UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF

Medizinische Fakultät der Universität Hamburg

Institut für Rechtsmedizin

Prof. Dr. med. K. Püschel

Postmortale mechanische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur (idiomuskulärer Wulst) zur Eingrenzung des Todeszeitpunkts

Publikationspromotion

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.

vorgelegt von:

Sophie Warther aus Hamburg

Hamburg 2013

2

(wird von der Medizinischen Fakultät ausgefüllt) Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prüfungsausschuss, zweite/r Gutachter/in: Prüfungsausschuss, dritte/r Gutachter/in:

3

Inhaltsverzeichnis

I. Artikel in gedruckter Originalversion:

„Estimation of the time since death: post-mortem contractions

of human skeletal muscles following mechanical stimulation

(idiomuscular contraction).” 4

II. Zusammenfassende Darstellung der Publikation 13

III. Erklärung des Eigenanteils an der Promotion 21

IV. Danksagung 22

V. Lebenslauf 23

VI. Eidesstattliche Versicherung 24

1 23

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Your article is protected by copyright andall rights are held exclusively by Springer-Verlag. This e-offprint is for personal use onlyand shall not be self-archived in electronicrepositories. If you wish to self-archive yourwork, please use the accepted author’sversion for posting to your own website oryour institution’s repository. You may furtherdeposit the accepted author’s version on afunder’s repository at a funder’s request,provided it is not made publicly available until12 months after publication.

ORIGINAL ARTICLE

Estimation of the time since death: post-mortem contractionsof human skeletal muscles following mechanical stimulation(idiomuscular contraction)

Sophie Warther & Susanne Sehner & Tobias Raupach &

Klaus Püschel & Sven Anders

Received: 15 November 2011 /Accepted: 27 December 2011 /Published online: 13 January 2012# Springer-Verlag 2012

Abstract The mechanically stimulated idiomuscular con-traction of skeletal muscles is part of the widely used com-pound method for death time estimation and thereforerepresents an item of high relevance and practicability inforensic case work. However, data on the topic are scarceand inconsistent and the currently reported maximum timespan for the occurrence of the phenomenon until 13 h post-mortem (hpm) is based on a single case report from thebeginning of the twentieth century. Therefore, idiomuscularcontraction following mechanical stimulation has been in-vestigated in skeletal muscles of 270 cases with assured timeof death at defined post-mortem time points between 7 and15 hpm. Of all investigated cases, 45 (16.7%) showed apositive reaction with a preponderance of cases of suddendeath. Our investigations confirmed the upper time limit of13 hpm up until idiomuscular contraction could be stimu-lated. With every hour of the post-mortem interval, a 0.61-fold decrease of the phenomenon's occurrence was observed(95%CI, 0.52–0.72; p<0.001). Furthermore, several

parameters showed significant correlations with the likelihoodof the phenomenon's occurrence, namely stimulation of upperarm as opposed to the thigh (p<0.001), gender (p00.017), andBMI (p<0.001). These findings for the first time give reliableevidence of a post-mortem time limit of mechanically stimu-lated idiomuscular contraction and therefore contribute to thefuture application of the method in forensic case work.

Keywords Time since death . Death time estimation . Legalmedicine . Idiomuscular contraction . Compound method

Introduction

The estimation of the time since death is an important issuein forensic casework. The widely used compound methodcombines temperature- and non-temperature-based meth-ods. Among the latter, idiomuscular contraction (local mus-cular contraction at the site of mechanical stimulation ofskeletal muscles) is commonly used and of high practicalrelevance in forensic casework [1]. However, only very fewfield studies have been published so far [2], and availabledata to support upper post-mortem (pm) time limits for thephenomenon are scarce and heterogeneous.

The first observation of the phenomenon on isolatedhuman limbs was published by Dowler in 1846 [3]. Fubini[4] described muscular contractions following mechanicalstimulation 9 h post-mortem (hpm) in a single case in 1884.In 1913, Chiari [5] reported on a case in which contractionscould be initiated after 13 hpm. In the second half of thetwentieth century, three studies on the phenomenon werepublished in German [6–8], therefore not being accessible toa larger readership. The authors described varying uppertime limits of 8 to 12 hpm after which an idiomuscularcontraction could be provoked. The upper time limit of 12

S. Warther :K. Püschel : S. Anders (*)Department of Legal Medicine,University Medical Center Hamburg-Eppendorf,Butenfeld 34,22529 Hamburg, Germanye-mail: s.anders@uke.de

S. SehnerDepartment of Medical Biometry and Epidemiology,University Medical Center Hamburg-Eppendorf,Martinistrasse 52,20246 Hamburg, Germany

T. RaupachDepartment of Cardiology and Pneumology,University Hospital Goettingen,Robert-Koch-Strasse 40,37075 Göttingen, Germany

Int J Legal Med (2012) 126:399–405DOI 10.1007/s00414-011-0665-3

Author's personal copy

hpm can only be deduced from a figure included in theoriginal publication by Dotzauer [6] but is not explicitlymentioned in the text. Nevertheless, the results are commonlycited in recent publications [1, 9, 10]. Notably, methodologyand possible limitations do not appear to have been adequatelycovered in earlier descriptions of the phenomenon and inlarger case series [6–8]. In particular, these studies do notprovide sufficient information on the methods used to estimatethe time of death in the investigated cases, which is crucial forthe correct description of pm phenomena. Further details onthe published literature concerning the topic are summarizedin Table 1. Additionally, some authors of earlier studies didnot clearly differentiate between Zsáko's phenomenon andidiomuscular contraction [11, 12].

While international textbooks on forensic medicine andpathology do not [13–15] or not in detail [16] refer to thephenomenon and its time limits, German textbooks describean upper time limit of 8 to 12 hpm [9, 17, 18]. A recentlypublished software program for the estimation of the timesince death features the specification of an upper time limitof 13 hpm [19].

