskrift for procedure til lindring eller løsning
4. aktivt samarbejde mellem klienten og behandleren, hvor begge skal tro på og
have en forventning om, at denne procedure vil virke afhjælpende (i Duncan,
2010).
Frank peger her på faktorer som har at gøre med et følelsesmæssigt bånd, ligeværd
mellem terapeut og klient i forhold til arbejdsindsats, nogle teoretiske elementer og
begge parters velvilje og tro på behandlingens effekt. Men selvom den tematiske
ramme er en væsentlig faktor, differentieres der ikke mellem forskellige tematiske
rammer, så konklusionen er den samme som den af Rosenzweig: så længe
behandlingerne indeholder alle komponenter og udføres af en terapeut, der tror på
behandlingens effekt, samt modtages af en forventningsfuld klient, vil alle
behandlinger være lige virksomme.
2.1.3 Fælles faktorers effektandele Efter mange års forskning i psykoterapi og dennes effekt har Michael Lambert
sammen med kolleger, samlet tusindvis af effektstudier og metaanalyser og på
baggrund af disse udfærdiget to modeller, som optegner forskellige faktorers
effektandele (Norcross & Lambert, 2011).
Modellerne med deres procentværdier er ikke
præcise optegnelser, men blot grove estimater. I
model 1 ses procentsatserne for de faktorer der
udgør den forklarede varians i de terapeutiske
resultater. Det estimeres at omkring 40% af det
forklarede varians kan tilskrives forandringer, der
intet har at gøre med hvad der foretages i terapien.
Det dækker over både klientens spontan bedring, social støtte og tilfældige hændelser
Kritiske perspektiver
24
i øvrigt. Fælles faktorer forklarer 30 % af det terapeutiske resultat. Heriblandt ligger
både den terapeutiske relation, samt terapeut og klient variabler.
Forventning og den anvendte teknik forklarer begge hver omkring 15 %. Forventning,
også kaldet placebo, er klientens forventning til behandlingens virkning, og det
indbefatter, at klienten føler sig overbevist om behandlingens rationale og de
teknikker, som praktiseres i terapien (Norcross & Lambert, 2011).
I model 2 nedenfor indgår både den forklarede og den ikke-forklarede varians. Ved
inkorporeringen af den ikke-forklarede varians
mindskes naturligvis den varians, der kan
tilskrives faktorerne i terapi. Det ses f.eks. at den
terapeutiske teknik nu kun estimeres til at
forklare omkring 8% af det terapeutiske resultat.
Klientfaktorer udgør da suverænt den største
andel af den forklarede varians for terapeutisk
succes. Disse klientfaktorer dækker både over klientens motivation og forventning
samt graden af psykisk lidelse (ibid.). Ifølge Lamberts estimater fremsat i de to
modeller, synes der at være ganske lille grund til at fokusere på udforskning af en
anvendt teknik, i forhold til udforskning af øvrige variabler, som tilsyneladende har
større indflydelse på behandlingsresultatet.
2.1.4 Problemer ved udforskning af specifikke ingredienser Som Rosenzweig og Frank peger på, så er det en samlet fællesmængde, der kan
forklare den kurative effekt ved terapi, og ikke særegne egenskaber ved de forskellige
terapiformer. Men tidligere forskning har koncentreret sig om at finde forskelle
mellem terapiformer, og dels at finde ud af hvilke terapiformer, der virker bedst
overfor en specifik diagnose, som f.eks. arbejdet udført af Task Force on Promotion
and Dissemination of Psychological Procedures nævnt i kapitel 1. Men ifølge Bruce
Wampold (2010) kan de viste forskelle mellem terapiformer tilskrives effekten af
forskersympatier og problemer forbundet med RCT-designet for psykoterapeutisk
effektforskning, herunder især manglende blinding og ikke ligeværdige
kontrolbetingelser.
Kritiske perspektiver
25
Forskersympati Forsker sympatier er en systematisk skævvridning, eller bias, som påvirker
forskningsresultatet. Det kan ske, når en forsker foretrækker en behandling fremfor en
anden, f.eks. ved at forskeren er den, som har opfundet den nye behandling, som skal
sammenlignes med en ældre.
Effekten overføres fra forskerens optimisme til terapeuter, som skal indgå i forsøget,
om end han gør sit bedste for at maskere den. Det viste det sig f.eks. i et review over
depressionsbehandling for voksne udført af Robinson, Berman og Neimeyer (1990, i
Wampold, 2010). De konkluderede, at kognitiv-adfærdsterapi langt var at foretrække
fremfor adfærdsterapi og mere generelle samtaleterapiformer. Men ved genanalyse af
deres data, hvor man kontrollerede for forskersympatier, var der ingen forskel i
behandlingernes effekt (Wampold, 2010).
Blinding og kontrol Randomiserede, kontrollede forsøg (RCT) er, som tidligere nævnt, den gyldne
standard for effektstudier indenfor medicinsk forskning, og nu også psykoterapeutisk.
Der er tre grundlæggende punkter, der er vigtige for at RCT designet holder: der skal
være succesful blinding, man skal ikke kunne skelne mellem behandling og ’falsk’
behandling (kontrol) samt randomisering, således at klientvarians forsøges ligeligt
fordelt mellem behandling og kontrol (Wampold, 2010).
Det er dog ikke enkelt at overføre dette solide design til psykoterapi af flere grunde.
Den medicinske forskning skal nøje kontrollere for psykologiske effekter, f.eks. i
forhold til forventninger og viden om behandlingen, der gives. Ved medicinske RCT
sørger man f.eks. for, at man ikke kan se forskel på det præparat, som indeholder den
aktive ingrediens, og det som ikke gør, således at hverken lægen, der giver behandling
og patienten, der modtager behandling ved, om der gives et aktivt stof. Det kan f.eks.
gøres ved at de givne præparater begge har samme farve, størrelse og måske endda
duft. Behandler og patient skal ikke kunne skelne mellem behandling og kontrol, når
forsøget udføres.
Kritiske perspektiver
26
At patient og behandler gennem forsøget ikke kender til hvornår behandling og
kontrol gives, kaldes dobbeltblinding.
Men blinding som betingelse ved psykologisk behandling, er umulig at opnå
(Wampold, 2001). Terapeuten vil aldrig kunne være ’ikke klar over’ hvilken
behandling han giver, hvilket også udsætter studiet for bias.
Mange forsøg, der har ment at kunne påvise en terapiforms overlegenhed overfor en
anden, har ifølge Wampold (2010) således et problem med kontrolbetingelsen.
Terapeuten vil være klar over hvornår han giver hvilken behandling, og kan derfor
ikke siges fri for at have forventninger i overensstemmelse hermed. Det kan således
tænktes, han ikke opfylder en af fælles faktorerne; at terapeuten tror på at
behandlingen vil virke.
Wampold kritiserer også brugen af støttende samtaler med en empatisk lyttende
terapeut som en kontrolbetingelse (2001; 2010). At tilbyde samtaler, som ikke
indeholder samtlige fælles faktorer, giver ikke mening at bruge som kontrol, da
terapeuten dels kan skelne mellem behandling og kontrol, og fordi der ifølge teorier
for fælles faktorer ikke gives virksom terapi. Behandlingsgruppen vil derfor have den
falske fordel at blive sammenlignet med en kontrolbetingelse, som lige så vel kunne
være en venteliste. Såkaldte ’component designs’ hvor man har fjernet et komponent
fra behandlingen, således at behandling og kontrol er identiske på nær et komponent,
f.eks. eksponering, anvendes også ofte som kontrolbetingelse. Dette løser dog ikke
problemet forbundet med at terapeuten kan skelne mellem behandlings- og
kontrolgruppen. Dette betyder, ifølge Wampold (2010), at såfremt der med et sådan
design kan vises en forskel i effekt, er det ikke effekten af den specifikke ingrediens,
men i stedet at de virksomme fælles faktorer ikke er fuldt tilstede i kontrolgruppen,
kun i behandlingsgruppen, og derfor er et belæg for fælles faktor-teorien og ikke den
specifikke ingrediens (Wampold, 2010).
Metaanalyser har nu empirisk støttet, at såfremt der kontrolleres for de ovennævnte
bias, vil alle former for psykoterapeutisk behandling være lige virksomme, såfremt
både terapeut og klient accepterer behandlingen, at det udføres kompetent af
terapeuten, til en klient der er motiveret til at engagere sig i processen (Wampold,
2010, s. 56.). Det er dog ikke det samme, som at sige at alle terapiformer vil virke for
Kritiske perspektiver
27
alle. Det vil det ganske givet ikke. Men grunden til at det ikke vil virke, hænger
måske i højere grad sammen med variabler tilknyttet terapeuten, klienten og deres
samarbejde, og ikke terapiformens specifikke komponenter per se.
2.2 Terapeuten, klienten og det terapeutiske forhold Med udgangspunkt i teorier om fælles faktorer og dodo-fuglens dom, udarbejdede en
Task Force under APA’s afdeling 29, Divsion of Psychotherapy, en rapport der skulle
supplere den opgjorte liste over empirisk støttede terapiformer i slutningen af
1990’erne (Norcross, 2001). Her samlede gruppen videnskabelig dokumentation for
terapeutiske forhold, der var knyttet til positive terapeutiske resultater. Dette var lidt
af en modbevægelse for arbejdsgruppen i APA’s afdeling 12, hvorfor Task Forcens
navn, ”Task Force for Empirisk Støttede Terapeutiske Forhold”, har en næsten ironisk
klang.
Som Norcross (2001) skrev, anerkendte gruppen det arbejde, som Task Forcen under
afdeling 12 havde udfærdiget. Men man så dog specifikke mangler ved udelukkende
at fokusere på behandlingsmetode og teknikker anvendt i terapi. De kritiserede, at
psykologen reduceredes til en udskiftelig og kontrolleret variabel, at det terapeutiske
forhold og selve matchet af terapeut og klient blev overset, og at behandlingen ikke
kun skal følge klientens diagnostiske karakteristika (ibid.).
Gruppens fire år lange arbejde blev til udgivelsen af bogen Psychotherapy
Relationships that Work fra 2002. Her samlede gruppen både de videnskabelige
reviews og anbefalinger til praksis.
I 2011 udkom bogens anden udgave, som nu blev sponsoreret af både afdeling 29 og
afdeling 12, og fik desuden undertitlen Evidence-based Responsiveness (Norcross,
2011).
2.2.1 Empirisk støttede terapeutiske forhold Gruppen fandt, at alliancen i individuel terapi, og tilsvarende sammenhørighed i
gruppeterapi, evnen til empati hos terapeuten samt indhentning af feedback fra
klienten, havde stor betydning for behandlingens effekt. I forhold til den enkelte
klient havde det påviselig stor effekt at tilpasse og korrigere terapien i
Kritiske perspektiver
28
overensstemmelse med klientens niveau af modstand, præferencer, kultur og
religiøse/spirituelle tilpasninger (Norcross, 2011).
Desuden fandt de, at enighed om mål, samarbejde og terapeutens positive opfattelse
og anerkendelse af klienten (eng. positive regard) sandsynligvis var effektive
elementer. Såvel som at tilpasse behandlingen til den enkelte klient i forhold til
klientens forandringsstadie og coping-stile.
Endelig var der en lovende, men utilstrækkelig, mængde forskning, der pegede på
effekten af kongruens eller autenticitet hos terapeuten, reparation af alliancebrud og
varetagelsen af modoverføring, samt elementer som forventningsafstemning og
terapeuten og klientens respektive tilknytningsmønstre som værende af betydning
(Norcross & Wampold, 2011).
Gruppens arbejde skulle bidrage til viden om, hvilke elementer der kunne sikre gode
psykoterapeutiske resultater. Gruppen ville slå fast, at der ikke kunne være tale om en
teknik eller metode uden et terapeutisk forhold eller terapeutens egne karakteristika,
for ikke at nævne klientens personlige, ikke diagnose-afhængige, egenskaber. Det
blev af gruppen fremsat, at forskningen ikke kan eller bør negligere betydningen af
disse variabler (Norcross & Lambert, 2011).
Nedenfor er terapeutegenskaber, klientvariabler og den terapeutiske relation opdelt i
tre afsnit. Her gennemgås empiri der knytter sig til hvert element. Disse fælles
faktorernes indbyrdes forbundenhed gør det ikke let at behandle dem hver for sig, og
der er således et naturligt overlap mellem de tre afsnit.
2.2.2 Terapeuten Som Wampold skriver, er der betydeligt større varians mellem terapeuter end mellem
terapiformer (2001; 2010). Det er derfor nærliggende at undersøge hvilke faktorer, der
karakteriserer dygtige psykologer, som formår at opnå gode resultater på tværs af
forskellige klienter.
Her skal nævnes tre empirisk støttede terapeutegenskaber, som blev fundet
faciliterende for og associeret med positive terapeutiske resultater af den førnævnte
arbejdsgruppe. Alle tre enheder er grundsten for terapeutens væremåde i Carls Rogers
teori om klient-centreret terapi, og beskrives af ham, som værende de nødvendige og
Kritiske perspektiver
29
tilstrækkelige betingelser for terapeutisk forandring (Rogers, 1957, i Norcross, 2011).
I det følgende præsenteres det videnskabelige belæg for effekten af terapeutens
empati, et positivt syn på klienten og kongruens mellem terapeutens indre verden og
hans udtryk.
Empati Megen forskning har fulgt Carls Rogers’ definition af empati, som er ”..the therapist’s
sensitive ability and willingness to understand clients’ thoughts, feelings, and
struggles from their point of view” (Rogers 1957, s. 98, i Norcross, 2010).
Terapeutens empatiske evner svarer således til en åbenhed og villighed til at træde ind
i klientens oplevelsesverden i den terapeutiske kontekst, hvor terapeuten
kommunikerer denne forståelse tilbage til klienten. Forskning har vist, at evnen til
empati i behandlingen har stor betydning for det terapeutiske resultat, idet empatien
og den åbne kommunikation muliggør en god relation til klienten (Norcross, 2010).
I en metaanalyse over 59 studier, fandt Elliot, Bohart, Watson og Greenberg, en
vægtet r-værdi = 0,30 (SD=0,13, p <0.001), svarende til medium effekt i forholdet
mellem empati og det terapeutiske behandlingsresultat (2011).
Carl Rogers’ terapeutiske tilgang til empati er ofte blevet kritiseret for at være
papegøjesprogs-teknik, hvor de sidste ord som klienten har sagt gentages (Haigh,
1983). Det er problematisk at anse empati og empatisk lytning som en teknik i terapi,
da empati, ifølge Rogers (ibid.), i højere grad drejer sig om, at terapeuten ’tuner’ sig
ind på klienten i det forhold, der opstår i den terapeutiske setting. Rogers’ mange
lydoptagelser af terapisessioner har vist, at når terapeuten kommunikerede sin
forståelse for det, som klienten sagde, fik samtalen et langt bedre ’flow’ end når
terapeuten stillede klienten spørgsmål. Det har således en terapeutisk effekt, når
terapeuten (oplever) og udtrykker sin forståelse for klienten (Haigh, 1983).
Der er naturligvis ingen decideret forskrift for hvorledes man kan udvise empati, da
dette afhænger af klientens modtagelse af terapeutens udspil. Alexandra Bachelor
fandt i en undersøgelse over klienters opfattelse af terapeutisk empati, at 44% af
klienterne foretrak empatisk gensvar af kognitiv karakter, 30% foretrak en
følelsesmæssig form, mens resten foretrak en helt tredje form for kommunikation af
empati (1988, i Norcross, 2010). Bachelor fandt senere sammen med Horvath, at
terapeuter ikke selv var gode til at vurdere hvorvidt klienten opfattede dem som
Kritiske perspektiver
30
empatiske (1999, i Norcross, 2010). Denne viden kan terapeuten altså kun få gennem
feedback fra klienten.
Der er således tale om to evner forbundet med positive terapeutiske resultater:
psykologens evne til empatisk kommunikation og psykologens evne til at bede om og
modtage feedback fra sin klient i forhold til klientens præferencer i terapien for netop
at kunne udvise empati.
Positiv opfattelse af klienten Terapeutens positive opfattelse af klienten, eller det mere mundrette positive regard
på engelsk, indebærer at terapeuten oplever og i en vis grad udviser en betingelsesløs
accept af klienten og dennes oplevelser. En form for betingelsesløs accept og
venlighed (Farber & Doolin, 2011). Det er naturligvis ikke altid muligt for terapeuten
at være positivt stemt overfor klienten, men blot evnen til at kunne adskille en
problematisk eller uacceptabel adfærd fra klienten selv, kan være et udtryk for en
overvejende positiv opfattelse af klienten (Norcross, 2010). Denne evne i relation til
gode terapeutiske resultater, hænger også sammen med at kunne kommunikere sin
positive regard til klienten.
Vigtigheden af terapeuters evne til positive regard er bl.a. fundet i Farber og Doolin’s
metaanalyse fra 2011. Metaanalysen, som er baseret på 18 studier, fandt en samlet
effektstørrelse på r = 0.27 hvilket svarer til en moderat sammenhæng mellem positive
regard og psykoterapeutisk resultat (Farber & Doolin, 2011).
Selv-kongruens og ægthed Endnu en egenskab ved terapeuten, der er forbundet med positive terapiresultater er
terapeutens ægthed og kongruens. Denne evnes effekt for psykoterapi består af to
sider: dels psykologens evne til at være tilstede som et helt menneske, kongruent, eller
integreret, i den terapeutiske kontekst, samt psykologens evne til at kommunikere sin
oplevelse med klienten til klienten(Kolden, Klein, Wang, & Austin, 2011). Der er
ikke tale om ren ventilering af terapeutens følelser overfor klienten, men netop heller
ikke at holde følelser skjult. Selvkongruens har desuden den egenskab, at hverken
empati eller terapeutens positive opfattelse af klienten, vil blive overbragt til klienten,
hvis ikke terapeuten opleves som værende ’ægte’ - ”being the feelings and attitudes
Kritiske perspektiver
31
which at the moment are flowing within him” (Rogers et al., 1967, s. 100, i Kolden et
al., 2011). At være kongruent i den terapeutiske kontekst er ikke blot at undgå at være
falsk, men indebærer at terapeuten bliver opmærksom på og fuldt anerkender sine
egne følelser, tanker og oplevelser, såvel positive som negative i sessionen.
I Kolden et al.s (2011) metaanalyse fandt man en positiv sammenhæng og medium
effektstørrelse for kongruens og terapeutiske resultater (r = 0,24).
Der er desuden empirisk belæg for, at de modsatte forholdemåder har den modsatte
effekt. Hvis terapeuten har en fjendtlig indstilling overfor klienten, hans perspektiv og
referenceramme, vil det påvirke terapien negativt. Ligeledes når terapeuten antager at
vide hvad klienten mener uden at få dette bekræftet via feedback (Norcross, 2010).
Empati, positivt syn på klienten og selv-kongruens hænger uløseligt sammen. Man
kan næppe forestille sig at være ægte, åben og empatisk overfor en klient man dybest
set ikke kan nære positive følelser overfor og vice versa. Terapeutens evne til at
kunne varetage terapi med ganske forskellige klienter, må derfor afhænge af
terapeutens egenskaber for netop at kunne se positive sider, ressourcer og styrker ved
klienten, men sandsynligvis også at acceptere, at man som terapeut ikke kan være god
for alle klienter, og dermed hellere henvise en klient til en kollega eller lignende, hvis
det ikke er muligt for terapeuten at være ’ægte’ i det pågældende klient-terapeut
match.
2.2.3 Klienten
Som tidligere nævnt, ses det på Lamberts model 2, at klienten og variabler knyttet til
denne, estimeres til at forklare omkring 30% af det terapeutiske resultat, når den ikke-
forklarede varians medregnes.
Klienten, som fælles faktor for psykoterapi,
udgør således næsten 4 gange så stor en
andel end den specifikke terapeutiske teknik,
4 gange så stor en andel som terapeuten og
hans egenskaber, og mere end dobbelt så
stor en andel som den terapeutiske relation.
Kritiske perspektiver
32
Bohart og Tallman (2010) underbygger denne pointe ved at henvise til forskning for
spontan bedring og selv-genereret bedring, hvor mindst 60% af klienter oplever
bedring i tiden der går fra de henvender sig til en psykolog til den første session; altså
i en periode uden behandling. Klienten har således selv en evne til terapeutisk bedring
og ifølge Prochaska, Norcross og DiClemente (1994, i Bohart & Tallman, 2010) er
alle terapeutiske forandringer er selvskabte forandringer. I deres optik er således
enhver form for psykoterapi selvskabte forandringer, som støttes af en terapeut. Den
terapeutiske intervention bør derfor i høj grad formes efter den enkelte klient(Bohart
& Tallman, 2010).
Den enkelte klients måde at forholde sig til behandlingen på, klientens forventninger,
involvering, aktivitet, kreativitet og refleksion samt evnen til at kunne overføre
terapien til deres hverdag, er således langt mere afgørende for den terapeutiske effekt
end nogen andre variabler, mener Bohart og Tallman (2010).
På baggrund af dette giver det ikke mening at betragte klienten, som en genstand der
udsættes for én bestemt betingelse, hvorved et forventet udfald vil vise sig. I
modsætning til medicinsk behandling, kan det med andre ord forklares således, at det
af terapeuten givne, og det, som klienten modtager, ikke nødvendigvis er det samme.
At sikre terapeutisk effekt gennem evidensstøttede teknikker per se er ikke
fyldestgørende, da klienten ikke er passiv modtager, men en aktiv deltager i terapi.
Den enkelte klients særlige egenskaber, eller mangel på samme, sin særlige
historicitet og matchningen af terapeuten og klienten, udgør så stor del af variansen
for psykoterapeutiske resultater, at der ifølge Bohart og Tallman svært kan tales om
en fællesnævner klienter imellem, som man gør ved inddeling efter diagnose (2010).
