1

PowerPoint Slides English اللغة العربية

Breast Cancer: Radiotherapy Treatment Approaches Video Transcript

سرطان الثدي: أساليب المعالجة اإلشعاعية نص الفيديو

Professional Oncology Education Breast Cancer: Radiotherapy Treatment Approaches Time:43:04

لتعليم التخصصي في طب األوراما سرطان الثدي: أساليب المعالجة اإلشعاعية

43:04 الوقت: Wendy Woodward, M.D., Ph.D.

Associate Professor Radiation Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center

ويندي ودورد، طبيبة، وحاصلة على درجة الدكتوراه دأستاذ مساع

وحدة عالج األورام باإلشعاع مركز "إم دي أندرسون" للسرطان التابع لجامعة تكساس

Hello. My name is Wendy Woodward. I’m an Associate Professor on the Breast Section in the Department of Radiation Oncology at The University of Texas MD Anderson Cancer Center. Today I’m going to talk about Radiation Therapy Approaches for Breast Cancer.

أعمل كأستاذة مساعدة في شعبة الثدي بقسم اسمي ويندي ودورد. مرحبا.عالج األورام باإلشعاع بمركز إم دي أندرسون للسرطان التابع لجامعة

اإلشعاعي لسرطان الثدي. سأتحدث إليكم اليوم عن أساليب العالج تكساس.

At the conclusion of this discussion, we anticipate that you would be able to highlight the role of radiation in breast cancer; specifically regarding patient selection as well as dose and technical issues; and discuss current topics in fractionation, volume, and technology.

في ختام هذه المناقشة، نتوقع أن يصبح بإمكانكم تمييز دور اإلشعاع في عالج سرطان الثدي؛ خاصة فيما يتعلق باختيار المريضات والجرعة والمسائل الفنية؛ فضال عن مناقشة الموضوعات الحالية الخاصة بالتجزئة

جيا.والحجم والتكنولو

2

Across cancer subsites, the first principles of radiation are the same. Greater volume of disease requires greater dose for control. In prostate cancer, where commonly the disease is in place at the time of radiation, higher dose is needed than after a mastectomy or lumpectomy in radiation where you anticipate the only potential rem --- remaining disease is microscopic. Target the disease while sparing the normal tissue. This is obvious but critical. Don’t give more or less dose than required. Ideally, you would give 100% of your prescription dose to all off the desired tissue and no dose to any other tissue. And we’ll discuss approaches to try and optimize this goal. And, lastly, don’t miss.

فكلما تعد المبادئ األولى لإلشعاع متشابهة عبر المواقع الفرعية للسرطان.، سرطان البروستاتافي زاد حجم المرض، تطلب جرعات أكبر للتحكم فيه.

حيث يشيع وجود المرض في مكانه وقت إجراء اإلشعاع، تكون هناك حاجة تلة إلى جرعات أعلى منها بعد عملية استئصال الثدي أو استئصال الك

الورمية باإلشعاع حيث تتوقع أن يكون المرض المحتمل المتبقي الوحيد هو يعد استهداف المرض مع المحافظة على النسيج السليم. المرض المجهري.

ال تعط جرعات أعلى أو أقل من الجرعات هذا أمرا واضحا لكنه حيوي.لجرعة في المائة من ا 100وبشكل مثالي، ستقوم بإعطاء المطلوبة.

الموصوفة إلى كل النسيج المطلوب وال يتم إعطاء جرعات إلى أي نسيج وسنقوم بمناقشة تلك األساليب لنجرب هذا الهدف ونحاول تحسينه إلى آخر.

وأخيرا، ال تجعل هذا يفوتك. أبعد ما يمكن.

Radiation therapy has evolved over the --- the last few decades as you would expect. From the time that radiation therapy was first introduced into a clinical setting, treatment setup was fairly primitive. A linear accelerator, a Van de Graaff accelerator, a cobalt unit would be installed. And the patient would largely be positioned in front of it, occasionally without immobilization devices. And you had relatively limited control over the aperture that allowed radiation therapy to come from the generator to the patient. In the seventies, a major step forward was what’s called an asymmetric jaw, where now, asymmetric jaw is located in the head of the machine, allows you to generate an aperture which was not perfectly square. You could then put blocks into this to try and shape the field in the shape of the target you were trying to treat. This moved forward again with the addition of Cerrobend blocks, demonstrated here, where you could now actually generate irregular contours to target your tumor, and finally, more recently has moved forward into the development of what’s called a multileaf collimator. Also located in the head of the machine, the computer can drive individual leaves across the aperture opening to shape the opening or for radiation to emerge into the shape of the desired target. This can further be controlled by the computer to actually move dynamically as radiation

منذ لقد تطور العالج اإلشعاعي كما تعلمون على مدار العقود القليلة الماضية.أن تم تقديم العالج اإلشعاعي للمرة األولى في بيئة إكلينيكية، أصبح تجهيز

يتم تثبيت معجل خطي ومولد فان دي غراف العالج أمرا طبيعيا تماما.، عادة دون أجهزة يتم وضع المريضة أمامه بشكل أساسي ووحدة كوبالت.

ويكون لديك تحكم محدود نسبيا في الفتحة التي تتيح للعالج اإلشعاعي تثبيت.في السبعينات، كانت هناك خطوة مهمة أن يخرج من المولد إلى المريضة.

لألمام وهي ما أطلق عليه الفك الالتناظري، حيث يوجد اآلن الفك تحة ليست مربعة بشكل الالتناظري في رأس الجهاز ويسمح لك بإنشاء ف

ل المجال بشكل مثالي. يكون بإمكانك بعد ذلك وضع حواجز لتجرب وتشكم هذا مرة أخرى مع إضافة ما يسمى الهدف الذي تحاول معالجته. وتقد

بحواجز سبائك الرصاص والبزموث، الموضحة هنا، حيث أصبح بإمكانك م األمر اآلن فعال إنشاء محيطات غير منتظمة الستهداف الور م، وأخيرا تقد

ومع في اآلونة األخيرة إلى تطور ما يعرف باسم ميزاء متعددة الشرائح.وجود الكمبيوتر في رأس الجهاز، أصبح بإمكانه إدارة شرائح فردية عبر

ويمكن الفتحة لتشكيل الفتحة أو خروج اإلشعاع إلى شكل الهدف المطلوب.كمبيوتر للتحرك فعليا بشكل التحكم في هذا بشكل إضافي من خالل ال

ديناميكي مع خروج اإلشعاع ولتغيير الكثافة ولتعديل كثافة العالج اإلشعاعي، لقد أحرزنا الكثير من وهي تقنية تعرف بالعالج اإلشعاعي معدل الكثافة.

التقدم.

3

is delivered, to change the intensity, modulate the intensity of the radiation therapy, a technique known at IMRT. We’ve come a long way.

In 2D planning, before the integration of CT scanning into radiation treatment planning, patients arrived for radiation therapy planning at what was called a simulation. This was usually done on a fluoroscopic simulator, and x-rays and bony anatomy were used to determine the target. And the apertures in the radiation accelerator were set. And blocks were drawn on x-ray images. Subsequently, a single plane contour of the anatomy was designed and at the mid plane of the field, the dose would be estimated or calculated by hand, generating a relatively rudimentary but accurate description of the dose across the tissue in that plane.

في التخطيط ثنائي األبعاد، قبل دمج التصوير المقطعي المحوسب في تخطيط العالج اإلشعاعي، كانت المريضة تأتي لتخطيط العالج اإلشعاعي فيما كان

وكان ذلك يتم عادة في محاكي تنظير شعاعي، وكان يتم يسمى بالمحاكي.ضبط الفتحات تم خدام األشعة السينية والتشريح العظمي لتحديد الهدف.است

وبعد وتم سحب الحواجز على صور باألشعة السينية. في المعجل اإلشعاعي.ذلك، تم تصميم محيط مسطح واحد للشكل التشريحي وفي منتصف المجال

ليا بعض المسطح، كان يتم تقدير الجرعة أو حسابها يدويا، مما يوفر وصفا أو الشيء لكنه دقيق في الوقت نفسه للجرعة عبر النسيج في هذا المستوى.

The integration of CT scanning in the nineties, however, developed a much more accurate means of modeling the dose throughout the entire tissue targeted, and as a result, the ability to homogenize the dose, to generate that ideal 100% isodose line for your prescription was improved dramatically. Also the ability to limit dose in normal tissues that are not intended to be irradiated was improved dramatically. You can use the planning system now to model dose clouds that are excess dose. That are [a] consequence of physics that are not intended. You can block these out with a technique called field-in-field, and ultimately visualize the modeling of the dose throughout the breast to determine whether you’ve generated a relatively homogenous 100% dose plan with minimal hot spots. This is desirable to minimize the toxicity to the skin and other normal tissues.

أدى دمج التصوير المقطعي المحوسب في التسعينات مع ذلك إلى تطوير دقة بكثير لتخطيط الجرعة خالل النسيج المستهدف بالكامل، وسيلة أكثر

وكنتيجة لذلك، تحسنت بشكل مثير القدرة على تجنيس الجرعة، وعلى توليد كما تحسنت بشكل في المائة للوصفة. 100خط جرعات تماثلية بشكل مثالي

كبير القدرة على تحديد الجرعة في األنسجة السليمة التي لم يكن يقصد سحب ويمكنك استخدام نظام التخطيط اآلن لتخطيط ا لإلشعاع.تعريضهكما يعد هذا من نتائج الفيزياء غير المقصودة. التي تعد جرعة زائدة. الجرعة

يمكنك حجب هذه السحب بالخارج من خالل تقنية تعرف بمجال داخل قد المجال، وفي النهاية تصوير نماذج الجرعة خالل الثدي لتحديد ما إذا كنت

في المائة مع أقل عدد ممكن من 100أنتجت خطة جرعات متجانسة نسبيا يعد هذا مرغوبا لتقليل السمية الحادثة للجلد واألنسجة السليمة البقع الساخنة.

األخرى.

4

The benefit of radiation therapy has been clearly demonstrated again and again in numerous randomized trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group is a group which takes the individual data from randomized trials which have been co --- conducted and pools them together to try and look broadly at the benefit of different cancer therapies including radiation therapy. Here you can see the primary outcome of this analysis for radiation therapy, which is that the benefit is relative to the risk. Here, in comparisons where the risk of local recurrence, that’s a recurrence in a treated area with radiation that might have been prevented by radiation if you had received it, a low risk of recurrence locally translates into virtually no benefit in overall survival. But amongst patients who have a high risk of failing in the local area that might be treated by radiation to prevent it, when you give radiation, the local failure risk is dramatically reduced and this translates into an overall survival benefit. As such, what is critical in patient selection, of course, is determining what is an individual patient’s risk of local recurrence? And as such, what is the likelihood that they would have an overall survival benefit from the application of radiation?

لقد ظهرت االستفادة من العالج اإلشعاعي بوضوح مرارا وتكرارا في العديد المجموعة التعاونية للقائمين بتجارب سرطان الثدي ة.من التجارب العشوائي

) هي مجموعة تأخذ البيانات الفردية من التجارب EBCTCGالمبكر (العشوائية التي أجريت بشكل مشترك وتقوم بتجميعها معا لتجرب وتنظر على نطاق واسع في االستفادة من عالجات السرطان المختلفة بما فيها العالج

نك هنا مشاهدة النتائج األولية لهذا التحليل للعالج اإلشعاعي، يمك اإلشعاعي.في هذه الدراسات، وفي مقارنات حيث وستجد الفائدة مقارنة بالخطورة.

في المنطقة التي تم معاودة إصابةهناك خطورة معاودة اإلصابة الموضعية،ورة عالجها باإلشعاع ربما قد منعت بسبب اإلشعاع إذا كنت قد تلقيته، خط

موضعيا تعكس عدم وجود فائدة فعليا في معدل لمعاودة اإلصابة منخفضةولكن من بين المريضات الالتي لديهن خطورة عالية للفشل البقاء اإلجمالي.

