Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 9: 51 - 56, 1999 Kahramal1: Porus po/ieti/en /amil1op/astil1il1 etkil1/igi

Porus Polietilen Laminoplastinin Peridural FibrozisiAzaltmadaki Etkinligi

The Effectiveness of Porous Polyethylene to Decrease Peridural Fibrosis

SERDAR KAHRAMAN, MEHMET DANEYEMEZ, FERRUH GEZEN,NACiSEBER

Gata Askeri TIP Fakiiltesi, Etlik, Ankara

Ozet: Laminektomiyi takiben olu:?an peridural fibrozis,tekrarlayan radikiiler agnlann en onemli nedenlerindenbiridir. Bu ara:?hrmada Spraque Dawley cinsi ratlardauygulanan laminektomiyi takiben peridural fibrozisinazaltllmasl amaClyla deneysel olarak porus polietilenlaminoplasti yaplldl. Porous polyethylene (Medpor-PorexInc.,USA), yiiksek biyo-uyumluluk gosterdigi bilinen vebin;ok cerrahi alanda ba:?anyla kullamlan bir materyaldir.iki hafta soma sakrifiye edilen ratlar makroskopik olarakmikrodisseksiyon yontemiyle ve aynca histopatolojik olarakincelendi. Kontrol grubunda yapllan total laminektomisonuc;lan ile kar:?lla:?hnldlgmda,Medpor laminoplastininratlarda epidural fibrozisi onemli derecede azalttlglgoriildii. Peridural fibrozisin, paravertebral kaslannlaminektomi sahasma ilerleyerek fibroblast goc;iiniiarhrmaSIilemeydana geldigi ongoriilmektedir. Lomber disk hernisicerrahisinde tedavi sonucunu kotii yonde etkileyenperidural fibrozisin engellenmesi gereklidir. Bu sonuc;larMedpor laminoplastinin insanlardada laminektomi somaSIperidural fibrosisin azalhlmasmda etkili olabileceginigostermektedir.

Anahtar Kelimeler: Laminoplasti, Medpor, periduralfibrozis

GiRi$

Lomber disk hernisi gunumuzde aktif <;ah$aninsan grubunu etkileyen en onemli bel agnslnedenlerinden biridir. Ulkemizde kesin bir ara$tIrmayapIlmaml$ olmasma ragmen, diger Ulkelerinistatistikleri goz onune ahndlgmda %2-5 arasmda

Abstract: One of the most important cause of recurrentradicular pain is epidural fibrosis following laminectomy.Experimental Porous Polyethylene (Medpor-PorexInc.,USA) laminoplasti has been performed in 25 adultSpraque Dawley rats following lumbar total laminectomyto reduce peridural fibrosis. Medpor has a highbiocompatibility and good results in a lot of surgicalprocedure. All rats were sacrified two weeks later anddissected under the operating microscope. Periduralfibrosis has significantly reduced in Medpor laminoplastygroup in comparison with control laminectomy group.Peridural fibrosis may occur due to migration offibroblasts from paraspinal musculature which progressin laminectomy field. Peridural fibrosis affected badly tothe result of surgery of lumbar disc hernia, so thiscondition should be prevented. These results suggest thatMedpor laminoplasty may effectiveness on reducing thepostlaminectomy peridural fibrosis.

Key Words: Laminoplasty, Medpor, peridural fibrosis

<;ah$an insan bu hastahktan etkilenmekte ve sonw;tacerrahi tedaviye kadar giden bir sure<; i<;inde sosyo­ekonomik kaYlplar oIu$maktadlr(8,lO,25,32).