2.2.4 Det terapeutiske forhold
Det forhold, som opstår mellem terapeut og klient i terapi, kan kaldes det terapeutiske
forhold. Dette forhold binder psykologen og klienten sammen, og kan ifølge Lamberts
model tilskrives 12% af den samlede effekt, som psykoterapien giver, og forklarer
dermed mere end den specifikke teknik eller terapeuten (Norcross & Lambert, 2011).
Kritiske perspektiver
33
Det terapeutiske forhold er blevet beskrevet forskelligt gennem tiden i og med, at det
har fulgt en psykologisk teori og forståelse af mennesket og terapiens mål. Ikke desto
mindre synes der at være nogle elementer, der sammen tegner hvad der virker
positivt, som en del af relationen mellem klient og terapeut på tværs af terapeutiske
retninger (Norcross, 2011). Ifølge Task Forcen for Empirisk Støttede Terapeutiske
Forhold ser det ud til, at det som har positiv betydning for det terapeutiske forhold er:
a) klienten og terapeutens enighed om mål og samarbejde
b) måden hvorpå reparationen af alliancebrud foretages
c) en vis mængde afsløring eller oplysning om terapeuten selv, som harmonerer med
klientens præferencer
d) håndteringen af modoverføring
e) typen af relationelle fortolkninger som italesættes i terapien
(Norcross, 2011).
Tilstedeværelsen og passende anvendelse af disse elementer kan altså tilskrives en del
af effekten af psykoterapi, og er ikke elementer der er knyttet til en specifik
terapeutisk teknik eller teori, den enkelte klient eller terapeuten. Det er derimod fælles
faktorer, der har at gøre med det unikke samarbejde klient og terapeut imellem.
Der er netop noget unikt ved hvert match af klient og terapeut, såvel som noget unikt
ved hver klient. Dette match og styrken ved det terapeutiske samarbejde kan ifølge
forskningsresultaterne ses som et parameter for terapeutisk succes. At måle dette
samarbejde, og bruge denne måling, som et værktøj i terapien, vender jeg tilbage til i
kapitel 3.
2.3 Evidensparadigmets videnskabsteoretiske fundament Dette afsnit er kapitlets tredje og sidste del, og omhandler de videnskabsteoretiske
antagelser, som evidensparadigmet bygger på.
Ifølge Bruce Wampold (2001) og andre kritikere af evidensparadigmet, f.eks. den
norske socialpsykolog Tor-Johan Ekeland (1999, i Hougaard, 2009) har de
videnskabsteoretiske grundantagelser for evidensparadigmet nogle uhensigtsmæssige
konsekvenser for forståelsen af psykoterapi, herunder teknisk reduktionisme.
Kritiske perspektiver
34
2.3.1 Naturvidenskab Fundamentet for den moderne naturvidenskab var Newtons mekanistiske fysik i det
17. århundrede (Hougaard, 2009). Her antages det, at objekter er underlagt kausale
lovmæssigheder, som kan beskrives i form af en teori, bestående af hypoteser, som
forudsiger objekters aktioner og reaktioner. Denne viden omhandler universelle
lovmæssigheder og er således en absolut viden.
Naturvidenskaben beskæftiger sig derfor med den absolutte videns gyldighed - også
kaldet evidens. Det vil sige en viden der er sikker, uafviselig, utidslig, uforanderlig,
almen og universel (Pons, Doudin, & Cuisinier, 2007). Der vil altså gælde de samme
lovmæssigheder for objektet på tværs af tid og kontekst. Denne viden benævnes også
nomotetisk viden.
Denne kontekstuafhængige viden har den styrke, at den kan generaliseres.
Generaliserbarhed er ifølge Hougaard en forudsætning for videnskabelig viden
(2009).
Det er ifølge Wampold (2001) uproblematisk at undersøge kontekst-uafhængige
objekter ved at isolere en enhed til kun at være i kontakt med de betingelser, man
ønsker at undersøge objektet indenfor. Netop dette gør man ved forskning for
medicinske præparater og apparater, da der netop er tale om sådanne
kontekstuafhængige mekanismer, der kan undersøges isoleret. Hvilket ligger til grund
til benævnelsen den medicinske model (Wampold, 2001).
2.3.2 Humanistiske videnskaber Humaniora er naturvidenskabens modstykke. De humanistiske videnskaber bygger på
Friedrich Schleiermachers hermeneutik fra begyndelsen af 1800-tallet (Hougaard,
2009). Flere har siden udviklet hans ideer, først Wilhelm Dilthey i samme århundrede,
og senere Martin Heidegger og Hans-Georg Gadamer i 1900-tallet.
Hvor naturvidenskaben beskæftiger sig med absolut viden, er humanistiske
videnskaber optaget af den relative videns gyldighed. Denne viden er usikker,
afviselig, tidslig, foranderlig, specifik og individuel (Pons et al., 2007). Den
beskæftiger sig med det enkelte, konkrete tilfælde eller den specifikke historiske
Kritiske perspektiver
35
episode, som bestræber sig på at afdække, hvad der gør sig gældende for den enkelte
person, eller den specifikke hændelse man undersøger. Det er således særdeles
afgrænset i tid, sted og kontekst.
Denne viden kaldes også idiografisk viden, og den beskæftiger sig således med det
unikke (Hougaard, 2009).
Den idiografiske viden omhandler således lovmæssigheder, som er gældende i det
specifikke tilfælde, eller den enkelte person, men har således også et
generaliseringsproblem. Hvad den idiografiske viden besidder af nuancer og dybde,
mangler den til gengæld i bredde.
2.3.3 Psykoterapiforskning I relation til disse videnskabelige poler, hvor den ene har mulighed for at isolere
objekter og udtrække generaliserbare lovmæssigheder, har den anden mulighed for at
undersøge komplekse sammenhænge og samspil, der er unikke og detaljerige.
Imellem disse poler kan man sige at praktiseringen og udforskningen af psykoterapi
findes.
Hvor psykoterapi på den ene side har kontekstuafhængige elementer (f.eks. fælles
faktorerne), har psykoterapi i lige så høj grad kontekstafhængige elementer, der gør,
at hver eneste psykoterapisession er unik, trods dets kontekstuafhængige elementer.
Man kan derfor lave en grov opdeling af udforskningen af psykoterapi; en form, hvor
man vil indkapsle de kontekstuafhængige dimensioner ved psykoterapi og udlede
lovmæssigheder om disse komponenter, og en anden form, hvor man undersøger den
enkelte session i dybden. Denne opdeling kan også kaldes hhv. effekt- og
procesforskning (Hougaard, 2009).
Der er med disse to forskellige positioner både muligheder og begrænsninger, og den
viden som indhentes afspejler disse. Med et fokus på processen, kan man i dybden
danne sig et indtryk af hvad der var effektgivende i den specifikke session, hvorimod
effektforskningen isolerer specifikke elementer og derfor kun kan sige noget om
hvorvidt de isolerede elementer havde effekt. Det kan have den betydning ved
psykoterapiforskning, at terapeuten reduceres til et objekt, der giver en behandling
Kritiske perspektiver
36
(statisk genstand) til et andet objekt (klienten), der modtager behandling. Men
psykoterapi indebærer også er en dynamisk udveksling mellem to selvreflekterende
subjekter, der løbende ændres af egne erkendelser (Hougaard, 2009). Ved
psykoterapiforskningens isolering foretages således en forsimpling, som skaber
afstand mellem forskningen og psykoterapi som menneskelig praksis, den såkaldte
forsker-praktiker kløft (Pons et al., 2007)
En interessant betragtning for debatten om evidens for psykoterapi er således hvilken
viden, der indhentes i forskning, og hvilken viden forskningen kan bidrage med i
forhold til optimering af praksis.
2.3.5 Anvendelse af viden Der kan i denne forbindelse skelnes mellem to former for anvendelse af viden: klinisk
og statistisk (Hougaard, 2009).
Hvor den nomotetiske viden fremstiller et værktøj til statistisk analyse og
forudsigelser, producerer klinikerens erfaringsmæssige idiografiske viden et anerledes
værktøj, som eventuelt kan modsige eller bekræfte en statistisk prædiktion. Hvor man
gennem effektstudier kan se statistiske optegnelser af effekten af en bestemt
terapiform for en bestemt lidelse, kan man som kliniker erfare dels at behandlingen
ikke lader til at have den forventede effekt, og at der i det unikke samarbejde med en
konkret klient bør arbejdes ad anden vej. Ikke desto mindre kan den statistisk
forudsagte behandling måske nok være godt sted at starte (Hougaard, 2009).
Opsamling Dette kapitel har her berørt den kritik den som kom i kølvandet på udgivelsen af de
empirisk støttede terapiformer. Gruppens arbejde blev kritiseret for at foretage
uhensigtsmæssige forsimplinger af hvad der bidrager til psykoterapeutisk forandring
for klienten. På baggrund af teorier om fælles faktorer og opgørelser af disse faktorers
respektive effekt er det fremlagt, at en terapeutisk teknik ikke alene bærer ansvaret for
klinisk bedring, hvorfor et ensidigt fokus på terapeutiske teknikker og standardiserede
behandlingsmanualer er forfejlet.
Kritiske perspektiver
37
Empirien støtter tværtimod, at især variabler knyttet til den enkelte klient, terapeuten
og deres samarbejde, i højere grad forklarer psykoterapiens effekt, hvorfor
resultatforskelle mellem terapiformer har vist sig at være mindre end resultatforskelle
mellem praktiserende terapeuter.
Evidensparadigmet beror på en naturvidenskabelig videnskabsforståelse, hvilket har
konsekvenser for den viden, som indhentes og hvorledes den kan anvendes. Klienten
er ikke sin diagnose, og er ikke kun ligesom andre med samme diagnose. Psykoterapi
bør ifølge kritikere ses som en humanistisk interaktion mellem to reflekterende,
agerende, individer, hvor et forskningsdesign, som kan forudsige lineær kausalitet kan
komme til kort.
Efter at have redegjort for de faktorer, som er fælles på tværs af alle terapiformer og
debatten om disses effekt for terapi, bevæger vi os nu mod udviklingen af parametre
til måling terapiresultater ud fra teori om fælles faktorer kombineret med det
samfundsmæssige krav om evidens.
Praksisbaseret evidens
38
3. Praksisbaseret evidens Praksisbaseret evidens (PBE) er en nyere tilgang til indhentning af videnskabelig
dokumentation for effektiviteten i terapi. Samtidig fungerer det som kliniske
vejledninger til den praktiserende psykolog(Barkham, Hardy, & Mellor-Clark, 2010).
PBE bygger på indhentning af viden om effekt fra praksis, i modsætning til
evidensbaseret praksis, hvor klinikeren lader sig guide af evidens fundet i en
forskningskontekst.
Praksisbaseret evidens indhentes ved hjælp af formelle registrerings- og
feedbacksystemer. Der findes efterhånden flere systemer indenfor denne tilgang, bl.a.
Treatment Outcome Package (TOP), Clinical Outcomes in Routine Evaluation
(CORE), Outcome Questionnaire System (OQ-system), Partners for Change
Management System (PCOMS) og Kenneth Howards’ COMPASS-system (Lambert,
2010a).
Fælles for disse systemer er, at de indeholder samme tre elementer,
hvor behandleren3
a) sørger for løbende formel registrering af klientens tilstand i kvantificerede
mål
b) er opmærksom på klients formelt registrerede udvikling
c) modtager feedback af systemet om klientens udviklingskurs
De forskelige systemer anvender og forholder sig dog til disse elementer forskelligt
(Lambert & Lo Coco, 2013).
Jeg vil i nærværende kapitel redegøre for den forskning, som har dannet grundlag for
det første praksisbaseret evidenssystem, COMPASS, af Kenneth Howard og kolleger,
som danner grundlag for alle de efterfølgende systemer, der er udviklet siden
(Lambert, 2010a).
I det efterfølgende kapitel vil to redskaber indenfor denne tilgang, OQ-system og
PCOMS, blive analyseret yderligere i forhold til deres specifikke indhold.
3 såvel som institutionen der varetager behandlingen
Praksisbaseret evidens
39
3.1. Empirisk og teoretisk belæg Kenneth Howard og kollegers praksisbaserede evidenssystem (1986; 1996), som går
under navnet COMPASS, var det første af sin slags (Lambert, 2010a). Deres fund for
forholdet mellem mængden af terapi og behandlingsresultat (dosis-effekt modellen),
samt brugen af udviklingskurver til formel feedback til behandleren, blev
indvarslingen af et nyt forsknings-, såvel som praksismæssigt, paradigme for
psykoterapi. De kaldte denne nye tilgang for patient-focused research, modsat
behandlingsfokuseret forskning, som evidensbaseret praksis kan siges at bygge på
(DeLeon et al., 2011; Howard et al., 1996; Lambert, 2011).
Andre har dog også haft betydning for udviklingen af systematiske opgørelser til brug
i terapi inden 1986, hvor dosis-effekt modellen første gang blev præsenteret.
I 1960’erne havde Carl Rogers udviklet redskaber til klient-centreret terapi, der netop
var følsomme overfor klient-forandringer, f.eks. ’Q-sort teknikken’. Redskabet kunne
bruges til at måle klientens udvikling i terapi og afveg således fra andre tests, som
f.eks. Rorschach-testen, der opgjorde mere stabile træk og derfor ikke viste sig følsom
overfor symptomændringer hos klienten (Lambert, 2011). Howard og kollegers
arbejde havde det til forskel fra Rogers’, at redskaberne ikke knyttede sig direkte til
en specifik behandlingsmetode, men var en nøgtern opgørelse af klientens egen
vurdering af bedring (1986). Gennem løbende klientmonitorering vurderes det
hvorvidt behandlingen er passende for den specifikke klient. Vurderingen af
behandlingseffekten er således ikke kun baseret på psykologens kliniske vurdering,
eller en opgørelse kun af opstarts- og afslutningsscore på en relevant symptomskala.
Howard og kolleger (1996) præsenterede dette paradigmeskift ved at introducere to
centrale elementer:
- Jævnlig formel registrering af klientens tilstand
- et algoritmisk system der giver feedback til terapeuten om klientens udvikling
i forhold til forventet udvikling.
Disse to elementer bygger deres på forskning for dosis-effekt modellen og deres
senere tilføjelse og udforskning af feedback til behandleren, og dets betydning for
Praksisbaseret evidens
40
terapeutisk resultat (Howard et al., 1986; Howard et al., 1996). Jeg vil derfor med det
følgende afsnit redegøre for dette empiriske grundlag.
3.1.1 Dosis-effekt modellen Kenneth Howard og kolleger udviklede i 1986 en teori og model for sammenhængen
mellem mængden af terapi og klientens bedring (Howard et al., 1986). Denne model
blev skabt på baggrund af to separate analyser.
Den første analyse blev foretaget på baggrund af 151 ambulante patienter ved en
psykiatrisk afdeling i Chicago. Disse data bestod af behandlervurdering af patienters
bedring (n = 151), samt 2.448 patientbesvarelser af Therapy Session Report efter
deres ugentlige terapisession (n = 148). Ved at sammenstille patienternes bedring med
antallet af terapisessioner, fandt forskerne, at 50% af patienterne havde fået det bedre
efter 8 sessioner, mens 75% havde opnået bedring efter 26 sessioner svarende til en
seks måneders behandlingsperiode. Dette forhold mellem terapisessioner og bedring,
kaldte de dosis-effekt modellen.
Ved hjælp af patientens og terapeutens formelle vurdering af bedring fra hver eneste
session, udarbejdede forskerne en logaritme for antallet af sessioner forbundet med
bedring for patienten. De fandt også, at den største udvikling og bedring skete tidligt i
terapien, allerede indenfor de første tre sessioner (se figur 1). Figur 1
I figur 1 ses Howard og kollegers
model fra 1986 (Howard et al.,
1986, s. 160). Antal sessioner vises i
x-aksen, mens procentvis forbedring
vises i y-aksen. Den stiplede linje er
patientens vurdering af egen
bedring, og den fuldt markerede
linje er terapeutens vurdering.
Som det fremgår af modellen, ser
man også en forskel mellem
terapeutvurderinger og patient-
vurderinger. Det viste sig her, at patienterne følte sig bedre, før de af terapeuten
vurderedes til at have fået det bedre. Dette var især i starten af forløbet. Men efter 26
Praksisbaseret evidens
41
sessioner lå terapeutens vurdering af bedring højere end klientens subjektive
vurdering.
Den anden analyse omhandlede forskelle i patienternes respons på behandling, og
blev udført som en metaanalyse på baggrund af mere end 30 års forskning (Howard et
al., 1986). Trods problemer med indhentning af rådata, fandt forskerne opgørelser for
patienter i behandling fra i alt 15 studier, der samlet rapporterede data fra 2.431
patienter. Dette sammensatte dataset repræsenterede en stor variation af patienter,
terapeuter, terapeutiske tilgange og behandlingsområder, som inkluderede både privat
praksis, studenterrådgivning og psykiatriske klinikker. De udviklings- og resultatmål
som indgik i de 15 studier var forskellige, men alle benyttede globale mål for bedring.
Howard og kolleger inddelte de mange patientdata i følgende tre diagnostiske
grupper: depression, angst og borderline-psykotisk.
På baggrund af disse data fandt forskerne, at der var forskel i forskellige
patientgruppers respons på behandlingsdosis. Depressive patienter responderede
hurtigst på behandling, mens angstpatienter skulle have højere dosis, og patienter i
den tredje gruppe (borderline-psykotiske) krævede endnu højere dosis. Ifølge
selvrapportering fra patienterne fandt forskerne, at 50% af angst- og
depressionspatienterne opnåede bedring indenfor 8 til 13 sessioner, mens man først så
lignende selvvurderet bedring ved borderline patienter efter 13 til 26 sessioner. Det
viste sig i denne undersøgelse, at jo sværere psykisk lidelse, jo højere dosis
psykoterapi var nødvendig for oplevet bedring.
Desuden fandt forskerne store forskelle mellem patient- og behandlervurderinger,
hvilket indikerede, at patientens oplevelse af bedring ikke altid var tydelig for
behandleren (Howard et al., 1986).
Dette fund af afvigelse mellem patient og terapeut vurdering diskuterede forskerne
ikke nærmere på daværende tidspunkt, men Corinne Hannan og kolleger (2005) fandt
samme tendens for terapeutens evne til at vurdere klientens bedring og/eller
forværring i løbet af det terapeutiske samarbejde. Dette vender jeg tilbage til i kapitel
4.
Praksisbaseret evidens
42
3.1.2 Benchmark feedback I forlængelse af arbejdet med dosis-effekt modellen, beskrev Howard og kolleger i
1996 det ny paradigme: Patient-fokuseret forskning (Howard et al., 1996). Dette
indebar at indsamle og fremvise dokumentation for den specifikke klients udvikling
for hver terapisession til behandleren, supervisor eller sagsbehandler, hvilket var i tråd
med tidens ånd hvad angik sundhedsreformer og –økonomi, beskrevet i kapitel 1. Det
lovede således en større gennemsigtighed i de kliniske beslutninger og nøje
opgørelser af den specifikke klients respons på behandlingen (Howard et al., 1996).
Til dette kunne man benytte registreringer af klientens udvikling, som et feedback-
redskab til terapeuten, som kunne informere om hvorvidt klienten responderede på
behandlingen som ønsket, således at frafald eller ringe terapeutiske resultater kunne
forhindres.
Til dette brugte Howard og kolleger Mental Health Index (MHI), et
selvrapporteringsskema, som angiver en totalscore indenfor tre domæner: personlig
velbefindende, symptomer og funktionsevne. Det består samlet af 68 spørgsmål, som
besvares af patienten på en 5-punkts Likert-skala.
For at disse registreringer skulle fungere som et korregeringsredskab, måtte patientens
data kunne sammenlignes med en norm – det man kalder benchmarking(Lueger &
Barkham, 2010). For at kunne tage hensyn til den specifikke klients karakteristika,
måtte sammenligningsgrundlaget være et forventet udfald for klienten selv, eller en
klient med lignende karakteristika. Howard et al. (1996) skabte derfor et patient-
profileringssystem, som tog hensyn til patientens kliniske karakteristika, såsom
lidelsens sværhedsgrad, kronicitet og lignende, jf. dosis-effekten modellen og
betydningen af diagnose for behovet for behandlingsvarighed. Profileringssystemet
skulle muliggøre et estimat for patientens forventelige behandlingsresultat.
De forventelige udviklingskurver blev beregnet ved at samle data fra en stor gruppe
ambulante patienter, hvor hver enkelt patients løbende MHI-score blev indført som
funktion af sessionsnummer. For hver enkelt patient blev der således skabt en model
med to parametre: udgangspunkt (opstartsscoren) og udviklingskurvens hældning.
Hældningskoefficienten var således et udtryk for den forventede ændring i patientens
MHI-score pr. session. Ved hjælp af Hierachical Linear Modelling (HLM) blev
startscore og hældning krydset med i alt 18 mulige kliniske karakteristika for hver
Praksisbaseret evidens
43
patient. Disse uafhængige variabler var bl.a. lidelsens sværhedsgrad, kronicitet,
problematikkernes sammenhæng og patientens motivation og forventning til
behandling, som var blevet målt inden terapiens opstart (Howard et al., 1996).