في المنطقة الموضعية التي يمكن معالجتها باإلشعاع لمنعه، عند إعطائك يعكس وجود لإلشعاع، انخفضت خطورة الفشل الموضعي بشكل كبير وهذا

وهكذا، فإن ما هو حاسم األهمية في اختيار فائدة في معدل البقاء اإلجمالي.المريضات، بالطبع، هو تحديد خطورة معاودة اإلصابة الموضعية لكل

وبالتالي، ما احتمال حصولهن على فائدة في معدل البقاء .مريضة على حدة اإلجمالي من استخدام اإلشعاع؟

Let’s begin then by going through the stages of breast cancer therapy with regard to radiation therapy selection and targeting. For ductal carcinoma in situ, breast conserving therapy is an option for many patients with relatively small disease that can be resected completely. Successful breast preservation for ductal carcinoma in situ requires, of course, careful patient selection with high quality mammography to determine whether or not all of the disease can be encompassed in a lumpectomy. Careful correlation of the mammographic and pathologic findings is required and careful assessment of the pathologic margins of the tumor excision contribute to successful breast conserving therapy for ductal carcinoma in situ.

فيما يتعلق باختيار دعونا نبدأ إذا بالمرور عبر مراحل عالج سرطان الثدي بالنسبة للسرطانة القنوية الموضعية، فإن العالج العالج اإلشعاعي وأهدافه.

المحافظ على الثدي هو أحد الخيارات للعديد من المريضات المصابات يتطلب العالج المحافظ على بمرض صغير نسبيا يمكن استئصاله بالكامل.

، اختيارا دقيقا للمريضات مع الثدي للسرطانة القنوية الموضعية، بالطبعتصوير الثدي الشعاعي عالي الجودة لتحديد ما إذا كان استئصال الورم يمكن

يعد الترابط الدقيق بين نتائج تصوير الثدي أن يشمل المرض بالكامل أم ال.الشعاعي والنتائج الباثولوجية أمرا مطلوبا والتقييم الدقيق للحواف الباثولوجية

الورم تسهم جميعا في نجاح العالج المحافظ على الثدي للسرطانة الستئصال القنوية الموضعية.

5

There have been numerous prospective randomized trials comparing lumpectomy plus or minus radiation therapy for ductal carcinoma in situ. And I’m going to focus on the data from one of the larger studies, the NSABP B-17.

هناك العديد من التجارب العشوائية التطلعية التي تقارن استئصال الكتلة وسأقوم الورمية مع أو دون العالج اإلشعاعي للسرطانة القنوية الموضعية.

بالتركيز على البيانات المأخوذة من واحدة من أكبر الدراسات، وهي دراسة NSABP B-17.

This is a trial that demonstrated by comparing lumpectomy plus or minus radiation that radiation reduced the risk of subsequent ipsilateral breast events by approximately 50%. The reduction was relatively similar in both DCIS and invasive recurrence with a total reduction from 27% to 12%. There was no difference in other first events including metastasis suggesting that the benefit here in adding radiation is preventing a second local failure which then would require a mastectomy. There is no benefit in overall survival with the use of radiation therapy for ductal carcinoma in situ.

هذه دراسة أوضحت من خالل مقارنة استئصال الكتلة الورمية مع العالج اإلشعاعي أو دونه أن اإلشعاع قد قلل من خطورة حاالت اإلصابة الالحقة

كان هذا التقليل متشابها نسبيا في مائة.في ال 50بسرطان الثدي بحوالي معاودة اإلصابة بالسرطانة القنوية الموضعية والتوسعية مع نسبة تقليل

لم يكن هناك اختالف في المائة. 12في المائة إلى 27إجمالية تتراوح بين في الحاالت األولى األخرى بما في ذلك النقيلة بما يشير إلى أن الفائدة

في إضافة اإلشعاع تعمل على منع حدوث فشل موضعي ثان المتمثلة هناال توجد فائدة في معدل البقاء اإلجمالي مع يتطلب استئصاال فيما بعد.

استخدام العالج اإلشعاعي لعالج السرطانة القنوية الموضعية.

6

The conclusions from all of these studies, which we don’t --- have not presented all of the data from, are that randomized trials support radiation therapy after a lumpectomy for ductal carcinoma in situ. There’s an overall low incidence of invasive disease and there’s no clear subset who doesn’t benefit. Retrospective studies have suggested that there is an ability to detect or determine patients who are, in fact, good risk DCIS patients with a low risk of recurring even without radiation therapy. And, in general, these patients are felt to be patients with small, low grade disease, and widely negative margins. Several studies have attempted to assess whether or not observation would be feasible in this cohort. The RTOG had a randomized study for DCIS that met these criteria, randomizing to observation or radiation therapy. It unfortunately closed early due to poor accrual. Nevertheless, the results have been reported and in the observation arm only 6.4% of recurrences were noted. This was significantly reduced by radiation to 1%. As has been seen in almost every radiation study, the local recurrence rate is reduced. The question is whether or not 6.4% is a significant enough risk to merit radiation for every patient in this category. Another option for patients with low risk DCIS is potentially partial breast irradiation therapy which we’ll discuss later. These patients had been eligible for the RTOG trial 04-13, comparing partial breast irradiation to whole breast irradiation. But that study is now closed to these good risk patients. And we will have to await the results of these trials to fully know the outcome. At any rate it’s reasonable to consider radiation therapy and to bal --- balance the risks and benefits as well as the patient preference in the setting of good bene --- good risk DCIS.

لدراسات، التي لم نقدم جميع بياناتها، هي أن االستنتاجات من كل هذه االتجارب العشوائية تدعم العالج اإلشعاعي بعد استئصال الكتلة الورمية

وهناك انخفاض إجمالي في حدوث لعالج السرطانة القنوية الموضعية. مرض توسعي وال توجد فئة فرعية واضحة لم تستفد من العالج اإلشعاعي.

عية إلى وجود القدرة على اكتشاف أو تحديد تشير الدراسات االسترجاالمريضات المعرضات لإلصابة بالسرطانة القنوية الموضعية مع خطورة

وبصفة منخفضة لمعاودة اإلصابة حتى دون الخضوع للعالج اإلشعاعي.عامة، يعتقد أن تكون هؤالء المريضات مصابات بمرض صغير وفي فئة

اولت دراسات عديدة تقييم ما إذا كانت وقد ح منخفضة وبحواف سلبية كبيرة.أجرت مجموعة عالج األورام المالحظة مجدية أم ال في هذه المجموعة.

) دراسة عشوائية لعالج السرطانة القنوية RTOGبالعالج اإلشعاعي ( الموضعية تفي بهذه المعايير، عشوائية في المالحظة أو العالج اإلشعاعي.

ومع ذلك، تم مبكرا بسبب ضعف االستحقاق.لسوء الحظ أغلقت هذه الدراسة في المائة فقط في 6.4تسجيل النتائج وتمت مالحظة معاودة اإلصابة بنسبة

في المائة 1وقد انخفضت هذه النسبة بدرجة كبيرة إلى .مجموعة المالحظةوكما يتضح من كل دراسات اإلشعاع تقريبا، ينخفض بواسطة اإلشعاع.

في المائة 6.4والسؤال اآلن هو هل نسبة الموضعية.معدل معاودة اإلصابة هي نسبة خطورة كبيرة كافية لالستفادة من اإلشعاع لكل المريضات في هذه

قد يكون العالج اإلشعاعي الجزئي على الثدي والذي سنناقشه الحقا الفئة.خيارا آخر للمريضات المعرضات لخطورة منخفضة لإلصابة بالسرطانة

13-04هؤالء المريضات أصبحن مؤهالت لدراسة وضعية.القنوية الم، والتي تقارن بين العالج اإلشعاعي الجزئي على الثدي RTOGالتابعة لـ

لكن هذه الدراسة أغلقت اآلن والعالج اإلشعاعي على الثدي بأكمله.وعلينا انتظار نتائج هذه للمريضات الالتي ليس لديهن خطورة لإلصابة.

عند أي معدل سيكون من على حصيلة النتائج بشكل كامل.التجارب للتعرف المعقول التفكير في العالج اإلشعاعي وتحقيق التوازن بين المخاطر والفوائد باإلضافة إلى تفضيالت المريضة من حيث الصحة العامة وعدم وجود

خطورة اإلصابة بالسرطانة القنوية الموضعية.

7

Moving on then to radiation treatment for early stage invasive disease.

لننتقل بعد ذلك إلى العالج اإلشعاعي لمرض من النوع الغازي في مرحلة مبكرة.

Again, there are num --- numerous randomized trials looking at the role of radiation therapy after a lumpec --- a lumpectomy in early stage invasive breast cancer. Here is a list of the trials comparing modified radical mastectomy to breast conserving treatment for early stage invasive disease. And one of the most important findings from all of these studies is that there is no difference in overall survival having breast conserving therapy versus a mastectomy. So it’s a very reasonable option for patients for whom breast conserving treatment is feasible.

مرة أخرى، هناك العديد من التجارب العشوائية التي تبحث في دور العالج اإلشعاعي بعد استئصال الكتلة الورمية في سرطان الثدي الغازي في مرحلته

هذه قائمة بالتجارب التي تقارن استئصال جذري معدل للثدي مع المبكرة. المبكرة. العالج المحافظ على الثدي لمرض من النوع الغازي في مراحله

وإحدى أهم النتائج من كل هذه الدراسات هي عدم وجود فرق في المعدل الكلي للبقاء على قيد الحياة بين العالج المحافظ على الثدي واستئصال الثدي.

لذا، فإنه خيار معقول جدا للمريضات الالتي يعد العالج المحافظ على الثدي لديهن ممكنا.

8

One of these studies, the NSABP B-06, we’ll go over in detail. This was a large prospective randomized trial comparing modified radical mastectomy to lumpectomy plus radiation as well as to lumpectomy alone. Eighteen hundred women were enrolled and the trial has a long follow-up. The eligibility were patients who had invasive tumors 4 cm or less. And they had negative margins which by the NSABP was defined as no tumor on ink. The radiation dose was 50 Gray. They did not receive a boost, an additional dose of radiation to the scar or tumor bed which has been shown to further improve local control in randomized studies.

، والتي سنتناولها بالتفصيل.NSABP B-06إحدى هذه الدراسات هي كانت هذه تجربة عشوائية تطلعية ضخمة تقارن االستئصال الجذري المعدل

باإلضافة إلى اإلشعاع فضال عن استئصال للثدي مع استئصال الكتلة الورميةالتحق بهذه الدراسة ألف وثماني سيدات وكان لها الكتلة الورمية وحدها.

كان من يتأهل لهذه الدراسة هن المريضات المصابات تاريخ متابعة طويل.وكانت لديهن حواف سالبة كانت تعرف سم أو أقل. 4بأورام غازية حجمها

50وكانت جرعة اإلشعاع وجود ورم أو صبغة.بعدم NSABPبواسطة ولم يحصلن على جرعة معززة، جرعة إضافية من اإلشعاع للندبة أو غراي.

لطبقة الورم والتي اتضح تحسينها بشكل إضافي للتحكم الموضعي في الدراسات العشوائية.

Here are the overall survival results clearly demonstrating absolutely no difference in breast conserving therapy compared to modified radical mastectomy in terms of overall survival.

إليكم نتائج المعدل الكلي للبقاء على قيد الحياة والتي تظهر بوضوح مطلق عدم وجود فرق بين العالج المحافظ على الثدي مقارنة باالستئصال الجذري

المعدل للثدي من حيث المعدل الكلي للبقاء على قيد الحياة.

9

The conclusions from all of the randomized trials are that there is no evidence that modified radical mastectomy offers a better outcome. It’s important, of course, to involve patients in the decision making process. And appropriate candidates should be offered breast conserving treatment. Appropriate candidates are, of course, people whose tumor can be completely encompassed by a good quality surgery and people who are candidates for radiation therapy. Worldwide breast conserving treatment remains underutilized.