"Failed Back" cerrahi sendromu, uygulananspinal cerrahi somaSl hastanm $ikayetlerinin aym$ekilde devam etmesi veya artI$ gostermesi olarak

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999

tammlanabilir. Bu sendromun en onemli nedenleri

yanh;; tam ve uygun olmayan cerrahi tedavidir. Digernedenler ise cerrahi komplikasyonlar ve psikososyalproblemlerdir. Failed back sendromlu bin;ok hastadaagrmm spesifik nedeni te;;his edilmeyebilir. Te;;hisedilebilen en onemli nedenler ;;unlardlr; lateral recesssendromu, spinal stenoz, adheziv araknoidit, nuksdisk hernisi, peridural fibrozis, spinal instabilite, sinirkoku yaralanmasl, kronik mekanik agn, transizyonelsend rom, psodoartrozis, yabancI cisim, yanh;; seviyeveya tarafdu(3,9,ll,16,20,23,27). Ancak en onemlineden ise cerrahi tedavinin dogal sonucu olanpostoperatif fibrozis ve adhezyonlardu.Laminektomi-diskektomi operasyonu ge<;iren birhastada ortaya <;lkan tekrarlayan radikuler agnlar,kontrasth lumbosakral MRI ile <;oknet bir ;;ekildegosterilebildigi gibi, postoperatif donemde olu;;anperidural fibrozis ve dural adhezyonlara bagh sinirkoku baslsl nedeniyle olabilmektedir. Bu da <;ogunluklatekrarlayan cerrahi tedavi yakla;;lmmm se<;ilmesianlamma gelmektedir. Bu tablonun engellenmesi yada nuks disk hernisi gibi nedenlerle tekrar cerrahitedavi uygulanmasl gerektiginde skatrisyel dokulannnormal anatomik plam etkilememesi <;okonemlidir.Oyleyse postoperatif peridural fibrozis ve duraladhezyonlan engellemek i<;inne yapabiliriz ? Klinikolarak en cok uygulanan yontemlerden biri epiduralmesafeye serbest yag greftlerinin konulmasldu.YapIlml;; bir<;okklinik ve deneysel ara;;tuma i<;indebugun i<;in etkili kabul edilen tek materyal iseADCON®-L, anti adhezyon bariyer jelidir.

Bu <;ah;;mamnamaCI da postoperatif periduralskatrisyel doku olu;;umunu engellemek ya daazaltmakhr. Biz de bu deneysel <;ah;;madaperiduralfibrozis ve adhezyonlann azaltIlmasl i<;inlaminektomi defektinin ka pa tIlmasml veparavertebral kas dokusunun ve kanamalannepidural mesafeye ilerleyerek skatris dokusunuarhrma olaslhgml ortadan kaldlrmaYI ama<;ladlk.Bunun i<;in yuksek derecede biyouyumlulukgosterdigi deneysel ve klinik olarak kamtlanml;; vebir<;ok cerrahi bran;;da geni;; kullamm alam olanMed por porus polietileni se<;tik. Med por, yuksekyogunlukta delikli polietilenden uretilmi;; bir cerrahiimplant olup, bir<;ok klinik alanda halen geni;;kullamm alam olan ve yuksek biyouyumlulukgosterdigi kamtlanml;; bir materyaldir. <::e;;itliama<;larla kullamml i<;indegi;;ik boy ve kahnhklardasteril olarak uretilen Medpor' un delik buyuklUkleriortalama 100-200mikrometre civanndadu. Bu delikli

yapl, dokunun i<;ine ilerlemesine vevaskularizasyona lzm vererek dokuylabutunle;;mesini ve stabilitesini saglamaktadu.

52

Kahraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi

Rezorbe olma ve etrafmdaki dokularda, ozelliklekemik dokuda rezorbsiyon olu;;turma riski yoktur.Medpor slcak serum ile ISltIlarak kolayca;;ekillendirilebilir ve kolay uygulamr, istenildiginde<;lkanlabilir.YabancI cisim reaksiyonu olu;;turmaz veenfeksiyon riski <;okdu;;uktur. Amerika Glda ve iIa<;Dairesi (FDA) tarafmdan onaylanml;;hr. Bu deneysel<;ah;;mada ama<; Medpor laminoplastinin lomberlaminektomi somaSI peridural fibrozis olu;;umunuazaltmadaki etkinligini ara;;hrmaktadu