På baggrund af disse algoritmer, kunne Howard et al. lave optegnelser af nye
patienters forventelige udviklingskurver (expected treatment respons, ETR) ud fra
kliniske karakteristika ved opstart, samt første MHI-scorer. Disse kurver kunne nu
bruges til at sammenligne det forventelige udfald med det faktiske, observerede
udfald ved at indføre patienters MHI-score løbende ved hver session. Terapeuten
kunne således bruge den forventelige udviklingskurve til at se om patientens
udvikling var passende eller om behandlingen ikke virkede for den specifikke klient
(Howard et al., 1996). Der blev desuden tilføjet mål for klinisk signifikante
ændringer, ud fra Nils Jacobson og Paula Truax’ (1991) forskrift for udregning af
Reliable Change Index (RCI), samt en nedre grænse i forhold til både den forventede
og aktuelle udvikling, som kunne indikere fejlslagen behandling.
Howard og kolleger (1996) havde således skabt et formelt feedback system, der
gjorde det muligt for terapeuten at vurdere behandlingseffekten for den specifikke
klient på baggrund af empiri og analyse, som supplement til terapeutens kliniske
vurdering af patientens bedring eller mangel på samme.
COMPASS-systemet, som stadig benyttes i dag (Lambert, 2010a), består dels af
selvrapporteringsskemaet på 68 spørgsmål, et selvstændigt skema for den terapeutiske
alliance, og et behandlerskema. Skemaerne skal udfyldes månedligt og mindst to
gange over behandlingsforløbet. Ved opstart indhentes der grundigere information om
patientens tilstand og funktionsevne(Lutz, Lowry, Kopta, Einstein, & Howard, 2001).
Ifølge Lambert (2010a) er styrken ved dette system på sin vis også svagheden. Der
indhentes mange data, både terapeut- og patientregistreringer, og en grundig
opgørelse af patientens karakteristika ved opstart. Systemet har en sofistikeret, men
dog omstændig, måde at udregne udviklingskurven for patienten. Det tager lang tid at
udfylde de respektive skemaer, og disse skal opgøres af en tredje part. Man risikerer
derfor, at patienten falder fra terapien før terapeuten nåede at modtage feedback,
endsige at handle på den modtagne feedback (Lambert, 2010a). Det skal tilføjes, at
det ikke har været mig muligt at finde COMPASS’ brugsmanualer, eller andre former
Praksisbaseret evidens
44
for anvisninger i forhold til anvendelsen af Howard et al.’s system, hvorfor Lamberts
ovenanførte kritik hverken kan understøttes eller afvises.
Opsamling: Dette kapitel har redegjort for praksisbaseret evidens som tilgang og mere specifikt
for COMPASS systemet, som var det første af sin slags indenfor denne tilgang.
COMPASS systemet indebærer, at der i den terapeutiske praksis gøres løbende
optegnelser af klientens tilstand. Howard og kolleger udviklede en model for
sammenhængen mellem mængden af terapi og oplevet bedring, som viste, at klientens
vurdering af bedring ligger højere end terapeutens ved opstart, og at den største
terapeutisk forandring sker i starten af et terapeutisk forløb.
Siden er der på baggrund af mange tusinder klientregistreringer blevet tegnet
algoritmer for klienters bedring. Disse kurver for forventet bedring kan bruges af
terapeuten til at sammenholde den specifikke klients bedring med normer fra andre
terapeutiske forløb. Alle disse data er indhentet fra almindelig klinisk praksis, dvs.
ikke i kliniske studier, hvilket er grunden til den nuværende betegnelse praksisbaseret
evidens.
I det følgende kapitel vil to lignende registreringssystemer indenfor dette paradigme
blive præsenteret og analyseret nærmere i forhold til systemernes respektive indhold
og brug.
To systemers indhold og anvendelse
45
4. To systemers indhold og anvendelse
De to målesystemer som analyseres nærmere i dette kapitel er Michael Lamberts
Outcome Questionnaire System(OQ-System, Lambert, 2010b) samt Scott Miller og
Barry Duncans Partners for Change Outcome Management System (PCOMS,
Duncan, 2012). Som nævnt i forrige kapitel findes der efterhånden mange
målesystemer indenfor PBE. Grunden til at jeg vil se specifikt nærmere på OQ-system
og PCOMS, er at OQ-system er et af de mest anvendte systemer i dag(Overington &
Ionita, 2012) mens PCOMS blev udviklet som en modificeret, reduceret udgave af
OQ-systemet (Duncan, 2012). Jeg vil med analysen undersøge, hvordan de to
systemer adskiller sig fra hinanden i forhold til indhold og anvendelse. I
afhandlingens femte kapitel, vil jeg se nærmere på om der er forskel i de to systemers
effekt gennem et systematisk review.
Jeg vil først redegøre for OQ-systemet og det dertilhørende hovedskema Outcome
Questionnaire-45 (OQ-45). Dernæst følger en redegørelse af PCOMS og de
dertilhørende hovedskemaer Outcome Rating Scale (ORS) og Session Rating Scale
(SRS). Kapitlet afsluttes med en sammenstillende analyse af de to systemer i forhold
anvendelse.
4.1 Outcome Questionnaire System Dette klientmonitorerings- og feedbacksystem blev udviklet af Michael J. Lambert
over en årrække, begyndende med publiceringen af systemets grundlæggende
element, Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) i 1993 (Lambert, Hansen, & Harmon,
2010)
Det blev udviklet til at registrere klientens udvikling i terapi, således at disse
resultaterne kunne sammenlignes med udviklingskurver, som i systemet udviklet af
Howard et al. (1996). Modsat COMPASS består OQ-systemet kun af
klientregistreringer, og klientens scorer kan opgøres af terapeuten selv.
I systemet indgår flere forskellige skemaer samt software kaldet OQ-Analyst.
Systemet kan anvendes ved brug af papirudgaver af skemaet eller gennem
computersoftware. OQ-Analyst varsler om klienter, der er i fare for forværring, eller
To systemers indhold og anvendelse
46
som er not-on-track (NOT), dvs. klienter som afviger markant fra deres forventelige
udvikling (Lambert et al., 2010).
Varslingssystemet er ment til at gøre behandleren opmærksom på klientens afvigelse
fra den rette kurs, og når det sker, tilbyder systemet en skriftlig feedback med forslag
til ændringer i terapien, som f.eks. at være særligt opmærksom på at forbedre den
terapeutiske alliance og genforhandling af den terapeutiske kontrakt (Lambert, 2010a,
s. 246). Som en del af varslingssystemet for NOT-klienter findes Assessment for
Signal Cases (ASC), som er et 40-item spørgeskema. Skemaet opgøres ikke i en
totalscore, men giver i stedet en ’score-feedback’ i forhold til de specifikke
besvarelser, som terapeuten bør tage i betragtning i forhold til korregering af den
uheldige udvikling (Lambert & Lo Coco, 2013). De første 11 enheder på dette skema
beder klienten om at reflektere over den terapeutiske alliance.
Da OQ-systemets rutinemæssige forskrift kun angår OQ-45, som ikke indeholder
alliancemål, er det således kun ved klienter, der ikke synes at profitere af
behandlingen som forventet, der bliver bedt om formel feedback vedrørende alliancen
(Lambert & Lo Coco, 2013). ASC er en del af systemets hjælpemidler, som samlet
kaldes Clinical Support Tools (CST), der består af en systematisk ’vejviser’, der
dirigerer terapeutens opmærksomhed rundt på klientens besvarelse, hvor der synes at
være behov. Det drejer sig om elementer som alliancen, social støtte,
forandringsparathed, diagnostisk formulering, livsbegivenheder og eventuelle behov
for medicinering (Lambert & Lo Coco, 2013).
Systemet består som nævnt af flere klientregistreringsskemaer. De er alle tilpasset
forskellige formål, klientgrupper og arbejdsområder, bl.a. Youth Outcome
Questionnaire (YOQ) til børn og unge i alderen 4-17, der kan kombineres med
opgørelser fra forældre eller værge, og Outcome Questionnaire-10 og Youth Outcome
Questionnaire-10 (OQ-10 og YOQ-10) som er korte screening skemaer ment til brug
ved f.eks. lægebesøg, hvor der kan være behov for at differentiere mellem fysiske og
psykiske symptomer med henblik på viderehenvisning og yderligere undersøgelse.
Ingen af skemaerne er diagnostiske værktøj.
OQ-systemets evne til korrekt identificering af klienter, der ikke profiterer af
behandling, og som derfor er i fare for at opnå et dårligt behandlingsresultat, er blevet
undersøgt nærmere af Hannan et al. (2005). Det er ifølge Lambert væsentligt, at få
identificeret de klienter, som er i fare for at stoppe behandling før tid, så man kan nå
To systemers indhold og anvendelse
47
at foretage ændringer i behandlingen inden det er for sent (Lambert, 2010a). Ifølge
Hansen, Lambert og Forman (2002), forbliver den manglende bedring, eller
forværring hos patienter i psykoterapeutisk behandling nemlig relativt høj. I en af
delanalyserne fra Hannan et al. (2005) viste det sig også, at terapeuters evne til selv at
identificere og forudsige, hvilke af deres klienter, der ikke ville profitere af
behandling, var bekymrende lav. Der synes derfor at være behov for, at et formelt
registreringssystem implementeres, såfremt det kan identificere og forudsige med
rimelig sikkerhed.
OQ-systemets evne til prædiktion af mislykket behandling For at teste om OQ-systemets evne til at forudsige klienters forværring korrekt,
foretog Hannan et al.(2005) en analyse af 492 klienter fra en
studenterrådgivningsklinik. På baggrund af deres OQ-scorer blev der udregnet
udviklingskurver og forudsigelser for hver eneste klient.. Kalkulationerne fra OQ-
systemet blev da sammenlignet med de observerede resultater ved behandlingens
afslutning.
Klienterne blev klassificeret som hhv. opnået bedring, ingen bedring og forværring
(treatment failure) efter OQ-45 skemaets inddeling for pålidelig ændring (beskrives
nærmere i afsnit 4.1.1). OQ-systemet kan dog kun klassificere klienter som i risiko for
dårlige resultater eller ikke i risiko. Resultaternes fordeling kan ses i tabel 1.
OQ-systemet identificerede 119 klienter som i risiko, og 373 klienter som ikke-risiko.
Ved behandlingens afslutning var det dog kun 36 klienter, som havde forværret,
således at systemet udviste en lav sensitivitet på 30% ( 36/119 = 0,302). Men da ingen
af de forværrede klienter var blevet klassificeret som ikke-risiko klienter, udviste
systemet en positiv prædikativ værdi på 100% - den havde 100% korrekt identificeret
alle de klienter, der ved afslutning havde opnået forværring.
Tilmed var 86% af de forværrede klienter allerede identificeret af systemet indenfor
klienternes 3. session. Systemets totale hitrate, dvs. det totale antal korrekt
identificerede klienter, var 83,1 % (373+36 / 492 = 0,831).
Ved nærmere analyse og sammenligning af risiko-klienter og ikke-risiko klienter,
fandt forskerne, at ud af de 83 risiko-klienter var der 18% som forbedrede sig inden
afslutning, mens 74% viste ingen bedring. Ud af de 373 klienter, som blev
identificeret som ikke i risiko, havde halvdelen opnået bedring, mens den anden
halvdel viste ingen bedring.
To systemers indhold og anvendelse
48
Tabel 1
Forventet positivt
behandlingsresultat
N (%)
Forventet negativt behand-
lingsresultat
N (%)
Total (%)
Observeret positive
behandlingsresultater
373 (81,8%, svarende til
negativ prædikativ værdi)
83 (18,2 %) (falsk negativ
behandlingsresultat)
456 (100%)
Observeret negative
behandlingsresultater
0 (0%) (falsk positiv
behandlingsresultat)
36 (100%, svarende til
positiv prædikativ værdi)
(sensitivitet 30%)
36 (100 %)
Klassificerede, i alt 373 (75,8%) 119 (24,2%) 492 (100%)
Det viste sig altså, at de klienter med falskt negativt behandlingsresultat havde
dårligere chancer for bedring end de, som ikke blev identificeret af varslingssystemet.
Det kunne således se ud som om, at blev man af varslingssystemet identificeret som i
risiko, havde man 1/5 chance for gode resultater, mens de som ikke blev identificeret
havde 1/2 chance for gode resultater (Hannan et al., 2005). Der var således
begrundelse for at være særligt opmærksom i forhold til alle NOT-klienterne.
Det kunne være interessant at se om replikkation af disse resultater ville være mulig i
andre undersøgelser. En positiv prædikativ værdi på 100% er i hvert fald ganske
bemærkelsesværdigt. Samtidig udviste systemet ikke imponerende sensitivitet, altså
korrekt identificering af klienter med forværring, hvor altså 70% blev identificeret
forkert. Det reddes dog af, at ingen af de observerede forværringstilfælde lå udenfor
de af systemet identificerede risiko-klienter, således at den prædikative værdi for
forværringstilfælde blev 100 %.
Efter Hannan et al.s undersøgelse, kan de udregnede kurver således give terapeuten
en vurdering af klientens prognose og tilstand, som på visse punkter synes at stemme
godt overens med de observerede resultater ved afslutning. Det kan give mening at
lade sig informere af et prognostisk værktøj, som kan varsle evt. klientforværring,
således at terapeuten kan foretage ændringer i behandlingen i samråd med klienten, så
frafald og forværring kan mindskes og hindres (Hannan et al., 2005).
Men er det nødvendigt med et prognostisk værktøj? Er psykologens kliniske
vurdering ikke fyldestgørende? Ifølge et andet studie, som indgår i Hannan et al.,
To systemers indhold og anvendelse
49
(2005), er psykologens positive prædikative evner, altså evnen til at forudsige
negative behandlingsresultater, desværre meget ringe. Dette skyldes jo sandsynligvis
psykologens håbefuldhed og tro på behandlingens virksomme effekt, som er en del af
de virksomme fælles faktorer beskrevet i kapitel 2. Denne tro på behandlingens
virkning, kan dog betyde at psykologen ikke i høj nok grad har øje for klienter, der er
i fare for at afslutte med et dårligt behandlingsresultat. Dette kan således være belæg
for at supplere den kliniske vurdering med et prognostisk redskab som OQ-system.
4.1.1 Outcome Questionnaire-45 OQ-systemets hovedredskab OQ-45 blev udviklet og valideret som instrument i
midten af 1990’erne (Lambert et al., 1996). Skemaet består af 45 spørgsmål, som
ligger indenfor tre domæner: symptomatisk lidelse, interpersonelle forhold og sociale
roller (skemaet kan ses i bilag 2). Skemaet blev udviklet til at kunne bruges i terapi,
som et instrument til at måle klientens ugentlige ændringer indenfor disse tre
domæner, mens klienten er i behandling. Dette skema er derfor udviklet til at vise en
stabil score blandt individer, der ikke er i behandling, mens skemaets resultater vil
kunne opfange forandringer hos personer der er i behandling – både bedring og
forværring. Skemaet udfyldes inden påbegyndelse af et terapiforløb, hvorved skemaet
kan vise klientens udvikling fra før behandlingens start, og udfyldes løbende før hver
session, således at scoren lægger sig op ad tiden siden sidste session. Scoren kan
gøres op af psykologen selv, således at psykologen har mulighed for at bruge denne
information i dagens session (Lambert et al., 2010). Dette giver psykologen en
løbende indikation på forløbets kvalitet.
Skemaets 45 udsagn skal besvares af klienten. Svarmulighederne fremgår af en
5-punkts Likert-skala, som kan besvares med aldrig, sjældent, sommetider, ofte eller
næsten altid. Klientens totalscore findes ved addering af de numeriske angivelser for
besvarelsen. Scoren følger lidelsens sværhedsgrad, således at en høj score afspejler
stor frustration eller problematiske forhold hos klienten. Den maksimale totalscore er
180, men der kan også udregnes subtotal scorer for de tre domæner hver især.
Det kliniske cut-off, dvs. scoren, der afspejler en problematik af behandlingskrævende
karakter, er en totalscore >63. En ændring på 14 point eller mere indikerer en
pålidelig ændring, hvilket er udregnet efter Jacobson & Truax’ forskrifter for klinisk
To systemers indhold og anvendelse
50
signifikans og Reliable Change Index (RCI, 1991). I forhold til dette indeks svarer en
reducering på mindst 14 i totalscoren til en pålidelig forbedring (reliably improved),
mens en ændring på minimum 14 kombineret med en totalscore under 64 indikerer at
klienten er rask (recovered). En stigning på 14 eller derover, svarer omvendt til en
pålidelig forværring (reliably deteriorated), mens en ændring mindre end 14, uagtet
retning, svarer til ingen ændring (no change) (Lambert et al., 2010).
Redskabets psykometriske validering Ved skemaets første valideringsstudie fandt man både fin sensitivitet og specificitet.
(Lambert et al. 1996). Man fandt en sensitivitet på 85% (sandt positive), hvilket
svarer til at 85 ud af 100 individer blev korrekt vurderet til at tilhøre en klinisk
population. Man fandt specificitet på 74% (sandt negative), svarende til at 74 ud af
100 individer blev korrekt klassificeret, som tilhørende en ikke-klinisk population.
Forskerne undersøgte skemaets reliabilitet, og de fandt en høj korrelation mellem test-
retest, r = 0.84 (n = 157) og en intern validitet på α = 0.93 (for normalpopulation, n =
157) og α = 0.93 (for klinisk population, n = 289), alle på et sikkerhedsinterval p <
0.01 (Lambert et al., 1996).
For at teste redskabets validitet, sammenlignede forskerne OQ-scorer med allerede
validerede værktøj. Både specifikke symptomskalaer og mere generelle mål blev
brugt som kriterium, bl.a. General Severity Index, Beck Depression Inventory og State
Trait Anxiety Inventory. Man fandt moderat til stor validitetskoefficient, (Pearson’s r),
mellem OQ totalscorer og de anvendte kriterium-skalaer, (interval 0.60-0.88), hvilket
indikererede, at OQ passende kunne sammenlignes med de tidligere validerede
redskaber.
For at afgøre redskabets evne til at detektere forandring, sammenlignede de den
gennemsnitlige før og efter score for 40 patienter, der modtog mindst 7
terapisessioner (således at en tilstrækkelig mængde terapi blev givet, jf. dosis-effekt
modellen). En t-test viste en statistisk signifikant forskel på patienternes
gennemsnitlige før-score (M = 84,65 ; SD = 24,14) og efter-score (M=67,18 ; SD =
27,12), t(39) = 4,78, p < 0,001 (Lambert et al., 1996).
Alt i alt fandt man god validitet, reliabilitet, god evne til at skelne mellem klinisk og
ikke-klinisk population, samt forandringspåvisning hos patienter i behandling
To systemers indhold og anvendelse
51
(Lambert et al., 1996). Disse resultater er siden blev bekræftet i adskillige studier (i
bl.a. Lambert & Lo Coco, 2013; Lambert et al., 2010), som har vist, at OQ-systemet
har gode psykometriske evner. Systemet har desuden den force, at det kan
administreres og scores af terapeuten, men der er også mulighed for at skemaet kan
administreres af f.eks. en sekretær, således at psykologen og klientens tid sammen
bruges koncentreret på terapi. Skemaets administreringstid er kort og ikke afhængigt
af tredje part, hvilket bidrager til systemets anvendelighed, i forhold til Howard et
al.’s COMPASS.
Jeg vil nu redegøre for PCOMS, som har fået stor opmærksomhed siden sin
publicering og nu også er en af de mest populære PBE-systemer i USA og Canada
(Overington & Ionita, 2012).
4.2 Partners for Change Outcome Management System Scott Miller og Barry Duncan, som har udviklet PCOMS-systemet, begyndte at bruge
OQ-skemaet i deres arbejde ikke længe efter at skemaet blev udviklet i 1990’erne
(Duncan, 2012). Til trods for dets mange styrker, beklagede flere af de ansatte
behandlere, at skemaet tog for lang tid at administrere, og at det ikke syntes at ramme
de problemstillinger, som mange af deres klienter kom med i terapien. Miller og
Duncan konkluderede på baggrund af dette, at selvom klientmonitorering og den
feedback det gav var et værdifuldt værktøj, så hjalp det ikke, hvis behandlerne ikke
brugte redskabet, som det var intenderet. Duncan og Miller begyndte derfor at udvikle
et alternativ til OQ-skemaet, som var mere brugervenligt for klinikere. PCOMS
systemet er siden blevet udviklet til at indeholde adskillige skemaer, ligesom OQ-
systemet. Hovedsageligt består systemet dog af disse to:
- et skema der opgør klientens oplevelse af sine problemer, tætte forhold og
sociale- og arbejdsmæssige forhold (Outcome Rating Scale, ORS)
- et skema der opgør klientens tilfredshed med den terapeutiske alliance
(Session Rating Scale, SRS).
Udover disse centrale skemaer, som kan findes i bilag 3, er der bl.a. udviklet skemaer
særligt til børn og unge (Youth Outome Rating Scale, YORS og Youth Session Rating
Scale, YSRS) og et alliancemål til brug i gruppeterapi (Group Session Rating Scale,
GSRS). Skemaerne kan bruges alene, men kan også kombineres med software, som
To systemers indhold og anvendelse
52
giver feedback til terapeuten om klientens placering i forhold til forventet udvikling.
Der er desuden udviklet en app til smartphones og tablets, hvor klienten kan besvare
skemaerne. På baggrund af klientens scorer udregnes der en forventet udviklingskurve
samt et interval, som scoren bør bevæge sig indenfor. PCOMS systemet giver
feedback efter hvorledes scoren er i forhold til intervallet og systemets RCI. For
begge skemaer (ORS og SRS) er der beregnet et klinisk cut-off på 25. En score under
25 indikerer en klinisk tilstand, mens en score over 25 indikerer at klientens tilstand
ikke er af behandlingskrævende karakter. Der er ligeledes udregnet RCI på 5 ud fra
Jacobson og Truax (1991). En negativ ændring på 5 point fra begyndelsesscoren
indikerer en pålidelig forringelse, en positiv ændring på 5 point indikerer en pålidelig
forbedring. En pålidelig bedring, hvor scoren bevæger sig over det kliniske cut-off
indikerer klinisk signifikant bedring (Duncan, Miller, & Sparks, 2004). Den
maksimale totalscore er 40, hvilket indikerer stor tilfredshed med alliancen ved SRS
og godt velbefindende ved ORS.