االستنتاجات من كافة التجارب العشوائية هي عدم وجود دليل على أن م نتائج أفضل. ومن المهم بالطبع إشراك االستئصال الجذري المعدل للثدي يقد

ويجب أن يعرض على المرشحات المريضات في عملية اتخاذ القرار. المرشحات المناسبات هن طبعا المناسبات العالج المحافظ على الثدي.

السيدات الالتي يمكن للجراحة فائقة الجودة أن تشمل الورم لديهن بالكامل ال يزال العالج المحافظ على الثدي والسيدات المرشحات للعالج اإلشعاعي.

في جميع أنحاء العالم غير مستغل.

After these trials were completed a reasonable question was, “If it’s feasible to do a lumpectomy and radiation instead of a mastectomy, would it be feasible to do just the lumpectomy?” “Do we really need to add radiation?” Several randomized trials have compared lumpectomy with axillary lymph node dissection plus or minus radiation therapy and the results have been consistent. Without radiation there are higher rates of local recurrence. And the Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative data we discussed earlier has demonstrated that in the setting of high local recurrence rates, the overall survival is worse.

وبعد اكتمال هذه التجارب، كان هناك سؤال معقول، "إذا أصبح باإلمكان عمل استئصال للكتلة الورمية واإلشعاع بدال من استئصال الثدي، هل سيكون

"هل نحن بحاجة حقا إلى باإلمكان عمل استئصال للكتلة الورمية فقط؟"د من التجارب العشوائية بمقارنة استئصال قامت العدي إضافة اإلشعاع؟"

الكتلة الورمية مع تجريف العقد الليمفاوية اإلبطية مع العالج اإلشعاعي أو دون اإلشعاع كانت هناك معدالت معاودة إصابة دونه وكانت النتائج متسقة.

وقد أوضحت بيانات المجموعة التعاونية للقائمين بتجارب موضعية أعلى.) التي ناقشناها سابقا أنه فيما يتعلق EBCTCGلمبكرة (سرطان الثدي ا

بمعدالت معاودة اإلصابة الموضعية العالية، فإن المعدل الكلي للبقاء على قيد الحياة كان أسوأ.

10

Here are the results from the NSABP B-06 trial comparing specifically lumpectomy alone to lumpectomy plus radiation, demonstrating significantly increased local failure without radiation.

التي تقارن تحديدا استئصال الكتلة NSABP B-06إليكم نتائج تجربة الورمية وحده باستئصال الكتلة الورمية مع اإلشعاع، والتي توضح وجود

فشل موضعي متزايد بدرجة كبيرة دون إجراء اإلشعاع.

The next question which was asked was, “Whether or not systemic treatment could replace radiation therapy?” “Could tamoxifen or chemotherapy make radiation unneeded?” In the NSABP B-06 trial the patients who had surgery had chemotherapy. In a Scottish randomized trial patients had surgery and tamoxifen. In the NSABP B-21 patients also had surgery and tamoxifen. And I’ll highlight this trial again as these were patients selected for their particularly small tumors and node negative status. Again, even in these patients the results were high local recurrences without radiation.

السؤال التالي الذي تم طرحه كان، "هل سيحل العالج المجموعي محل "هل سيجعل تاموكسيفين أو العالج الكيماوي العالج اإلشعاعي أم ال؟"

ريضات الالتي تلقت الم NSABP B-06في تجربة اإلشعاع ال حاجة له؟"وفي تجربة عشوائية إسكتلندية حصلت أجريت لهن جراحة عالجا كيماويا.

NSABP B-21وفي تجربة المريضات على الجراحة وتاموكسيفين.وسألقي الضوء على حصلت المريضات أيضا على الجراحة وتاموكسيفين.

هذه التجربة مرة أخرى حيث إن هؤالء المريضات تم اختيارهن بسبب مرة أخرى، وحتى أورامهن الصغيرة خاصة وحالة العقد الليمفاوية السالبة.

في هؤالء المريضات كانت النتائج هي معاودة اإلصابة الموضعية العالية دون اإلشعاع.

11

Moving on to the next question, then. --- [Oh, I’m sorry] --- First, we’ll discuss the results from these trials. Here are the absolute numbers. Surgery plus chemotherapy, for the NSABP B-06 trial, 41% versus 5% local failure when you’ve added radiation therapy. Twenty-three local failures versus four, in the Scwa --- Scottish trial. And in the NSABP B-21, small tumors, node negative patients, 17% local failure rate without adjuvant treatment, 9% with tamoxifen alone, and 3% in the patients who had tamoxifen and radiation. Once again demonstrating that even in carefully selected patients there is a clear benefit to radiation therapy.

لننتقل إذا إلى السؤال التالي. [أوه، آسفة]، أوال، سنناقش نتائج هذه التجارب.الجراحة مع العالج الكيماوي، بالنسبة لتجربة هذه هي األرقام المطلقة.

NSABP B-06 في المائة فشل 5في المائة مقابل 41، يحدث بنسبة 4حالة فشل موضعي مقابل 23 اإلشعاعي.موضعي عند إضافة العالج

، األورام NSABP B-21وفي تجربة حاالت في التجربة اإلسكتلندية.الصغيرة والمريضات ذوو حالة العقد الليمفاوية السالبة، معدل الفشل

في المائة مع تاموكسيفين 9في المائة، و 17الموضعي دون عالج مساعد لالتي تلقين تاموكسيفين واإلشعاع.في المائة في المريضات ا 3وحده، و

ويوضح لنا هذا مرة أخرى أنه حتى مع انتقاء المريضات بعناية، هناك فائدة واضحة للعالج اإلشعاعي.

Several other trials have attempted to ask this question: “Could you s --- could you identify specific subgroups who truly have favorable outcomes without radiation therapy?” Two of these tri --- trials are the Joint Center for Radiation Therapy Study and the Swedish Trial. The Joint Center for Radiation Therapy Study was a prospective single arm study of T1 tumors with a median of 9 mm, all with at least a centimeter margin. The median age here was 67. These are largely postmenopausal patients with low risk of recurrence. The Swedish Trial was a randomized Phase III trial with over a thousand patients enrolling, similar to NSABP B-21, patients with small tumors and node negative disease.

وقد حاولت تجارب أخرى عديدة طرح هذا السؤال: "هل يمكنك تحديد المجموعات الفرعية المحددة التي حصلت حقا على نتائج إيجابية دون

اثنان من هذه التجارب كانتا دراسة المركز خضوعها للعالج اإلشعاعي؟"دراسة المركز المشترك ترك للعالج اإلشعاعي والتجربة السويدية.المش

T1للعالج اإلشعاعي كانت دراسة تطلعية مكونة من مجموعة واحدة ألورام 67وكان متوسط العمر بها سم على األقل.1 مم كل منها له حافة 9بمتوسط

ة عاما. وكانت المريضات عموما في سن اليأس مع خطورة منخفضة لمعاودأما التجربة السويدية فكانت دراسة عشوائية في المرحلة الثالثة اإلصابة.

مريضة، وكما كان الحال في تجربة 1000مسجل بها ما يزيد على NSABP B-21 كانت المريضات مصابات بأورام صغيرة ومرض عقد

ليمفاوية سالبة.

12

Once again, these demonstrated that radiation is still appropriate after lumpectomy even for these favorable groups. The Joint Center study stopped early for predefined stopping roles with a 16% local failure, approximately 4.2% a year. The Swedish trial had a similarly high five-year local recurrence rates in the no radiation arm, 14 versus 4%.

مرة أخرى، أظهرت هذه الدراسات أن اإلشعاع ما زال مناسبا بعد استئصال توقفت دراسة المركز الكتلة الورمية حتى بالنسبة لهذه المجموعات المبشرة.

في المائة 16المشترك مبكرا ألدوار توقف محددة مسبقا مع الحصول على ققت التجربة وح في المائة في السنة. 4.2حاالت فشل موضعي، تقريبا

السويدية معدالت معاودة إصابة عالية مشابهة لمعدالت معاودة اإلصابة مدة في المائة. 4مقابل 14خمس سنوات في المجموعة دون اإلشعاع،

One group where a randomized trial has suggested that the absolute benefit of radiation therapy is potentially low enough that it could be omitted is for women over 70 with favorable tumors. And I’ll present the data from Dr. Hughes’ trial of lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women over 70 years of age with early breast cancer.

سنة ولديهن مرض 70عة واحدة مخصصة للنساء فوق كانت هناك مجمومبشر بالعالج، أشارت التجربة العشوائية إلى أن الفائدة المطلقة من العالج

وسأقدم لكم اإلشعاعي ربما تكون منخفضة لدرجة أنه يمكن االستغناء عنه.نتائج تجربة دكتور هيوز الخاصة باستئصال الكتلة الورمية مع تاموكسيفين

سنة ومصابات 70شعاع أو دونه في نساء تزيد أعمارهن على مع اإل بسرطان ثدي مبكر.

13

It’s important to highlight the eligibility and actual enrollment for this trial. These are all patients who were over 70. Almost 100% of them had ER-positive tumors and almost 100% of them similarly had T1 tumors, tumors less than 2 cm.

ومن األهمية بمكان إلقاء الضوء على التأهل والمشاركة الفعلية في هذه في المائة منهن 100. و70كل هؤالء المريضات كن فوق سن التجربة.

في 100تقريبا مصابات بأورام إيجابية لمستقبالت اإلستروجين وبالمثل سم. 2، أورام أقل من T1ائة منهن تقريبا مصابات بأورام الم

Here, you can see as in virtually every radiation study, that the absolute reduction in local recurrence with radiation was significant. It is, nevertheless, a small absolute benefit. At five years, the difference was 4% without radiation and 1% with radiation. While these numbers continue to increase, as you would expect with additional follow-up, the argument has been made that this is not a significant enough benefit to merit radiation therapy in all women.

كما هو الحال فعليا في كل دراسة عن اإلشعاع، يمكنكم هنا رؤية أن االنخفاض المطلق في معاودة اإلصابة الموضعية مع اإلشعاع كان كبيرا.

على مدار خمس سنوات كان إنها على الرغم من ذلك فائدة مطلقة ضئيلة. وفي حين في المائة مع اإلشعاع. 1في المائة دون إشعاع و 4االختالف

استمرار تلك األعداد في الزيادة، كما يمكن أن تتوقعوا من خالل المتابعة اإلضافية، حدث جدال بأن هذه ليست فائدة كبيرة بدرجة كافية تستدعي

استخدام العالج اإلشعاعي في النساء كافة.

14

Radiation did not improve overall survival, as you might expect, from a small absolute benefit in local recurrence.

ن من المعدل الكلي للبقاء على قيد الحياة، كما يمكن أن اإلشعاع لم يحس تتوقع، من خالل فائدة مطلقة ضئيلة في معاودة اإلصابة الموضعية.

And as a result treatment options for low risk elderly patients include observation. Of course, you should take into consideration individual patient factors, comorbid status, and life expectancy. Standard radiation therapy is still an option as these patients clearly have a benefit in local failure with radiation. And several other options might be considered in this low risk cohort. One is altered fractionation, which I’ll talk about now and is not limited, of course, to low risk elderly patients but has been studied in early stage invasive disease for patients of all ages, as well as partial breast irradiation, still considered by some to be investigational. But in which elderly patients with low risk disease would be considered good candidates based on consensus conference statements.

سنات ذوي الخطورة وكنتيجة لذلك، فإن خيارات العالج للمريضات الموبالطبع، يجب أن تأخذ في االعتبار العوامل المنخفضة تشمل المالحظة.

