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OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE
DURANTE LA ANESTESIA, LAPOSICION DEL PACIENTE ESUNO DE LOS ASPECTOS DEVIGILANCIA CONTINUA, YAQUE LA INADECUADAUBICACIÓN DEL PACIENTEPUEDE INDUCIR LESIONESANATOMICAS YFUNCIONALESPERMANENTES.
Posición tolerada por el paciente, por preservación de la anatomía y sin implicación funcional.
Comodidad y accesibilidad para el equipo quirúrgico.
Mínimo efecto de la gravedad sobre la circulación. Vasos a la misma altura del corazón.
Presión venosa modificada por los ciclos respiratorios.
Trendelenburg y Fowler:
En Fowler: Las piernas están debajo del nivel del corazón, la sangre se acumula en vasos de capacitancia.
Retorno venoso y gasto cardiaco
La presión arterial cambia 2 mmHg por cada 2,5 cm de altura con respecto al corazón.
Trendelenburg: Aumento del volumen de sangre en el cuello y
en la cabeza: cefalea, congestión de mucosas, edema cerebral, empeoramiento de hipertensión endocraneana.
Kubal et al demostró aumento del MVO2 en pacientes con cardiopatía isquémica, con reporte de casos de angina.
Control de hipotensión?
La activación de los barorreceptores generó
vasodilatación y mas hipotensión en algunos
pacientes.
Considerar la zona dependiente y no dependiente, y el desacople de la relación ventilación perfusión con los cambios de posición.
Cirugía urológica, ginecológica.
Lesión frecuente del nervio peronero, por compresión entre la superficie del soporte y la cabeza de la fibula
Complicación grave, se encontró en procedimientos superiores a 7,2 horas.
Artroplastia total de cadera. Toracotomía.
Protección de nervio cubital y radial: Más frecuentemente lesionados. Rollos : toráxico y axilar.
Mayor área de accesibilidad en el torax.
Protección del plejobraquial inferior, principalmente: rollo toráxico.
Usada para neurocirugía en fosa posterior
Cirugía de cuello , abordaje posterior.
Protección de plejo braquial: Rollo Toráxico
Cirugía de columna, neurocirugía fosa posterior, cirugía de extremidades inferiores.
Evaluación previa de arcos de movimiento cervicales y de exrtemidades.
Zonas especiales: Ojos, nariz, orejas.
Neuropatía óptica isquémica ION
Riesgo de obstrucción de tubo endotraqueal.
Considerar manejo de secreciones:Antisialogogo, mecha.
Perdida de la visión total o parcial en el posoperatorio.
No siempre relacionado con presión –isquemia.
Mayor relación con anestesia espinal, pacientes cardiópatas, cirugías de cuello-cirugía de senos paranasales).
Isquemia del nervio óptico.
1:60000 1: 125.000
Oclusión de la vena retiniana central.
Ceguera cortical
Ubicación de los senos en las mujeres medialmente y cefálico, para minimizar el dolor en el posoperatorio.
Fracturas del cuello femoral y diafisiarias.
La mesa de “ fracturas de ortopedia” consta de una parte fija y dos soportes de extremidades.
El soporte vertical puede generar lesión del nervio pudendo.
CIRU
Posición en silla de barbero, ( semisentado).
Clave: posición de la cabeza para evitar lesión del plejobraquial y extubaciónaccidental.
Riesgo de embolismo aéreo.
CIRUGIA DE HOMBRO
Posibles problemas:
Embolismo aéreo
Embolismo paradójico.
Inestabilidad hemodinámica secundaria a manipulación del tallo cerebral.
Obstrucción de la vía aérea.
Black et al, comparo 579 pacientes en posoperatorio de craneotomia de fosa posterior:
Sentados: 333 Horizontal: 246
Incidencia de hipotensión sin diferencias
Incidencia de embolismo:
Sentados:45% Horizontal 12%
La angulación de las rodillas disminuye la tensión sobre el nervio ciático, y distribuye la presión generada por el peso del tórax y la cabeza.