4.2.1 Outcome Rating Scale Der var, som nævnt, kun én grund til at Scott Miller og Barry Duncan lavede et andet
skema end OQ, som ellers siden sin fremkomst i 1996 har været anset som golden
standard, når det kom til at måle løbende fremgang og effekt af psykoterapeutisk
behandling (Lambert et al., 2010). Ifølge Duncan, Miller og Sparks (2004) var både
klienter og behandlere utilfredse med mængden af tid, som skulle bruges på
registreringen og scoring, og fandt ikke at tiden var givet godt ud, selvom det ikke
tager meget mere end 5 minutter at besvare OQ-45 og yderligere 5 minutter at score
det. Ikke desto mindre kunne selv små forsinkelser for registrering og scoring betyde
store forsinkelser i løbet af dagen i en travl klinik (Duncan et al., 2004)
Udviklingen af ORS var derfor et forsøg på at gøre redskabet mere brugervenligt,
både for klienter og behandlere. Efter flere alternative udformninger, besluttede
Duncan og Miller at lave et skema, der blot spurgte overordnet ind til de tre domæner,
som indgår i OQ-45, samt tilføje et yderligere globalt mål (Duncan, 2012). De 45
items fra OQ-45 blev således reduceret til 4 spørgsmål på ORS.
I stedet for at stille spørgsmål, som besvares ud fra en 5 punkts Likert-skala, lod
forskerne i stedet en skala fra 0-10 udgøre svarmulighederne. De besluttede at
To systemers indhold og anvendelse
53
fremstille svarmulighederne som en 10 cm ret linje, hvorpå klienten kunne sætte et
kryds, således at hver ende af linjen repræsenterede hhv. 0 og 10.
Ved scoringen ’måles’ klientens besvarelse ved hjælp af en lineal, hvis man bruger
papir-skemaer, og tallene lægges sammen til en totalscore. Hvis man anvender app’en
sætter klienten cursoren på en linje på skærmen i stedet, og udregning af totalscore
foretages af softwaren.
De tre første spørgsmål er, som nævnt, taget direkte fra OQ’s tre domæner. Der
spørges til klientens personligt velbefindende, nære relationer, og til sociale forhold i
klientens liv (f.eks. arbejde, studie, bekendte). Desuden tilføjes et fjerde spørgsmål for
klientens generelle oplevelse af sit liv for tiden, som fungerer som globalt mål for
velbefindende. Klienten besvarer ORS lige inden sessionen, således at scoren
afspejler tiden siden sidste session. Psykologen scorer skemaet i starten af sessionen,
således, at klientens besvarelse kan være sessionens udgangspunkt, hvis det er
nødvendigt, f.eks. ved særligt høj eller lav score, hvilket kunne indikere enten grund
til at overveje behandlingens afslutning, eller tale om hvad der synes at gå særligt
skidt for klienten (Duncan, 2012; Duncan & Miller, 2000)
Redskabets psykometriske validering ORS skemaet og dets mål er blevet valideret på baggrund af flere studier, hvor man
på tværs af disse har fundet Cronbach’s alpha koefficienter på α = 0,85 for kliniske
populationer og α = 0,95 for ikke-kliniske populationer (Duncan, 2012).
Samstemmende validitet er primært udfærdiget i forhold til OQ-skemaet, hvor man
har fundet en gennemsnitlig korrelation mellem ORS og OQ-45 på .62 (mellem .53-
.74) fra tre studier, hvilket indikerer en moderat samstemmende validitet (Bringhurst
et al., 2006; Campbell & Hemsley, 2009; Miller et al., 2003, i Duncan, 2012). Men
der er ligeledes fundet moderate stærke forhold (rangerende mellem .53-.74) for ORS
og Depression Anxiety Stress Scale (DASS) Quality of Life Scale (QOLS) samt
Rosenberg Self-Esteem Scale (Duncan, 2012).
Miller et al. (2003) fandt desuden at ORS skemaet fint differentierer mellem en ikke-
klinisk og klinisk population. Her fandt de desuden statistisk signifikante forskelle
mellem før og efter resultater, således at ORS’ sensitivitet for forandring er
underbygget, mens skemaets resultater forblev stabile hos den ikke kliniske
population (Miller et al., 2003).
To systemers indhold og anvendelse
54
4.2.2 Session Rating Scale SRS er et redskab til måling af den terapeutiske alliance. Skemaet blev udviklet for at
få klare indikationer fra klienten om samarbejdet i det terapeutiske rum. Samtidig er
redskabet ment til at behandleren får mulighed for at identificere og korrigere de
områder, som klienten finder vigtige eller måske problematiske i det specifikke
samarbejde (Duncan et al., 2004).
Grunden til implementering af et alliancemål var, at der ifølge en metaanalyse af
Horvath og Symonds (1991) er en positiv sammenhæng mellem den terapeutiske
alliance og behandlingsresultatet for klienten. På baggrund af de 24 anvendte studier
fandt de også, at klientens vurdering af alliancen korrelerede stærkere med
behandlingsresultatet end både terapeutens og observatørers vurdering af denne.
Informationer om klientens oplevelse af den terapeutiske alliance, kan derfor være
med til at sikre et bedre terapeutisk resultat, såfremt der arbejdes med at forbedre en
svag alliance. Derfor var det vigtigt for Miller og Duncan at have et alliancemål med
som en del af systemet (Duncan, 2012).
SRS-skemaet blev i første omgang skabt af Lynn Johnson i starten af 1990’enre. Han
anvendte det til at følge sine klienters fremgang via de 10 emner, som skemaet på
daværende tidspunkt bestod af (Duncan et al., 2003). Skemaet blev altså ikke
opfundet som et forskningsredskab. Lignende redskaber som Working Alliance
Inventory (WAI) og Helping Alliance Questionnaire II (HAQ), fortsat som anvendes
i forbindelse med forskning, blev til gengæld sjældent brugt i klinisk sammenhæng på
grund af deres længde, og havde dermed mindsket praktisk anvendelighed i forhold til
udfyldning og scoring (Duncan et al., 2004).
Johnsons SRS-skema blev modificeret i samarbejde med Scott Miller og Barry
Duncan, således at skemaet blev forkortet og ændret til en analog skala, ligesom ORS,
bestående af 4 emner, som spørger til klientens oplevelse af dagens session (Duncan
et al., 2003). Disse fire emner spørger til hhv. klientens oplevelse af at blive hørt,
forstået og respekteret i sessionen, klientens mål og relevansen for de emner der blev
taget op i sessionen, klientens oplevelse af hvorvidt den terapeutiske metode passer
for ham/hende, og det fjerde item spørger om sessionen generelt passede klienten
godt.
To systemers indhold og anvendelse
55
På SRS skalaen er der tilføjet to poler, som klienten kan forholde sig til, når
arbejdsalliancen bedømmes. F.eks. spænder første item fra ”Jeg følte mig ikke hørt,
forstået eller respekteret” i venstre side, til ”Jeg følte mig hørt, forstået og respekteret”
mod højre (skemaet findes i bilag 3). På den måde ser værktøjet anderledes ud end
ORS, hvor yderpunkterne ikke på forhånd er formuleret.
Dette skema udfyldes i slutningen af terapisessionen. Ligesom ORS, er skemaet ment
til at terapeuten på baggrund af besvarelserne går i dialog med klienten om de ting,
som klienten udtrykker utilfredshed med – eller for at forstå de ting som klienten er
særligt tilfreds med, så det gode arbejde kan fortsættes (Duncan, 2012).
At styrke alliancen løbende gennem terapi, støttes af resultater fra Anker et al.’s
studie for alliance i parterapi (2010). De fandt, at alliancen bedre kunne forudsige det
terapeutiske resultat end tidlig bedring, samt at de par, som oplevede forbedringer af
alliancemålet i løbet af terapi fik signifikant bedre terapeutiske resultater end de par,
hvor alliancescoren forblev stabil gennem forløbet (ibid.).
Redskabets psykometriske egenskaber Campbell og Hemsley (2009) fandt i deres undersøgelse, at SRS korrelerede med
Working Alliance Inventory (WAI) med r = 0,58, hvilket indikerede en moderat
samstemmende validitet mellem SRS og WAI. I Duncan et al.’s valideringsartikel fra
2003 fremgår ligeledes moderate korrelationer, men desværre fremgår det ikke
tydeligt hvilke statistiske analyser der er anvendt. Duncan fremsætter dog, at SRS
udviser moderat samstemmende validitet med flere længere, validerede alliancemål
(Duncan, 2012).
Duncan et al. (2003) fandt at SRS var et validt redskab til prædiktion af ORS scorer,
hvor det viste sig, at SRS scorer fra 2. og 3. session kunne forudsige post-behandling
ORS-scorer (r = 0,27).
Test-retest reliabilitet for SRS-scorer fra første til anden session er vist til at ligge
mellem 0,54 til 0,64, med en gennemsnitlig reliabilitetskoefficient på 0,59, hvilket
indikerer en moderat stabilitet (Gillaspy & Murphy, 2011, i Duncan, 2012).
To systemers indhold og anvendelse
56
4.3 Forskelle og ligheder i indhold og anvendelse I dette kapitels sidste afsnit vil de to redskabers forskelle og ligheder i forhold til
systemernes indhold og brug blive analyseret. Derefter vil redskaberne blive
analyseret i forhold til deres effekt i kapitel 5.
4.3.1 Scoring Duncan og Miller formåede at udvikle et visuelt meget simplificeret redskab til at
måle klienters udvikling i terapi. I stedet for 45 spørgsmål, skal klienten kun besvare
4. I stedet for en Likert-skala, besvarer klienten ved sætte et kryds på en linje, hvor
kun den præcise midte indikerer et nulpunkt. Ved brug af lineal, eller app’en til tablet,
får terapeuten en større skalering end ved OQ-45. Det er via det visuelle design et
redskab, der er nemt at score for terapeuten enten inden eller i terapisessionen. OQ-45
kræver, at terapeuten ligger talværdierne fra Likert-skalaen sammen, hvis man bruger
papirudgaven. Benytter man software, udregnes dette naturligvis for terapeuten.
Letheden ved scoring betyder dog også mest for PCOMS som system, da skemaerne
indgår som en del af den terapeutiske samtale, modsat OQ-45. Kun ved varsling om
uhensigtsmæssig udvikling, vil klientens resultater blive et emne i terapien i OQ-
systemet (Lambert, 2010a). Man indhenter, som vist, mere information fra OQ-45 end
ved ORS, bl.a. ved at der spørges direkte til tre kritiske emner, selvmord, misbrug og
vold, som scores særligt i opgørelsen (spørgsmål 8, 32 og 44). De tre domæner kan
opgøres særskilt, således at der også findes klinisk cut-off for det specifikke domæne.
ORS’ fire spørgsmål kan ikke bruges særskilt, da det er på baggrund af totalscoren der
er udregnet klinisk cut-off. Dette giver OQ-45 en styrke som klinisk redskab, som
man kan sige, at ORS-skemaet opgav til fordel til anvendeligheden og tid.
4.3.2 Systemvarsling og prædiktionsevne OQ-systemets varslingsmetode identificerer klienter som enten i risiko eller ikke i
risiko for dårligt udfald. Så længe en klient ikke vurderes som i risiko fortsættes
behandlingen med de ugentlige registreringer uden systemets indgriben. Når en
problematisk udvikling identificeres, byder systemet på skriftlig feedback til
terapeuten i form af kliniske værktøj og forslag fra CST.
Ved PCOMS gives der feedback med forslag til terapeuten uanset klientens udvikling,
som går på hvorledes klientens udvikling har været indtil nu, og om det giver mening
To systemers indhold og anvendelse
57
at fortsætte som nu eller overveje andre løsninger. Ved uhensigtsmæssige forløb med
især dårlige SRS-scorer, vil systemet også foreslå at skifte terapeut, da der kunne
være risiko for, at klienten og terapeuten er et dårligt match.
De to systemer adskiller sig her fra hinanden i forhold til systemets formål: hvor OQ-
systemet vil kunne forudsige og forebygge med en, ifølge Hannan et al. , uovertruffen
positiv prædiktion, er formålet med PCOMS at engagere klienten og terapeuten i
dialogen om behandlingens indhold og klientens udvikling ved hver eneste session.
PCOMS’ evne til at forudsige et dårligt resultat ved opstart er tilsyneladende ikke
nærmere undersøgt, udover SRS’ prædiktion for ORS. Men systemets evne til at
kunne forudsige dette betyder muligvis mindre i praksis, idet anvendelsen af PCOMS
er markant anderledes end OQ-systemet på dette punkt.
4.3.4 Anvendelse og brug OQ-45 udfyldes inden terapisession, og kan scores af terapeuten. Såfremt klienten
vurderes til at være i risiko, kan terapeuten tage dette i betragtning i terapien. Hvis
ikke, er skemaet som sådan uden betydning for den pågældende session.
Ved PCOMS indgår klientens besvarelse af ORS og SRS som redskaber til dialog
med klienten i hver session, uanset scorer. Både gode og dårlige klientvurderinger
tages op, således at terapeuten får et indtryk af, hvad der er godt og hvad er er mindre
godt. På den led afviger PCOMS fra OQ-systemet ved nærmest at være et terapeutisk
redskab i sig selv. Det fylder relativt meget i den terapeutiske session og danner
rammen for sessionens start og slutning. Man kan indvende, at PCOMS’ evne til
prædiktion er mindre væsentligt, da der er fokus på klientens score, uagtet hvorledes
den tager sig ud i hver enkelt terapeutisk samtale. Omvendt er det nærliggende at
tænke, om klientens score vil være påvirket af terapeutens tilstedeværelse ved SRS-
skemaet, eller det at klienten ved at scoren vil være udgangspunkt for starten af
sessionen som ved ORS-skemaet.
Reese et al. (2013) fandt dog ingen statistisk signifikante forskelle mellem klienters
SRS-besvarelser på tværs af tre forskellige feedbackbetingelser: Første betingelse
hvor SRS blev udfyldt i sessionen (som forskrevet), anden betingelse hvor SRS blev
udfyldt efter sessionen, hvor scoren ville blive diskuteret i den efterfølgende session,
og den tredje hvor SRS-skemaet blev udfyldt efter sessionen, hvor scoren ikke ville
blive vist til terapeuten. Reese et al. (2013) fandt i dette studie ikke belæg for
To systemers indhold og anvendelse
58
påfaldende social desirability bias ved anvendelse af SRS, som ellers ville være et
nærliggende problem ved især klienter med ’behagende’ tendenser overfor terapeuten.
I vurderingen af redskabets brugbarhed for egen praksis, må man på baggrund af
denne gennemgang overveje hvad man vil bruge klientmonitoreringen til: Det kan
have sin ret, at anvende et redskab som har god prædiktionsevne, og hvor forskelle
mellem sessioner er tydelige i og med at klienten har få svarmuligheder, som det er
ved OQ-system. Ved PCOMS’ skemaernes besvarelsesskala vil klienten nemt kunne
angive en højere eller lavere værdi end sidst, selvom tilstanden ikke er ændret i kraft
af skalaens millimeter inddeling. Studierne refereret af Duncan (2012) antyder dog, at
dette ikke er et problem, der viser sig som manglende statistisk signifikans i forhold
til reliabilitet.
Den dialogiske metode som hører til PCOMS, har dog den styrke, at spørgsmålene og
samtalen vedrørende klientens svar, måske allerede er den typiske måde terapeuten
indleder og afslutter sine terapeutiske samtaler. At nedfælde klientens svar i form af
kvantificeret data, synes således at være en nem løsning til forbedring af det
terapeutiske resultat, såfremt systemet viser sig at være mere effektivt end ingen
kvantificeret registrering. Dette vil derfor blive undersøgt nærmere i det kommende
kapitel.
Opsamling Der er således redegjort for to systemer indenfor denne PBE-tilgangen: OQ-system og
PCOMS. Forskelle og ligheder mellem systemerne er ligeledes blevet analyseret.
Indenfor disse systemer findes forskellige skemaer, som udfyldes ved hver session.
For hvert af systemerne er skemaer, der er tilpasset aldersgruppe, individuel- eller
gruppeterapi, men der er i kapitlet kun redegjort for skemaerne, der anvendes i
individuel terapi for voksne.
Skemaerne kan bruges alene, eller de kan kombineres med software, som kan
præsentere klientens data i forhold til algoritmer for en forventelig bedring. Disse
systemer kan således give terapeuten besked om uhensigtsmæssig udvikling for
klienten, som terapeuten ikke selv er opmærksom på. Hvis skemaerne anvendes uden
brug af software, kan klientens score sammenholdes med de kliniske cut-offs der er
To systemers indhold og anvendelse
59
udregnet for de respektive systemer. Ligeledes kan ændringer på hhv. 14 point for
OQ-45, og 5 point for ORS og SRS indikere pålidelige forandringer.
Der er betydelige forskelle mellem OQ-system og PCOMS. Hvor OQ-system kun
informerer terapeuten om klienter, der ikke er på rette kurs, bruges skemaerne (og
software) i PCOMS ved hver session, således at klienten også får indsigt i sine data.
Kun ved registrering af stigende eller stabil høj score ved OQ-45, bliver OQ-systemet
intervenerende, og terapeuten får forslag fra OQ-analyst om at anvende nogle af
systemets Clinical Support Tools, bl.a. et separat alliancemål. I PCOMS udfyldes
både et mål for klinisk bedring og et alliancemål ved hver session.
OQ-45 består af 45 items, hvor ORS og SRS består af i alt 8 items. Hvad angår
skemaernes psykometriske egenskaber står OQ-45 stærkere, men der er fundet
moderat samstemmende validitet for ORS i forhold OQ, og moderat samstemmende
validitet for SRS i forhold til WAI, som er et længere, valideret alliancemål.
Sammenligning af de to systemer er interessant, da PCOMS i sin tid blev udviklet
som en ’light’-udgave af OQ-systemet. Men udviklingen af PCOMS har betydet, at
det adskiller sig markant fra OQ-systemet i forhold til indhold og især brug. PCOMS
fylder mere i den terapeutiske session, hvor det anvendes som grundlag for den
indledende og afsluttende dialog i terapien. OQ-45 er derimod mere tro mod Howard
og kollegers COMPASS program, idet nuanceret dataindsamling vægtes højt, og
skemaet bruges til præventiv identificering af risiko-klienter.
Systematisk review
60
5. Systematisk review Nærværende afhandling har indtil nu redegjort for fremkomsten af evidensbaseret
praksis, der fokuserer på den terapeutiske teknik og empirien, der støtter denne.
Ligeledes er der redegjort for kritiske perspektiver i forhold til denne praksis, og der
er redegjort for en alternativ forskningsorienteret praksis, hvor løbende klient-
monitorering udgør et datagrundlag, der giver psykologen indsigt i klientens bedring
eller forværring. Online software giver endvidere terapeuten feedback og tilbyder
handlingsanvisninger i forhold til klientens data.
Ifølge udviklere af PBE-redskaber er fordelen ved anvendelsen af feedback-systemer,
at der er frihed til metode- og teknikvalg, hvilket kan betyde et bedre ’match’ og
tilpasning til den enkelte klient og behandlingen, i stedet for at det er den terapeutiske
teknik danner forrang. Terapi tilpasset den enkelte klient vil ifølge visse studier
betyde forbedret terapeutiske udkomme for klienten (Bohart & Tallman, 2010)
Desuden giver systemerne terapeuten en indsigt i klientens udvikling, som det er
påvist at psykologen er dårlig til på egen hånd. Denne viden er værdigfuld i forhold til
at undgå dårlige behandlingsresultater eller frafald.
Det er allerede vist, at implementeringen af OQ-system forbedrer det terapeutiske
resultat for klienter, der er i risiko for dårligt behandlingsresultat(Shimokawa,
Lambert, & Smart, 2010). Som det er blevet vist af Hannan et al.(2005) er terapeuter
dårligere til at identificere hvilke af deres klienter, der er i risiko for dårligt
behandlingsresultat og/eller frafald, i forhold til prognostiske værktøj som OQ-
systemet. Inkorporering af PBE-redskaber kan derfor være med til at undgå frafald
ved tidlig intervention overfor risikoklienter.
Som det er vist i kapitel 4, er de ultrakorte skemaer ORS og SRS muligvis et kortere,
men dog stadig validt alternativ til OQ-systemet.
På baggrund af denne historiske og teoretiske gennemgang, finder jeg det væsentligt
at undersøge om inkorporeringen af PCOMS har en betydelig effekt i forhold til det
terapeutiske resultat sammenlignet med terapi uden anvendelse af et sådan redskab.
Såfremt en forskel findes, er det væsentligt at vide om effekten er sammenlignelig
med de resultater, der er fundet for OQ. Såfremt der findes sammenlignelige resultater
Systematisk review
61
for PCOMS og OQ i forhold til effekt, vil det kunne tolkes derhen, at implementering
af de ultrakorte ORS og SRS skemaer kan ses som passende alternativ til det længere
OQ-45 i psykologens hverdag.
Dette systematiske review skal derfor indhente viden om effekten af ORS og SRS i
psykoterapeutisk behandling.
Nærværende kapitel har derfor til formål at samle empiri gennem systematisk
indhentning og deskriptiv formidling af studier, der belyser dette.