GERE<:: VE YONTEM

Bu <;ah;;mada 25 adet Medpor laminoplastigrubu ve 10 adet kontrollaminektomi grubu olmakuzere toplam 35 adet Sprague-Dawley cinsi ratkullamlml;;hr. Ratlarm ortalama aguhklan 200 ± 30gram arasmdadu.Her rat ayn ayn numaralanarak35mg/kg intramuskUler ketamin (Ketalar Parke­Davis) anestezisi altmda prone pozisyonda slrtbolgesi tra;;lanarak operasyona hazulandl.Sakroiliak krestler palpe edilerek lomber l'densakruma kadar uzanan cilt insizyonu yapIldl.Otomatik ekartor yerle;;tirilerek x16 buyutme altmdaZeiss Operasyon mikroskobu kullamlarak 15 no'lubisturi ile lomber fasia orta hattan spinoz <;lkmhlannustunden a<;lldl.Daha soma yine bisturi yardlmlylaparavertebral kaslar bilateral olarak diseke edilereksakruma kadar dort seviye i<;eren vertebral kolonortaya kondu. Kanamalar bipolar koter yardlmlylakontrol altma ahnarak iyi bir hemostaz saglandl.Otomatik ekartor yeniden yerle;;tirilerek goru;; a<;ISIgeni;;letildi. Lomber 4 vertebra bulunarakmikrocerrahi teknikle dikkatli bir ;;ekilde totallaminektomi uygulandl. Ligamentum flavummikrodissektor yardlmlyla kaldmlarak eksize edildi.Dural sak ve sinir kokleri korunarak norolojik defisitolu;;mamasl saglandl . Steril serum fizyolojik ilelaminektomi sahasl Ylkanarak spongostanhemostatik kopuk ve bipolar koterle tekrar iyi birhemostaz saglandl. Onceden antibiyotikli sterilserum i<;inde hazulanarak bekletilen Medpormesafeye uygun ;;ekillendirilerek, mikroskop altmdalaminektomi slmrlanna oturacak ;;ekilde yerle;;tirildive paravertebral kaslar yardlmlyla tespitedildi.Katlar suaslyla 4/0 ipekle kapatIlarakoperasyon sonlandmldl . Ratlar iki hafta sure iletakibe ahndl. Bu sure i<;inde ratlarda herhangi birnorolojik defisit, enfeksiyon ya da ba;;ka birkomplikasyon gorUlmedi.

Mikrodisseksiyon yontemi ile epiduralfibrozisin degerlendirilmesi i<;in ikinci haftamnsonunda ratlar sakrifiye edildi. Gross degerlendirme

Turk Ni:iro~irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999 Kahraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi

ic;in Medpor laminoplasti grubundan 10 ve kontrolgrubundan 5 rat mikrodisseksiyonla epiduralfibrozisin degerlendirilmesi iGin incelendi. Buna gorec;ok az disseksiyonla dural saka ula~llan ve spinalsinir kokleri bulunan denekler (+) epidural fibrozisgrubuna, hint disseksiyon gerektirenler (++)epidural fibrozis grubuna ve keskin alet disseksiyonugerektirenler (+++) epidural fibrozis grubuna aynld!.Diger 20 rat sakrifiye edildikten soma laminektomibolgesini ic;ine alacak ~ekilde vertebral kolon kabamakasla Glkanldl ve %10' luk formalin soliisyonunakonarak histopatolojik inceleme iGin patolojilaboratuvanna gonderildi.Her denekten laminoplastive laminektomi defektine uyan bolgeden transverskesitler ahnarak %10'luk formik asit soliisyonunda5-10 giin bekletildi. Bu dekalsifikasyon isleminitakiben rutin 5-6fl (mikron) preparatlar hazuland!.Hazlrlanan preparatlar hematoksilen eozin boyasl ileboyanarak mikroskobik incelemeye almd!. Kontrollaminektomi grubunda histopatolojik inceleme ileperidural fibrosis ve anatomik planlar arasmdakiyapl~lkhklar degerlendirildi. Laminoplasti grubundaise histopatolojik laminoplasti materyali ile epiduralmesafe arasmdaki granulasyon ve fibrozis dokusudegerlendirildi. Az hiicre yogunlugunda fibrozisdokusu bulunan grup (+), orta derecede yogunluktafibrozis dokusu bulunan grup (++) ve son olarak cokyogun fibrozis dokusu iceren grup (+++) olarakdegerlendirildi.