In aggregate, in published original research papers [6, 7, 9],the upper time limit varies between 8 and 12 hpm, while thesometimes reported upper time limit of 13 hpm is based on asingle historic and poorly documented case report [5]. Theaim of the present study was to clarify (1) the time-dependentfrequency of pm contractions of human skeletal musclesfollowing mechanical stimulation and (2) the upper time limitin a series of cases with known time point of death.

Methods

The pm contraction of human skeletal muscles followingmechanical irritation was examined in 270 cases of deceasedpersons at defined pm time points between 7 and 15 hpm.All data were acquired in consecutive cases meeting theinclusion criteria between March and August 2011. Twohundred eight persons had died as patients of the UniversityMedical Center Hamburg-Eppendorf and 62 persons haddied following attempted resuscitation after witnessed col-lapse (sudden death). Inclusion criteria were a defined timepoint of death as documented by hospital staff or emergencydoctors and age above 16 years. Exclusion criteria wereinjuries, edema or infections of the extremities (includinghematoma), severe obesity that included the limbs, andpreexisting muscular diseases. The cause of death or otherpreexisting diseases did not affect inclusion unless the areaof investigation was thereby harmed or the patient had beenadministered with muscle relaxants prior to death.

In concordance with formerly described methods (Ta-ble 1), idiomuscular contraction was triggered by mechani-cal stimulation affected by a single forceful vertical

percussion of the muscle's belly of the musculus bicepsbrachii and the musculus quadriceps femoris on both sidesof the body (Fig. 1), meeting the requirements of everydayforensic practice, as described in current textbooks of legalmedicine. The rounded handle of a steel chisel (Melcher,Germany, weight 319 g, diameter of the handle 2.5 cm, overalllength 21 cm; Fig. 2) was used to trigger contractions. Thepresence of the local muscular reaction was detected by man-ual palpation after 20 s at the site of stimulation and recordedon a 3-point semiquantitative scale (no contraction, slightcontraction, and strong contraction). Contraction was consid-ered to be strong when it was easily detected by manualpalpation (height about 1 cm or more) and in some cases evendetectable by inspection (Fig. 3). Contractions of a lesserdegree were considered to be slight. Prior to mechanicalstimulation, the muscles were manually examined to detectpreexisting irregularities of the muscle shape that might bemistaken for a muscular response to stimulation. All fourexamined muscles of the investigated cases were stimulatedat the same time pm and repeated stimulations were notperformed to avoid false results because of the precedingirritation. All experiments were conducted by one examiner(SW), some simultaneously with a co-examiner (SA).

In addition, the strength of rigor mortis at the time pointof examination was assessed manually and classified as notdetectable, slight (slight resistance), moderate, or intense(near maximum). The state of the limbs was classified ascachectic, normal, and obese. Age, gender, length, andweight of the bodies were recorded and BMI was calculated(underweight <18.5 kg/m², normal weight 18.5–24.9 kg/m²,overweight 25–29.9 kg/m², obese >30 kg/m²). Beforeexperiments, some bodies were kept in a cold store forvarious duration of time. Rectal temperature of the deceasedwas measured with a calibrated electronic thermometer atthe time point of examination (Testo, Germany). In addition,we simultaneously recorded the surface temperature of thelimbs with an infrared thermometer (Voltcraft IR 260-8S).Rectal and surface temperatures were included in the statis-tical analysis. During experiments the environmental tem-perature in the mortuary was 20–21°C.

The cause of death and the predominant underlying diseasewere derived from the death certificate and accompanyingmedical information. In cases of sudden death, informationwas scarce. Diseases were classified into six groups: cardio-vascular, infectious, central, carcinoma, others, and unknown.

Data were analyzed using SPSS, Version 19.0.0. Gener-alized estimating equations with ordinal scaled outcomewere calculated to estimate the effect of pm interval (hpm)on idiomuscular contraction. Being potential covariates, thevariables age, gender, side of the body, state of the limbs,localization (upper arm, thighs), rectal temperature of thebodies, surface temperature of the limbs, cause of death,predominant underlying disease, source of the deceased

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(hospital, sudden death), strength of rigor mortis prior totesting, and BMI were included in the model. For statisti-cally significant covariates, odds ratios (OR) with 95%confidence intervals (CI) were calculated. For reasons ofpractical applicability in current everyday forensic practice,data were reanalyzed using a dichotomous scale for idio-muscular contraction, classifying contraction as positive ornegative, including the covariates mentioned above. Nomi-nal p values are reported. p values<0.05, two sided wereconsidered significant.

Results

We investigated 270 deceased at defined pm time pointsbetween 7 and 15 hpm (Table 2). Due to restrictions in singlecases (amputation of limbs, injury, hematoma, etc.), a totalnumber of 1,059 muscular stimulations was investigated. The

majority of patients were male (n0154, 57.0%). Age rangedfrom 19 to 96 years (average 67.9 years). BMI ranged from15.5 to 47.6 kg/m². According to the BMI, 13 deceased (4.8%)were underweight, 92 (34.1%) of normal weight, 87 (32.2%)overweight, and 78 (28.9 %) were obese. Based on visualclassification, the limbs were cachectic in 27 (10%), normal in185 (68.5%), and obese in 58 (21.5%) cases. Prior to stimu-lation, rigor mortis was not detectable in 8 cases (2.9%), slightin 48 cases (17.8%), moderate in 132 cases (48.9%), andintense in 82 cases (30.4%). Rectal temperature ranged from11.7–38.6°C, whereas the surface temperature of the limbsranged from 6.1–30.1°C.