5.1 Metode Studierne der er indhentet til at udgøre dette review er fundet ved søgning i
elektroniske databaser på internettet. Inden denne afsøgningen fremsatte jeg følgende
inklusions- og eksklusionskriterier.
5.1.1 Inklusionskriterier Der anvendes forskningsresultater, der bygger på randomiserede, kontrollerede forsøg
med minimum 30 forsøgsdeltagere i hver gruppe. Deltagerne skal være 18 år eller
ældre. Der må indgå både individuel terapi, parterapi og gruppeterapi på tværs af
terapeutiske teknikker. Der skal som minimum anvendes ét af de to skemaer, som
udgør PCOMS protokollen, men det er ikke et kriterium at begge skemaer bruges. Da
der kun søges med engelske søgeord medtages udelukkende forskning publiceret på
engelsk. Forskningsartiklerne skal være peer-reviewed.
5.1.2 Eksklusionskriterier Ikke-psykologiske og/eller ikke-terapeutiske behandlingsområder, hvor skemaerne
bruges til anden behandling end psykisk lidelse og misbrugsproblematikker.
Litteratursøgningen er indstillet den 17. juni 2014, hvorfor artikler udgivet efter denne
dato ikke er medtaget.
5.1.3 Databaser og søgningsprocedure Der er foretaget søgning af forskningslitteratur i databaserne PubMed og PsycINFO. I
disse databaser blev følgende søgeord anvendt:
Systematisk review
62
Hertil var anført søgningsbegrænsning i form af udelukkelse af ikke peer-reviewed
litteratur.
5.1.4 Selektionsproces I alt blev der identificeret 16 muligt relevante empiriske artikler. Ud fra de ovenfor
anførte kriterier blev følgende ekskluderet: forkningsprotokoller til undersøgelser,
hvor resultaterne endnu ikke var publiceret (N=3), andet studiedesign end RCT (N=4),
for få deltagere (N=1), studier omhandlende børn og unge (N=1). I alt blev 9 studier
(60 %) ekskluderet fra den videre analyse af PCOMS, hvilket giver 7 randomiserede,
kontrollerede forsøg, som udgør det empiriske fundament for dette deskriptive
review.
Artiklernes deltagerselektion og randomiseringsproces blev vurderet med henblik på
identificering af mulige bias, samt hvorvidt der indgik ’intention to treat’ analyser.
To af de fire studier, der blev ekskluderet pga. design, var metaanalyser af hhv.
Lambert og Shimokawa (2011) og Goodman, McKay og DePhilippis (2013).
Sidstnævnte metanalyse indeholdt ikke flere eller andre studier end dem min søgning
producerede, og ej heller relevante analyser af studierne der indgik, hvorfor denne
ikke vil blive omtalt yderligere. Lambert og Shimokawas (2011) metanalyse bygger
videre på en analyse de publicerede i 2010 (Shimokawa et al., 2010). Den ny analyses
Adskilt af AND eller OR Enkelte gange anvendt med NOT
Indhold: ”outcome rating scale” ”session
rating scale” ”partners for change
outcome management system” ”feedback
informed treatment” ”client-directed
outcome-informed” ”client feedback”
”progress monitoring”
Metode: ”research review” ”meta
analysis” ”experimental study”
”randomized controlled trial”
”Medicine” ”medical”
Systematisk review
63
hovedmål er netop at samle og sammenligne OQ og PCOMS’ effekt, som også er
formålet med dette review, men i min søgning fandt jeg yderligere studier, som ikke
indgår i Lambert og Shimokawa (2011), da de er af endnu nyere dato. Lambert og
Shimokawa (2011) vil derfor blive rapporteret særskilt i dette review, da de trods alt
har foretaget en analyse, der er interessant for denne afhandling.
5.2 Resultater De syv forsøg er skematisk præsenteret i Tabel 2. På de efterfølgende sider
rapporteres metaanalysens fund.
Tabel 2 giver overblik over studiernes omfang, deltagerkarakteristika,
behandlingstype og varighed, om ORS, SRS eller begge skemaer er anvendt, om der
er follow-up analyse og om andre effektmål også er anvendt.
Resultatet fra undersøgelserne er opgjort i effektstørrelse (Cohen’s d), som er den
standardiserede forskel mellem to gennemsnit (Field, 2009). Denne effektstørrelse er i
forhold til treatment as usual (TAU). Det antages således, at kriteriet for opfyldelse af
samtlige fælles faktorer opfyldes i kontrolbetingelsen.
Hvad der ikke fremgår af skemaet, er fund der påviser en hurtigere bedringsrate ved
brug af feedback end TAU (Reese et al., 2009; Reese et al., 2010), samt større
sandsynlighed for at opnå pålidelig bedring i feedbackbetingelsen end TAU (Reese et
al., 2009; Reese et al., 2010,; Anker et al., 2009; Schuman et al., 2014).
Flere af studierne fandt desuden, at effekten var større blandt uerfarne/dårlige
terapeuter i feedback grupperne i forhold til uerfarne/dårlige terapeuter i TAU
grupperne (f.eks. Anker et al., 2009; Reese et al., 2010).
Der i disse studier ikke er fundet negative konsekvenser forbundet med
implementering af feedbacksystemer, blot at der i to af studierne ikke er fundet
signifikant forskel mellem de som modtog feedback, og de som ikke gjorde (Murphy,
Rashleigh, & Timulak, 2012; Rise, Eriksen, Grimstad, & Steinsbekk, 2012).
Syst
emat
isk
revi
ew
Tabe
l 2
64
Forf
atte
r D
elta
gere
G
rupp
er
Beh
andl
ings
vari
ghed
A
nven
dt
skem
a C
entr
ale
effe
ktm
ål
Follo
w u
p R
esul
tat
Ank
er
et
al.
(200
9)
a
N=
410
(205
par
) Pa
rtera
pi i
nors
k fa
mili
eråd
givn
ings
-cen
ter
Lige
køn
sfor
delin
g
Feed
back
(n
=204
) TA
U
(n=2
06)
Feed
back
mod
tog
M =
4.74
(2
.71)
sess
ione
r TA
U m
odto
g M
=4.
45
(2.7
3) se
ssio
ner
OR
S, S
RS
OR
S, S
RS
LW
(kun
præ
og
pos
t be
hand
ling)
Post
6
mån
eder
N
=148
(F
eedb
ack
n=64
, TA
U n
=84)
O
RS,
LW
, sa
mliv
ssta
tus
Sign
ifika
nt fo
rske
l m
elle
mfe
edba
ck o
g TA
U
(d =
0.5
0)
Sign
ifika
nt fo
rske
l m
elle
m fe
edba
ck o
g Ta
u ve
d fo
llow
-up
(d=
0.44
) M
urph
y,
Ras
leig
h &
T
imul
ak
(201
2)
N=
110
Indi
vidu
el te
rapi
St
uden
terr
ådgi
vnin
g K
ønsf
orde
ling:
46
(41,
8 %
) mæ
nd o
g 64
(5
8.2%
) kvi
nder
.
Feed
back
(n
= 59
)
TAU
(n
=51)
M =
3.7
sess
ione
r (2-
9)
OR
S O
RS
N/A
Ik
ke si
gnifi
kant
fo
rske
l
Ree
se
et
al.
(200
9) p
t.1
b
N=
74
Indi
vidu
el te
rapi
St
uden
terr
ådgi
vnin
g K
ønsf
orde
ling:
53
kvi
nder
, 18
mæ
nd,
3 N
/A
Feed
back
(n
=60/
50)
TAU
(n=5
3/24
)
Fors
øget
forlø
b ov
er e
t st
udie
år
(min
. 2 b
ehan
dlin
ger,
inte
t m
aksi
mal
t ant
al a
ngiv
et)
OR
S og
SR
S (T
AU
be
svar
ede
kun
OR
S ve
d op
star
t og
afsl
utni
ng)
OR
S og
SR
S N
/A
Sign
ifika
nt fo
rske
l m
elle
m fe
edba
ck
og T
AU
(d=
0.54
)
Ree
se
et
al.
(200
9) p
t. 2
c
N=
74
Indi
vidu
el te
rapi
Sa
mliv
s- o
g fa
mili
eter
api
Udd
anne
lses
klin
ik
Køn
sfor
delin
g:
51 k
vind
er, 2
1 m
ænd
, 2
N/A
Feed
back
(n
=52/
45)
TAU
(n
=44/
29)
Fors
øget
forlø
b ov
er e
t st
udie
år
(min
. 2 b
ehan
dlin
ger,
inte
t m
aksi
mal
t ant
al a
ngiv
et)
OR
S (T
AU
be
svar
ede
OR
S fø
r hve
r se
ssio
n, m
en
fulg
te ik
ke
PCO
MS-
prot
okol
)
OR
S og
SR
S N
/A
Sign
ifika
nt fo
rske
l m
elle
m fe
edba
ck
og T
AU
(d
=0.4
9)
Syst
emat
isk
revi
ew
Tabe
l 2
65
Ree
se
et
al.
(201
0)
N=
92
(46
par)
Pa
rtera
pi v
ed
udda
nnel
sesk
linik
Li
ge k
ønsf
orde
ling.
Feed
back
(n
=60/
54)
TAU
(n
= 50
/38)
Forlø
b ov
er e
t stu
dieå
r M
= 5
.91
sess
ione
r pr.
par
(2-1
7)
OR
S, S
RS
O
RS
N/A
Si
gnifi
kant
fors
kel
mel
lem
feed
back
og
TA
U
(d=
0.48
)
Ris
e, E
riks
en,
Gri
mst
ad
&
Stei
nsbe
kk
(201
2)*
N=
75
Nor
ske,
am
bula
nte
psyk
iatri
ske
patie
nter
Feed
back
(n
=37/
26)
TA
U
(n=3
8/32
)
6 ug
er
Feed
back
: M
= 3
.8 se
ssio
ner (
1-9)
TA
U:
M =
3.8
sess
ione
r (1-
10)
OR
S, S
RS
TAS,
CSQ
, B
ASI
S-32
, PA
M, M
CS1 ,
PCS1
N/A
In
gen
sign
ifika
nte
fors
kelle
mel
lem
hv
erke
n fe
edba
ck
og T
AU
, OR
S-sc
orer
, SR
S-sc
orer
el
ler d
e an
vend
te
effe
ktm
ål
Schu
man
et
al
. (20
14)
N=
263
G
rupp
eter
api
Mis
brug
sbeh
andl
ing
for
mili
tærs
olda
ter
(alk
ohol
67%
can
nabi
s14%
ko
kain
12%
). K
ønsf
orde
ling:
m
ænd
88%
feed
back
(n
= 13
7)
TAU
(n
=126
)
5 se
ssio
ner a
f 1,5
tim
es
varig
hed.
Del
tage
lse
i fe
edba
ck v
ar M
= 4
.16
sess
ione
r V
ed T
AU
M=
3.5
5
OR
S O
RS
sam
t kl
inis
k vu
rder
ing
og
obse
rvat
ør-
vurd
erin
g
N/A
Si
gnifi
kant
fors
kel
mel
lem
feed
back
og
TA
U
(d=
0.28
)
Kom
men
tar:
Del
tage
rant
al f
or h
hv. i
nter
vent
ion
og T
AU
er
indf
ørt
såle
des,
at f
ørst
e an
tal i
par
ente
s er
de,
som
ran
dom
iser
et b
lev
tilde
lt gr
uppe
n, a
ndet
ant
al i
pare
ntes
an
give
r de
som
gen
nem
førte
. *=
udf
ørt ’
inte
ntio
n to
trea
t’-an
alys
e.
a,b,
c= in
dgår
i La
mbe
rt &
Shi
mok
awas
met
aana
lyse
(201
1)
1 = D
el a
f SF-
12, e
t liv
skva
litet
sspø
rges
kem
a Ef
fekt
stør
rels
e =
Coh
en’s
d
M =
gen
nem
snit
N/A
= in
dgår
ikke
Systematisk review
66
5.2.1 Metaanalyse om effekten af PCOMS Lambert og Shimokawa (2011) har på baggrund af tre af de ovennævnte studier (a,b,c
– se Tabel 2) udregnet en vægtet effektstørrelse ud fra gennemsnittet af ORS-scorer
efter endt behandling ved løbende brug af PCOMS i forhold til TAU (r = 0,23 (g =
0.48), 95% CI [.15 , .31], p < .001). Dette resultat antyder, at den gennemsnitlige
klient i feedback-grupperne i disse tre studier klarede sig bedre end omtrent 68% af
klienterne i TAU-grupperne (ibid., s. 76).
Ved sammenligning af feedback og TAU betingelserne på tværs af de tre studier fandt
forskerne, at de som var i feedback gruppen havde 3,5 gange større Odds Ratio (OR)
for at opnå bedring, mens de havde halvt så stor OR for at opleve forværring.
Til sammenligning fremstiller Lambert og Shimokawa på lignende vis effektstørrelser
for anvendelsen af OQ-systemet på baggrund af tidligere studier (k = 6).
Da OQ-systemet er anderledes end PCOMS (jf. kapitel 4), omhandler analysen kun
NOT-patienter, dvs. dem som ikke synes at følge den forventede udvikling i forhold
til deres start-score. De har desuden opdelt studierne i tre grupper; feedback kun til
terapeut, feedback til både terapeut og klient og sidst, feedback og brug af Clinical
Support Tools (CST, se kapitel 4), til terapeuten. Alle tre grupper sammenlignes med
TAU. Resultaterne vises i Tabel 3 nedenfor (gengivet fra Lambert & Shimokawa,
2011, s. 76). Effekten af PCOMS er stort set identisk med NOT-feedback gruppen
ved OQ-systemet, men på baggrund af en over dobbelt så stor antal deltagere i
feedbackgruppen. Det ses også, at CST-gruppen ved OQ-systemet har påvist den
største samlede effekt.
k= antallet af studier. Fb n = antal deltagere i feedbackgrupper. TAU n = antal deltagere i TAU grupper NOT feedback = not-on-track klienter, hvis terapeut modtog klientudviklingsfeedback NOT P+T feedback = not-on-track klienter, hvor både terapeut og klient modtog klientudviklingsfeedback CST feedback = not-on-track klienter, hvis terapeut modtog klientudviklingsfeedback og clinical support tools-feedback ***p < .001
Tabel 3 Effektstørrelser mellem klient feedback og TAU
r [95% CI] k Fb n / TAU n Post score
OQ-system NOT feedback 4 136/318 0.25***[.15, .34]
NOT P+T feedback 3 177/318 0.25***[.17, .33] CST feedback 3 217/318 0.33***[.25, .40]
PCOMS feedback 3 299/259 0.23***[.15, .31]
Systematisk review
67
5.2.2 Sammenfatning af resultater Analysen af de 7 studier, som opfyldte inklusions- og ekslusionskriterier, peger
samlet på, at brugen af PCOMS-protokollen, eller anvendelse af SRS og/eller ORS
skemaerne, har en positiv effekt på behandlingsresultatet, og at brugen af skemaerne
kan sammenlignes med OQ-systemets behandlingseffekt, i forhold til behandling
uden nogen form for feedback-redskaber. Der var dog to ud af de syv forsøg der ikke
fandt nogen signifikant forskel mellem feedback og TAU-grupperne.
5.3 Diskussion Den fremlagte forskning peger således på en positiv effekt ved implementering af
systematisk feedback, og en effekt der kan sidestilles med OQ-systemet.
Dette review har udelukkende medtaget studier som er randomiserede, kontrollerede
forsøg. Såfremt randomiseringen har været succesfuld, er de forskellige individer
fordelt ligeligt mellem forsøg og kontrolgruppen, hvorved konfundering i vidt omfang
undgås, og resultaterne vil have god intern validitet. En forskel mellem grupperne vil
skyldes behandling/ikke-behandling, og ikke at der var forskel på sammensætningen
af individer i gruppen. Men kun ét af studierne udførte såkaldt intention to treat (ITT)
analyse (Rise et al., 2012), som også var et af de studier, som ikke fandt signifikante
forskelle mellem gruppernes resultater. Udførslen af ITT-analyser giver mening for at
der ikke opstår skævhed i resultaterne, som en effekt af frafald,
tilfredshed/utilfredshed med behandlingen og lignende.
Tre af studierne anvender objektive effektmål (se tabel 2), hvilket styrker studierne
betydeligt (Schuman et al., 2014; Rise et al., 2012; Anker et al., 2009). Anker et al.
(2009) udførte desuden en follow-up analyse seks måneder efter behandlingens
afslutning for at estimere den langsigtede effekt af PCOMS, som viste sig at være
signifikant. Rise et al. (2012), som fokuserede på den kortsigtede effekt af skemaerne,
fandt dog ingen signifikant forskel mellem feedback og TAU.
I Anker et al. (2009), og Reese et al. (2010) anvendte man desuden Multilevel
Models – en måde at tage hensyn til nested data, hvilket man har ved gruppe- og
parterapi (Field, 2009).
Systematisk review
68
Schuman et al. (2014) fandt dog en intraclass correlation coefficient (ICC), under 1%
(.005), hvilket indikerede at multilevel model design ikke var nødvendigt, selvom der
var tale om gruppeterapi.
Som det fremgår omhandler studierne forskellige psykoterapeutiske domæner:
parterapi, individuel terapi, studenterrådgivning, samlivsproblematikker, misbrugs-
behandling i forsvaret og psykiatri. Det kunne tyde på, at flere psykologiske domæner
vil opnå positiv effekt ved implementering af feedback-systemer.
Ved disse studier er der generelt tale om individer, der scorer under det af PCOMS
fastsatte, kliniske cut-off ved opstart. Det er dog kun et af studierne (Rise et al., 2012)
der har med ambulante psykiatriske patienter at gøre. Her fandt man ingen signifikant
forskel ved brug af ORS og SRS skemaerne. Dette kunne indikere, at PCOMS
protokollen ikke har så stor en effekt, når der er tale om sværere patienter eller højere
komorbiditet, hvilket må siges at kendetegne en psykiatrisk population (Videbech,
Kjølbye, Sørensen & Vestergaard, 2010). Det fremgår desværre ikke af undersøgelsen
hvilke diagnostiske kriterier deltagerne opfyldte, blot at ingen patienter blev selekteret
fra ved rekruttering til forsøget.
Schuman et al.’s undersøgelse viste modsat en positiv effekt ved brugen af PCOMS
blandt klienter, der alle opfyldte diagnostiske kriterier for misbrug eller afhængighed
(2014).
Det kan, på baggrund af dette, ikke fastsættes hvorvidt effekten af PCOMS gør sig
gældende ved psykiatriske patienter, hvorfor yderligere udforskning af dette kunne
være relevant.
Der er ligeledes forskel på hvor rutinerede terapeuter, der er anvendt i studierne og
studierne imellem. Resultaterne skulle derfor kunne gøre sig gældende for utrænede
såvel som rutinerede terapeuter, selvom der viste sig at være større effekt blandt
utrænede psykologer (bl.a. Anker et al., 2009).
I forhold til reviewets ærinde med at sammenligne effekten af PCOMS med OQ-
systemet, skal det påmindes, at de to systemer er forskelligt indrettet, især i forhold til
deres online feedbacksoftware (jf. kap. 4). Desuden inkorporerer de 7 studier PCOMS
protokollen forskelligt (se tabel 2). Det er derfor svært at vide præcis hvilken
Systematisk review
69
implementeringsmodel, der bedst kan sidestilles med OQ, eller om det er af mindre
betydning, og det blot viser at ethvert feedback system er bedre end intet, og at der
ikke er betydeligt forskel mellem systemerne – lig teorier for fælles faktorer. En
forskel mellem TAU og feedback, kan tænkes at skyldes behandlernes ændrede
forventninger til de respektive grupper. I og med at ORS og SRS varetages i terapi
kan det selvsagt ikke skjules for behandleren, om der er tale om feedbackgruppe eller
TAU gruppe.
5.3.1 Bias og begrænsninger i de analyserede studier De inkluderede studier i dette review besidder alle lav risiko for bias, jf. Cochrane’s
Risk of Bias (bilag 4). Der er forsøgt blinding blandt patienterne i samtlige forsøg,
men naturligvis er der ikke blinding af terapeuterne i forsøget – jf. kapitel 2. Der er
tale om få studier, hvoraf flere stammer fra samme forskerhold, hvilket kan have
betydning for resultaterne, f.eks. i forhold til selektiv rapportering og
forskersympatier. Dog synes der at være tale om metodisk veludførte studier med
passende mængde deltagere, og der redegøres for selektionsmetoder og
randomiseringsmetoder i samtlige studier. Det er beklageligt, at kun Rise et al.s
studie (2012) indeholdt ITT-analyse, da der ved f.eks. Reese et al.’s studie fra 2009
var hhv. 29 (studie 1) og 15 (studie 2) individer, som var allokeret til forsøget, ikke
indgår i analysen. Den manglende data skyldtes, at det var svært at indhente ORS-
scorer efter endt behandling fra TAU-gruppen. Indhentning af den endelige ORS-
scorer var uproblematisk for feedback-gruppen, da disse udfyldte skemaerne ved hver
session. Denne systematiske fejl kan have betydning for resultatet.
5.3.2 Begrænsninger og bias for dette review Der er i dette review kun medtaget studier, der er randomiserede, kontrollede forsøg.
Der findes studier med andet metodisk design, som ikke er medtaget, men som kunne
bidrage til dette reviews konklusion. Ligeledes har kravet om antal deltagere betydet
frasortering af et studie.
Der mangler decideret søgehistorik og flow-chart over selektionsprocessen i forhold
til de studier, der er inkluderet, såfremt man vil følge PRISMA-guidelines (se bilag
1).
Systematisk review
70
Der er kun indhentet litteratur fra to elektroniske databaser, og der er ikke gjort brug
af kædesøgning. Ved den anvendte afsøgning begrænses resultaterne, og det er muligt
at der findes flere studier, som er publiceret i tidsskrifter, som ikke indgår i PsycINFO
og PubMed.