$ekil 1: Kontrol grubuhdaki larninektorni yapllan birratm rnakroskopik transvers kesiti

kesinlikle keskin disseksiyon yapllmasma gerekolmadl. Epidural bolgede Gok az yada orta derecedegraniilasyon ve fibrozis dokusu oldugu, dural yaplyadisseksiyon slrasmda zarar verme riski olmadlglgoriildii. Medpor laminoplasti ile, paravertebralkaslann ve hemostaz dl~mda kalan slzmtIlann

epidural bolgeye inmesini ve duraya yapl~masmlengellemi~ti. Graniilasyon ve fibrozis dokusu,kontrol grubundaki deneklere gore c;ok daha azmeydana gelmi~ti ($ekil 2). Epidural mesafeanatomik olarak rahathkla ayut edilebiliyor ve spinalsinir kokleri rahatGa goriilebiliyordu. Makroskobikinceleme grubu sonuc;lan Tablo I'de ozetlenmistir.

SONU~LAR

$eki12: Medpor larninoplasti yapllan ratm rnakroskopiktransvers kesiti

Tablo I: Mikrodisseksiyon grubu epidural fibrozisdegerlendirrne bulgulan

(+) I (++)<::ok az Orta derecede(+++)

Yown

528

Medpor

larninoplastiKontrol

Makroskopik olarak mikrodisseksiyon yontemiile incelenen birinci gruptaki kontrol laminektomigrubu ratlan (+++) epidural fibrozis grubu ic;inde yeraId!. Mikrodisseksiyon ancak keskin aletlerkullamlarak ve dural yaralanma riski ile yapIld!.Anatomik biitiinliik kaybolmu~tu ve epidural planmbulunmasl c;ok zordu. Mikrodisseksiyonun hersafhasl Gok zor gerc;ekle~tirildi. Epidural mesafedec;ok yogun graniilasyon ve fibrozis dokusu vardl($ekil1). Bu fibrotik dokunun dural yaplYl tamamensararak epidural bo~lugu doldurdugu ve spinal sinirkoklerinin goriilmesinin miimkiin olmadlgl gozlendi.Ancak Medpor laminoplasti uygulanan 10 ratmmikrodisseksiyon ile epidural fibrozisdegerlendirilmesinde ise 8 rat (+) epidural fibrozisgrubunda ve 2 rat (++) epidural fibrozis grubundayer aId!. Medpor laminoplasti, iistiindeki dokuylabiitiinle~ipstabil yapl olarak dural yaplYl koruyordu.Bu plana kadar mikrodisseksiyon giivenli bir ~ekildeyaplld!. Daha soma Medpor laminoplasti epiduralmesafede onemli derecede graniilasyon ve fibrozisolmadlgl iGin rahatGa kaldmld!. Bu i~lem suasmda

53

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 51 - 56, 1999

ikinci grubda yer alan 5 kontrol ve 15 Medporlaminoplasti uygulanan top lam 20 rat ise,histopatolojik olarak degerlendirildi. Kontrolgrubundaki biitiin ratlarda <;ok yogun fibrozisgrubunda yani (+++) grubu i<;inde yer aId!. Bu gruptaolduk<;a kahn bir graniilasyon ve fibrozis dokusuyard!. Anatomik yapIlar birbirine tamamen yapl;;ml;;ve epidural mesafe fibrozis dokusu ile tarn amenkapanml;; durumdaydl ($eki13).

$ekil3 : Hematoksilen Eozin boyama ile transvers kesittekontrollaminektomi grubunda meydana gelenperidural fibrozis izlenmektedir

Medpor laminoplasti grubunda ise 12 rat (+)epidural fibrozis ve 3 rat (++) epidural fibrozisgrubunda yer aId!. Epidural mesafe korunmu;; ve <;okaz yada orta derecede yogunlukta fibrozis dokusuyard!. Paravertebral kas dokusu laminoplastimateryalinin i<;indeki porlara ilerleyerek laminoplastistabilitesini saglaml;; ancak bu bariyerin altmage<;ememisti ($ekil 4). Peridural mesafedegraniilasyon ve fibrozis dokusu azalml;; anatomikyapllar arasmdaki yapl;;lkhklar meydana

Knhraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi

$ekil 4: Hematoksilen Eozin boyama ile transvers kesittemedpor laminoplasti grubunda periduralfibrozisin onemli derecede azaldlgl ve epiduralmesafenin korundugu izlenmektedir

gelmemi;;tir. Sonu<; olarak histopatolojik incelemebulgulan Medpor laminoplastinin epidural fibrozisolu;;umunu azalthgml destekler goriiniimdedir.Histopatolojik inceleme bulgulan Tablo H'deozetlenmi;;tir.