وما زال الفردية للمريضات والحالة المرضية ومتوسط العمر المتوقع.العالج اإلشعاعي القياسي خيارا حيث إن هؤالء المريضات يحصلن بوضوح

ما يمكن التفكير في ك على فائدة في الفشل الموضعي باستخدام اإلشعاع.أحد هذه خيارات أخرى عديدة في هذه المجموعة منخفضة الخطورة.

الخيارات هو التجزئة المعدلة، والذي سأتحدث عنه اآلن وهو غير مقصور بالطبع على المريضات المسنات ذوي الخطورة المنخفضة ولكن تمت

ة األعمار، دراسته في المرض الغازي في مراحله المبكرة للمريضات من كاففضال عن العالج اإلشعاعي الجزئي على الثدي، الذي ما زال يراه البعض

ولكن من هن المريضات المسنات ذوي الخطورة المنخفضة مجاال للتحقيق. الالتي سيعتبرن مرشحات مناسبات على أساس بيانات مدارسة توافق اآلراء.

15

So there were two fractionation studies that asked the question, “If whole breast irradiation is a benefit, could we do it more conveniently?” “Do patients really need five or six weeks of whole breast irradiation?” Both --- both Canada and the UK have done studies to investigate this. And I’ll present here the Canadian data. This was a randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. This was a randomized Phase III study. And it compared 16 fractions of radiation to 25 re --- fractions of radiation. Importantly, biologically, when you give more dose per fraction, you anticipate having a higher biologic effect. And so it’s reasonable to imagine that these are potentially equivalent fractionation studies. Similarly, biologically you expect that when you increase the dose per fraction, that you increase the risk of late effects. And this was really the expectation and question in this trial, “Would you have increased late effects for trying to be more convenient?” The authors studied local regional recurrence, disease free survival, and overall survival, and found the efficacy to be absolutely equivalent.

إذا، كانت هناك دراستان عن التجزئة طرحت السؤال، "إذا كان العالج ل أكثر سهولة؟"اإلشعاعي على الثدي بأكمله مفيدا، فهل يمكننا القيام به بشك

"هل تحتاج المريضات فعليا إلى خمسة أو ستة أسابيع من العالج اإلشعاعي قامت كل من كندا والمملكة المتحدة بدراسات للتحقق من على الثدي بأكمله؟"

هذه التجربة كانت عبارة عن وسأقدم لكم هنا بيانات الدراسة الكندية. هذا.عاعي على الثدي عقب استئصال الكتلة دراسة عشوائية لمواعيد العالج اإلش

وكانت دراسة الورمية للنساء المصابات بسرطان ثدي سالب العقد الليمفاوية.جزءا من 25جزءا من اإلشعاع بـ 16وقارنت مرحلة ثالثة عشوائية.

األهم، من الناحية البيولوجية، أنه عندما تعطي جرعة أكبر في اإلشعاع.وبالتالي من السهل صول على تأثير بيولوجي أعلى.الجزء، فمن المتوقع الح

وبالمثل، تتوقع من تخيل أن هذه الدراسات يحتمل أن تكون متعادلة التجزئة.الناحية البيولوجية أنه عندما تقوم بزيادة الجرعة في الجزء، فأنت تزيد من

وكان هذا بالفعل هو التوقع والسؤال في هذه خطورة اآلثار المتأخرة. سة، "هل قمت بزيادة اآلثار المتأخرة لمحاولة أن تكون أكثر مالءمة؟"الدرا

درس الباحثون معاودة اإلصابة الموضعية ومعدل البقاء على قيد الحياة خاليا من المرض والمعدل الكلي للبقاء على قيد الحياة ووجدوا أن الكفاءة متعادلة

بشكل مطلق.

Importantly, cosmesis was not different. And this is a feasible standard of care option for women who were eligible for this trial. And in our practice we particularly offer this to postmenopausal women for whom we expect to have relatively low risk disease and great cosmetic outcome with this approach. To conclude then regarding radiation after lumpectomy, breast conservation therapy should be offered to all eligible patients. All breast conservation patients should get radiation with the possible exception of observation for elderly women with low risk disease. I haven’t discussed the role for targeted therapy to the supraclavicular fossa or the internal mammary lymph nodes. But consensus statements based on the available data regarding local recurrence have all suggested that patients with four or more nodes positive in the axilla need supraclavicular radiation in addition to breast radiation.

ويعد هذا معيارا مجديا لخيار الرعاية ولألهمية، لم يختلف الشكل الجمالي.وفي ممارساتنا نقدم هذا على وجه بالنسبة للنساء الالتي تأهلن لهذه التجربة.

التحديد للنساء في سن اليأس والالتي نتوقع معهن مرضا بخطورة منخفضة ولكي نستنتج إذا فيما هجية.نسبيا ونتائج جمالية رائعة باستخدام هذه المن

يتعلق باإلشعاع عقب استئصال الكتلة الورمية، يجب أن يقدم العالج المحافظ يجب أن تتلقى كل مريضات على الثدي لكل المريضات المؤهالت للمشاركة.

الحفاظ على الثدي اإلشعاع مع االستثناء الممكن المتمثل في مالحظة النساء أنا لم أناقش دور العالج منخفضة للمرض.المسنات ذوي الخطورة ال

ولكن المستهدف للحفرة فوق الترقوة أو العقد الليمفاوية الثديية الداخلية.بيانات توافق اآلراء على أساس البيانات المتاحة فيما يتعلق بمعاودة اإلصابة الموضعية أوصت جميعا بأن المريضات الالتي لديهن أربع عقد إيجابية أو

اإلبط يحتجن إلى اإلشعاع فوق الترقوة باإلضافة إلى اإلشعاع على أكثر في الثدي.

16

And a recent trial has further added data to suggest why this is important and in what group of patients. The NCIC-CTG MA.20 trial recently reported on a randomized study comparing low risk, largely patients with one to three positive nodes, intact breasts, post-lumpectomy patients for the treatment of whole breast irradiation versus whole breast irradiation plus regional nodal irradiation. These are patients stratified by the number of axillary nodes that were removed, the number of nodes positive, the type and --- and administration of chemotherapy, and endocrine therapy.

وقامت تجربة حديثة بإضافة المزيد من البيانات لتشير إلى سبب أهمية هذا NCIC-CTGإذ سجلت تجربة وفي أي مجموعة من المريضات.

MA.20 مؤخرا في دراسة عشوائية تقارن الخطورة المنخفضة، المريضاتالالتي لديهن واحدة إلى ثالث عقد ليمفاوية إيجابية، وثدي سليم، مريضات

ئصال الكتلة الورمية لتلقي العالج اإلشعاعي على الثدي بأكمله مقابل بعد استالعالج اإلشعاعي على الثدي بأكمله باإلضافة إلى العالج اإلشعاعي للعقد

وهؤالء هن المريضات المصنفات حسب عدد العقد الليمفاوية الناحية.وجبة، نوع الليمفاوية اإلبطية التي تمت إزالتها، عدد العقد الليمفاوية الم

وتعاطي العالج الكيماوي وعالج الغدد الصماء.

To be eligible, you had to have node-positive disease or high risk node-negative disease. And you had to be treated with breast conservation surgery with clear margins and have a sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection, all negat --- all node-negative patients were treated with a Level 1 or 2 --- 1 and 2 axillary dissection.

للتأهل للدراسة، يجب أن تكوني مصابة بمرض موجب العقد الليمفاوية أو ويجب أن تكوني قد خضعت مرض موجب العقد الليمفاوية عالي الخطورة.

للجراحة المحافظة على الثدي مع حواف واضحة وقمت بإجراء خزعة العقد جميع المريضات ---الليمفاوية الحارسة أو تجريف العقد الليمفاوية اإلبطية

أو 1سالبات العقد الليمفاوية عولجن بتجريف العقد الليمفاوية إبطية المستوى 2 .

17

This is an example of the fields for a patient treated with regional nodal irradiation. The dose to the regionally nodes was 45 Gray in 25 fractions. And the radiation fields encompassed the internal mammary lymph nodes in the first, second, and third intercostal space and the supraclavicular lymph nodes as well as the Level 3 axilla.

يعد هذا مثاال للمجاالت التي عولجت فيها المريضة باستخدام العالج غراي في 45كانت الجرعة للعقد الناحية اإلشعاعي للعقد الليمفاوية الناحية.

وشملت مجاالت اإلشعاع العقد الليمفاوية الثديية الداخلية في الحيز جزءا. 25مفاوية فوق الترقوة وكذلك األول والثاني والثالث بين األضالع والعقد اللي

من العقد الليمفاوية اإلبطية. 3المستوى

Here are the results. Somewhat surprisingly, disease fee --- free survival was significantly improved in this cohort by the addition of regional nodal irradiation with a hazard ratio of 0.67.

والمدهش إلى حد ما، تحسن معدل البقاء على قيد الحياة خاليا إليكم النتائج.من المرض بدرجة كبيرة في هذه المجموعة من خالل إضافة العالج

.0.67اإلشعاعي للعقد الليمفاوية الناحية بنسبة خطر تبلغ

18

As you would expect, as been demonstrated in virtually every radiation trial, the risk of local recurrence was significantly reduced by radiation to the regional nodal beds, going from 5.2% for whole breast irradiation alone to 3.2% for whole breast irradiation plus regional nodal irradiation. One of the interesting findings in this trial is that the disease free survival benefit is actually larger than the prevention of local recurrence. And this biology has yet to be fully explained.

كما يمكن أن تتوقعوا، وكما تم توضيحه في كل تجارب اإلشعاع تقريبا، انخفضت خطورة معاودة اإلصابة الموضعية كثيرا من خالل العالج

في المائة في 5.2اإلشعاعي لطبقات العقد الليمفاوية الناحية، فقد انتقلت من حالة العالج في المائة في 3.2حالة العالج اإلشعاعي للثدي بأكمله وحده إلى

إحدى اإلشعاعي للثدي بأكمله مع العالج اإلشعاعي للعقد الليمفاوية الناحية.النتائج المهمة في هذه التجربة هي أن فائدة معدل البقاء على قيد الحياة خاليا

هذه من المرض في الواقع أكبر من منع معاودة اإلصابة الموضعية. البيولوجيا لم يتم تفسيرها بالكامل.

Nevertheless, the conclusions are that regional nodal irradiation in addition to whole breast irradiation increased the disease free survival at five years, with effects seen both on locoregional recurrence and distant recurrence. A regional nodal irradiation, as you might expect, was associated with an increase in radiation pneumonitis and lymphedema.

على الرغم من ذلك، أفادت االستنتاجات أن العالج اإلشعاعي للعقد الليمفاوية الناحية باإلضافة إلى اإلشعاع على الثدي بأكمله أدى إلى زيادة معدل البقاء على قيد الحياة خاليا من المرض بعد خمس سنوات، مع تأثيرات تمت

أخرى بعيدة. مالحظتها في كل من معاودة اإلصابة الموضعية وفي مواضعالعالج اإلشعاعي للعقد الليمفاوية الناحية، كما يمكن أن تتوقع، كان مرتبطا

بزيادة في االلتهاب الرئوي اإلشعاعي والوذمة اللمفية.

19

The implications are that women with node-positive breast cancer who are treated with adjuvant systemic therapy and whole breast irradiation following breast conserving surgery might be --- might benefit from regional nodal irradiation.

وأفادت المدلوالت أن النساء المصابات بسرطان الثدي موجب العقد الليمفاوية دي الالتي تم عالجهن بعالج مجموعي مساعد والعالج اإلشعاعي على الث

بأكمله عقب الجراحة المحافظة على الثدي قد يستفدن من العالج اإلشعاعي للعقد الليمفاوية الناحية.

At MD Anderson Cancer Center our standard fractionation approach is to treat the whole breast with a combination of six and 18 MV photons to improve dose homogeneity particularly for women with larger breasts. We use medial and lateral tangents with wedges or field-in-field approach to improve dose homogeneity. We treat to 50 Gray and 25 fractions, followed by a boost, 10 Gray for negative margins, 14 Gray for close margins, and 16 Gray for positive margins, in the event that the close or positive margins cannot be re-excised for whatever reason. We also offer, as we’ve just discussed, the Canadian fractionation to postmenopausal women who are eligible for this trial.