I dette review er der ikke redegjort for studiernes opbygning og udførsel, hvilket siger
en del mere end blot de fremkomne resultater. Ikke desto mindre var det reviewets
ærinde at samle og sammenfatte viden om OQ-system og PCOMS’ effekt ved
anvendelse.
Opsamling Samlet peger enkeltstudier og en metaanalyse på, at ORS og SRS har en positiv effekt
på behandlingsresultatet. Denne effekt kan sidestilles med effekten ved anvendelse af
OQ-system. Der er tale om ganske få studier (N = 7) samt en statistisk udregning af et
vægtet gennemsnit for tre af disse, udført af Lambert og Shimokawa (2011).
Der synes at være belæg for implementering af et systematisk feedback system – hvad
end det er PCOMS eller OQ-systemet. Forskningen viser, at klienter har større OR for
at opnå bedring, samt mindre OR for at opleve forværring, hvis deres terapeut
anvender PCOMS. Især uerfarne eller dårlige terapeuter forbedrer deres resultater, når
feedback-systemet anvendes, i forhold til uerfarne terapeuter der ikke anvender et
formelt feedbacksystem. Det tilføjes desuden, at der i disse studier ikke er fundet
negative konsekvenser forbundet med implementering af feedbacksystemer, blot at
der ikke er fundet signifikant forskel mellem de som modtog feedback, og de som
ikke gjorde (Murphy et al., 2012; Rise et al., 2012). Det tyder på, at en
implementering af PCOMS i mange tilfælde vil være forbundet med bedre resultater
for klienten, på linje med resultater fundet ved indføring af OQ.
Diskussion og vurdering
71
6. Diskussion og vurdering Afhandlingens sidste kapitel består af tre diskuterende og vurderende afsnit. De første
afsnit har form af 2 spørgsmål vedrørende afhandlingens resultater. Tredje og sidste
afsnit forholder sig til afhandlingens begrænsninger ved den anvendte empiri og
metode.
6.1 Er det rimeligt at antage, at PCOMS og OQ-system kan implementeres med samme resultater til følge? Denne afhandling har indtil videre beskæftiget sig med udviklingen af evidensbaseret
praksis til praksisbaseret evidens. I 1990’erne slog evidensparadigmet rod i
forbindelse med psykoterapeutiske behandlingsmetoders anerkendelse og
anvendelighed. Paradigmet er blevet kritiseret for at foretage uhensigtsmæssige
forsimplinger i forhold til terapeutens rolle og egenskaber, klientens øvrige (ikke
diagnostiske) karakteristika, og andre fælles faktorer som hører til
behandlingssammenhængen. Kritikkere fremsatte, at udforskningen af terapi ikke
giver mening, hvis ikke alle virksomme faktorer for terapien er tilstede i både
behandlings- og kontrolelementet. Desuden vil det, ifølge teorierne for fælles faktorer,
typisk vise sig, at hvis alle fælles faktorer er opfyldt i kontrolbetingelsen vil der ikke
være forskel at finde mellem behandlingstyper.
Det er tidligere vist, at implementering af OQ-system medfører bedre
behandlingsresultater. Afhandlingens review, som sammenfattede 7 RCT studier for
PCOMS i forhold til almindelig behandling, fandt statistisk signifikante forskelle i 5
af disse. I samtlige studier bestod kontrolsegmentet af den almindeligt almindeligt
praktiserede behandling. Hvorvidt disse forskelle skyldtes forskersympatier eller
rapporteringsbias er ikke undersøgt.
Umiddelbart ser det ud til, at anvendelsen af systematisk feedback til behandleren, og
dialog med klienten om den terapeutiske udvikling, som det foreskrives af PCOMS,
har en positiv effekt på behandlingsresultatet. Desuden fandt man i studierne af Anker
et al. (2009) og Reese et al. (2009; 2010) at især uerfarne psykoterapeuter forbedrede
deres behandlingsresultater ved implementering af PCOMS. Effekten af protokollen
viste sig at være mindre hos erfarne psykologer. Dette kan afspejle, at uerfarne
psykologer kan have behov for formelle redskaber, der kan støtte psykologens
Diskussion og vurdering
72
indlæring og erfaringsdannelse i forhold til varetagelse af terapeutiske samtaler, såvel
som det kan afspejle redskabets styrker per se. Det kan omvendt også tænkes, at
erfarne psykologer ikke benyttede skemaerne som foreskrevet i kraft af deres erfaring
og foretrukne gøremåder i terapi.
ORS og SRS’ fire spørgsmål synes ikke at afvige fra hvordan en kognitiv terapeut
typisk vil indlede den terapeutiske session (f.eks. Arendt & Rosenberg, 2012; Kåver,
2007). At foretage en formel registrering af disse besvarelser således at klientens
udvikling kan sammenholdes med den hensigtsmæssige udvikling, synes at være en
relativt lille indgriben med tilsyneladende stor påvirkning. Men her skal det tilføjes, at
implementering muligvis vil medføre forbedring af resultat, og ikke nuancerede
optegnelser af klientens udvikling gennem behandlingen – f.eks. i forhold til mere
specifikke problemstillinger. Her kan en decideret symptomskala tjekliste måske være
et relevant supplement.
På baggrund af redegørelsen og analysen af de to systemer, kunne man forestille sig,
at systematisk klientmonitorering og feedbackproceduren vil optage mindre tid for
den enkelte psykolog ved implementering af OQ-system i forhold til PCOMS, såfremt
udlevering og scoring af OQ-45 kan varetages af en tredje part, f.eks. en sekretær.
Hvis ikke denne administrering kan udliciteres til tredje part, kan det tænkes, at Miller
og Duncans begrundelse for at udvikle et endnu kortere skema er berettiget: i en travl
klinik kan selv korte forsinkelser betyde meget i sidste ende.
Scoringen, og det dialogiske element som scoringen af ORS+SRS ledsages af, kan
selvsagt ikke udliciteres. Systemet ville sandsynligvis miste effekt, hvis ikke samtalen
om klientens besvarelser indgik. At PCOMS scoringen nødvendigvis skal ledsages af
samtale om klientens scorer, kan også tolkes således, at skemaernes effekt i høj grad
skyldes fokus på fælles faktorer, som det bliver diskuteret i næste afsnit.
ORS gav afkald på psykometrisk styrke til fordel for klinisk anvendelighed. I det
systematiske review viste det sig dog, at effekten af anvendelsen af PCOMS lå på
linje med OQ-system. Men ORS-skemaet indhenter i sig selv ikke megen anden
information end en totalscore (og hvorledes denne har bevæget sig hen over
behandlingsforløbet), samt specificering hvilket domæne der syntes at volde klienten
Diskussion og vurdering
73
størst problematik. Dette er væsentligt i sig selv, da kvantificeringen af klientens
oplevelse af bedring/forværring er grundsten for ethvert PBE-system. Men scoren i
sig selv er informationsfattig. ORS giver kun information om klientens oplevelse af
sin situation på et generelt plan indenfor domænerne.
Brugen af OQ-45 vil derimod indhente mere konkret information fra klienten, hvilket
i totalscoren og subtotalscorer giver et mere nuanceret billede af klientens tilstand ved
opstart og henover forløbet.
Men ifølge det systematiske review vil brugen af PCOMS og OQ-system medføre
samme resultater i forhold til behandlingseffekt. Ved implementering af systemerne
må psykologen dog overveje, hvilken viden der er vigtig at indhente for den
specifikke arbejdsplads/klientgruppe, og hvilke muligheder der er i forhold til
administrering af skemaerne. Det kan være en fordel at administreringen foregår i
sessionen, så det sikres at skemaerne (i det tilfælde ORS og SRS) vil blive udfyldt og
modtaget. Men på den måde kommer man ikke udenom, at skemaerne vil optage
noget af sessionstiden; noget man vil undgå ved OQ-45.
6.2 Hvad skyldes PCOMS’ primære effekt? Jeg tolker fraværet af benævnelsen af PCOMS’ positive prædikative værdi, som at
den ikke er undersøgt, eller ikke er af nævneværdig karakter. Prædiktion fylder
derimod meget for OQ-systemets teoretiske og empiriske rationale, mens
benchmarking mellem klientens registreringer og en norm, og især dialog mellem
terapeut og klient om dette, fylder mere i PCOMS. Hvor OQ-systemets styrke findes
ved prædiktion og identificering af klienter med negativt behandlingsresultat må
PCOMS’ styrke således være at finde andetsteds:
Ud fra afhandlingens grundlag tegner der sig et billede af, at det dialogiske element
om klientens scorer er et næsten altoverskyggende segment ved PCOMS. Det er
derfor en nærliggende tanke, at det særligt virkningsfulde komponent ved PCOMS,
ikke er den formelle registrering per se, men at registreringerne og den medfølgende
samtale bliver medierende variabler for styrkelse af den terapeutiske alliance. Den
formelle registrering og samtale kan af klienten opleves som terapeutens genuine
Diskussion og vurdering
74
interesse for klientens oplevelse af det terapeutiske samarbejde og klientens bedring,
og at klientens oplevelse værdsættes af terapeuten.
Når klienten bedes udfylde SRS, og bagefter bliver spurgt ind til begrundelserne for
besvarelsen, kan det med andre ord opleves som empati fra terapeutens side, såfremt
psykologen virker ægte i sin interesse for klientens besvarelse. Hvis terapeuten i
øvrigt formår at tage imod negativ feedback på en anerkendende måde, uden at blive
stødt af klientens oplevelse, vil psykologen da opfylde alle tre kernebetingelser for
virksom terapi, beskrevet af Carl Rogers (afsnit 2.2.2). En vellykket varetagelse af
SRS-registreringen og feedbacken fra klienten, kan således i sig selv blive et
alliancestyrkende element i terapien. Som det er vist tidligere i denne afhandling, er
klientens oplevelse af et godt terapeutisk samarbejde en god prædiktor for et godt
behandlingsresultat. Det er i den sammenhæng også værd at huske, at et alliancemål
tages i brug ved klientens uhensigtsmæssige udvikling, når man anvender OQ-system.
Måske er det i høj grad den dialogiske komponent der er særligt effektgivende, såvel
som man kan forestille sig at anvendelsen af et konkret statistisk redskab i terapien
kan virke betryggende for klienten, jf. behandlingsrationalet som fælles faktor, afsnit
2.1.
Ved at bruge registreringsskemaerne som et dialogisk element i terapien, kan
PCOMS’ effekt ses som medieret af en eksplicitering af flere fælles faktorer:
alliancen, terapeutens kerneegenskaber, et tydeligt behandlingsteoretisk rationale i
form af registreringer og udviklingskurver, samt terapeutens åbenhed for at lade
klientens præferencer forme behandlingen.
6.3 Afhandlingens begrænsninger Empiri Den anvendte empiri består i høj grad af udgivelser af Michael Lambert samt Scott
Miller og Barry Duncan, dvs. forskerne der har udviklet systemerne. Den anvendte
litteratur kan derfor være påvirket af forskernes sympatier for deres egne redskaber. I
arbejdet med nærværende afhandling er det mit indtryk, at der på nuværende
tidspunkt findes en yderst sparsom mængde akademiske udgivelser, der stiller sig
kritisk overfor praksisbaseret evidens Dette kan afspejle, at der er bred faglig enighed
om den positive effekt for brugen af PBE-redskaber, det teoretiske rationale bag, samt
Diskussion og vurdering
75
de empiriske belæg herfor, som ikke blot hører til PCOMS og OQ-system. Det kan
dog også afspejle en publiceringsbias for denne endnu nye tilgang.
Fremstillingsvalg og metode
Afhandlingen består af mange empiriske resultater og færre teoretiske artikler. Ved
empiri må det siges at gælde, at resultaterne kun er lige så interessante som måden
hvorpå studiet er udført, da design, metoder osv., vil forme resultatet (Robson, 2005)
Ud af afhandlingens samlede mængde empiri, har jeg redegjort grundigt for relativt få
studier. Der er i den forbindelse foretaget bevidste valg for hvilke studier, der har
været genstand for en detaljeret gennemgang ud fra afhandlingens ærinde i de
respektive kapitler og afhandlingens hovedformål, såvel som kvaliteten af det enkelte
studie har været genstand for en nøje vurdering.
Det kan desuden synes modsætningsfyldt, at kritisere effektstudiedesignet i form af
randomiserede, kontrollerede forsøg i forhold til terapeutiske teknikker, men anvende
studier af dette design i det systematiske review. I de anvendte forsøg benyttes
treatment as usual som kontrol, hvilket giver de bedste betingelser for
sammenligning, når feedback betingelsen er et supplement til en allerede effektfuld
behandling, da alle fælles faktorer må antages at blive opfyldt i TAU-gruppen.
Psykoterapiforskningens problemer med at opnå fuld blinding må jo nok siges at være
en betingelse og begrænsning for feltet, såvel som denne afhandling.
Litteraturbegrænsninger I denne afhandling er de respektive redskabers brugsmanualer ikke medtaget i det
litterære grundlag. I forhold til vurdering af redskabernes anvendelighed er dette en
begrænsning. Hvorledes redskaberne anvendes i praksis, er indhentet primært fra
empiriske artikler. De respektive brugsmanualer kunne have bidraget med viden om
forskernes egne overvejelser i forhold til redskabernes anvendelsesmuligheder og
begrænsninger, såvel som det kunne udgøre et mere dybdegående kendskab til den
’korrekte anvendelse’, end hvad der er opnået gennem beskrivelser fra empiriske
artikler.
Konklusion og perspektivering
76
Konklusion Denne afhandling har i sin første del haft til ærinde at undersøge praksisbaseret
evidens som nyt paradigme, samt undersøge to specifikke redskaber indenfor denne
tilgang i forhold til deres indhold og anvendelighed.
For at forstå behovet for praksisbaseret evidens, er der redegjort for fremkomsten af
evidensbaseret praksis, som kan betegnes som PBE’s forgænger, og som forsat er et
meget indflydelsesrigt tankesæt i dag.
En mangedobling af antallet af behandlingsformer, satte gang i et sorteringsarbejde
fra den amerikanske psykologforenings side. Efter stringente kriterier, inspireret af
procedurer indenfor den medicinske forskning, publicerede en arbejdsgruppe en
oplistning af i alt 25 ’empirisk støttede terapiformer’, hvilket svarede til kun 6% af
alle de behandlingstyper man kendte til på daværende tidspunkt. Dette blev den ny
målestok for nævneværdige terapiformer.
Arbejdsgruppens resultater blev udsat for kritik, såvel som det også skabte trolige
følgere. ud fra teorier om fælles faktorer i psykoterapi. Kritikere indvendte på, at alle
terapiformer er lige virksomme, såfremt alle psykoterapeutiske fælles faktorer er
tilstede i behandlingssammenhæng. Optegnelser af forskellige terapeutiske variablers
andel for effekt kunne påvise, at den terapeutiske teknik kun forklarer en meget lille
del af det terapeutiske resultat, hvor klientvariabler, bl.a. motivation, forklarer
suverænt mest. Der blev ligeledes gjort videnskabsteoretiske indsigelser med
udgangspunkt i teknisk reduktionisme. Hverken terapeuten eller klienten skal ses som
udskiftelige, statiske objekter. Psykoterapi bør forstås og undersøges som en
humanistiske interaktion mellem to selvreflekterende subjekter, lød kritikken.
Praksisbaseret evidens opstod med forskeres forsøg på at associere evidens med andre
faktorer end valget af terapiform. Gennem kontinuerte, formelle registreringer af
klientens tilstand og udvikling, indsamler behandleren kvantificeret data, som
supplerer hans kliniske vurderinger og observationer. Praksisbaseret evidens bidrager
således med viden om klientens observerede respons på behandlingen, som kan
sammenlignes med en normativ respons. Psykologen kan på den måde få kvantificeret
feedback om klientens bedring/forværring ved afslutning – en vurdering psykologer
ikke synes at have flair for selv at foretage.
Konklusion og perspektivering
77
Anden del af afhandlingen har haft til ærinde at undersøge to praksisbaserede
evidensredskaber. OQ-system og PCOMS viste sig at være to væsentligt forskellige
redskaber, men dette til trods, blev der fundet fin samstemmende validitet systemerne
imellem og til andre redskaber. I det udførte forskningsreview viste resultaterne
påfaldende ens effekt fra de indsamlede studier. Forskellene mellem systemerne
findes i indhold og brug, hvor PCOMS indgår i den terapeutiske session, mens OQ-
system først får indflydelse på sessionsniveau, når der registreres en uhensigtsmæssigt
udvikling hos klienten.
Afhandlingens tredje del har diskuteret de to redskabers anvendelighed og brug samt
PCOMS som mulig medierende variable i forhold til behandlingens fælles faktorer.
Afhandlingens resultater har dog de begrænsninger, at brugermanualerne til
systemerne ikke indgår i litteraturgrundlaget, og at store dele af det empiriske
grundlag stammer fra OQ-system og PCOMS’ egne udviklere. Afhandlingens fund
kan derfor være påvirket af, at store dele af litteraturen kommer fra udviklerne, der
må antages at have aktier i at fremme positive resultater for systemerne.
Perspektivering Implementering af et af de undersøgte systemer vil sandsynligvis mindske frafald og
effektivisere behandlingsforløb, måske især for uerfarne terapeuter. Afhandlingens
resultater kan således være til nytte for praktiserende psykologer og psykoterapeuter,
der ønsker at inkorporere et evidensredskab, men som foretrækker at arbejde eklektisk
i forhold til den terapeutiske metode.
Det er endnu ikke undersøgt, om der er nævneværdige forskelle mellem
patientgrupper eller behandlingsområder i forhold til effekten af klientmonitorering
og systematisk feedback. Dette kunne have relevans for systemernes
implementeringsmuligheder og -begrænsninger.
Litteraturreferencer
78
Litteraturreferencer
Anker, M. G., Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2009). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), 693-704. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0016062
Anker, M. G., Owen, J., Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2010). The alliance in couple therapy: Partner influence, early change, and alliance patterns in a naturalistic sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 635-645. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0020051
Arendt, M., & Rosenberg, N. K. (Eds.). (2012). Kognitiv terapi : Nyeste udvikling (1. bogklubudgave ed.). Kbh.: Gyldendals Bogklubber.
Barkham, M., Hardy, G. E., & Mellor-Clark, J. (2010). Improving practice and enhancing evidence. In M. Barkham, G. E. Hardy & J. Mellor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence (pp. 329-353). UK: Wiley-Blackwell.
Beutler, L. E. (1998). Identifying empirically supported treatments: What if we didn't? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 113-120. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/0022-006X.66.1.113
Bohart, A. C., & Tallman, K. (2010). Clients: The neglected common factor in psychotherapy. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change : Delivering what works in therapy (2. ed. ed., pp. 83-111). Washington, DC: American Psychological Association.
Campbell, A., & Hemsley, S. (2009). Outcome rating scale and session rating scale in psychological practice: Clinical utility of ultra-brief measures. Clinical Psychologist, 13(1), 1-9. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1080/13284200802676391
Cautin, R. L. (2011). A century of psychotherapy, 1860-1960. In J. C. Norcross, G. R. VandenBos & D. K. Freedheim (Eds.), History of psychotherapy : Continuity and change (2. ed. ed., pp. 3-38). Washington, DC: American Psychological Association.
DeLeon, P. H., Kenkel, M. B., Garcia-Shelton, L., & VandenBos, G. R. (2011). Psychotherapy, 1960 to the present. In J. C. Norcross, G. R. VandenBos & D. K. Freedheim (Eds.), History of psychotherapy : Continuity and change (2. ed. ed., pp. 39-62). Washington, DC: American Psychological Association.
Duncan, B. L. (2012). The partners for change management system (PCOMS): The heart and soul of change project. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 53(2), 93-104.
Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2000). The client's theory of change: Consulting the client in the integrative process. Journal of Psychotherapy Integration, 10(2), 169-187.
Duncan, B. L. (2002). The founder of common factors: A conversation with saul rosenzweig. Journal of Psychotherapy Integration, 12(1), 10. doi:10.1037/1053-0479.12.1.10
Duncan, B. L. (2010). Prologue: Saul rosenzweig: The fouder of the common factors. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change - delivering what works in therapy (2nd ed., pp. 3-21). Washington DC: American Psychological Association.
Litteraturreferencer
79
Duncan, B. L., Miller, S. D., & Sparks, J. A. (2004). The heroic client : A revolutionary way to improve effectiveness through client-directed, outcome-informed therapy (Rev. ed. ed.). San Francisco, Calif.: Jossey Bass Wiley.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown, J., et al. (2003). The session rating scale: Preliminary psychometric properties of a "working" alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3(1), 3-12.
Elliot, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. In J. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 132-152). New York: Oxford University Press.
Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotehrapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.
Farber, B. A., & Doolin, E. M. (2011). Positive regard and affirmation. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 168-186). New York: Oxford University Press.
Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS (3. edition ed.). Los Angeles: SAGE.
Haigh, G. (1983). I walk softly through life: An interview with carl rogers. Voices, 18(4), 6-14.
Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 155. doi:10.1002/jclp.20108
Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. V. (2002). The psychotherapy dose-respons effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 329-343.
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 38(2), 139. doi:10.1037/0022-0167.38.2.139
Hougaard, E. (2007). Evidens: Noget for psykologer? Psykolog Nyt, 20, 14-21.
Hougaard, E. (2008). Evidenskravet i psykoterapi. Psyke Og Logos, 29(1), 100-125.
Hougaard, E. (2009). Psykoterapi : Teori og forskning (2. udgave ed.). Kbh.: Dansk psykologisk Forlag.
Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S., & Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159. doi:10.1037/0003-066X.41.2.159
Howard, K. I., Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996). Evaluation of psychotherapy. American Psychologist, 51(10), 1059. doi:10.1037/0003-066X.51.10.1059
Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12. doi:10.1037/0022-006X.59.1.12
Kåver, A. (2007). Kognitiv adfærdsterapi : En introduktion [KBT i utveckling] (1. udgave ed.). Virum: Dansk Psykologisk Forlag.
Litteraturreferencer
80
Kolden, G. G., Klein, M. H., Wang, C., & Austin, S. B. (2011). Congruence/genuineness. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work - evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 187-202). New York: Oxford University Press.
Lambert, M. J. (2010a). "Yes, it is time for clinicians to routinely monitor treatment outcome". In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change : Delivering what works in therapy (2. ed. ed., pp. 239-265). Washington, DC: American Psychological Association.
Lambert, M. J. (2010b). Prevention of treatment failure - the use of measurering, monitoring and feedback in clinical practice (1. ed ed.). Washington: American Psychological Association.
Lambert, M. J., & Lo Coco, G. (2013). Simple methods for enhancing patient outcome in routine care: Measuring, monitorering and feedback. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 16(2), 93-101.
Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and garfield's handbook of PSychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 139-193). United States of America: John Wiley and Sons.
Lambert, M. (2011). Psychotherapy research and its achievements. In J. Norcross (Ed.), History of psychotherapy : Continuity and change (2. ed. ed., pp. 299-332). Washington, DC: American Psychological Association.
Lambert, M. J., Hansen, N. B., & Harmon, S. C. (2010). Outcome questionnaire system (the OQ system): Development and practical applications in healthcare settings. In M. Barkham, & G. E. :. Hardy J. (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence. A guide for the psychological therapies (pp. 141-154). England: Wiley-Blackwell.
Lambert, M. J., Burlingame, G. M., Umphress, V., Hansen, N. B., Vermeersch, D. A., Clouse, G. C., et al. (1996). The reliability and validity of the outcome questionnaire. Clinical Psychology & Psychotherapy - LA English, 3(4), 249. doi:10.1002/(SICI)1099-0879(199612)3:4<249::AID-CPP106>3.0.CO;2-S
Lambert, M. J., & Shimokawa, K. (2011). Collecting client feedback. Psychotherapy, 48(1), 72-79. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0022238
Levant, R. F. (2005). Report of the 2005 presidential task force on evidence-based practice. Washington, DC: American Psychological Association.
Lueger, R. J., & Barkham, M. (2010). Using benchmarks and benchmarking to improve quality of practice and services. In M. Barkham, G. E. Hardy & J. Mellor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence (pp. 223-256). UK: Wiley-Blackwell.
Lutz, W., Lowry, J., Kopta, S. M., Einstein, D. A., & Howard, K. I. (2001). Prediction of dose-response relations based on patient characteristics. Journal of Clinical Psychology, 57(7), 889-900.
Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J. A., & Claud, D. A. (2003). The outcome rating scale: A preliminary study of the reliability, validity, adn feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2(2), 91-100.
Møhl, B., & la Cour, P. (2008). Nogle kristiske vinkler på EBM-logikken. In Karpatschof, Benny & Møhl, Bo (Ed.), Psyke & logos. psykologiens videnskabelig til debat (1st ed., pp. 126). København: Dansk Psykologisk Forlag.
Litteraturreferencer
81
Murphy, K. P., Rashleigh, C. M., & Timulak, L. (2012). The relationship between progress feedback and therapeutic outcome in student counselling: A randomised control trial. Counselling Psychology Quarterly, 25(1), 1-18. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1080/09515070.2012.662349
Norcross, J. C. (2001). Purposes, processes and products of the task force on empirically supported therapy relationships. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 345-356. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/0033-3204.38.4.345
Norcross, J. C. (2010). The therapeutic relationship. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change - delivering what works in therapy (2nd ed., pp. 113-141). Washington DC: American Psychological Association.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work - evidence-based responsiveness (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Evidence-based therapy relationships. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 3-21). New York: Oxford University Press.
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practice. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 423-430). New York: Oxford University Press.
Overington, L., & Ionita, G. (2012). Progress monitoring measures. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 53(2), 82. doi:10.1037/a0028017
Polkinghorne, D. E. (2007). Forskning og praktikeres beslutningsprocesser. In S. Brinkmann, & L. Tangaard (Eds.), Psykologi: Forskning og profession (1st ed., pp. 19-48). København: Hans Reitzels Forlag.
Pons, F., Doudin, P., & Cuisinier, F. (2007). Er integration af forskning og praksis en utopi? In L. Tangaard, & S. Brinkmann (Eds.), Psykologi - forskning og profession (1st ed., pp. 49-67). København: Hans Reitzels Forlag.
Reese, R. J., Gillaspy, A., Owen, J. J., Flora, K., Cunningham, L. C., Archie, D., et al. (2013). The influence of demand characteristics and social desirability on clients' ratings of the therapeutic relationship. Journal of Clinical Psychology, 69(7), 696-709.
Reese, R. J., Norsworthy, L. A., & Rowlands, S. R. (2009). Does a continuous feedback system improve psychotherapy outcome? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46(4), 418-431. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0017901
Reese, R. J., Toland, M. D., Slone, N. C., & Norsworthy, L. A. (2010). Effect of client feedback on couple psychotherapy outcomes. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47(4), 616-630. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0021182
Rise, M. B., Eriksen, L., Grimstad, H., & Steinsbekk, A. (2012). The short-term effect on alliance and satisfaction using patient feedback scales in mental health out-patient treatment. A randomised controlled trial. BMC Health Services Research, 12(348), 1-12.
Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.
Schuman, D. L., Slone, N. C., Reese, R. J., & Duncan, B. (2014). Efficacy of client feedback in group psychotherapy with soldiers referred for substance abuse treatment. Psychotherapy Research, , 1-12.
Litteraturreferencer
82
Sekretariatet for Referenceprogrammer. (2004). Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. Unpublished manuscript.
Shimokawa, K., Lambert, M., & Smart, D. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298-311.
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures Division of Clinical Psychology. (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48(1), 3-23.
Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T., & Vestergaard, P. (2010). Psykiatri. en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. (4.th ed.). København: FADL'S Forlag.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate : Models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: L. Erlbaum Associates.
Wampold, B. E. (2010). The research evidence for the common factors models: A HIstorically situated perspective. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change : Delivering what works in therapy (2. ed. ed., pp. 49-81). Washington, DC: American Psychological Association.
Wampold, B. E. (2013). The good, the bad, and the ugly. Psychotherapy, 50(1), 16. doi:10.1037/a0030570
Wulff, H. R., & Gøtzsche, P. C. (2004). Rationel klinik : Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger (4. udgave / Henrik R. Wulff, Peter C. Gøtzsche / tegninger: Lerche's tegnestue ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark.
Bilag
83
Bilag
På de følgende sider findes afhandlingens fire bilag.
Bilag 1: PRISMA 2009 Checkliste , rekvireret fra www.prisma-statement.org
Bilag 2: Outcome Questionnaire 45.2. , testversion rekvireret fra oq-measures.com
Bilag 3: Outcome Rating Scale og Session Rating Scale, testversioner venligst
udleveret af Susanne Bargmann og Scott D. Miller
Bilag 4: The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias, rekvireret fra www.cochrane.org
PR
ISM
A 2
00
9 C
heck
list
Sect
ion/
topi
c
# C
heck
list i
tem
R
epor
ted
on p
age
#
TITL
E
Ti
tle
1 Id
entif
y th
e re
port
as a
sys
tem
atic
revi
ew, m
eta-
anal
ysis
, or b
oth.
AB
STR
AC
T
S
truct
ured
sum
mar
y
2 P
rovi
de a
stru
ctur
ed s
umm
ary
incl
udin
g, a
s ap
plic
able
: bac
kgro
und;
obj
ectiv
es; d
ata
sour
ces;
stu
dy e
ligib
ility
cr
iteria
, par
ticip
ants
, and
inte
rven
tions
; stu
dy a
ppra
isal
and
syn
thes
is m
etho
ds; r
esul
ts; l
imita
tions
; con
clus
ions
an
d im
plic
atio
ns o
f key
find
ings
; sys
tem
atic
revi
ew re
gist
ratio
n nu
mbe
r.
INTR
OD
UC
TIO
N
R
atio
nale
3
Des
crib
e th
e ra
tiona
le fo
r the
revi
ew in
the
cont
ext o
f wha
t is
alre
ady
know
n.
O
bjec
tives
4
Pro
vide
an
expl
icit
stat
emen
t of q
uest
ions
bei
ng a
ddre
ssed
with
refe
renc
e to
par
ticip
ants
, int
erve
ntio
ns,
com
paris
ons,
out
com
es, a
nd s
tudy
des
ign
(PIC
OS
).
MET
HO
DS
Pro
toco
l and
regi
stra
tion
5
Indi
cate
if a
revi
ew p
roto
col e
xist
s, if
and
whe
re it
can
be
acce
ssed
(e.g
., W
eb a
ddre
ss),
and,
if a
vaila
ble,
pr
ovid
e re
gist
ratio
n in
form
atio
n in
clud
ing
regi
stra
tion
num
ber.
Elig
ibili
ty c
riter
ia
6 S
peci
fy s
tudy
cha
ract
eris
tics
(e.g
., P
ICO
S, l
engt
h of
follo
w!u
p) a
nd re
port
char
acte
ristic
s (e
.g.,
year
s co
nsid
ered
, la
ngua
ge, p
ublic
atio
n st
atus
) use
d as
crit
eria
for e
ligib
ility
, giv
ing
ratio
nale
.
Info
rmat
ion
sour
ces
7
Des
crib
e al
l inf
orm
atio
n so
urce
s (e
.g.,
data
base
s w
ith d
ates
of c
over
age,
con
tact
with
stu
dy a
utho
rs to
iden
tify
addi
tiona
l stu
dies
) in
the
sear
ch a
nd d
ate
last
sea
rche
d.
Sea
rch
8
Pre
sent
full
elec
troni
c se
arch
stra
tegy
for a
t lea
st o
ne d
atab
ase,
incl
udin
g an
y lim
its u
sed,
suc
h th
at it
cou
ld b
e re
peat
ed.
Stu
dy s
elec
tion
9
Sta
te th
e pr
oces
s fo
r sel
ectin
g st
udie
s (i.
e., s
cree
ning
, elig
ibili
ty, i
nclu
ded
in s
yste
mat
ic re
view
, and
, if
appl
icab
le, i
nclu
ded
in th
e m
eta!
anal
ysis
).
Dat
a co
llect
ion
proc
ess
10
D
escr
ibe
met
hod
of d
ata
extra
ctio
n fro
m re
ports
(e.g
., pi
lote
d fo
rms,
inde
pend
ently
, in
dupl
icat
e) a
nd a
ny
proc
esse
s fo
r obt
aini
ng a
nd c
onfir
min
g da
ta fr
om in
vest
igat
ors.
Dat
a ite
ms
11
Li
st a
nd d
efin
e al
l var
iabl
es fo
r whi
ch d
ata
wer
e so
ught
(e.g
., P
ICO
S, f
undi
ng s
ourc
es) a
nd a
ny a
ssum
ptio
ns
and
sim
plifi
catio
ns m
ade.
Ris
k of
bia
s in
indi
vidu
al
stud
ies
12
D
escr
ibe
met
hods
use
d fo
r ass
essi
ng ri
sk o
f bia
s of
indi
vidu
al s
tudi
es (i
nclu
ding
spe
cific
atio
n of
whe
ther
this
w
as d
one
at th
e st
udy
or o
utco
me
leve
l), a
nd h
ow th
is in
form
atio
n is
to b
e us
ed in
any
dat
a sy
nthe
sis.
Sum
mar
y m
easu
res
13
S
tate
the
prin
cipa
l sum
mar
y m
easu
res
(e.g
., ris
k ra
tio, d
iffer
ence
in m
eans
).
S
ynth
esis
of r
esul
ts
14
Des
crib
e th
e m
etho
ds o
f han
dlin
g da
ta a
nd c
ombi
ning
resu
lts o
f stu
dies
, if d
one,
incl
udin
g m
easu
res
of
cons
iste
ncy
(e.g
., I2 ) f
or e
ach
met
a!an
alys
is.
PR
ISM
A 2
00
9 C
heck
list
From
: M
oher
D,
Libe
rati
A,
Tetz
laff
J, A
ltman
DG
, Th
e P
RIS
MA
Gro
up (
2009
). P
refe
rred
Rep
ortin
g Ite
ms
for
Sys
tem
atic
Rev
iew
s an
d M
eta-
Ana
lyse
s: T
he P
RIS
MA
Sta
tem
ent.
PLo
S M
ed 6
(6):
e100
0097
. do
i:10.
1371
/jour
nal.p
med
1000
097
Fo
r mor
e in
form
atio
n, v
isit:
ww
w.p
rism
a!st
atem
ent.o
rg.
Pag
e 2
of 2
Sect
ion/
topi
c
# C
heck
list i
tem
R
epor
ted
on p
age
#
Ris
k of
bia
s ac
ross
st
udie
s
15
Spe
cify
any
ass
essm
ent o
f ris
k of
bia
s th
at m
ay a
ffect
the
cum
ulat
ive
evid
ence
(e.g
., pu
blic
atio
n bi
as, s
elec
tive
repo
rting
with
in s
tudi
es).
Add
ition
al a
naly
ses
16
D
escr
ibe
met
hods
of a
dditi
onal
ana
lyse
s (e
.g.,
sens
itivi
ty o
r sub
grou
p an
alys
es, m
eta-
regr
essi
on),
if do
ne,
indi
catin
g w
hich
wer
e pr
e!sp
ecifi
ed.
RES
ULT
S
S
tudy
sel
ectio
n
17
Giv
e nu
mbe
rs o
f stu
dies
scr
eene
d, a
sses
sed
for e
ligib
ility
, and
incl
uded
in th
e re
view
, with
reas
ons
for
excl
usio
ns a
t eac
h st
age,
idea
lly w
ith a
flow
dia
gram
.
Stu
dy c
hara
cter
istic
s
18
For e
ach
stud
y, p
rese
nt c
hara
cter
istic
s fo
r whi
ch d
ata
wer
e ex
tract
ed (e
.g.,
stud
y si
ze, P
ICO
S, f
ollo
w-u
p pe
riod)
an
d pr
ovid
e th
e ci
tatio
ns.
Ris
k of
bia
s w
ithin
st
udie
s
19
Pre
sent
dat
a on
risk
of b
ias
of e
ach
stud
y an
d, if
ava
ilabl
e, a
ny o
utco
me
leve
l ass
essm
ent (
see
item
12)
.
Res
ults
of i
ndiv
idua
l st
udie
s
20
For a
ll ou
tcom
es c
onsi
dere
d (b
enef
its o
r har
ms)
, pre
sent
, for
eac
h st
udy:
(a) s
impl
e su
mm
ary
data
for e
ach
inte
rven
tion
grou
p (b
) effe
ct e
stim
ates
and
con
fiden
ce in
terv
als,
idea
lly w
ith a
fore
st p
lot.
Syn
thes
is o
f res
ults
21
P
rese
nt re
sults
of e
ach
met
a-an
alys
is d
one,
incl
udin
g co
nfid
ence
inte
rval
s an
d m
easu
res
of c
onsi
sten
cy.
R
isk
of b
ias
acro
ss
stud
ies
22
P
rese
nt re
sults
of a
ny a
sses
smen
t of r
isk
of b
ias
acro
ss s
tudi
es (s
ee It
em 1
5).
Add
ition
al a
naly
sis
23
G
ive
resu
lts o
f add
ition
al a
naly
ses,
if d
one
(e.g
., se
nsiti
vity
or s
ubgr
oup
anal
yses
, met
a-re
gres
sion
[see
Item
16
]).
DIS
CU
SSIO
N
S
umm
ary
of e
vide
nce
24
S
umm
ariz
e th
e m
ain
findi
ngs
incl
udin
g th
e st
reng
th o
f evi
denc
e fo
r eac
h m
ain
outc
ome;
con
side
r the
ir re
leva
nce
to k
ey g
roup
s (e
.g.,
heal
thca
re p
rovi
ders
, use
rs, a
nd p
olic
y m
aker
s).
Lim
itatio
ns
25
Dis
cuss
lim
itatio
ns a
t stu
dy a
nd o
utco
me
leve
l (e.
g., r
isk
of b
ias)
, and
at r
evie
w-le
vel (
e.g.
, inc
ompl
ete
retri
eval
of
iden
tifie
d re
sear
ch, r
epor
ting
bias
).
Con
clus
ions
26
P
rovi
de a
gen
eral
inte
rpre
tatio
n of
the
resu
lts in
the
cont
ext o
f oth
er e
vide
nce,
and
impl
icat
ions
for f
utur
e re
sear
ch.
FUN
DIN
G
Fu
ndin
g
27
Des
crib
e so
urce
s of
fund
ing
for t
he s
yste
mat
ic re
view
and
oth
er s
uppo
rt (e
.g.,
supp
ly o
f dat
a); r
ole
of fu
nder
s fo
r th
e sy
stem
atic
revi
ew.
Sample
Outcome Questionnaire (OQ�-45.2) Name:____________________________ Date:____/_____/_______ Almost Never Rarely Sometimes Frequently Always
1. I get along well with others………………………………………… O O O O O
2. I tire quickly………………………………………………………… O O O O O
3. I feel no interest in things…………………………………………… O O O O O
4. I feel stressed at work/school……………………………………….. O O O O O
5. I blame myself for things…………………………………………… O O O O O
. 6. I feel irritated……………………………………………………….. O O O O O
. 7. I feel unhappy in my marriage/significant relationship……………. O O O O O
8. I have thoughts of ending my life………………………………..... O O O O O
9. I feel weak………………………………………………………..… O O O O O
10. I feel fearful…………………………………………………………. O O O O O
11. After heavy drinking, I need a drink the next morning to get……….. O O O O O going. (If you do not drink, mark “never”)
12. I find my work/school satisfying…………………………………….. O O O O O
13. I am a happy person………………………………………………….. O O O O O
14. I work/study too much……………………………………………….. O O O O O
15. I feel worthless……………………………………………………….. O O O O O
16. I am concerned about family troubles………………………………... O O O O O
17. I have an unfulfilling sex life………………………………………… O O O O O
18. I feel lonely…………………………………………………………... O O O O O
19. I have frequent arguments……………………………………………. O O O O O
Instructions: Looking back over the last week, including today, help us understand how you have been feeling. Read each item carefully and fill the circle completely under the category which best describes your current situation. For this questionnaire, work is defined as employment, school, housework, volunteer work, and so forth.
20. I feel loved and wanted………………………………………………. O O O O O
21. I enjoy my spare time. ……………………………………………….. O O O O O
22. I have difficulty concentrating……………………………………….. O O O O O
23. I feel hopeless about the future………………………………………. O O O O O
24. I like myself…………………………………………………………... O O O O O
25. Disturbing thoughts come into my mind that I cannot get rid of…….. O O O O O
26. I feel annoyed by people who criticize my drinking (or drug use)…... O O O O O (If not applicable, mark “never”)
27. I have an upset stomach……………………………………………… O O O O O
28. I am not working/studying as well as I used to……………………… O O O O O
29. My heart pounds too much………………………………………….. O O O O O
30. I have trouble getting along with friends and close acquaintances…. O O O O O
31. I am satisfied with my life…………………………………………… O O O O O
32. I have trouble at work/school because of drinking or drug use……… O O O O O (If not applicable, mark “never”) 33. I feel that something bad is going to happen………………………..... O O O O O 34. I have sore muscles…………………………………………………… O O O O O
35. I feel afraid of open spaces, of driving, or being on buses,…………... O O O O O subways, and so forth.
36. I feel nervous…………………………………………………………. O O O O O
37. I feel my love relationships are full and complete…………………… O O O O O
38. I feel that I am not doing well at work/school……………………….. O O O O O
39. I have too many disagreements at work/school……………………… O O O O O
40. I feel something is wrong with my mind…………………………….. O O O O O
41. I have trouble falling asleep or staying asleep……………………….. O O O O O
42. I feel blue…………………………………………………………….. O O O O O
43. I am satisfied with my relationships with others…………………….. O O O O O
Developed by Michael J. Lambert, Ph.D. and Gary M. Burlingame, Ph.D. © Copyright 1996 American Professional Credentialing Services LLC. All Rights Reserved. License Required For All Uses For More Information Contact: AMERICAN PROFESSIONAL CREDENTIALING SERVICES LLC PO Box 970354 Orem, Utah 84097-0354 E-MAIL: [email protected] WEB: WWW.OQFAMILY.COM TOLL-FREE: 1-888-MH SCORE, (1-888-647-2673) FAX: 1-801-434-9730
44. I feel angry enough at work/school to do something I might regret…. O O O O O
45. I have headaches……………………………………………………… O O O O O
The C
ochr
ane C
olla
bora
tion’
s too
l for
ass
essin
g ri
sk o
f bia
s
Dom
ain
D
escr
iptio
n
Rev
iew
aut
hors
’ jud
gem
ent
Sequ
ence
gen
erat
ion
Des
crib
e th
e m
etho
d us
ed to
gen
erat
e th
e al
loca
tion
sequ
ence
in su
ffic
ient
det
ail t
o al
low
an
asse
ssm
ent o
f whe
ther
it sh
ould
pro
duce
com
para
ble
grou
ps.
Was
the
allo
catio
n se
quen
ce
adeq
uate
ly g
ener
ated
?