TARTI$MA

Lomber disk hernisi cerrahisi somaSl istenilen

sonucun ahnamamasl durumunda ortaya <;lkanklinik tablo "Failed Back Sendromu" olarak

Tablo 11: Histopatolojik epidural fibrozis yogunlu­gunu inceleme bulgulan

(+)(++)(+++)

(ok az

Orta derecedeYogun

Medpor laminoplasti

123-Kontrol

--5

Turk Noro~irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999

tammlanmaktadu (3,6,11,22,23,27,32). Failed Back

sendromunun onemli nedenlerinden biri olan postoperatif peridural fibrozis ise cerrahinin dogal birsonucudur(3,9,15,27). A;nn derecede fibrozisolu~umu bir<;ok cerrahi alanda, dokular arasmdaistenmeyen yapl~lkhklar ve kom~u anatomikyapllara yogun fibrotik skann neden oldugu basllaryaratabilir. Peridural fibrozis ve dural adhezyonlar,lornber disk hernisi cerrahisi somaSl ortaya <;lkanradikiiler agndan sorumlu olabilirler (26,30,37).Yapllan klinik <;ah~malar epidural fibrozis ora m iletekrarlayan radikiiler agnlar arasmda direkt bir ili~kioldugunu gostermi~tir (26,30,32,36). Periduralfibrozisin neden oldugu dural ve radikiiler baslgiinliik aktivite ile dura ve sinir kokiinde gerilmeyeyol a<;arak nukleus pulposus kaynakh fosfolipaz A2sahmmma, ardmdan ara~idonik asit zincirinin

aktivasyonuna neden olur(12,31).5onu<;ta kronikenflamasyon zemininde ortaya <;lkanprostaglandinler ve lokotrienler enflamasyonuartlrarak agnya neden olur(11 ,23,27).

Peridural fibrozisin olu~umunda paraspinalkaslar ve kanamanm rolii <;okonemlidir (3, 9, 28, 33).Eritrositler ve trombositlerin par<;alanmasl ile ortaya<;lkan kemotaktik faktorler ve paraspinal kaslardankaynaklanan fibroblastik hiicre go<;ii, laminektomisomaSl olu~an peridural fibrozisin kaynagldu.Peridural fibrozisin olu~turdugu baslYI kaldumakarnaClyla yapllacak tekrarlayan operasyonlarfibrozisin artl~ma neden olabileceginden ilkoperasyonda bunu engellemeye <;ah~mak daha dogrubir yoldur. Bu ama<;la bir<;ok deneysel ve klinik<;ah~ma yapllml~tIr. Silastik, dacron, metakrilat,kernik greftleri sentetik membranlar, steroid ya dasteroid emdirilmi~ kopiikler gibi ila<; ve serbest yagdokusu kullamlml~tIr (1,2,4,16,20,21,24,26,28,33).Bunlar paraspinal kaslann laminektomi sahasmailerlememesi i<;in fiziki bir engel olarak, ya dafibroblast go<;iinii ve enflamasyonu engellemeyeyonelik ila<;tedavileri olarak kullamlml~lardlr. Ancaksonu<;lan yiiz giildiiriicii olmaml~tIr. Periduralfibrozis ve dural adezyonlann engellenmesindebugiin i<;inetkili oldugu deneysel ve klinik <;ah~malarile gosterilmi~ olan tek materyal Adcon-L GliatechInc. (anti adezyon bariyer jel)'dir (9,13,26,32,36).Larninektomi somaSl peridural mesafeyi ve sinirkokiinii i<;ine alacak ~ekilde jel formunda uygulananAdcon-L dort hafta i<;inde resorbe olmaktadu, ancakrezorbsiyon sonraSl yeni skar dokusuolu~rnamaktadu.