Of 270 investigated cases, 45 (16.7%) showed a positiveidiomuscular contraction. Positive results were observed upto 13 hpm (Table 2). All four investigated muscles revealeda positive reaction in 6 cases, three muscles in 9 cases, twoin 10 cases, and in 20 cases only one of the examined limbswas considered positive.

Strong contractions were observed up to 10 hpm. Of the45 positive cases, contraction disappeared within 5 min in21 (46.7%) and within 10 min in 6 deceased (13.3%). In 10cases (22.2%), contractions persisted for more than 10 min(of these 10, contraction disappeared within less than 1 h inseven cases and notably persisted in either one case for 1, 8,and 23 h, respectively). Of the deceased with persistingcontractions, nine were measured at an earlier pm intervalof 7 to 10 hpm. In 8 of the 45 cases, the contractiondisappeared immediately after the stimulus (duration lessthan 1 min).

Statistical analysis of the data revealed no significantinfluence of age, state of the limbs (cachectic, normal, andobese), rectal temperature, surface temperature of the limbs,cause of death, and side of the body. The analysis revealedthe following significant correlations with the occurrence ofidiomuscular contraction (Fig. 4): idiomuscular contraction

Fig. 1 Mechanical stimulation of an upper arm by forceful percussionof the muscles belly

Fig. 2 Chisel used for mechanical stimulation

Fig. 3 Idiomuscular contraction: Local muscular contraction at the siteof mechanical stimulation

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was 2.85 times more likely to occur in men than in women(OR; 95%CI, 1.20–6.76; p00.017) and 2.50 times morelikely in upper arms than in thighs (OR; 95%CI, 1.49–4.20; p<0.001). The probability of the occurrence of

idiomuscular contraction showed a 0.87-fold decrease withevery BMI increase by one-scale point (95%CI, 0.81–0.94;p<0.001). With every hour of the post-mortem interval, theanalysis revealed a 0.61-fold decrease in idiomuscular con-traction (95%CI, 0.52–0.72; p<0.001).

The odds ratios for the appearance of a strong idiomus-cular contraction vs. absence of contraction decreased from0.04 (95%CI, 0.02–0.09) at 7 hpm to 0.004 (95%CI, 0.001–0.013) at 12 hpm and for slight idiomuscular contraction vs.absence of contraction from 0.16 (95%CI, 0.08–0.33) at 7hpm to 0.02 (95%CI, 0.005–0.05) at 13 hpm, respectively.The analysis of the dichotomous approach (positive vs.negative contraction) showed no relevant impact on themain confounding factors, gender (OR 2.70; 95%CI, 1.12–6.53; p00.027), localization (OR 2.03; 95%CI, 1.20–3.42;p<0.001), and BMI (OR 0.88; 95%CI, 0.81–0.95; p00.001). Concerning the decrease in idiomuscular contractionwith every hour of the post-mortem interval, the analysisdisplayed nearly identical results (OR 0.61; 95%CI, 0.52–0.73; p<0.001; Fig. 5).

While cases with a cause of death due to an infectiousdisease rarely showed positive results, there was a strongtendency for positive results in cases with a cardiovascularcause of death and a statistically significant increase in theprobability of the occurrence of idiomuscular contraction incases with a cause of death classified as “other” or “un-known” (Fig. 6).

Discussion

The currently reported upper time limit of 12 to 13 hpm forthe occurrence of idiomuscular contraction following me-chanical stimulation of skeletal muscles is mainly based onthree publications, all with definite limitations. The resultsof Dotzauer [6] were not shown in detail and the upper timelimit of 11.5 to 12 hpm could only be deduced from a figuregiven in the manuscript without any corresponding expla-nation in the text. Chiari [5] described an idiomuscularcontraction of 13 hpm in a vaguely defined single case.Finally, Dowler [3], who reported a time limit of at least10 hpm, conducted his investigations without a systematic

Table 2 Number of investigated cases and results for case groups(hospital cases, sudden death) at defined pm time points between 7and 15 hpm

hpm Case group Idiomuscular contraction

n negative n positive n total

7 Hospital cases 13 5 18

Cases of sudden death 0 12 12

Total 13 17 30

8 Hospital cases 20 3 23

Cases of sudden death 2 5 7

Total 22 8 30

9 Hospital cases 22 4 26

Cases of sudden death 2 2 4

Total 24 6 30

10 Hospital cases 19 2 21

Cases of sudden death 6 3 9

Total 25 5 30

11 Hospital cases 21 2 23

Cases of sudden death 6 1 7

Total 27 3 30

12 Hospital cases 22 3 25

Cases of sudden death 5 0 5

Total 27 3 30

13 Hospital cases 22 2 24

Cases of sudden death 5 1 6

Total 27 3 30

14 Hospital cases 23 0 23

Cases of sudden death 7 0 7

Total 30 0 30

15 Hospital cases 25 0 25

Cases of sudden death 5 0 5

Total 30 0 30

Total Hospital cases 187 21 208

Cases of sudden death 38 24 62

Total 225 45 270

Fig. 4 Odds ratios (OR) and95% confidence interval (CI)for statistically significantcovariates influencing theoccurrence of idiomuscularcontraction

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approach. Nevertheless, the method is commonly used asone factor in the compound method for the estimation of thetime since death.

Our results therefore contribute to the future applicationof the method in forensic casework. Our results confirm theupper time limit of 13 hpm by investigating the largest casesample so far. The most recent publication on the subject is adoctoral thesis by Semmler, written in German [8]. Theauthor reported on an upper time limit of less than 8 hpmfor the occurrence of idiomuscular contraction. We believethat the difference to our results might be explained by thefollowing: first, Semmler's results were obtained by exami-nations on the right thigh. Our results revealed a two and ahalf fold higher incidence of positive results on upper armscompared to thighs. Second, Semmler stimulated repeatedlyuntil muscle reactions were absent in all cases. Thus theexhaustibility of the muscular contraction might have beenanother confounding factor, while we performed singlestimulations at defined pm time points. However, whenusing electrical stimulation, Henssge [21] could not provideevidence for an influence of repeated excitations on pmcontractions of skeletal muscles.

