Upload
arulwidya
View
216
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CKD
Citation preview
Oleh : Frenky Hardiyanto (406101027)
DATA SOSIAL
Anamnesis secara: Autoanamnesa dengan penderita tanggal
6 Agustus 2011
Keluhan utama: Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.
Sesak nafas dirasakan kambuh saat melakukan aktifitas yang berat.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari dan pasien
terkadang merasa pusing. Pasien mengeluh sering susah tidur pada
malam hari. Pasien merasa mual setelah makan,terkadang sampai
muntah dan sering cegukan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di
perut dan di pinggang. Pasien mengaku buang air kecil lancar, tidak
pernah merasa sakit, berwarna merah atau berpasir. Sebelumnya
pasien tidak pernah mengangkat beban yang berat, terjatuh ataupun
terkena trauma di daerah pinggang. Pasien menyangkal adanya riwayat
minum jamu, obat-obat herbal, obat penghilang rasa nyeri, alkohol
maupun obat terlarang. Pasien juga mengeluh kaki bengkak sekitar 1
bulan ini, dan nyeri di lutut sebelah kiri. Nyeri terasa makin
sakit saat berjalan.
II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit batu ginjal disangkal
Riwayat penyakit asam urat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita berobat biaya ditangung ASKES
Kesan Ekonomi : cukup
Jantung
Inspeksi:
Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, melebar
Palpasi:
Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat
Perkusi:
Redup
Batas atas ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Pinggang jantung ICS IV 2cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra
Kesan pinggang jantung: datar
Batas kiri ICS VI 4cm lateral Linea Mid Clavikula Sinistra
Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Para Sternalis Dextra
Auskultasi:
Katup aorta: BJ I/II regular, A2>P2 murmur (-), gallop (-),
Katup pulmonal : BJ I/II regular, P2T2, murmur (-), gallop (-)
Katup bikuspid : BJ I/II reguler, M1>M2, murmur (-), gallop (-)
Heart rate : 80x/menit
Genu kiri: nyeri tekan (+), fluktuasi (+)
Genitalia , Anus, dan Rectum : tidak diperiksa
AbdomenInspeksi:Cembung, venektasi (-)Auskultasi:bising usus (+) normalPerkusi:timpani, pekak alih (-)Palpasi:Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ballotement (-), Nyeri ketok (-)EkstremitasSuperiorInferiorPetekhie-/--/-Edema-/-+/+Pembesaran KGB aksila-/-Pembesaran KGB inguinalRefleks fisiologisKekuatan motorik+/+5/5-/-+/+5/5B. Pemeriksaan Penunjang
EKG tanggal 29 Juli 2011
Kesan: normal
Foto Thorax tanggal 29 Juli 2011
Kesan: Cardiomegali
Effusi Pleura Duplex
USG tanggal 30 Juli 2011:
Kesan:
Proses kronis kedua ginjal
Efusi Pleura Duplex
Lab darah rutin tgl 29 Juli 2011:
WBC : 21.200/mm
RBC : 2.560.000/mm
HGB: 6.2 g/dL
HCT: 18.8 %
PLT: 258.000/mm
MCV: 73 m3
MCH: 24.3 pg
MCHC: 33.1 g/dL
Lab kimia darah tgl 29 Juli 2011
Ureum 127,5 mg/dlKreatinin8,0 mg/dlKolesterol 301 mg/dlTrigliserid 185 mg/dlSGOT24 U/ISGPT13 U/IKalium 5,8 mmol/lNatrium 147 mmol/lChlorida119 mmol/lMagnesium0,9 mmol/lLab kimia darah tgl 2 Agustus 2011
PROBLEM
Chronic Kidney Disease (CKD)Hipertensi derajat II ( kriteria JNC 7)3. Bursitis