Bizim <;ah~mamlzda peridural fibrozisi veadhezyonlan azaltmak amaClyla laminoplasti

Knhraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi

uygulanml~tIr. Laminoplasti, peridural fibrozisin enonemli nedeni olan paravertebral kaslann vehemorajik slzmtIlann laminektomi defektineilerlemesine engel olmaktadlr. Bu ama<;la otogreftlerallogreftler ve sentetik membranlar kullamlml~tIr (1,2,16,17,19,20,21,24,28,33). interpozisyon membran­lan adl altmda kullamlan bu materyallerden klinikuygulamada en <;okkabul goreni serbest yag greftleriolmu~tur.

Biz deneysel <;ah~rnamlzda laminoplastimateryali olarak porus polietileni kullandlk. Bumateryali se<;memizde en onemli neden, yiiksek biyo­uyumluluk gosteren bir materyal olmasldu(5,7,14,18,29,34). Medpor porus polietilen yakla~lk100-200 mikron biiyiikliikte porlar i<;ermektedir. Budelikli yapl, iistiindeki dokunun i<;ine ilerlemesineve vaskiilarizasyonuna izin vererek dokuylabiiti.inle~mesini ve stabilitesini saglamaktadlr. Ancakdoku bu materyali ge<;ememektedir. Bu ozellikenfeksiyon olu~ma riskini de azaltmaktadlr. A yncarezorbe olma ve etrafmdaki dokularda, ozellikle

kemik dokuda rezorbsiyon olu~turma riski yoktur(7,14,29,34,35).

Bu deneysel <;ah~ma sonucunda gozlenenbulgular, porus polietilen laminoplastinin periduralfibrozis ve adhezyonlarin olusurnunu azaltmadaetkili bir yontem oldugunu desteklemektedir. Busonu<;lar porus polietilenin, laminoplasti materyaliolarak ve mikroyontemler sonraSl olu~turulanforaminotomi somaSl fibrozisi engelleyebilecekuyumlulugu yiiksek bir materyal olarak klinikuygulamada da kullamlabilecegi ve bu alandaprospektif klinik bir <;ah~ma yapllabileceginigostermektedir.

Yazl~ma Adresi: Mehmet DaneyemezGATA Lojmanlan Rieder Apt. D: 3806010 Etlik / AnkaraTel: 0-312-3045312Fax: 0-312-3232999

E-mail: mkd@gata.edu.tr

KAYNAKLAR

1. Barbera J, Gonzalez J, Esquerdo J. : Prophylaxis of thelaminectomy membrane. An experimental study indogs. J Neurosurg 49:419-424,1978

2. Bryant MS, Bremer AM, NguyenTQ : Autogeneic fattransplants in the epidural space in routine lumbarspine surgery. Neurosurg 13:367-370, 1983

3. Benoist M, Ficat C, Baraf P, Cauchoix J : Postoperativelumbar epiduro-arachnoiditis: diagnostic and

r::r::

Turk Nijro~irurji Dergisi 9: 51 - 56, 1999

therapeutic aspects. Spine 5:432-436, 19804. Cabezudo JM, Lopez A, Bacci F :Symptomatic root

compression by a free fat transplant afterhemilaminectomy. Case report. J Neurosurg 63:633­635, 1985

5. Carr NI, Rosenberg AE, Yaremchuk MJ:Chondromyxoid fibroma of the zygoma. J CraniofacSurg 3:217-222, 1992

6. Cauchoix J, Ficat C, Girard B : Repeat surgery afterdisc excision. Spine 3:256-259,1978

7. Couldwell WT, Chen TC, Weiss MH,Fukushima T :Cranioplasty with the medpor porous polyethyleneflexblock implant. J Neurosurg 81:483-486,1994

8. Davis RA : A long-term outcome analysis of 984surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg80:415-421, 1994

9. de Tribolet N, Robertson JT : Lack of postdiscectomyadhesions following application of Adcon-L: A casereport. Eur Spine J 5(1):18-20, 1996