أسلوب التجزئة القياسي لدينا في مركز إم دي أندرسون للسرطان هو عالج ميغا فولت فوتون لتحسين تجانس 18و 6الثدي بالكامل بمجموعة من

نستخدم ظالال وسطية الجرعة وال سيما للنساء ذوات أحجام الثدي الكبيرة. ن تجانس الجرعة.وجانبية مع أسافين أو أسلوب مجال داخل مجال لتحسي

غراي 10جزءا، يتبعها جرعة إضافية، و 25غراي و 50نعالج حتى غراي للحواف الموجبة، 16غراي للحواف القريبة، و 14للحواف السالبة، و

في حالة عدم إمكانية معاودة استئصال الحواف السالبة أو القريبة ألي سبب كندية للنساء في سن اليأس ونقدم أيضا، كما ناقشنا، التجزئة ال من األسباب.

الالتي تأهلن لهذه التجربة.

20

Here’s an example of what the 3D rendering of tangent irradiation for whole breast looks like in our practice. You can appreciate that the over-rotation of the gantry allows you to form a deep, non-divergent border to limit radiation dose to the lung and heart, and minimize dose to the lung adjacent to the chest wall. This approach also, of course, allows you to target the low axilla when needed. And a critical aspect, of course, is including all of the breast tissue in their tangent fields.

إليكم مثاال لشكل االختالط ثالثي األبعاد إلشعاع الظل للثدي بأكمله في يمكنك إدراك أن زيادة دوران القنطرة تتيح لك تشكيل حاجز ممارستنا.

عميق غير متشعب لتقييد جرعة اإلشعاع على الرئة والقلب، وتقليل الجرعة أيضا كما يسمح لك هذا األسلوب على الرئة المجاورة لجدار الصدر.

وهناك بالطبع جانب حيوي، وهو باستهداف أسفل اإلبطين عند الحاجة. اشتمال كل نسيج الثدي في مجاالت الظل.

Cardiac toxicity is a proven risk of radiation therapy when the cardiac structures are in the field. As such, of course, avoiding cardiac structures is critical. This is largely felt to be not a factor with modern techniques when the heart is eliminated from the field.

تسمم القلب هو خطورة مؤكدة للعالج اإلشعاعي عند وجود التركيبات القلبية ويبدو .وبالتالي يكون تجنب التركيبات القلبية أمرا حيويا داخل المجال.

عموما أن هذا ال يمثل عامال حيويا مع التقنيات الحديثة التي يتم فيها إقصاء القلب من المجال.

21

This can be done with numerous approaches. Here, our approach is to treat patients for whom the heart naturally rests just inside the ribcage while they hold their breath. We use an RPM device for deep inspiration breath hold. This allows us to gate this with the lineal accelerator such that if you take a deep breath and it falls out of the intended goal for how deep that breath is, the linear accelerator will turn off. The benefit of holding your breath is that you can see that the heart contour here on the free breathing scan is minimized and centralized by the deep breath so that it pulls away from the chest wall. This allows you then to target your tumor bed with a nice, non-divergent deep border, eliminating the heart from the treatment field. This is certainly critical for all early stage breast cancer treatment.

أسلوبنا هنا هو عالج المريضات الالتي يمكن عمل ذلك بأساليب متعددة.ن بشكل طبيعي داخل القفص الصدري مباشرة أثناء حبسهن يستقر القلب لديه

نستخدم جهاز مراقبة المريض عن بعد لحبس نفس الشهيق العميق. للنفس.يتيح لنا هذا الجهاز التحكم بمساعدة المعجل الخطي بحيث إذا أخذت نفسا عميقا وسقط خارج الهدف المحدد لمدى عمق النفس، فإن المعجل الخطي

الفائدة من حبس نفسك هي أنه يمكنك رؤية أن محيط لتشغيل.سيتوقف عن االقلب هنا في مسح التنفس الخالي يقل ويتمركز من خالل النفس العميق حتى

يتيح لك هذا إذا استهداف طبقة الورم بمحيط يسحبه خارج جدار الصدر.ويعد دقيق غير متشعب، مما يعمل على إقصاء القلب خارج مجال العالج.

أمرا حيويا بالنسبة لكافة عالجات سرطان الثدي في مراحله المبكرة.هذا

So let’s turn then to partial breast irradiation for early stage breast cancer. Potentially, the most convenient of all radiation therapy options at this time.

ج اإلشعاعي الجزئي على الثدي لعالج سرطان الثدي هيا ننتقل إذا إلى العالمن المحتمل أن يكون هذا هو أنسب خيارات العالج في مراحله المبكرة.

اإلشعاعي جميعا.

22

Now, the success of whole breast irradiation can’t be denied and any new approach including partial breast irradiation has got to live up to that benchmark. Radiation for breast conver --- conservation has been associated with very low rate of recurrence, less than 1% a year. And it has a 20-year proven track record. There is very low toxicity. You anticipate the cosmesis to be good to excellent in at least 80% of patients. There is very low lung or heart risk when done appropriately. And the side effects acutely, fatigue and skin reaction, are quite tolerable.

اآلن، ال يمكن إنكار نجاح العالج اإلشعاعي على الثدي بأكمله وأن أي طريقة جديدة بما في ذلك العالج اإلشعاعي الجزئي على الثدي يجب أن

ارتبط العالج اإلشعاعي المحافظ على الثدي بمعدل ترقى إلى هذا المؤشر.وله .في المائة في السنة 1منخفض جدا لخطورة معاودة اإلصابة، أقل من

يمكنك توقع درجة السمية منخفضة جدا. سنة. 20سجل تتبع مؤكد على مدار في المائة من المريضات 80أن الشكل الجمالي يكون من جيد إلى ممتاز في

كما أن الخطورة على الرئة أو القلب تكون منخفضة جدا عند على األقل.في التعب واالستجابات كما أن اآلثار الجانبية المتمثلة إجرائه بشكل صحيح.

الجلدية تكون محتملة تماما.

Here, again, are the NSABP B-21 data for patients with small node-negative ER-positive tumors. And once again, you can appreciate that the benchmark for breast conserving therapy is actually very low rate of local recurrence, here 3% in this selected population of patients who received radiation and tamoxifen.

الخاصة بالمريضات NSABP B-21مرة أخرى، إليكم بيانات تجربة المصابات بأورام صغيرة إيجابية لمستقبالت اإلستروجين سالبة العقد

نك تقدير أن مؤشر العالج المحافظ على الثدي هو ومرة أخرى يمك الليمفاوية. 3فعال معدل منخفض جدا لخطورة معاودة اإلصابة الموضعية، ويبلغ هنا

في المائة، في هذا العدد المختار من المريضات الالتي حصلن على العالج اإلشعاعي مع تاموكسيفين.

23

So, “Why change?” The problem is the conventional radiation is inconvenient. It’s five weeks of treatment every day, Monday through Friday, to the entire breast and typically followed by a week to a week and a half to the tumor bed. It’s expensive and access to facilities can be a challenge.

فهو يتطلب المشكلة هي أن اإلشعاع التقليدي غير مريح. ماذا التغيير؟"إذا، "لخمسة أيام عالج في األسبوع، من االثنين إلى الجمعة، على الثدي بأكمله،

إنه مكلف كما أن يتبعه عادة من أسبوع إلى أسبوع ونصف على طبقة الورم. الوصول إلى المنشآت يمكن أن يمثل تحديا.

The utila --- utilization of radiation for that reason is not complete. Here are data looking at Stage I and Stage II breast cancer, at the percentage of patients who receive radiation and the not insignificant component who did not, in spite of the significant data demonstrating a benefit to post-lumpectomy radiation.

فيما يلي بيانات لذا فإن االستفادة من اإلشعاع لهذه األسباب تكون غير كاملة.تبحث في المرحلتين األولى والثانية من سرطان الثدي، في نسبة المريضات الالتي حصلن على العالج اإلشعاعي، والنسبة غير الكبيرة التي لم تحصل

ة العالج اإلشعاعي بعد عليه، على الرغم من البيانات المهمة التي توضح فائد استئصال الورم.

24

So the rationale for accelerated partial breast irradiation, then, is that in Phase III studies with no radiation arm, the majority of the recurrences occur at the tumor bed. True “elsewhere failures” are rare and they might not be prevented by radiation anyway. So, “Is it possible that you then focus your radiation just on the area around the tumor bed, get most of the benefit in preventing local recurrences, and safely be able to increase the dose such that you could complete your radiation in one week?”

إذا، فاألساس المنطقي للعالج اإلشعاعي الجزئي المعجل على الثدي، هو أنه في دراسات المرحلة الثالثة مع المجموعة دون العالج اإلشعاعي، فإن معظم

حاالت "الفشل في أماكن حاالت معاودة اإلصابة حدثت في طبقة الورم. ة وربما ال يتم منعها باستخدام اإلشعاع بأي حال من األحوال.أخرى" نادر

إذا، "هل من الممكن حينئذ تركيز اإلشعاع فقط على المنطقة المحيطة بطبقة الورم، واالستفادة من فائدة منع معاودة اإلصابة الموضعية، والقدرة على

واحد؟"زيادة الجرعة بأمان بحيث يمكنك إتمام عالجك اإلشعاعي في أسبوع

The major question is, “Will accelerated partial breast irradiation prevent tumor bed recurrences?” And ongoing randomized trials have yet to report these data. You might speculate that if, indeed, the focus of residual breast cancer were only a centimeter from the tumor bed, the target for partial breast irradiation therapy, that in surgical trials where an entire breast quadrant was removed, you would expect that the benefit of radiation would be minimal.

اإلشعاعي المعجل الجزئي على السؤال الرئيسي هو "هل سيعمل العالج لم تسجل التجارب الثدي على منع حاالت معاودة اإلصابة في طبقة الورم؟"

تركيزقد يمكنك التكهن بأنه إذا كان فعال العشوائية المستمرة هذه البيانات.باقي سرطان الثدي على بعد سنتيمترات من طبقة الورم، فإن الهدف بالنسبة

ئي على الثدي، والذي كان في التجارب الجراحية تتم للعالج اإلشعاعي الجزمن ستكون ضئيلة جدا ع أن الفائدة إزالة ربع الثدي بالكامل، ويمكنك توق

.العالج اإلشعاعي

25

This is actually not what was seen. In the Milan quadrantectomy trial, patients who were treated with a large quadrantectomy that you would expect to remove that additional centimeter of tissue which is irradiated in partial breast irradiation, the benefit of radiation was still quite dramatic. And most of these patients had early stage breast cancer and might be considered for partial breast irradiation based on today’s criteria.

في تجربة االستئصال الجزئي للثدي التي هذا ليس حقا ما تمت مشاهدته.أجريت في ميالن، فإن المريضات الالتي عولجن باستئصال جزئي كبير

الذي للثدي الذي تتوقع أن يقوم بإزالة تلك السنتيمترات اإلضافية من النسيجيتعرض لإلشعاع في العالج اإلشعاعي الجزئي على الثدي، وما زالت الفائدة من العالج اإلشعاعي مثيرة تماما. ومعظم هؤالء المريضات كن مصابات بسرطان الثدي في مراحله األولى ويمكن ترشيحهن للعالج اإلشعاعي

الجزئي على الثدي على أساس المعيار الحالي.

On the flip side, there are single institution studies now with long follow-up, including 10-year data, demonstrating excellent results in terms of both efficacy and cosmesis with the partial breast irradiation approach. Here are the data from the William Beaumont Hospital demonstrating a 5% local regional recurrence risk at 10-years, and 98% of patients had a good to excellent cosmesis.