We observed a strong preponderance of idiomuscularcontraction in male subjects. This observation might beexplained by gender differences in muscular mass. Further-more, we observed a decreasing likelihood for the occur-rence of the phenomenon with a longer pm interval and an

association with BMI (Figs. 4 and 5). In contrary to thefindings of Näcke [20], we did not detect a preference of theright side of the body. As rectal and surface temperature of thebodies was of no significant influence, idiomuscular contrac-tion appears to be a non-temperature dependent factor in thecompound method of death time estimation. While mostreports on the phenomenon did not provide sufficient infor-mation concerning the confirmation of the time point of death(Table 1), we examined cases of witnessed sudden death anddeceased from a University hospital, providing sufficientinformation and documentation of the time of death.

At first sight, our observation of a strong preponderance ofcases with other and unknown causes of death might besurprising. While the group of other causes of death was tooheterogeneous to draw definite conclusions (consisting of e.g.,acute renal failure, mesenteric ischemia, and liver cirrhosis),there is a possible explanation for the results in cases with anunknown cause of death. The majority of cases in this groupwere sudden death cases, which therefore seem to show anincreased frequency of idiomuscular contraction (38.7% vs.10.1% in hospital cases). While one might conclude thatpreexisting symptoms of illness might have led to reducedmuscular activity prior to death in hospital cases and suddendeath cases might share more characteristics with forensiccases, it is important to note that we are not able to evaluatethe influence of the cause of death in the latter subgroup due tolimited information, and the hospital and sudden death groupsdiffered significantly regarding the causes of death (p<0.001;Fishers exact test). Nevertheless, cases with a cause of deathrelated to infectious diseases and obese individuals rarelyshowed a positive reaction. This observation might point at apossible limitation of the method in these case groups.

In summary, our results for the first time give evidence ofa post-mortem time limit of 13 hpm for local idiomuscularcontraction following mechanical stimulation of skeletalmuscles. It is important to note that the presence of thephenomenon might be used to determine a time since deathof less than 14 hpm, while its absence does not allow anyconclusions to be drawn about the death time, as we ob-served a positive reaction in only 16.7% of cases. As idio-muscular contraction could not be triggered reliably in allfour investigated muscles of individuals showing positiveresults, our observations suggest that both upper arms andthighs should be investigated in forensic casework.

Fig. 5 Estimated likelihood and 95% confidence interval at definedpost-mortem time points; 0.61 (OR; 95%CI, 0.52–0.73, p<0.001) folddecrease in the likelihood of occurrence of idiomuscular contraction(IMC) with every hour of the post-mortem interval

Fig. 6 Odds ratios (OR) and95% confidence interval (CI)regarding the likelihood ofoccurrence of idiomuscularcontraction in different causesof death compared to the groupwith an infectious cause ofdeath

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Recent publications on the estimation of the time sincedeath have mainly focused on an advancement of the cal-culation of the time of death, experiments involving con-trolled cooling of bodies, and molecular mechanisms[22–26]. Our results show that a reevaluation of poorlydefined additional factors used in forensic casework is ofcertain relevance and can improve the reliability when inter-preting the findings in forensic cases.

References

1. Henssge C, Madea B (2004) Estimation of the time since death inthe early post-mortem period. Forensic Sci Int 144:167–175

2. Henssge C, Madea B (2007) Estimation of the time since death.Forensic Sci Int 165:182–184

3. Dowler B (1846) Experimental researches on the post-mortemcontractility of the muscles, with observations on the reflex theory.New York J Med 8:305–339

4. Hofmann E (1884) Gerichtsarzneikunde bei Untersuchungen anleblosen Gegenständen. In: Virchow R, Hirschwald A (eds) Jah-resberichte über die Leistungen und Fortschritte in der gesamtenMedizin, vol 19. Verlag August Hirschwald, Berlin, p 463

5. Chiari H (1913) Leichenerscheinungen, Leichenbeschau. In:Chiari H, Haberda A, Kolisko A (eds) Handbuch der ärztlichen.Sachverständigentätigkeit, vol. 2. Wilhelm Braumüller, Wien, pp14–15

6. Dotzauer G (1958) Idiomuskulärer Wulst und postmortale Blutungbei plötzlichen Todesfällen. Dtsche Z gerichtl Med 46:761–771

7. Popwassilew I, Palm W (1960) Über die Todeszeitbestimmung inden ersten 10 Stunden. Z f ärztl Fortbild 12:734–737

8. Semmler J (1979) Einfluss der Umgebungstemperatur auf dieTodeszeitbestimmung durch elektrische Reizung der Oberlidmus-kulatur menschlicher Leichen. Dissertation, University ofMagdeburg, Germany

9. Joachim H (1988) Mechanische und elektrische Erregbarkeit der Skel-ettmuskulatur. In: Henssge C, Madea B (eds) Methoden zur Bestim-mung der Todeszeit an Leichen. Schmidt-Römhild, Lübeck, pp 32–73

10. Madea B (2002) Postmortem mechanical excitation of skeletalmuscle. In: Henssge C, Knight B, Krompecher T, Madea B, NokesL (eds) The estimation of the time since death in the early post-mortem period, 2nd edn. Arnold, London, pp 160–164

11. Zsakó S (1916) Die Bestimmung der Todeszeit durch die muskel-mechanischen Erscheinungen. Münch med Wochenschr 63:82–83