Gula darah puasa146 mg/dlGula darah 2 jam pp157 mg/dlUreum127,8 mg/dlKreatinin8,1 mg/dlKolesterol304 mg/dlProtein total5,9 g/dlAlbumin3,8 g/dlGlobulin2,1 mg/dlSGOT15 U/lSGPT9 U/lAsam Urat13,5 mg/dl- EAS 1x1, diet rendah protein dan fosfat, diet tinggi kalori
- Amlodipin 10mg 1-0-0
- PRC 1 kolf 20 tpm
- Kalitake 3x1 sachet
Plan edukasi : Beritahu Pasien dan keluarga, tentang pentingnya berobat rutinPlan monitoring: TTV, lab darah rutin, lab kimia darah ( ureum, kreatinin, protein total, Albumin, Asam urat), periksa elektrolit, periksa GFR.3. Bursitis
Assesment: -Plan diagnostic: lab kimia darah (asam urat)Plan therapy: - pungsi genu- injeksi trilax 10mg
- allopurinol 1 x 300mg
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit dan proses terapi kepada pasien dan keluargaPlan monitoring : keluhan subjektif, lab kimia darah (asam urat)PROGRESS NOTE
1. Chronic Kidney Disease
Subyektif:
Muntah (-), mual (-), sesak nafas (-), BAK (+)
Obyektif:
Tensi 150/100mmHg
Nadi 92/menit
RR 26x/menit
Suhu 36,5C
Paru: Inspeksi: Pergerakan simetris kanan - kiri
Palpasi: Stem fremitus simetris kanan - kiri
Perkusi: Sonor kanan - kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Jantung
Inspeksi:
Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, melebar
Palpasi:
Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat
Perkusi:
Redup
Batas atas ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Pinggang jantung ICS IV 2cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra
Kesan pinggang jantung: melebar
Batas kiri ICS VI 4cm lateral Linea Mid Clavikula Sinistra
Batas kanan ICS V 2 cm lateral Linea Para Sternalis Dextra
Auskultasi:
Katup aorta: BJ I/II regular, A2>P2 murmur (-), gallop (-),
Katup pulmonal : BJ I/II regular, P2T2, murmur (-), gallop (-)
Katup bikuspid : BJ I/II reguler, M1>M2, murmur (-), gallop (-)
Heart rate : 80x/menit
Abdomen :Inspeksi: Cembung
Palpasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani, pekak alih (-)
Auskultasi : nyeri tekan (-), Ballotement (-), Nyeri ketok (-)
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: Edema: Superior (-/-)
Inferior (-/+)
Pemeriksaan kimia darah tanggal 6 Agustus 2011:
Ureum : 133,4 mg/dlKreatinin : 6,1 mg/dlKalium : 5,1 mg/dlPlanning:
Diagnostik : menghitung GFR; EKG; Ekokardiografi tidak dilakukan
Terapi :Infus NaCl 10 tpm
Amlodipin 10mg 1-0-0
Injeksi furosemid 20mg 1x1 amp
EAS 1fl/ hari
Monitoring : TTV, Lab darah rutin. Cek Ureum, Creatinin, albumin, BGA, EKG
Edukasi:
Kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang akan diberikan. Diet tinggi kalori, diet rendah protein, fosfat, kalium dan garam.
2. Hipertensi
Subjektif:
Keluhan (-)
Obyektif:
Tensi 150/100mmHg
Nadi 92/menit
RR 26/menit
Suhu 36,5C
Paru: Inspeksi: Pergerakan simetris kanan - kiri
Palpasi: Stem fremitus simetris kanan - kiri
Perkusi: Sonor kanan - kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Planning:
Diagnostik : TTV
Terapi : Amlodipin 10mg 1-0-0
Monitoring : TTV
3.Bursitis
Subjektif:
Keluhan (-)
Obyektif:
Tensi 150/100mmHg
Nadi 92/menit
RR 26/menit
Suhu 36,5C
oedem ekstremitas inferior -/+
Planning:
Diagnostik : Lab kimia darah (asam urat), pungsi diagnostik
Terapi : pungsi genu
Injeksi trilax 10mg
Allopurinol 1 x 300 mg
Monitoring : lab kimia darah (asam urat)
THANK YOU