10. Dvorak J : The outcome of surgery for lumbar discherniation. Spine 13:1418-1422, 1988

11. Fager CA, Freidberg SR :Analysis of failures and poorresults of lumbar spine surgery. Spine 5:87-94, 1980

12. Franson RC, Saal JS, Saal JA : Human discphospholipase Az is inflammatory. Spine 17:129-132,1992

13. Frederickson RCA : Adcon-L: A review of its

development, mechanism of action, and preclinicaldata. Eur Spine J 5(1):7-9, 1996

14. Goldberg RA, Dresner SC, Braslow RA : Animal modelof porous polyethylene orbital implants. Ophtal PlastReconstr Surg 10:104-109, 1994

15. Hueftle MG, Modic MT, Ross JS, Masaryk TJ : Lumbarspine: PostoperativeMR imaging with Gd-DTP A.Radiolgy 167:817,824, 1988

16. Jacobs RR, McClain 0, Neff J : Control ofpostlaminectomy scar formation: An experimental andclinical study. Spine 5:223-229,1980

17. Keller JT, Dunsker SB, McWhorter JM : The fate ofautogenous grafts to the spinal dura. An experimentalstudy. J Neurosurg 49:412-418, 1978

18. Lacey M, Antonyshyn 0: Use of porous high densitypolyethylene implants in temporal contourreconstruction. J Craniofac Surg 4:74-78,1993

19. Langenskjold A, Valle M : Epidurally placed free fatgrafts visualized by CT scanning 15-18 years afterdiscectomy. Spine 10:97-98, 1985

20. Lee CK, Alexander H : Prevention of postlaminectomyscar formation. Spine 9:305-312, 1984

21. MacMillan M, Stauffer ES : The effect of omentalpedicle graft transfer on spinal microcirculation and

Kahraman: Porus polietilen laminoplastinin etkinligi

laminectomy membrane formation. Spine 16:176-180,1991

22. McCarran RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS :The inflammatory effect of nucleus pulposus. Spine12:760-764, 1987

23. North RB,James CS, Campbell IN :Failed back surgerysyndrome:5 year follow-up in 102 patients undergoingrepeated operation. Neurosurg 28:685-690, 1991

24. Nussbaum CE, McDonald JV, Baggs Rb : Use of vicryl(polyglactin 910) mesh to limit epidural scar formationafter laminectomy. Neurosurg 26:649-654, 1990

25. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VKH : Outcomeanalysis in 654 surgically treated lumbar discherniations. Neurosurg 30(6):862-866, 1992

26. Petrie JL, Ross JS : Use of Adcon-L to inhibitpostoperative peridural fibrosis and related symptomsfollowing lumbar disc surgery: A preliminary report.Eur Spine J 5(1):10-17, 1996

27. Robertson JT : Role of peridural fibrosis in the failedback: A review. Eur Spine J 5(1):2-6, 1996

28. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, Schweitzer JB:Thereduction of postlaminectomy peridural fibrosis inrabbits by a carbohydrate polymer. J Neurosurg 79:89­95, 1993

29. Romans JJ, UHf NT, Manson PN : The use of Medporporous polyethylene implants in 140 patients withfacial fractures. J Craniofac Surg 4:142-147, 1993

30. Ross JS, Robertson JT, Frederickson RCA, Petrie JL :Association between peridural scar and recurrentradicular pain after lumbar discectomy.: Magneticresonance evaluation. Neurosurg 38:855-861, 1996

31. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal JA : High levelsof inflammatory phospholipase Az activity in lumbardisc herniations. Spine 15:674-678, 1990

32. Schwicker D :Cost effectiveness of lumbar disc surgeryand of a preventive treatment for peridural fibrosis.Eur Spine J 5(1):21-25, 1996

33. Shanbhag A, Friedman HI, Augustine J, VonRecum Af:Evaluation of porous polyethylene for external earreconstruction. Ann Plast Surg 24:32-39, 1990

34. Spengler DM, Freeman CW : Patient selection forlumbar discectomy. Spine 4:129-134,1979

35. Weisz GM : The value of CT in diagnosingpostoperative lumbar conditions. Spine 11(2):164-166,1986

36. Wellisz T: Clinical experience with the Medpor porouspolyethylene implant. Aesth Plast Surg 17:339-344,1993

37. Yong-Hing K, Reilly J, de Korompay V: Prevention ofnerve root adhesions after laminectomy. Spine 5:59­64,1980