12. Zsakó S (1941) Die Bestimmung des Todeseintrittszeitpunktes.Psychiatr neurol Wochenschr 43:66–69

13. Payne-James J, Byard R, Corey T (2005) Encyclopedia of forensicand legal medicine, 1st edn. Elsevier Academic, Oxford

14. Di Maio V, Di Maio D (2001) Forensic pathology, 2nd edn. CRC,London

15. Saukko P, Knight B (2004) Knight’s Forensic Pathology, 3rd edn.Arnold, London

16. Tracqui A (2000) Time since death. In: Siegel JA, Saukko PJ,Knupfer GC (ed) Encyclopedia of forensic sciences, 1st edn, Vol.3, Academic, London, pp 1360-1363

17. Schleyer F (1975) Todeszeitbestimmung im frühpostmortalenIntervall. In: Mueller B, Gerichtliche Medizin, 2nd edn., Vol. 1,Springer, Berlin, pp 55-62

18. Henssge C, Madea B (2004) Leichenerscheinungen und Todeszeit-bestimmung. In: Brinkmann B, Madea B (eds) Handbuch gericht-liche Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg, pp 79–225

19. AMASoft Deathtime, 2.00 (2010). Available at http://www.amasoft.de

20. Näcke P (1911) Die Dauer der postmortalen mechanischen Musk-elerregbarkeit bei chronisch Geisteskranken, speziell Paralytikern.Z ges Neurol Psychiatr 7:424–446

21. Henssge C, Linkenheimer PP, Salomon O, Madea B (1985) Infor-mationsgehalt der postmortalen elektrischen Erregbarkeit der Skel-ettmuskulatur für die Todeszeit. Beitr gerichtl Med 43:319–322

22. Kimura A, Ishida Y, Hayashi T, Nosaka M, Kondo T (2011)Estimating the time of death based on the biological clock. Int JLegal Med 125:385–391

23. Muggenthaler H, Sinicina I, Hubig M, Mall G (2011) Database ofpost-mortem rectal cooling cases under strictly controlled condi-tions: a useful tool in death time estimation. Int J Legal Med.doi:10.1007/s00414-011-0573-6

24. Hubig M, Muggenthaler H, Sinicina I, Mall G (2011) Body massand corrective factor: impact on temperature-based death timeestimation. Int J Legal Med 125:437–444

25. Biermann FM, Potente S (2011) The deployment of conditionalprobability distributions for death time estimation. Forensic Sci Int210:82–86

26. Anders S, Kunz M, Gehl A, Sehner S, Raupach T, Beck-BornholdtHP (2011) Estimation of the time since death—reconsidering there-establishment of rigor mortis. Int J Legal Med. doi:10.1007/s00414-011-0632-z

27. Orsós F (1935) Die vitalen Reaktionen und ihre gerichtsmedizini-sche Bedeutung. Beitr Pathol Anat 95:63–237

Int J Legal Med (2012) 126:399–405 405

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13

II. Die postmortale mechanische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur (idiomuskulärer Wulst) zur Eingrenzung des Todeszeitpunkts.

Die Eingrenzung der Todeszeit ist ein wichtiger Bestandteil rechtsmedizinischer

Tatortarbeit und stellt seit Jahrzehnten einen wesentlichen Bestandteil in der

Rechtsmedizin durchgeführter Untersuchungen dar. Hierbei werden im Rahmen des

technischen Fortschritts immer wieder neue Methoden entwickelt, die eine

Bestimmung der Todeszeit präzisieren sollen. Gleichzeitig nimmt jedoch auch die

Neubetrachtung bereits bekannter Methoden eine wichtige Rolle ein.

Im rechtsmedizinischen Alltag wird derzeit die sogenannte Komplexmethode zur

Todeszeitbestimmung angewandt. Sie basiert auf der Bestimmung der postmortalen

Rektaltemperatur und wird ergänzt durch das Erfassen nicht-temperaturbasierter

postmortaler Veränderungen. Die Kombination dieser Methoden ermöglicht eine

präzisere Eingrenzung der bereits durch die Messung der Rektaltemperatur

ermittelten Zeitspanne der Todeszeit. Zu den nicht-temperaturbasierten postmortalen

Veränderungen zählen zum Beispiel die Ausprägung von Leichenflecken und

Leichenstarre sowie die mechanische Stimulation postmortaler Muskelkontraktionen.

Die Stimulation des sogenannten idiomuskulären Wulstes stellt eine zur

Todeszeiteingrenzung genutzte Methode der postmortalen mechanischen

Erregbarkeit der Skelettmuskulatur dar. Darunter versteht man die wulstartige lokale

Kontraktion der Skelettmuskulatur an der Stelle mechanischer Stimulation, die durch

einen Schlag auf den Muskelbauch ausgelöst wird. Der Reizerfolg wird durch die

manuelle Palpation des Muskels überprüft.

Für die Eingrenzung der Todeszeit ist die zeitliche Obergrenze relevant, bis zu der

sich eine idiomuskuläre Kontraktion auslösen lässt. Der idiomuskuläre Wulst ist ein

14

seit 1846 bekanntes Phänomen, das seither mehrfach untersucht wurde. Die aus

den verfügbaren Studien resultierenden Ergebnisse sind jedoch uneinheitlich.

Dennoch hat die Methode bis heute Eingang in die rechtsmedizinische Praxis

gefunden.

Die postmortale mechanische Stimulation der Skelettmuskulatur wurde erstmalig im

Jahr 1846 von Dowler beschrieben, der das Phänomen an vom Torso abgetrennten

Extremitäten menschlicher Leichen untersuchte. Mit der Fragestellung einer

zeitlichen Obergrenze der Auslösbarkeit des idiomuskulären Wulstes befasste sich

1884 erstmals Fubini. Er beschrieb eine Einzelmessung, bei der er noch 9 Stunden

nach dem Tod eine Kontraktion nach mechanischer Stimulation auslösen konnte.

