HNP Cervicalisby Grace FidiaPembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc

Ny. PTUmur : 50 tahunAlamat : Ngablak 3 / 4 Pojok Sari, AmbarawaAgama : Kristen ProtestanNo. RM : 043xxxTanggal Periksa: 1 November 2017KelUt : Nyeri pada leher

Riwayat Penyakit Sekaran

g

2 tahun SMRS

Nyeri pada jari tangan kanan-kiri dan jari kaki

kanan-kiri

Nyeri menjalar sampai tangan kanan-kiri dan kaki

kanan-kiri

Riwayat Penyakit Sekaran

g

Penyakit dalam

Reumatik(-)

CRP non reaktif

Riwayat Penyakit Sekaran

g

Keluhan yang sama +nyeri kepala + mual-muntah + suka membuang benda

tanpa sadar

Saraf RSUD Ambarawa

CTS dextra, brachialgia, paroxismal tonic seizure, dan

cephalgia kronis

Riwayat Penyakit Sekaran

g

Rontgen servical

Normal

Reffer RS Kariadi

Riwayat Penyakit Sekaran

g

EMG + cek elektrolit darah

Spasmofilia (+++), elektrolit normal

Nyeri kepala hebat

MRI

HNP cervical

Riwayat Penyakit

Dahulu

Riwayat Trauma 4 tahun yang lalu

Jatuh dengan posisi terduduk

Tidak ada penatalaksanaan lebih lanjut

Riwayat Penyakit

Dahulu

Bekerja di pabrik keramik

Suka menunduk dan mengangkat beban berat

Riwayat Penyakit Keluarg

a

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (-)

Keadaan Status Sosial

dan Ekonomi

Pasien seorang Ibu rumah tangga dengan aktivits ringan

Anamnesis Sistem

Kesadaran pingsan (-) GCS (E4V5M6), composmentis

Kepala Pusing (+), Nyeri Kepala (+)

Mata Lapang pandang dbn, pupil (+/+) isokor (3mm/3mm)

Sistem Respirasi Sesak napas (-)

Sistem Gastrointestinal Mual (-), muntah (-)

Anamnesis Sistem

Sistem Muskuloskeletal kelemahan anggota gerak (-)

Sistem integumen dbn

Mata Lapang pandang dbn, pupil (+/+) isokor (3mm/3mm)

Sistem Urogenital dbn

Sistem Reproduksi sudah dalam masa menopause

Diskusi 1

- Pasien wanita usia 50 tahun .Mengeluhkan gejala nyeri pada leher, yang menjalar sampai kepala belakang dan bahu, kesemutan pada tangan kanan dan kaki kanan suka kaku dan terasa lemah- Nyeri yang

menjalar disebabkan oleh persarafan sesuai dermatom dan radiks

– Kaki dan tangan kanan terasa kaku dan lemas karena nyeri yang dialami ketika menggunakan anggota gerak kanan.

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Pasien memiliki riwayat trauma

– Untuk menegakkan diagnosis pasien selain dari anamnesis tsb diperlukan pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang

– Gold standard untuk penegakkan diagnosis HNP Cervicalis : MRI

Diagnosis Sementar

a

• Diagnosis Klinis : Cervical syndrome, brachialgia, chepalgia kronis, carpal tunnel syndrome

• Diagnosis Topis : radiks dan neuron

• Diagnosis Etiologi : TraumaDegeneratif

Pemeriksaan Fisik

“Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.Kesadaran : Compos MentisGCS : E4M6V5

Berat badan : 55 kgTinggi badan : 152 cmStatus Gizi : normoweightVital signTD : 140/90 mmHgNadi : 76 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukupRR : 20 x/menitSuhu : 36 0 C secara aksiler

“– Kepala : Mesocephal

– Konjungtiva palpebra anemis (-/sdn), sklera ikterik (-/sdn), pupil anisokor (3mm/4mm), reflek pupil direk (+/-), reflek pupil indirek (+/-), reflek kornea (+/sdn) ptosis (-/-)

– Lain-lai: DBN

“Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala belakang (+), nyeri leher (+), pingsan (-), pusing berputar (-)Sistem Kardiovaskuler :Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-)Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-)Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-)Sistem Muskuloskeletal : Nyeri bahu (+), nyeri punggung-pinggang (-), Kesemutan kedua tangan (+), kekakuan anggota gerak bawah kanan (+)Sistem Integumen : Ruam merah (-)Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

“Status NeurologisSikap tubuh: lurus dan simetrisGerakan abnormal : (-)

Tanda rangsang meningeal:Kaku kuduk: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)Laseque: (-/-)Kernig: (-/-)

“Pemeriksaan Saraf Kranial

“Pemeriksaan Motorik

“Refleks Fisiologis

“Refleks Patologis

“ Cara berjalan : dbnTes Romberg : Negatif (-)Tes telunjuk hidung       : NormalTes telunjuk telunjuk      : NormalRebound Phenomenon : Normal

Koordinasi dan Keseimbangan

“ Kaku kuduk : (-)Laseque : (+)Kernig sign : (+)Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)Brudzinski III : (-)Brudzinski IV : (-)

Rangsang Meningeal

Pemeriksaan

Penunjang

Rontgen Cerival

AP/Lateral/Obliqu

e5 Ags 2017

• Alligment kurang lordosis• Tak tampak kompresi

maupun listesis• Tak tampak penyempitan

diskus maupun foramen intervertebralis

EMG5 Sep 2017

- Pada pemeriksaan saat ini didapatkan neuropati motoric N. Ulnaris kanan lesi demyelinisasi - Pemeriksaan spasmofilia dapat mendukung spasmofilia (+++)

MRI Cervicothoracal tanpa

kontras26 Sep 2017

⊙ Spondilosis cervicothoracalis⊙ Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri

diskus intervertebralis vertebra C5-6, C6-C7 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut

⊙ Bulging posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis vertebra C5-6, disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri

Diagnosa

Pemeriksaan PenunjangAnamnesis Pemeriksaan

Fisik

Diagnosis Akhir

Diagnosis Klinis : Cervical syndromeDiagnosis Topis : Radix dan neuronDiagnosis Etiologi : HNP Cervicalis

PLANNINGDiagnosa :Penggunaan teknik imaging non invasif berupa magnetive resonance imaging)

memberikan gambaran resolusi tinggi dan melintang dari intervertebra manusia. Digunakan untuk melihat adanya bulging/pendesakan thecal sac.

Edukasi :Menjelaskan

mengenai hnp cervicalis yang di alami pasien

Mengurangi mengangkat beban dan aktivitas berat

Rajin menggunakan neck collar

Terapi :

Non Medikamentosa :

•Neck CollarMedikamentosa :

PO

Renadinac 2 x 50 mgRanitidin 2 x 1 Asam Folat 2 x 1Clobazam 2 x 10

Prognosis

Death : Dubia ad bonamDisease : Dubia ad bonamDiscomfort : Dubia ad bonamDissatisfaction : Dubia ad bonamDistutition : Dubia ad bonam

Thanks!Any questions?