على الجانب اآلخر، هناك دراسات خاصة بمؤسسة فردية اآلن مع تاريخ سنوات، وتوضح وجود نتائج ممتازة من 10متابعة طويل، تضم بيانات

اءة والشكل الجمالي باستخدام أسلوب العالج اإلشعاعي الجزئي حيث الكفوإليكم البيانات من مستشفى وليام بومونت والتي توضح خطر على الثدي.

سنوات، وحصل 10في المائة خالل 5معاودة اإلصابة الموضعية بنسبة في المائة من المريضات على شكل جمالي من جيد إلى ممتاز. 98

26

Here are two approaches to partial breast irradiation using catheters. The Mammosite was the first device which sparked this movement towards partial breast irradiation. It’s a balloon-based catheter which is placed through the skin into the lumpectomy cavity. The catheter is then attached to a high dose rate radiation unit. Patients come twice-a-day for one week. The catheter is attached to the high dose rate unit. A radiation source is passed into the balloon for the required amount of time to deliver the desired dose. And then it exits safely back into the high dose rate unit. Several second generation catheters have been developed to better shape to asymmetric cavities and to control the dose, particularly at the skin. In addition, a double plane implant catheter approach can also be done, actually passing radioactive catheters and subsequently radioactive wires through the cavity so that the tumor bed can be treated with a more conformal approach.

سطرة.إليكم أسلوبين للعالج اإلشعاعي الجزئي على الثدي يستخدمان القكان أول جهاز أثار هذه الحركة تجاه العالج Mammositeجهاز

وهو عبارة عن قسطرة على شكل بالون اإلشعاعي الجزئي على الثدي.تتصل توضع خالل الجلد وتصل إلى تجويف استئصال الكتلة الورمية.

وتأتي المريضات القسطرة بعد ذلك بوحدة إشعاع ذات معدل جرعات عال.تتصل القسطرة بوحدة اإلشعاع ذات معدل ليوم لمدة أسبوع واحد.مرتين في ا

ويمر مصدر اإلشعاع إلى داخل البالون للفترة الزمنية الجرعات العالي.ثم تخرج بأمان للخلف إلى داخل وحدة المطلوبة لتوصيل الجرعة المطلوبة.

وتم تطوير العديد من القسطرات من اإلشعاع ذات معدل الجرعات العالي.الجيل الثاني لتناسب شكل التجويفات الالتناظرية بصورة أفضل وللتحكم في

باإلضافة إلى ذلك، يمكن استخدام أسلوب الجرعة، خاصة داخل الجلد.قسطرة مزروعة مزدوجة السطح، تقوم بالفعل بتمرير القسطرات المشعة وبالتالي األسالك المشعة خالل التجويف حتى يتيسر عالج طبقة الورم

طريقة أكثر مطابقة.ب

A third option is to do conformal external beam radiation therapy. This is the same type of radiation that we use to do whole breast irradiation. And instead of aiming at the whole breast, you aim at the tumor bed. This can also form a nice conformal dose around the cavity. You have slightly higher low dose to non-target tissues than you would from the catheter approach where the radiation truly does not go much farther than intended. The advantage here is this is a relatively homogenous approach as opposed to the catheter where the seed sitting in the middle necessitates that the dose at the edge of the balloon will be significantly higher than the dose at 1 cm where the 100% prescription is. In addition, Mass General and Loma Linda have both reported their results, taking this external beam-targeted approach using proton therapy which may potentially provide the benefit of both a nice homogenous plan without an invasive catheter placement and no additional extra dose at the area of the catheter.

خيار ثالث يمكن القيام به وهو العالج اإلشعاعي بالشعاع الخارجي المطابق.وهذا هو نفس النوع من اإلشعاع الذي نستخدمه لعمل العالج اإلشعاعي على

يمكن وبدال من استهداف الثدي بالكامل، تستهدف طبقة الورم. الثدي بأكمله.وتحصل على جرعة ة رقيقة حول التجويف.أن يشكل هذا أيضا جرعة مطابق

منخفضة أكبر قليال لألنسجة غير المستهدفة من التي تحصل عليها من والميزة أسلوب القسطرة حيث ال يتجاوز اإلشعاع حقا أكثر مما هو مقصود.

هنا هي أن هذا أسلوب متجانس نسبيا مقارنة بأسلوب القسطرة حيث يحتم ف أي أن الجرعة عند حافة البالون ستكون أعلى استقرار البذرة في المنتص

في المائة. 100سم حيث توجد الوصفة بنسبة 1بكثير من الجرعة عند باإلضافة إلى ذلك، فقد سجل كل من مستشفى ماساتشوستس العام ولوما ليندا نتائجهما، مع تبني هذا األسلوب الخاص باستهداف الشعاع الخارجي

الذي من المحتمل أن يوفر الفائدة التي تجمع بين باستخدام عالج البروتون الخطة المتجانسة الرقيقة دون وضع قسطرة غازية وعدم وجود المزيد من

الجرعات اإلضافية في منطقة القسطرة.

27

While we wait for the randomized trial data to develop, one of the important considerations is what we’ve learned from the risk of additional dose per fraction as is delivered for accelerated partial breast irradiation. Drs. Bentzen and Turesson have demonstrated that hypofractionation, large dose per fraction, has a correlation, of course, between severity and latency in terms of the dose per fraction. And they’ve published that the timing for 90% of the late complications for Grade 1 is six years. Grade 2 is nine years. And Grade 3 is 14 years, which implies that we need long follow- up data to truly know if this is going to be a reasonable approach in terms of late high grade toxicity.

ومع انتظارنا لتطور بيانات التجارب العشوائية، فإن أحد االعتبارات المهمة هو ما تعلمناه من خطورة الجرعة اإلضافية في الجزء التي تقدم للعالج

وأوضح د. بنتزن وتوريسون أن اإلشعاعي الجزئي المعجل على الثدي.قصور التجزئة، الجرعات الكبيرة في الجزء، لها عالقة بالطبع بين الشدة

90وقد نشرا أن الفترة المرتبطة بـ والكمون من حيث الجرعة في كل جزء.المرحلة في المائة من المضاعفات المتأخرة للمرحلة األولى هي ست سنوات.

سنة، األمر الذي ينطوي على أننا 14ة الثالثة والمرحل الثانية تسع سنوات.بحاجة إلى بيانات متابعة لفترة طويلة حتى نعرف فعال ما إذا كان هذا

سيصبح أسلوبا معقوال فيما يتعلق بالسمية المتأخرة عالية الدرجة.

The bottom line, late radiation effects occur late. And we really don’t have these data yet.

والخالصة، أن التأثيرات المتأخرة للعالج اإلشعاعي تظهر في وقت متأخر. ونحن ال نمتلك فعال هذه البيانات حتى اآلن.

28

At MD Anderson, we have limited partial breast irradiation to protocol use. We participate in the ongoing Phase III study from the RTOG and select patients carefully based on ASTRO consensus guidelines. U.S. national patterns vary quite significantly. Over 11,000 patients have been treated with the Mammosite and the American Brachytherapy Society considers accelerated partial breast irradiation a standard for appropriate patients.

في مركز إم دي أندرسون، قصرنا استخدام العالج اإلشعاعي الجزئي على ونحن نشارك في دراسة المرحلة الثالثة الثدي على استخدام البروتوكول.

ونقوم باختيار المريضات بعناية على أساس RTOGالمستمرة التي تجريها التوافقية. وتتفاوت األنماط الوطنية التابعة للواليات ASTROادات إرش

مريضة 11,000تمت معالجة ما يزيد على المتحدة بدرجة كبيرة جدا.وتنظر الجمعية األمريكية للعالج اإلشعاعي Mammositeباستخدام جهاز

الموضعي إلى العالج اإلشعاعي الجزئي المعجل على الثدي باعتباره معيارا للمريضات المناسبات.

It may prove to be an exciting advance. It certainly is much more convenient for some. And it may extend the option of breast conserving treatment to those who may otherwise not have radiation. Selection criteria are likely impro --- important. And the efficacy data and safety data have yet to truly mature. Importantly, a claims-based study from Medicare has demonstrated that brachytherapy largely with the Mammosite increased mastectomy rates and was associated with more toxicity than whole breast irradiation. While this study has some limitations, it certainly highlights the need for care in selecting patients as we move forward and await the answers of the Phase III studies.

أكثر راحة للبعض. وقد وبالتأكيد يعتبر قد يثبت أن يصبح هذا تقدما مثيرا.يتسع خيار العالج المحافظ على الثدي لهؤالء المريضات الالتي لم يتم

كما أن تعد معايير االختيار مهمة. حصولهن على اإلشعاع بطريقة أخرى.واألهم من ذلك، فقد بيانات الكفاءة وبيانات السالمة لم تتم دراستها فعال.

أجراها ميديكير أن العالج اإلشعاعي أوضحت دراسة تعتمد على المطالباتعمل على زيادة معدالت Mammositeالموضعي عموما باستخدام جهاز

استئصال الثدي وكان مرتبطا بسمية أكثر من العالج اإلشعاعي على الثدي في حين أن هذه الدراسة كان لها بعض القيود، فإنها تلقي الضوء على بأكمله.

ختيار المريضات مع تقدمنا لألمام وانتظارنا إلجابات الحاجة إلى العناية في ا من دراسات المرحلة الثالثة.

29

Moving on, then, to post-mastectomy radiation treatment.

لننتقل بعد ذلك إلى العالج اإلشعاعي بعد استئصال الثدي.

These are, of course, patients with more locally advanced breast cancer most of the time. And, once again, the Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group have demonstrated quite clearly that the benefit of post-mastectomy radiation is relative with patients who have a low risk of radia --- a low risk of recurrence, having no benefit in disease free survival as opposed to patients who have a high risk of local recurrence without radiation having a significant benefit and disease free survival when radiation therapy is given.

بسرطان ثدي موضعي أكثر تقدما هؤالء، بالطبع هن مريضات مصاباتومرة أخرى، أوضحت المجموعة التعاونية للقائمين بتجارب معظم الوقت.

) بوضوح أكثر أن الفائدة من العالج EBCTCGسرطان الثدي المبكر (اإلشعاعي بعد استئصال الثدي نسبية في المريضات المعرضات لخطورة

ي معدل البقاء على قيد الحياة منخفضة لمعاودة اإلصابة وليس لديهن فائدة فخاليا من المرض مقارنة بالمريضات المعرضات لخطورة عالية لمعاودة اإلصابة الموضعية دون اإلشعاع وحصلن على فائدة كبيرة ومعدل البقاء على

قيد الحياة خاليا من المرض عند إعطاء العالج اإلشعاعي.

30

The conclusions overall from numerous studies that have gone into the Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative data are that post-mastectomy radiation is indicated for patients who have pathological Stage III breast cancer, anyone who has four or more positive nodes, and patients who have positive margins. Throughout all of the studies, there remained some areas of uncertainly. And these are patients with one to three positive lymph nodes where we work to individualize the likely risk without radiation therapy based on age, grade, the number of nodes positive, the size of the tumor, the presence of lymphovascular space invasion, and work to make an individualized recommendation based on the risk in this group. Patients treated with neoadjuvant chemotherapy additionally have provided some area of uncertainty as our standard pathological features that dictate the role of radiation therapy can now be changed by the use of up front neoadjuvant chemotherapy.

االستنتاجات العامة من العديد من الدراسات التي حققت في بيانات المجموعة ) هي أن EBCTCGمين بتجارب سرطان الثدي المبكر (التعاونية للقائ

العالج اإلشعاعي بعد استئصال الثدي يستخدم مع المريضات الالتي لديهن سرطان ثدي باثولوجي في المرحلة الثالثة، وأي مريضة لديها أربع عقد

على مدار ليمفاوية موجبة أو أكثر والمريضات الالتي لديهن حواف موجبة.وهؤالء هن ، ظلت هناك بعض مناطق عدم التأكد.جميع الدراسات

المريضات الالتي لديهن واحدة إلى ثالث عقد ليمفاوية موجبة حيث نعمل على تفريد الخطورة المحتملة دون العالج اإلشعاعي على أساس العمر، والفئة، وعدد العقد الليمفاوية الموجبة، وحجم الورم، ووجود اجتياح الحيز

فضال عن أننا نعمل على توفير توصيات مخصصة وفقا الوعائي اللمفي،والمريضات الالتي عولجن بعالج لمدى الخطورة في هذه المجموعة.