Lediglich basierend auf einem Einzelfall berichtete Chiari im Jahr 1913 über eine

zeitliche Obergrenze von 13 Stunden post mortem. Chiari stimulierte diese

Kontraktion durch kräftiges Kneifen des Muskels. Bis heute stellt diese

Einzelfalldarstellung die Basis der derzeit angegebenen zeitlichen Obergrenze für

das postmortale Auftreten des Phänomens dar, obwohl andere Autoren wie zum

Beispiel Näcke (1911) eine zeitliche Obergrenze von maximal 4 Stunden ermittelten.

Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden drei systematische Studien

zu der Thematik publiziert. Diese sind sämtlich in deutscher Sprache abgefasst und

folglich einer internationalen Leserschaft nicht zugänglich (Dotzauer 1958,

Popwassilew und Palm 1960, Semmler 1979). Die Autoren beschreiben zeitliche

Obergrenzen des Phänomens von 8 bis 12 Stunden post mortem. In der Publikation

von Dotzauer ist die Angabe des maximalen postmortalen Intervalls von 12 Stunden

lediglich einer Abbildung zu entnehmen, wird jedoch nicht explizit im Text erwähnt.

Dennoch wird diese Angabe als zeitliche Obergrenze in vielen aktuellen

Veröffentlichungen zur Todeszeiteingrenzung zitiert.

15

Sowohl die frühen Darstellungen als auch die systematischen Studien des 20.

Jahrhunderts geben lediglich lückenhafte Informationen über die angewandten

Methoden und Ergebnisse wieder. Teilweise wurden mehrere Phänomene zugleich

untersucht, deren begriffliche Definitionen und Untersuchungsergebnisse nicht immer

klar voneinander abzugrenzen sind. Sowohl das Stimulationsinstrument, die Anzahl

der Stimulationen, als auch die Anzahl und Lokalisation der untersuchten Muskeln

variieren. Darüber hinaus bleibt in allen Studien unklar, auf welche Weise der exakte

Todeszeitpunkt der untersuchten Verstorbenen festgestellt wurde, der für die richtige

Beurteilung der experimentell beobachteten zeitlichen Obergrenze des

idiomuskulären Wulstes ausschlaggebend ist. Die Datenlage für eine verlässliche

Beurteilbarkeit des Phänomens im Kontext der forensisch-medizinischen

Todeszeiteingrenzung ist somit derzeit als unzureichend zu bezeichnen.

In den rezenten englischsprachigen Lehrbüchern der Rechtsmedizin

beziehungsweise der forensischen Pathologie wird der idiomuskuläre Wulst gar nicht

oder nur oberflächlich behandelt. In der deutschen Fachliteratur findet der

idiomuskuläre Wulst als Instrument zur Todeszeiteingrenzung hingegen regelhaft als

Bestandteil der Komplexmethode mit einem maximalen Intervall von 8 bis 12

Stunden post mortem Erwähnung. Ein im Jahr 2010 veröffentlichtes

Softwareprogramm für die Bestimmung der Todeszeit (AMA Soft Deathtime) führt mit

Verweis auf die Einzelfallbeobachtung von Chiari eine zeitliche Obergrenze der

Auslösbarkeit von 13 Stunden post mortem an.

Das Ziel der vorliegenden experimentellen Studie war es daher, eine

nachvollziehbare Datengrundlage zur Häufigkeit und zur zeitlichen Verteilung des

Phänomens sowie zu eventuell beeinflussenden Faktoren zu schaffen, um eine

verlässlichere Bewertung zukünftiger Fälle in foro zu ermöglichen.

16

Im Rahmen der äußeren Leichenschau wurden 270 Verstorbene untersucht, die teils

als Patienten des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (n=208), teils unter dem

Bild eines plötzlichen Todes nach erfolgloser kardiopulmonarer Reanimation durch

Hamburger Rettungskräfte verstarben (n=62). Es wurden ausschließlich Fälle

untersucht, bei denen sich der Todeszeitpunkt durch das Krankenhauspersonal oder

den Notarzt definieren ließ. Die Stimulation erfolgte mit einem Metallmeißel von 21cm

Länge und 319 g Gewicht, dessen runder Handgriff als Schlagfläche benutzt wurde.

Stimuliert wurden jeweils der Musculus biceps brachii und der Musculus quadriceps

femoris beider Körperseiten. Die Stimulation erfolgte lediglich einmalig zu einem

definierten Zeitpunkt im Bereich von 7 bis 15 Stunden post mortem. Um

Fehlinterpretationen des Ergebnisses zu vermeiden, wurden die Extremitäten

zunächst visuell und palpatorisch auf vorbestehende Befunde untersucht. Das

Auftreten des idiomuskulären Wulstes wurde nach erfolgter Stimulation durch

manuelle Palpation und anhand einer semiquantitativen Dreipunktskala (keine

Kontraktion, leichte Kontraktion, starke Kontraktion) erfasst. Die Kontraktion wurde

hierbei als ‚stark‘ eingestuft, sofern sie deutlich tastbar und teilweise sogar sichtbar

war. Leicht tastbare, nicht sichtbare Kontraktionen wurden als ‚leicht‘ eingestuft.