CompresiónEstiramientoAlteraciones metabólicasToxinasTabaquismoTrauma directo
Compresión:
EL EVENTO CENTRAL ES LA ISQUEMIA DE VASA NERVORUM
EXTERNA: Mal posición anatómica
INTERNA: Sindrome de tunel del carpo
Estiramiento:
Los cambios de posición articular favorecen el estiramiento o acortamiento de tendones,ligamentos y facias, situación que a su vez favorece el estiramiento ( stretch) de los nervios.
La probabilidad de lesióny la severidad aumentancon dos o mas sitios decompresión.
Lesiones previas: Tuneldel carpo, radiculopatía,plexopatía
Mayor incidencia en hombres: 3 veces.
El nervio cubital es más sensible a las isquemia que el nervio radial y el mediano.
Close Claims ASA:
Lesiones del nervio cubital 34% de 227 demandas. Unicamente en el 9% se estableció la causa primaria.
El 21% se diagnóstico en el posoperatorio inmediato.
El 68% entre 1 y 28 días con media de 3 días
Susceptible de estiramiento a nivel infraclavicular.
Lesión frecuente en trendelenburg y en pacientes obesos en prono.
Mayor incidencia en cirugía cardiotoráxica:1,9 a 18,3 %
Posición de protección handsup.
Nervio obturador
N. safeno
N. femoral.
N. femorocutaneo lateral
N ciático
N. Tibial
NERVIO OBTURADOR
Ocurre con posiciones en flexión de la cadera >90 grados.
Compresión con el ligamento inguinal, mas frecuente en obesos.
NERVIO SAFENO:
Alteración exclusivamente sensitiva.
NERVIO FEMORAL:
Atrapamiento del nervio con ligamento inguinal, en flexión.
Alteración sensitiva en el muslo, y perdida de la fuerza.
NERVIO FEMOROCUTANEO LATERAL
Mas frecuente en posición de litotomía
Meralgia parestésica.
NERVIO CIATICO
Secundario a rotación externa de muslos y piernas.
Hiperextensión de las rodillas
NERVIO TIBIAL
La neuropatía más frecuente de extremidad inferior asociada con posición de litotomía
TASK FORCE ASA:NIVEL DE EVIDENCIA IV, GRADO DE
RECOMENDACION C
Evaluación preoperatoria: Evaluación de la posición masconfortable para el paciente y favorable desde el punto de vistade accesibilidad para el cirujano.
Ubicación de extremidad superior: Abducción del brazo limitada a 90 grados en supino.Ubicación para disminuir la presión sobre el canal cubital proximalLa posición de antebrazo en extremidad abducida: en supinación o neutroEvitar la compresión del nervio radial en el canal espiral del humero.La extensión del codo más allá de un rango confortable puede elongar el nervio mediano..
Posicionamiento de la extremidad inferior:La posición de litotomía que elonga los grupos musculares puede lesionar el nervio ciatico.La presión prolongada del nervio peronero con la cabeza de la fibula debe evitarse.Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumenta el riesgo de lesión del nervio femoral.
Almoadillas protectoras:
Los apoyabrazos acolchados pueden disminuir el riesgo de neuropatía de extremidad superior.El uso de rollo en el torax en posicion lateral, puede disminuir el riesgo de neuropatía de extremidad superior.El uso de almoadilla en el codo y en la cabeza del peroné puede disminuir la neuropatía de extremidad superior e inferior respectivamente.
Equipamiento:
El correcto uso del brazalete del tensiometro, con diametro adecuado y ajuste apropiado, evita el riesgo de neuropatía compresiva.
Evaluación posoperatoria:
La evaluación clínica de la función neurológica ( sensibilidad y fuerza ) en el posoperatorio puede dar el reconocimiento temprano de una neuropatía periférica.
1) Confirmación del diagnóstico, según la lesión con participación de neurología, fisiatría, ortopedia, oftalmología.
2) Aplicación de ayudas paraclínicas: Estudio de neuroconducción, electromiografía, neuroimagen.
3) Información suficiente y pertinente al paciente y a al familia.
4) Soporte medicolegal.
Complications in Anesthesiology.LippicottWilliams Wilkins.2008
Miller. Anestesiologia sexta edicion 2006
