Posicionamiento terapéutico antimicrobianos

Dra.Olga Delgado

Hospital Universitario Son Duretaodelgado@hsd.es

6 Curso Evaluación y Selección de MedicamentosPalma de Mallorca, 6-8 Mayo 2008

Paciente Paciente FármacoFármaco

EcosistemaEcosistema

GérmenGérmen

“Every unnecessary antibiotic prescription written undermines the success of subsequent therapies” Fraser GL, 2005 Antibiotic Optimization

Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica

¿qué características tiene el posicionamiento de los antimicrobianos?

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Coste

Eficacia

Tratamientos muy eficaces

Curación

Ensayos Clínicos No-inferioridadenfocados al registro

no dan respuesta a dudas clínicas

Equivalente terapéutico

EficaciaEficacia

Mejora importanteMejora importante Mejora modestaMejora modesta SimilarSimilar

SeguridadSeguridad

SimilarSimilar SuperiorSuperior ¿?¿?

AdecuaciónAdecuación STOPSTOPCoste eficaciaCoste eficacia

OKOK desfavorabledesfavorable

IncorporarIncorporar Uso restringido oUso restringido oselectivoselectivo

Muy superior: Que incida en la

efectividadSimilar

Coste adecuacion Equivalente terapéutico

HospitalHomologos

Comunidad: Seleccionar

El de menor costeOK Desfavorable

IncorporarUso restringido o

selectivo

Posicionamiento terapéutico Jerarquización de los criterios primarios y secundarios (2)

Eficacia

Intercambio terapéutico

Tratamientos previos AP

Parámetros PK/PD

Bactericida/bacteriostático

“When choosing empiric antibiotics for treatment of surgical site infection you should change the class of antibiotics. That is something that we critically look at in the ED.” 2008.

¿Eficacia?

¿El más eficacia de primera elección?

Ertapenem en profilaxis quirúrgica

¿Linezolid en neumonía MRSA?

Seguridad

Budnitz DS. National Surveillance of Emergency Department visits for Outpatient Adverse Drug Events. JAMA 2006;296:1858-66.

Seguridad

• Seguridad a corto plazo

• Alergias

Seguridad

• Paciente:

Modificación flora comensal

Selección microorganismos multirresistentes

Diarrea asociada Clostridium difficile

Candidiasis

• Ecosistema hospitalario:

Presión selectiva para incrementar gérmenes multirresistentes (superbugs)

MRSA, BLEEs, Pseudomonas aeruginosa, VRE, Acinetobacter sp.

Cefalosporinas 3G

Quinolonas

“Traditionally, the choice of any antimicrobial agent for use as prophylaxis or treatment hinged on two key questions: Is the drug safe, and is it effective?

Perhaps the concept of safety should include the risk of promotion of antimicrobial resistance that can harm the individual patient, as well as others in the community.”

Carbapenems for Surgical Prophylaxis? Sexton, Daniel J.N Engl J Med 2006;355:2693-2695

Conveniencia

Microbiología

Flora local

Sensibilidad y resistencias locales

“So empirically we now must choose an anti-MRSA antibiotic for complicated skin structure infections. Here it is very important as well to achieve adequate tissue concentrations”.

La misma vancomicina pero distinto MRSA

Wang. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6.

Conveniencia

Antibióticos relacionados resistencias

Política antibióticos

Reservar

Diversificar

Conveniencia

Indicaciones fuera ficha técnicaThe highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%).

Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358;142729.

Conveniencia

Indicaciones fuera ficha técnicaThe highest rates of off-label use were for anticonvulsants (74%), antipsychotics (60%), and antibiotics (41%).

Stafford RS. N Engl J Med 2008; 358;142729.

Dificultad hacer estudios indicaciones rarasUso guiado datos microbiológicos y CMI

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70

ERTAPENEM• Carbapenem no antipseudomónico

administrable una vez al día e ineficaz frente a no fermentadores, Enterococcos, legionella.

• Indicado en tratamiento de:– Neumonía adquirida en la comunidad– Infecciones intraabdominales– Infección ginecológica aguda– Pie diabético que afecta a piel y partes blandas

Principal ventaja potencial: actividad frente a enterobacterias BLEE y ausencia de actividad frente a Pseudomonas aeruginosa

Enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad

Escherichia coli BLEE+(Uropatógenos)

Atención primariaAtención primaria

0

1

2

3

4

5

6

2002 2003 2004 2005 2006 2007

E. coli BLEE

%

Ana Mena, IICurso de Antibioterapia Hospitalaria HSD 2008

EFICACIA

Limitaciones de su principal ventaja:• Infección intraabdominal

– Desconocemos la magnitud de las infecciones por en nuestro medio.

• Infección urinaria:– El mayor problema clínico con las enterobacterias BLEE

(indicación no EMEA)• Infección respiratoria:

– En infección respiratoria comunitaria las BLEE no plantean problemas.

– En infección respiratoria nosocomial, no útil en tratamiento empírico.

Conveniencia

Seguimiento uso

Uso general hospital

Datos indican utilización puede mejorar

Infección en diferentes localizaciones

ITU y tigeciclinaDaptomicina Neumonía

Coste

Tratamientos cortos

Es más importante valorar la duración del tratamiento o de la estancia hospitalaria que el coste del tratamiento antimicrobiano

Tratamientos ambulatoriosDalbavancin

Terapia secuencial

Facilidad dosificación: DUD en Hospitalización Domicilio

Guías clínicas

I think that everyone is aware of the IDSA guidelines that were published by Dennis Stevens and colleagues in 2005, and although they reviewed all of the antibiotics that we have talked about, they really do not review the newer agents, some of which are FDA approved and some of which are just finishing up their phase 3 trials. Dr. Stevens and colleagues are in the process of revising this guideline.

Lena M. Napolitano, MD, FACS, FCCP, FCCM   

Managing the Complicated Skin and Soft Tissue Infection 

CME Marzo 2008

Recuperación antibióticos

ColistinaFosfomicinaCotrimoxazolRifampicinaClindamicinaTetraciclina…