Alter, Geschlecht, Körperlänge und Gewicht jedes Verstorbenen wurden

dokumentiert und der Body Mass Index (BMI) berechnet. Zusätzlich wurden die

Extremitäten jedes Verstorbenen subjektiv in drei Kategorien (kachektisch, normal,

adipös) eingeteilt, um eventuelle phänomenologische Abweichungen des

Fettmantels der Extremitäten vom BMI zu berücksichtigen. Der Ausprägungsgrad der

Totenstarre zum Untersuchungszeitpunkt wurde manuell erfasst und einer von vier

Kategorien (nicht vorhanden, leicht, mittelgradig, maximal) zugeordnet. Teilweise

befanden sich die Verstorbenen bis zur Durchführung der Untersuchung in

Kühlzellen. Die Rektaltemperatur zum Zeitpunkt der Untersuchung wurde in allen

17

Fällen mittels eines kalibrierten elektronischen Thermometers gemessen. Mit Hilfe

eines Oberflächenthermometers wurde zusätzlich die Temperatur der Haut an der zu

stimulierenden Stelle der Extremitäten registriert, um die periphere Körpertemperatur

als weiteren möglichen Einflussfaktor einzubeziehen. Die Umgebungstemperatur lag

während der Untersuchungen bei 20°C bis 21°C. Todesursache und Grundkrankheit

eines jeden Verstorbenen wurden der Todesbescheinigung entnommen. Die

Todesursache wurde einer von sechs Kategorien zugeteilt (kardiovaskular, infektiös,

zentral, tumorös, andere, unbekannt). Die Daten wurden mit Hilfe von SPSS

ausgewertet (Statistical Package for the Social Sciences, Version 19.0.0).

Insgesamt zeigten 16,7% (n=45) der 270 untersuchten Fälle eine positive Reaktion

auf die mechanische Stimulation. Das maximale postmortale Zeitintervall lag bei 13

Stunden post mortem. In 17,7% der Fälle bildete sich der idiomuskuläre Wulst bereits

innerhalb der ersten Minute nach dem Stimulus zurück. Bei 46,7% der positiven Fälle

degenerierte der idiomuskuläre Wulst innerhalb der ersten fünf, bei 13,3% der Fälle

innerhalb der ersten zehn Minuten nach der Reizsetzung. In 22,2% der Fälle

persistierte der Muskelwulst länger als zehn Minuten, in einem Fall bis 23 Stunden

nach Stimulation.

Die Faktoren Geschlecht (95% CI 1,20-6,76; p=0,017), Stimulationsort (95% CI 1,49-

4,20; p<0,001), BMI (95% CI 0,81-0,94; p<0,001) und postmortales Intervall (95% CI

0,52-0,72; p<0,001) zeigten sich als statistisch signifikante Faktoren im

Zusammenhang mit dem Auftreten eines idiomuskulären Wulstes. Hierbei war die

Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung einer idiomuskulären Kontraktion bei Männern

2,85-mal höher als bei Frauen und an der Oberarmmuskulatur 2,50-mal höher als an

der Oberschenkelmuskulatur. Mit der Zunahme des BMI um eine Einheit nahm die

Auftretenswahrscheinlichkeit des Phänomens jeweils um den Faktor 0,87 ab. Mit der

18

Zunahme des postmortalen Intervalls um eine Stunde sank die Wahrscheinlichkeit

eines positiven Nachweises um den Faktor 0,61.

Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Einfluss der Faktoren Alter,

Extremitätenstatus (kachektisch, normal, adipös), Rektaltemperatur,

Oberflächentemperatur der untersuchten Extremität, Todesursache oder

untersuchter Körperseite.

In der vorliegenden Arbeit wurde das Phänomen des idiomuskulären Wulstes

erstmalig systematisch unter Darstellung nachvollziehbarer Methodik und

Randbedingungen als Einzelphänomen untersucht. Hierbei konnte die bislang

lediglich auf einer Kasuistik basierende zeitliche Obergrenze von 13 Stunden post

mortem bestätigt werden. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass der positive

Nachweis des idiomuskulären Wulstes die Todeszeit somit auf ein Intervall von

maximal 13 Stunden festlegen kann. Bei Fehlen einer postmortalen

Muskelkontraktion lässt sich keine Aussage über die Todeszeit treffen, da sowohl ein

Intervall von mehr als 13 Stunden als auch das schlichte Ausbleiben der Reaktion

vorliegen kann. Auch unter ausschließlicher Betrachtung der innerhalb der ersten 13

Stunden post mortem untersuchten Fälle fand sich ein positiver Nachweis in lediglich

21,4%; somit ist in fast 80% der im Nachweisintervall untersuchten Fälle dennoch mit

einem Ausbleiben der Reaktion zu rechnen.

Während aktuelle Studien zur Todeszeitbestimmung ihr Augenmerk vermehrt auf die

Anwendung neuer Methoden legen, zeigt die vorliegende Studie, dass auch eine

Neubewertung bereits bestehender und häufig angewandter Methoden für die

rechtsmedizinische Praxis relevant ist, um Aussagekraft, Anwendbarkeit und

Grenzen dieser Methoden zu überprüfen.

19

Literatur

1. Dowler B, (1846) Experimental Researches on the Post-mortem Contractility

of the Muscles, with observations on the Reflex Theory. Repr. of N.Y. J. of

Med.