كيماوي مساعد جديد قدمن مساحة ما من عدم اليقين حيث إن الخصائص الباثولوجية القياسية الخاصة بنا التي تملي دور العالج اإلشعاعي يمكن أن

ل استخدام العالج الكيماوي المساعد الجديد مقدما.تتغير اآلن من خال

The history of neoadjuvant chemotherapy is that it was once reserved for inoperable disease. We gave chemotherapy in that setting in the hope of downstaging the disease such that patients could have surgery. They had excellent response rates and neoadjuvant chemotherapy use is now increasingly more common. Its increased re – use, of course, raises new questions.

تاريخ العالج الكيماوي المساعد الجديد يشير إلى أنه كان محجوزا في وقت ونحن نعطي العالج الكيماوي في هذه للجراحة.ما للمرض غير القابل

الظروف أمال في انكماش حجم المرض حتى يتسنى للمريضات إجراء وقد حققن معدالت استجابة ممتازة وتتزايد اآلن شعبية استخدام الجراحة.

وبالطبع تطرح إعادة استخدامه المتزايد العالج الكيماوي المساعد الجديد. أسئلة جديدة.

31

The advantages are that it’s an excellent research tool. It provides a short-term endpoint where you start chemotherapy and go to surgery six months later. And you now have a short-term endpoint as to whether or not that patient achieved a pathologic complete response which we know is associated with outcome. It provides an in vivo assessment of response. You know whether or not that chemotherapy is working because the breast cancer is still in place. And it’s been shown to increase the use and ability to provide breast conservation.

ويوفر نقطة نهاية على المدى ومن أهم مزاياه أنه يعد أداة بحث ممتازة.وتصل القصير، حيث تبدأ العالج الكيماوي وتتجه للجراحة بعد ستة أشهر.

اآلن إلى نقطة نهاية على المدى القصير حيث تعرف ما إذا كانت المريضة كاملة أم ال والتي نرى أنها مرتبطة بالنتائج.قد حققت استجابة باثولوجية

ستعرف ما إذا كان العالج حيث يوفر تقييما لالستجابة في الجسم الحي.كما أوضح الكيماوي مفيدا أم ال حيث إن سرطان الثدي ما زال موجودا.

زيادة في استخدام العالج المحافظ على الثدي والقدرة على تقديمه.

\

Potential disadvantages revolve around the controversy of whether or not sentinel lymph node surgery is appropriate after neoadjuvant chemotherapy. And at our institution we’ve studied this and feel that it is. Recurrence rates after breast conservation may be higher in patients who initially should have been considered for mastectomy and were down-staged. And we’ll discuss careful selection for breast conservation in a moment. And the indications for post-mastectomy radiation become more complicated as the change between their upfront clinical stage and their outback pathologic stage may be significant.

العيوب المحتملة تدور حول ما إذا كانت جراحة العقدة الليمفاوية الحارسة وقد قمنا بدراسة ستكون مناسبة بعد العالج الكيماوي المساعد الجديد أم ال.

معدالت معاودة اإلصابة بعد العالج ستكون كذلك. ذلك في معهدنا ونرى أنهاالمحافظ على الثدي قد تكون أعلى في المريضات الالتي كان من المفترض أن يخضعن الستئصال الثدي في البداية وحصلن على انكماش للمرض.وسنناقش االختيار الدقيق للحصول على العالج المحافظ على الثدي في

مال العالج اإلشعاعي بعد استئصال الثدي أكثر أصبحت دواعي استع عجالة.تعقيدا حيث إن التغيير بين المرحلة السريرية السابقة والمرحلة الباثولوجية

النائية لها قد يكون مهما.

32

The NSABP B-18 trial demonstrated that there was no difference in overall survival whether you received your chemotherapy before or after surgery. Fifteen hundred patients with Stage 1 to 3 --- T1 to T3 breast cancer were randomized to surgery followed by chemotherapy, or chemotherapy followed by surgery.

عدم وجود اختالف في المعدل الكلي NSABP B-18أظهرت تجربة للبقاء على قيد الحياة بين تلقي العالج الكيماوي قبل إجراء الجراحة أو بعدها.

T1تم تصنيف ألف وخمسمئة مريضة مصابة بالمرحلة األولى إلى الثالثة من سرطان الثدي عشوائيا ليخضعن للجراحة ثم العالج الكيماوي أو T3إلى

العالج الكيماوي ثم الجراحة.

Here are the breast conservation rates. This was the primary benefit demonstrated in this trial that overall there was an 8% increase in the number of patients who were able to have breast conservation as a result of neoadjuvant chemotherapy. And particularly if you looked at patients who had T3 disease who you expected upfront would have been recommended to have a mastectomy, the absolute benefit was even greater.

كانت هذه هي الفائدة الرئيسية التي إليكم معدالت العالج المحافظ على الثدي.في المائة في عدد 8دة بنسبة اتضحت في هذه التجربة، أن هناك زيا

المريضات الالتي أصبحن قادرات على الحصول على العالج المحافظ على وال سيما إذا نظرت إلى الثدي كنتيجة للعالج الكيماوي المساعد الجديد.

الالتي توقعت مسبقا بضرورة وجود توصية T3مريضات المرحلة الثالثة لفائدة المطلقة كانت أكبر بكثير.بعمل استئصال الثدي لهن، فستجد أن ا

33

There was no difference in terms of overall survival with preop- versus postop- chemotherapy.

ال يوجد اختالف من حيث معدل البقاء اإلجمالي المرتبط باستخدام العالج الكيماوي بعد إجراء العملية الجراحية أو قبلها.

Nevertheless, the potential risk in terms of ipsilateral breast tumor recurrence is that it might be higher in advanced tumors. In a secondary analysis of the B-18 data, nine-year ipsilateral breast tumor recurrence rates were demonstrated to be 7.6% in patients who had adjuvant chemotherapy versus 15.9% in the patients who had neoadjuvant chemotherapy and who were initially recommended to undergo mastectomy, and were, therefore, down-staged by their neoadjuvant chemotherapy,, as opposed to a relatively lower rate in patients who were felt to initially be candidates for breast conserving therapy regardless of neoadjuvant treatment.

ومع ذلك، تتمثل الخطورة المحتملة من حيث معاودة اإلصابة الالحقة بأورام انوي وفي تحليل ث الثدي في أنها قد تكون أعلى في حالة األورام المتقدمة.

، ظهرت معدالت معاودة اإلصابة الالحقة بأورام الثدي B-18لبيانات دراسة في المائة في المريضات الالتي حصلن على 7.6خالل تسع سنوات بنسبة

في المائة في المريضات الالتي حصلن 15.9عالج كيماوي مساعد مقابل لخضوع على عالج كيماوي مساعد جديد والالتي كن مرشحات في البداية ل

الستئصال الثدي، وحدث لديهن انكماش للورم بسبب العالج الكيماوي المساعد الجديد، مقارنة بمعدل منخفض نسبيا في المريضات الالتي كن مرشحات في البداية للعالج المحافظ على الثدي بغض النظر عن العالج

المساعد الجديد.

34

Of course, then, selection criteria to try and reduce this risk are critical. Patients who should be excluded from neoadjuvant cal --- neoadjuvant chemotherapy are patients with diffuse calcifications, the inability to clear the margins, multicentric disease, residual skin change, and potentially significant residual disease post chemotherapy where high local failure rates have been documented.

بالطبع إذا، تعد معايير االختيار لمحاولة تقليل تلك الخطورة حاسمة األهمية.والمريضات التي ينبغي استبعادهن من العالج الكيماوي المساعد الجديد هن

التي لديهن تكلسات منتشرة، وعدم القدرة على توضيح المريضات الالحواف، ومرض متعدد المراكز، وتغير في باقي الجلد، ومن المحتمل مرض متبق كبير بعد العالج الكيماوي حيث تم تسجيل معدالت فشل

موضعي عالية لديهن.

Follow-up during chemotherapy with serial imaging is critical. It rev --- It involves a careful multidisciplinary evaluation and clip placement in the tumor, particularly in tumors that are regressing quickly, so that surgery can be targeted at the initial volume.

حاسم األهمية. المتابعة أثناء العالج الكيماوي مع التصوير المسلسل أمريشمل ذلك تقييما دقيقا متعدد التخصصات فضال عن وضع مشبك في الورم، خاصة في األورام التي تتراجع بسرعة حتى يمكن استهداف الجراحة في

الحجم األولي.

35

Careful margin assessment during the operation is also critical. Here at MD Anderson we used serial section radiographs to help to determine whether or not all of the disease as well as, of course, the clip have been removed, with re-resection of the margins intraoperatively at the time of lumpectomy.

هنا مر حاسم األهمية هو اآلخر.كما أن التقييم الدقيق للحواف أثناء العملية أفي مركز إم دي أندرسون استخدمنا صورا شعاعية مسلسلة للمساعدة في تحديد ما إذا كان المرض بأكمله وكذلك المشبك قد تمت إزالته أم ال، ومع

إعادة استئصال الحواف أثناء العملية في وقت استئصال الكتلة الورمية.

For mastectomy and radiation after neoadjuvant chemotherapy,…

بالنسبة الستئصال الثدي والعالج اإلشعاعي بعد العالج الكيماوي المساعد الجديد،...

36

…there are relatively small data. But a study from MD Anderson of 150 patients performed by Dr. Buchholz here in our Radiation Oncology Department has demonstrated that risk factors for local failure after neoadjuvant chemotherapy and a modified radical mastectomy without radiation includes starting with clinical Stage III disease, the same stage disease that we would always recommend post-mastectomy radiation for in the adjuvant setting. Similarly, patients who had four or more positive lymph nodes, and patients who did not use tamoxifen had an increased risk of local failure.

إم دي لكن هناك دراسة من مركز ...البيانات المتاحة محدودة نسبيا.مريضة هنا في قسم عالج 150أندرسون أجراها الدكتور باكولز على

األورام باإلشعاع، أوضحت هذه الدراسة أن عوامل الخطر للفشل الموضعي بعد العالج الكيماوي المساعد الجديد واالستئصال الجذري المعدل للثدي دون

في نفس اإلشعاع تشمل البدء بمرض سريري في المرحلة الثالثة، ومرض المرحلة سنوصي فيه دائما بعمل عالج إشعاعي بعد استئصال الثدي في

وبالمثل فإن المريضات الالتي لديهن أربع أو أكثر من العقد اإلعداد المساعد.الليمفاوية الموجبة والمريضات الالتي لم تستخدمن تاموكسيفين حصلن على

خطورة متزايدة للفشل الموضعي.

The locoregional recurrence, according to response, demonstrated, perhaps surprisingly, that even in patients who had a pathologic complete response who started with Stage III disease, the risk of local failure was still actually quite high and was not different in --- than the risk in patients who had residual disease. The four patients out of 18 who had a pathologic complete response, who had a local failure, had stages of T3N0, T2N2, T4N2, and T4Nx. And we concluded from this, the patients who start with indications for post-mastectomy radiation clinically should receive it after neoadjuvant chemotherapy regardless of their response.