Allo
catio
n co
ncea
lmen
t D
escr
ibe
the
met
hod
used
to c
once
al th
e al
loca
tion
sequ
ence
in su
ffic
ient
det
ail t
o de
term
ine
whe
ther
inte
rven
tion
allo
catio
ns c
ould
hav
e be
en fo
rese
en in
adv
ance
of,
or d
urin
g, e
nrol
men
t.
Was
allo
catio
n ad
equa
tely
co
ncea
led?
Blin
ding
of p
artic
ipan
ts, p
erso
nnel
an
d ou
tcom
e ass
esso
rs A
sses
smen
ts
shou
ld b
e m
ade
for e
ach
mai
n ou
tcom
e (o
r cla
ss o
f out
com
es)
Des
crib
e al
l mea
sure
s use
d, if
any
, to
blin
d st
udy
parti
cipa
nts a
nd p
erso
nnel
from
kn
owle
dge
of w
hich
inte
rven
tion
a pa
rtici
pant
rece
ived
. Pro
vide
any
info
rmat
ion
rela
ting
to w
heth
er th
e in
tend
ed b
lindi
ng w
as e
ffect
ive.
Was
kno
wle
dge
of th
e al
loca
ted
inte
rven
tion
adeq
uate
ly p
reve
nted
dur
ing
the
stud
y?
Inco
mpl
ete o
utco
me d
ata
Asse
ssm
ents
shou
ld b
e m
ade
for e
ach
mai
n ou
tcom
e (o
r cla
ss o
f out
com
es)
Des
crib
e th
e co
mpl
eten
ess o
f out
com
e da
ta fo
r eac
h m
ain
outc
ome,
incl
udin
g at
tritio
n an
d ex
clus
ions
from
the
anal
ysis.
Sta
te w
heth
er a
ttriti
on a
nd e
xclu
sion
s w
ere
repo
rted,
the
num
bers
in e
ach
inte
rven
tion
grou
p (c
ompa
red
with
tota
l ran
dom
ized
pa
rtici
pant
s), r
easo
ns fo
r attr
ition
/exc
lusio
ns w
here
repo
rted,
and
any
re-in
clus
ions
in
anal
yses
per
form
ed b
y th
e re
view
aut
hors
.
Wer
e in
com
plet
e ou
tcom
e da
ta
adeq
uate
ly a
ddre
ssed
?
Selec
tive o
utco
me r
epor
ting
Stat
e ho
w th
e po
ssib
ility
of s
elec
tive
outc
ome
repo
rting
was
exa
min
ed b
y th
e re
view
au
thor
s, an
d w
hat w
as fo
und.
A
re re
ports
of t
he st
udy
free
of
sugg
estio
n of
sele
ctiv
e ou
tcom
e re
porti
ng?
O
ther
sour
ces o
f bia
s St
ate
any
impo
rtant
con
cern
s abo
ut b
ias n
ot a
ddre
ssed
in th
e ot
her d
omai
ns in
the
tool
.
If pa
rticu
lar q
uest
ions
/ent
ries w
ere
pre-
spec
ified
in th
e re
view
’s p
roto
col,
resp
onse
s sh
ould
be
prov
ided
for e
ach
ques
tion/
entry
.
Was
the
stud
y ap
pare
ntly
free
of
oth
er p
robl
ems t
hat c
ould
pu
t it a
t a h
igh
risk
of b
ias?
Poss
ible
app
roac
h fo
r sum
mar
y as
sess
men
ts ou
tcom
e (ac
ross
dom
ains
) with
in a
nd a
cros
s stu
dies
R
isk o
f bia
s In
terp
reta
tion
With
in a
stud
y A
cros
s stu
dies
Low
risk
of b
ias
Plau
sible
bia
s unl
ikel
y to
serio
usly
alte
r the
re
sults
. Lo
w ri
sk o
f bia
s for
all
key
dom
ains
. M
ost i
nfor
mat
ion
is fr
om st
udie
s at l
ow
risk
of b
ias.
Unc
lear
risk
of b
ias
Plau
sible
bia
s tha
t rai
ses s
ome
doub
t abo
ut
the
resu
lts
Unc
lear
risk
of b
ias f
or o
ne o
r mor
e ke
y do
mai
ns.
Mos
t inf
orm
atio
n is
from
stud
ies a
t low
or
uncl
ear r
isk
of b
ias.
Hig
h ris
k of
bia
s Pl
ausib
le b
ias t
hat s
erio
usly
wea
kens
co
nfid
ence
in th
e re
sults
. H
igh
risk
of b
ias f
or o
ne o
r mor
e ke
y do
mai
ns.
The
prop
ortio
n of
info
rmat
ion
from
stud
ies
at h
igh
risk
of b
ias i
s suf
ficie
nt to
aff
ect t
he
inte
rpre
tatio
n of
the
resu
lts.
Cri
teri
a fo
r jud
ging
risk
of b
ias i
n th
e ‘R
isk o
f bia
s’ a
sses
smen
t too
l
SEQ
UEN
CE
GEN
ER
ATI
ON
W
as th
e al
loca
tion
sequ
ence
ade
quat
ely
gene
rate
d? [S
hort
form
: Ade
quat
e se
quen
ce g
ener
atio
n?]
Crit
eria
for a
judg
emen
t of ‘
YES
’ (i.
e. lo
w ri
sk o
f bia
s).
The i
nves
tigat
ors d
escr
ibe a
rand
om c
ompo
nent
in th
e se
quen
ce g
ener
atio
n pr
oces
s suc
h as
: !
Ref
errin
g to
a ra
ndom
num
ber t
able
; Usin
g a
com
pute
r ran
dom
num
ber g
ener
ator
; Coi
n to
ssin
g; S
huffl
ing
card
s or
enve
lope
s; Th
row
ing
dice
; Dra
win
g of
lots;
Min
imiz
atio
n*.
*Min
imiz
atio
n m
ay b
e im
plem
ente
d w
ithou
t a ra
ndom
ele
men
t, an
d th
is is
cons
ider
ed to
be
equi
vale
nt to
bei
ng ra
ndom
. C
riter
ia fo
r the
judg
emen
t of ‘
NO
’ (i.
e. hi
gh ri
sk o
f bia
s).
The i
nves
tigat
ors d
escr
ibe a
non
-rand
om c
ompo
nent
in th
e seq
uenc
e ge
nera
tion
proc
ess.
Usu
ally
, the
des
crip
tion
wou
ld in
volv
e so
me s
yste
mat
ic, n
on-ra
ndom
app
roac
h, fo
r exa
mpl
e:
! Se
quen
ce g
ener
ated
by
odd
or e
ven
date
of b
irth;
!
Sequ
ence
gen
erat
ed b
y so
me
rule
bas
ed o
n da
te (o
r day
) of a
dmiss
ion;
!
Sequ
ence
gen
erat
ed b
y so
me
rule
bas
ed o
n ho
spita
l or c
linic
reco
rd n
umbe
r.
Oth
er n
on-ra
ndom
app
roac
hes h
appe
n m
uch
less
freq
uent
ly th
an th
e sys
tem
atic
app
roac
hes m
entio
ned
abov
e and
tend
to b
e ob
viou
s. T
hey
usua
lly in
volv
e jud
gem
ent o
r som
e m
etho
d of
non
-rand
om c
ateg
oriz
atio
n of
par
ticip
ants,
for e
xam
ple:
!
Allo
catio
n by
judg
emen
t of t
he c
linic
ian;
!
Allo
catio
n by
pre
fere
nce
of th
e par
ticip
ant;
!
Allo
catio
n ba
sed
on th
e re
sults
of a
labo
rato
ry te
st o
r a s
erie
s of t
ests;
!
Allo
catio
n by
ava
ilabi
lity
of th
e int
erve
ntio
n.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘U
NC
LEA
R’ (
unce
rtain
risk
of b
ias)
. In
suffi
cien
t inf
orm
atio
n ab
out t
he se
quen
ce g
ener
atio
n pr
oces
s to
perm
it ju
dgem
ent o
f ‘Y
es’ o
r ‘N
o’.
ALL
OC
ATI
ON
CO
NC
EALM
ENT
W
as a
lloca
tion
adeq
uate
ly co
ncea
led?
[Sho
rt fo
rm: A
lloca
tion
conc
ealm
ent?
] C
riter
ia fo
r a ju
dgem
ent o
f ‘Y
ES’
(i.e.
low
risk
of b
ias)
. Pa
rtici
pant
s and
inve
stiga
tors
enr
ollin
g pa
rtici
pant
s cou
ld n
ot fo
rese
e as
sign
men
t bec
ause
one
of t
he fo
llow
ing,
or a
n eq
uiva
lent
m
etho
d, w
as u
sed
to c
once
al a
lloca
tion:
!
Cen
tral a
lloca
tion
(incl
udin
g te
leph
one,
web
-bas
ed, a
nd p
harm
acy-
cont
rolle
d, ra
ndom
izat
ion)
; !
Sequ
entia
lly n
umbe
red
drug
con
tain
ers o
f ide
ntic
al a
ppea
ranc
e;
! Se
quen
tially
num
bere
d, o
paqu
e, se
aled
env
elop
es.
C
riter
ia fo
r the
judg
emen
t of ‘
NO
’ (i.
e. hi
gh ri
sk o
f bia
s).
Parti
cipa
nts o
r inv
estig
ator
s en
rolli
ng p
artic
ipan
ts co
uld
poss
ibly
fore
see
assig
nmen
ts an
d th
us in
trodu
ce se
lect
ion
bias
, suc
h as
al
loca
tion
base
d on
:
! U
sing
an o
pen
rand
om a
lloca
tion
sche
dule
(e.g
. a li
st of
rand
om n
umbe
rs);
!
Ass
ignm
ent e
nvel
opes
wer
e us
ed w
ithou
t app
ropr
iate
safe
guar
ds (e
.g. i
f env
elop
es w
ere
unse
aled
or n
on-o
paqu
e or n
ot
sequ
entia
lly n
umbe
red)
; !
Alte
rnat
ion
or ro
tatio
n;
! D
ate o
f birt
h;
! C
ase r
ecor
d nu
mbe
r;
! A
ny o
ther
exp
licitl
y un
conc
eale
d pr
oced
ure.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘U
NC
LEA
R’ (
unce
rtain
risk
of b
ias)
. In
suffi
cien
t inf
orm
atio
n to
per
mit
judg
emen
t of ‘
Yes
’ or ‘
No’
. Thi
s is u
sual
ly th
e ca
se if
the
met
hod
of c
once
alm
ent i
s not
de
scrib
ed o
r not
des
crib
ed in
suffi
cien
t det
ail t
o al
low
a d
efin
ite ju
dgem
ent –
for e
xam
ple i
f the
use
of a
ssig
nmen
t env
elop
es is
de
scrib
ed, b
ut it
rem
ains
unc
lear
whe
ther
env
elop
es w
ere
sequ
entia
lly n
umbe
red,
opa
que a
nd se
aled
.
BLIN
DIN
G O
F PA
RTI
CIP
AN
TS, P
ERSO
NN
EL A
ND
OU
TCO
ME
ASS
ESSO
RS
W
as k
now
ledg
e of t
he a
lloca
ted
inte
rven
tions
ade
quat
ely
prev
ente
d du
ring
the
stud
y? [S
hort
form
: Blin
ding
?]
Crit
eria
for a
judg
emen
t of ‘
YES
’ (i.
e. lo
w ri
sk o
f bia
s).
Any
one
of t
he fo
llow
ing:
!
No
blin
ding
, but
the r
evie
w a
utho
rs ju
dge t
hat t
he o
utco
me a
nd th
e out
com
e m
easu
rem
ent a
re n
ot li
kely
to b
e in
fluen
ced
by
lack
of b
lindi
ng;
! B
lindi
ng o
f par
ticip
ants
and
key
study
per
sonn
el e
nsur
ed, a
nd u
nlik
ely
that
the b
lindi
ng co
uld
have
bee
n br
oken
; !
Eith
er p
artic
ipan
ts or
som
e key
stud
y pe
rson
nel w
ere n
ot b
linde
d, b
ut o
utco
me a
sses
smen
t was
blin
ded
and
the n
on-
blin
ding
of o
ther
s unl
ikel
y to
intro
duce
bia
s.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘N
O’
(i.e.
high
risk
of b
ias)
. A
ny o
ne o
f the
follo
win
g:
! N
o bl
indi
ng o
r inc
ompl
ete
blin
ding
, and
the o
utco
me
or o
utco
me
mea
sure
men
t is l
ikel
y to
be i
nflu
ence
d by
lack
of
blin
ding
; !
Blin
ding
of k
ey st
udy
parti
cipa
nts a
nd p
erso
nnel
atte
mpt
ed, b
ut li
kely
that
the b
lindi
ng c
ould
hav
e bee
n br
oken
; !
Eith
er p
artic
ipan
ts or
som
e key
stud
y pe
rson
nel w
ere n
ot b
linde
d, a
nd th
e non
-blin
ding
of o
ther
s lik
ely
to in
trodu
ce b
ias.
C
riter
ia fo
r the
judg
emen
t of
‘UN
CLE
AR
’ (un
certa
in ri
sk o
f bia
s).
Any
one
of t
he fo
llow
ing:
!
Insu
ffici
ent i
nfor
mat
ion
to p
erm
it ju
dgem
ent o
f ‘Y
es’ o
r ‘N
o’;
!
The s
tudy
did
not
add
ress
this
outc
ome.
INC
OM
PLET
E O
UTC
OM
E D
ATA
W
ere
inco
mpl
ete
outc
ome
data
ade
quat
ely
addr
esse
d? [S
hort
form
: Inc
ompl
ete
outc
ome
data
add
ress
ed?]
C
riter
ia fo
r a ju
dgem
ent o
f ‘Y
ES’
(i.e.
low
risk
of b
ias)
. A
ny o
ne o
f the
follo
win
g:
! N
o m
issin
g ou
tcom
e dat
a;
! R
easo
ns fo
r miss
ing
outc
ome d
ata
unlik
ely
to b
e rel
ated
to tr
ue o
utco
me
(for s
urvi
val d
ata,
cen
sorin
g un
likel
y to
be
intro
duci
ng b
ias)
; !
Miss
ing
outc
ome
data
bal
ance
d in
num
bers
acr
oss i
nter
vent
ion
grou
ps, w
ith si
mila
r rea
sons
for m
issin
g da
ta a
cros
s gro
ups;
!
For d
icho
tom
ous o
utco
me d
ata,
the p
ropo
rtion
of m
issin
g ou
tcom
es c
ompa
red
with
obs
erve
d ev
ent r
isk n
ot e
noug
h to
hav
e a
clin
ical
ly re
leva
nt im
pact
on
the i
nter
vent
ion
effe
ct e
stim
ate;
!
For c
ontin
uous
out
com
e dat
a, p
laus
ible
effe
ct si
ze (d
iffer
ence
in m
eans
or s
tand
ardi
zed
diffe
renc
e in
mea
ns) a
mon
g m
issin
g ou
tcom
es n
ot e
noug
h to
hav
e a c
linic
ally
rele
vant
impa
ct o
n ob
serv
ed e
ffect
size
; !
Miss
ing
data
hav
e bee
n im
pute
d us
ing
appr
opria
te m
etho
ds.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘N
O’
(i.e.
high
risk
of b
ias)
. A
ny o
ne o
f the
follo
win
g:
! R
easo
n fo
r miss
ing
outc
ome d
ata
likel
y to
be
rela
ted
to tr
ue o
utco
me,
with
eith
er im
bala
nce i
n nu
mbe
rs o
r rea
sons
for
miss
ing
data
acr
oss i
nter
vent
ion
grou
ps;
! Fo
r dic
hoto
mou
s out
com
e dat
a, th
e pro
porti
on o
f mis
sing
outc
omes
com
pare
d w
ith o
bser
ved
even
t risk
eno
ugh
to in
duce
cl
inic
ally
rele
vant
bia
s in
inte
rven
tion
effe
ct e
stim
ate;
!
For c
ontin
uous
out
com
e dat
a, p
laus
ible
effe
ct si
ze (d
iffer
ence
in m
eans
or s
tand
ardi
zed
diffe
renc
e in
mea
ns) a
mon
g m
issin
g ou
tcom
es e
noug
h to
indu
ce c
linic
ally
rele
vant
bia
s in
obse
rved
effe
ct si
ze;
! ‘A
s-tre
ated
’ ana
lysis
don
e w
ith su
bsta
ntia
l dep
artu
re o
f the
inte
rven
tion
rece
ived
from
that
ass
igne
d at
rand
omiz
atio
n;
! Po
tent
ially
inap
prop
riate
app
licat
ion
of si
mpl
e im
puta
tion.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘U
NC
LEA
R’ (
unce
rtain
risk
of b
ias)
. A
ny o
ne o
f the
follo
win
g:
! In
suffi
cien
t rep
ortin
g of
attr
ition
/exc
lusio
ns to
per
mit
judg
emen
t of ‘
Yes
’ or ‘
No’
(e.g
. num
ber r
ando
miz
ed n
ot st
ated
, no
reas
ons f
or m
issin
g da
ta p
rovi
ded)
; !
The s
tudy
did
not
add
ress
this
outc
ome.
SELE
CTI
VE
OU
TCO
ME
REP
OR
TIN
G
Are
repo
rts o
f the
stud
y fr
ee o
f sug
gest
ion
of se
lect
ive
outc
ome
repo
rtin
g? [S
hort
form
: Fre
e of
sele
ctiv
e re
porti
ng?]
Crit
eria
for a
judg
emen
t of ‘
YES
’ (i.
e. lo
w ri
sk o
f bia
s).
Any
of t
he fo
llow
ing:
!
The s
tudy
pro
toco
l is a
vaila
ble a
nd a
ll of
the s
tudy
’s p
re-s
peci
fied
(prim
ary
and
seco
ndar
y) o
utco
mes
that
are
of i
nter
est i
n th
e re
view
hav
e bee
n re
porte
d in
the p
re-s
peci
fied
way
; !
The s
tudy
pro
toco
l is n
ot a
vaila
ble
but i
t is c
lear
that
the p
ublis
hed
repo
rts in
clud
e all
expe
cted
out
com
es, i
nclu
ding
thos
e th
at w
ere p
re-s
peci
fied
(con
vinc
ing
text
of t
his n
atur
e m
ay b
e unc
omm
on).
C
riter
ia fo
r the
judg
emen
t of ‘
NO
’ (i.
e. hi
gh ri
sk o
f bia
s).
Any
one
of t
he fo
llow
ing:
!
Not
all
of th
e stu
dy’s
pre
-spe
cifie
d pr
imar
y ou
tcom
es h
ave b
een
repo
rted;
!
One
or m
ore p
rimar
y ou
tcom
es is
repo
rted
usin
g m
easu
rem
ents,
ana
lysis
met
hods
or s
ubse
ts of
the
data
(e.g
. sub
scal
es) t
hat
wer
e not
pre
-spe
cifie
d;
! O
ne o
r mor
e re
porte
d pr
imar
y ou
tcom
es w
ere
not p
re-s
peci
fied
(unl
ess
clea
r jus
tific
atio
n fo
r the
ir re
porti
ng is
pro
vide
d,
such
as a
n un
expe
cted
adv
erse
effe
ct);
!
One
or m
ore o
utco
mes
of i
nter
est i
n th
e re
view
are
repo
rted
inco
mpl
etel
y so
that
they
can
not b
e en
tere
d in
a m
eta-
anal
ysis
; !
The s
tudy
repo
rt fa
ils to
incl
ude
resu
lts fo
r a k
ey o
utco
me
that
wou
ld b
e exp
ecte
d to
hav
e bee
n re
porte
d fo
r suc
h a
stud
y.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘U
NC
LEA
R’ (
unce
rtain
risk
of b
ias)
. In
suffi
cien
t inf
orm
atio
n to
per
mit
judg
emen
t of ‘
Yes
’ or ‘
No’
. It i
s lik
ely
that
the
maj
ority
of s
tudi
es w
ill fa
ll in
to th
is ca
tego
ry.
OTH
ER P
OTE
NTI
AL
THR
EATS
TO
VA
LID
ITY
W
as th
e st
udy
appa
rent
ly fr
ee o
f oth
er p
robl
ems t
hat c
ould
put
it a
t a ri
sk o
f bia
s? [S
hort
form
: Fre
e of
oth
er b
ias?
] C
riter
ia fo
r a ju
dgem
ent o
f ‘Y
ES’
(i.e.
low
risk
of b
ias)
. Th
e stu
dy a
ppea
rs to
be
free
of o
ther
sour
ces o
f bia
s.
Crit
eria
for t
he ju
dgem
ent o
f ‘N
O’
(i.e.
high
risk
of b
ias)
. Th
ere i
s at l
east
one
impo
rtant
risk
of b
ias.
For e
xam
ple,
the
study
: !
Had
a p
oten
tial s
ourc
e of b
ias r
elat
ed to
the s
peci
fic st
udy
desig
n us
ed; o
r !
Stop
ped
early
due
to so
me d
ata-
depe
nden
t pro
cess
(inc
ludi
ng a
form
al-s
topp
ing
rule
); or
!
Had
extre
me
base
line
imba
lanc
e; o
r !
Has
bee
n cl
aim
ed to
hav
e bee
n fra
udul
ent;
or
! H
ad so
me o
ther
pro
blem
. C
riter
ia fo
r the
judg
emen
t of
‘UN
CLE
AR
’ (un
certa
in ri
sk o
f bia
s).
Ther
e m
ay b
e a ri
sk o
f bia
s, bu
t the
re is
eith
er:
! In
suffi
cien
t inf
orm
atio
n to
ass
ess w
heth
er a
n im
porta
nt ri
sk o
f bia
s exi
sts; o
r !
Insu
ffici
ent r
atio
nale
or e
vide
nce
that
an
iden
tifie
d pr
oble
m w
ill in
trodu
ce b
ias.