2. Hofmann E, (1884) Gerichtsarzneikunde bei Untersuchungen an leblosen

Gegenständen. In: Jahresber. über d. Leistungen u. Fortschritte in d.

gesammten Med., Bd. 1, Virchow u. Hirschwald, Berlin

3. Chiari H, (1913) Leichenerscheinungen, Leichenbeschau. In: Chiari H,

Haberda A, Kolisko A, Handbuch der ärztl. Sachverständigentätigkeit. Bd. 2,

p. 14-15, Wilhelm Braumüller, Wien u. Leipzig

4. Näcke P, (1911) Die Dauer der postmortalen mechanischen

Muskelerregbarkeit bei chronisch Geisteskranken, speziell Paralytikern. Z.

ges. Neurol. U. Psychiatr. H.7, S. 424-446

5. Dotzauer G, (1958) Idiomuskulärer Wulst u. postmortale Blutung bei

plötzlichen Todesfällen. Dtsche. Z. gerichtl. Med., Bd. 46, S. 761-771

6. Popwassilew I, Palm W, (1960) Über die Todeszeitbestimmung in den ersten

10 Stunden. Z. f. ärztl. Fortbild., H. 12

7. Semmler J, (1979) Einfluss der Umgebungstemperatur auf die Todes-

zeitbestimmung durch elektrische Reizung der Oberlidmuskulatur

menschlicher Leichen. Promotion A 10.872/2, MZB Magdeburg

8. Payne-James J, Byard R, Corey T (2005) Encyclopedia of forensic and legal

medicine, 1st edn. Elsevier Academic, Oxford

9. Di Maio V, Di Maio D (2001) Forensic pathology, 2nd edn. CRC, London

10. Saukko P, Knight B (2004) Knight’s Forensic Pathology, 3rd edn. Arnold,

London

11. Tracqui A (2000) Time since death. In: Siegel JA, Saukko PJ, Knupfer GC

(ed) Encyclopedia of forensic sciences, 1st edn, Vol. 3, Academic, London,

pp 1360-1363

12. Joachim H (1988) Mechanische und elektrische Erregbarkeit der

Skelettmuskulatur. In: Henssge C, Madea B (eds) Methoden zur Bestimmung

der Todeszeit an Leichen. Schmidt-Römhild, Lübeck, pp 32–73

20

13. Schleyer F (1975) Todeszeitbestimmung im frühpostmortalen Intervall. In:

Mueller B, Gerichtliche Medizin, 2nd edn., Vol. 1, Springer, Berlin, pp 55-62

14. Henssge C, Madea B (2004) Leichenerscheinungen und Todeszeit-

bestimmung. In: Brinkmann B, Madea B (eds) Handbuch gerichtliche

Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg, pp 79–225

15. AMASoft Deathtime, 2.00. www.amasoft.de

21

III. Erklärung des Eigenanteils an der Publikation

Hiermit versichere ich, Sophie Warther, dass ich die folgenden Anteile für die

Erstellung der Publikationspromotion „Die postmortale mechanische Erregbarkeit

der Skelettmuskulatur (idiomuskulärer Wulst) zur Eingrenzung des

Todeszeitpunkts“ selbständig erarbeitet habe:

• Methodenentwicklung (unter Berücksichtigung der Literatur)

• Promotionsskizze

• Literaturrecherche und -auswertung

• Datenerhebung und -aufbereitung

• Deskriptive Datenauswertung

• Erstentwurf und Bearbeitung des Manuskripts

• Statistische Datenauswertung in Zusammenarbeit mit Frau Susanne Sehner

22

IV. Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich bei Dr. Sven Anders für seine aufrichtige Kritik,

seine hartnäckige Motivation und pausenlose Ansprechbarkeit sowie für die

wissenschaftliche Betreuung bedanken.

Herrn Prof. K. Püschel danke ich für die Überlassung des Promotionsthemas.

Ich danke Frau Susanne Sehner für die Hilfe bei der statistischen Auswertung der

Untersuchungsdaten sowie Herrn Tobias Raupach insbesondere für sprachliche

Feinheiten und das kritische Begutachten des Manuskripts. Ein herzlicher Dank gilt

dem Pfortenteam und den Präparatoren des Instituts für Rechtsmedizin, die mir

während der Datenerhebung häufig Freude gemacht haben.

Für die Bearbeitung der Abbildungen und die Hilfestellung bei der Formatierung

sowie grundlegend kluge Ratschläge und Lebensweisheiten danke ich meinem

Bruder Johannes Warther.

Ich möchte außerdem meinen Eltern Barbara und Wolfgang Warther für ihre

realistischen Urteile, ihre moralischen Mühen und die finanzielle Unterstützung

danken, ohne die ich dieses Studium nicht so zielstrebig durchführen könnte.

Zuletzt gilt ein großer Dank Michael Schoop, der mich mit seiner nicht zu

bändigenden Begeisterung für die Medizin seit Beginn meines Studiums zum Lernen

und Arbeiten motiviert und mich immer wieder mit dieser Leidenschaft ansteckt.

23

V. Lebenslauf

Persönliche Daten Name: Sophie Warther

Geburtsdatum und -ort: 21.07.1987 in Hamburg

Anschrift: Winterhuder Weg 87

22085 Hamburg

Schulische Ausbildung 1994 – 1998 Grundschule Strenge, Hamburg-Wellingsbüttel

1998 – 2006 Gymnasium Oberalster, Hamburg-Poppenbüttel

Abschluss: Allgemeine Hochschulreife (NC: 2,1)

Sprachkenntnisse: Englisch und Spanisch: fließend in Wort und Schrift

Französisch: Grundkenntnisse

Beruflicher Werdegang Jan. bis Apr. 2008: Ausbildung zur Rettungssanitäterin beim DRK

Apr. bis Okt. 2008: Rettungsdienst, Rettungsdienstverbund Bad Oldesloe

sowie Krankenbeförderung bei der ASG oHg in Hamburg

Seit Okt. 2008: Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg,

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Sept. 2010: Physikum (Note: 3,0)

Famulaturen: Aug. 2011: Institut für Rechtsmedizin, UKE

Aug. 2012: Psychosomatische Medizin, Schön Klinik

Eilbek

Sept. 2012: Internistisches Gastroenterologikum Hamburg

24

VI. Eidesstattliche Versicherung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe

verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt

und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen

einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des

benutzten Werkes kenntlich gemacht habe.

Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an

einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um

Zulassung zur Promotion beworben habe.

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der

Medizinischen Fakultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten

überprüft werden kann.

Unterschrift: ......................................................................