معاودة اإلصابة الموضعية، وفقا لالستجابة، أظهرت، ربما من المدهش، أنه حتى في المريضات الالتي حدثت لهن استجابات باثولوجية كاملة وبدأن

بمرض في المرحلة الثالثة، فإن خطورة الفشل الموضعي ما زالت فعال عالية جدا ولم تكن مختلفة عن الخطورة في المريضات الالتي كان لديهن مرض

الالتي حدثت لهن استجابة باثولوجية كاملة، 18األربع مريضات من متبق. T4N2و T2N2و T3N0وحصل لديهن فشل موضعي، كانت مراحلهن

واستنتجنا من ذلك، أن المريضات الالتي يبدأن بدواعي استعمال .T4Nxوالعالج اإلشعاعي بعد استئصال الثدي إكلينيكيا يجب أن يحصلن عليه بعد

العالج الكيماوي المساعد الجديد بغض النظر عن استجابتهن.

37

So, “Is radiation needed in Stage III disease?” Yes, even in those with a good response. “Is it needed in Stage II disease?” I didn’t present these data but it’s less clear. In patients who’ve had a pathologic complete response with Stage II clinical disease, the rate of local failure is actually very low. In patients, however, who have a positive lymph node after chemotherapy, the rate of local recurrence is significantly higher. And this is an important factor in selecting patients for post-mastectomy radiation who start with clinical Stage II disease. Further, this can be individualized by the usual risk factors, age, lymphovascular space invasion, grade, and the amount of residual disease.

نعم، حتى في إذا، "هل اإلشعاع مطلوب في مرض المرحلة الثالثة؟"مطلوب في مرض المرحلة "هل هو .المريضات ذوات االستجابة الجيدة.

في المريضات الالتي حدثت لم أقدم هذه البيانات لكنه أقل وضوحا. لثانية؟"الهن استجابات باثولوجية كاملة مع مرض سريري في المرحلة الثانية، كان

مع ذلك، في المريضات الالتي معدل الفشل الموضعي فعال منخفضا للغاية.معاودة اإلصابة لديهن عقد ليمفاوية موجبة بعد العالج الكيماوي، معدل

ويعد هذا عامال مهما في اختيار المريضات للعالج الموضعية أعلى بكثير.اإلشعاعي بعد استئصال الثدي والالتي يبدأن بمرض سريري في المرحلة

عالوة على ذلك، يمكن تفريد هذا حسب عوامل الخطورة المعتادة، الثانية.، والفئة، وكمية المرض وهي السن، واجتياح الحيز الوعائي الليمفاوي

المتبقي.

The dose, target, and technique for post-mastectomy radiation are similar in approach to post-lumpectomy radiation. In this case the target is the chest wall and the undissected draining lymphatics, the supraclavicular fossa, and the internal mammary lymph node chain. We target the chest wall and undissected draining lymphatics to 50 Gray and 25 fractions. The chest wall is treated with medial and lateral tangents, typically with 6 MV photons. The boost strategy regarding dose is the same as post-lumpectomy radiation. Here, we’re boosting the chest wall flaps with generous margin around the scar. The target is truly the surgical flaps, not simply the scar. Negative margins are boosted to 10 Gray, close margins - 14 Gray, and positive margins - 16 Gray. Regarding bolus, there’s no single right answer. But our strategy has been to use 3 mm bolus every other day for two weeks and then as needed after that. Particularly in patients with skin involvement, T4 disease, patients should have some erythema by the end of radiation. The skin is a target in post-mastectomy radiation, unlike after breast conserving surgery.

الجرعة والهدف والتقنية المستخدمة في العالج اإلشعاعي بعد استئصال بعد استئصال الكتلة الورمية.الثدي مشابهة في األسلوب للعالج اإلشعاعي

وفي هذه الحالة الهدف هو جدار الصدر واألوعية الليمفاوية التصريفية غير المستأصلة والحفرة فوق الترقوة وسلسلة العقد الليمفاوية الثديية الداخلية.

50ونستهدف جدار الصدر واألوعية الليمفاوية التصريفية غير المستأصلة بـ م عالج جدار الصدر بظالل وسطية وجانبية، عادة يت جزءا. 25غراي و

إستراتيجية الجرعة اإلضافية هي نفسها ميجا فولت فوتون. 6باستخدام وهنا سنقوم المستخدمة في العالج اإلشعاعي بعد استئصال الكتلة الورمية.

والهدف في هذه بتعزيز سدائل جدار الصدر بحواف كثيرة حول الندبة.الحواف السالبة يتم تعزيزها الجراحية وليس مجرد الندبة.الحالة هو السدائل

16 -غراي، والحواف الموجبة 14 -غراي، والحواف القريبة 10بـ لكن إستراتيجيتنا هي بالنسبة للبلعة، ال توجد إجابة واحدة صحيحة. غراي.

مم كل يوما بعد يوم لمدة أسبوعين وبعد ذلك حسب الحاجة. 3استخدام بلعة للمريضات بعض الحمرة في نهاية العالج اإلشعاعي وبخاصة في يحدث

.T4المريضات الالتي يعانين من تورط الجلد، مرض في المرحل الرابعة يكون الجلد هدفا في العالج اإلشعاعي بعد استئصال الثدي على خالف ما بعد

الجراحة المحافظة على الثدي.

38

I would like to conclude, then, by talking about several technical considerations specific to post-mastectomy radiation. One is where you put the match line between the top of your tangents and the supraclavicular fossa. When you’re trying to target the Level 3 axilla, the infraclavicular space, it’s important to note that if you don’t put the match line underneath the head of the clavicle so that the full Level 3 is in your supra-clav field, this becomes a geometric mess. I’ll show you the dosimetry for plans that were generated with this match line below the head of the clavicle, in the middle of the clavicle, and above it.

أود االختتام إذا بالحديث عن اعتبارات تقنية عديدة خاصة بالعالج اإلشعاعي أولها هو أين تضع خط التطابق بين قمة الظالل والحفرة بعد استئصال الثدي.

لإلبطين، الحيز تحت 3اول استهداف المستوى عندما تح فوق الترقوة.الترقوة، من المهم مالحظة أنه إذا لم تضع خط التطابق أسفل رأس الترقوة

بالكامل داخل المجال فوق الترقوة، يصبح هذا 3بحيث يكون المستوى وسأعرض عليكم قياس الجرعات للخطط التي أنتجت فوضى هندسية.

رأس الترقوة وفي وسط الترقوة وفوق باستخدام خط التطابق هذا أسفل الترقوة.

Here, you can appreciate that with the match line under the head of the clavicle, the Level 3 space, which is contoured in red, is receiving the prescription dose. As the match line moves up to the middle of the clavicle, and to above the clavicle, you can appreciate that as this area now falls into the area of the tangent field, it’s actually deep to the tangents and becomes a geographic mess. This is critical for patients in whom the Level 3 needs to be targeted.

يمكنكم هنا إدراك أنه مع وجود خط التطابق أسفل رأس الترقوة، يحصل حيز ، المحدد باللون األحمر، على الجرعة الموصوفة. ومع تحرك 3المستوى

خط التطابق ألعلى نحو منتصف الترقوة، وفوقها، يمكنكم إدراك أنه مع عميقة فعال وجود تلك المنطقة اآلن داخل منطقة مجال الظل، فإنها تكون

يعد هذا أمرا خطيرا بالنسبة للمريضات على الظل وتصبح فوضى جغرافية. لديهن إلى أن يستهدف. 3الالتي يحتاج المستوى

39

Here is a typical supra-clav field, then, with that consideration. Our upper border is usually at the cricoid. But in patients who have positive supraclavicular disease, we typically raise this to the level of the mastoid tip. This is an example of our matched electron field which treats the medial chest wall as well as the first three intercostal spaces, matched on skin to the tangents.

الحد العلوي الخاص بنا إليكم مجاال عاديا فوق الترقوة باستخدام هذا االعتبار.ولكن مع المريضات المصابات بمرض موجب فوق يكون عادة عند الحلقي.

يعد هذا مثاال على الترقوة، نقوم عادة برفع هذا إلى مستوى الذروة الخشائية.ينا الذي يعالج جدار الصدر الوسطي باإلضافة مجال اإللكترون المتطابق لد

حيزات بين األضالع، متطابقة على الجلد إلى الظالل. 3إلى أول

This provides a nice curved dosimetry around the chest wall, limiting dose to the lung and to the normal structures of the thorax.

ت مقوس دقيق حول جدار الصدر، مع قصر الجرعة يوفر هذا قياس جرعا على الرئة والتركيبات السليمة للصدر.

40

Other considerations, of course, are that if you don’t look for internal mammary lymph nodes, they won’t be found. And indeed with patients with locally advanced breast cancer, modern imaging is --- demonstrating that there is a significant risk for gross disease in the internal mammary lymph node chain.

االعتبارات األخرى بالطبع هي لو كنت ال تبحث عن العقد الليمفاوية الثديية المصابات بسرطان ثدي وحقا مع المريضات الداخلية، فلن يتم العثور عليها.

متقدم موضعيا، ويوضح التصوير الحديث أنه توجد خطورة كبيرة لمرض عياني في سلسلة العقد الليمفاوية الثديية الداخلية.

For this reason we target this in all post-mastectomy radiation patients. This, of course, brings up on the left side the potential risk of treating the heart with that electron field deep enough to cover the internal mammary lymph nodes. But we highlight than you can actually split that field, choosing a low energy for the inferior portion to cover the chest wall and minimize dose to the heart.

ولهذا السبب فإننا نستهدف ذلك في جميع مريضات العالج اإلشعاعي بعد يجلب هذا بالطبع على الجانب األيسر الخطورة المحتملة استئصال الثدي.

لعالج القلب بمجال اإللكترون هذا والعميق بدرجة تكفي لتغطية العقد كز على أنه يمكنك فعال شق هذا المجال، لكننا نر الليمفاوية الثديية الداخلية.

واختيار طاقة منخفضة للجزء السفلي لتغطية جدار الصدر وتقليل الجرعة إلى القلب.

41

Here’s how this technique looks with a deeper electron energy at the top to cover the internal mammary lymph nodes and a shallower electron energy at the bottom to reduce dose to the heart.

في القمة لتغطية األعمقإليكم كيف تبدو هذه التقنية باستخدام طاقة اإللكترون العقد الليمفاوية الثديية الداخلية وطاقة إلكترون أقل عمقا عند القاعدة لتقليل

الجرعة إلى القلب.

That’s all today. I’d like to thank you for your attention and tell you that we very much welcome your feedback. I’d like to thank and acknowledge the contributors to much of the data that we’ve presented today, including our colleagues on the Radiation Oncology Breast Service: Dr. Buchholz, Dr. Strom, Dr. Perkins, Dr. Tereffe, Dr. Smith, Dr. Hoffman, and Dr. Shaitelman, as well as residents who’ve contributed to the published work that I presented from our institution: Eugene Huang, Amit Garg, and Allen Chen.

وم. وأود أن أشكركم على حسن استماعكم وأرحب هذا هو كل ما لدينا اليكما أود أن أشكر وأعترف بالمساهمين كثيرا بتعليقاتكم ومالحظتكم التقييمية.

في الكثير من المعلومات التي تناولناها اليوم، ومنهم زمالؤنا في خدمة عالج أورام الثدي باإلشعاع. د. باكولز ود. ستورم ود. بيركينز ود. تيريفه ود. سميث ود. هوفمان ود. شايتلمان وكذلك المقيمين الذين ساهموا في األعمال

المنشورة التي قدمتها من مؤسستنا: إيجين هاونغ وأميت جارج وألين تشين.

42

In addition, I want to thank our multidisciplinary research group:, Dr. Hortobagyi, Dr. Buzdar, Dr. Giordano, our surgeons: Dr. Hunt, Dr. Kuerer, and Dr. Meric-Bernstam, and our biostatistics collaborators: Dr. Tucker and Dr. Thames. Thank you again.

كما أود أن أقدم الشكر لمجموعة البحث متعددة التخصصات: د. هورتوباجي ميريك بيرنستام ود. بوزدر ود. جيوردانو وجراحينا: د. هنت ود. كورر ود.

شكرا لكم مرة أخرى. ومعاوني اإلحصاء الحيوي: د. توكر ود. تيمز.