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patologias varias + paes enfermeria uci pediatrica.
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Diabetes Tipo 1
Epidemiologia
Prevalencia en chile: total de DM tipo I, 10.760 (calculado en base a todos
los inscritos en el programa GES tanto FONASA como ISAPRE).
Proporción: 1 diabético tipo 1 cada 110 diabéticos tipo 2.
Fisiopatología
Enfermedad autoinmune caracterizada por una insuficiencia en la secreción
de insulina en las células betas del páncreas.
Enfermedad autoinmune órgano específico genéticamente determinada
La descompensación metabólica corresponde a la etapa final de un proceso
destructivo previo de las células Beta.
Clasificación
DM tipo 1: afecta a niños hasta la edad de 30 años y requiere insulina
Tipo 1A- anticuerpos: el organismo produce auto anticuerpos que atacan las
células Beta pancreáticas.
Tipo 1B- idiopática: en la cual, no existen auto anticuerpos.
Etapas de desarrollo de diabetes.
1. Susceptibilidad genéticas: transmisión familiar elevada, riesgo: 6% hijos, 7%
hermanos de un caso índice
Desencadenante ambiental: gemelos monocigotos: 30-50% riesgo de DM1,
infecciones virales (parotiditis, rubeola, coxsackie), exposición precoz a
proteína de leche de vaca.
Insulitis y daño célula beta: presencia de auto anticuerpos reactivos contra la
célula beta, infiltración de los islotes por células mononucleares (insulitis), en
su mayoría células T y macrófagos, asociación con otras enfermedades
autoinmunes.
2. Disminución progresiva de secreción de insulina: secreción de insulina se
hace insuficiente, intolerancia a la glucosa aun previo al debut.
Debut de la enfermedad “luna de miel”: se conserva cierta capacidad de
secretarinsulina, puede entrar en un periodo de remisión ( luna de miel),
duración variable (menos de un año), ausencia de secreción endógena de
insulina.
3. Glucotoxididad: la hiperglicemia induce disminución de la secreción de
insulina por el páncreas. Resultando menor sensibilidad al estímulo de la
glicemia por menor entrada de glucosa intracelular. Inicio del tratamiento
con insulina se normaliza la glicemia y se revierte el fenómeno de
glucotoxicidad.
Signos y síntomas.
Periodo inicial agudo los síntomas se presentan rápidos e intensos
Polidipsia, poliuria, pérdida de peso
Polifagia, enuresis
Anorexia, nauseas, dolor abdominal y vómitos
Astenia, irritabilidad
Detención rendimiento escolar
Visión borrosa.
Periodo estabilidad metabólica – remisión
30% de los niños presentan remisión
Requerimiento insulina disminuye
Puede haber una remisión total
Duración variable, al igual que la etapa previa
Se han intentado terapias para prolongar este periodo, como el uso de
insulina.
Esta etapa no se repite, si ocurre, descartar otra endocrinopatía: insuficiencia
SSRR, hipotiroidismo.
Periodo intensificación del trastorno metabólico
Terminada la remisión sobreviene este periodo
Aumentan los requerimientos de insulina
La enfermedad se torna inestable con hiperglicemia nocturna.
Diagnostico
Síntomas + glicemia >200 mg/dl en cualquier momento
Glicemia ayuna > 126 mg/dl, en niños indica DT1
Glicemia > 200 mg/dl 2 horas post carga de glucosa oral ( las dosis son
1.75gr/ kg de peso, con un máximo de 75 gr.)
Tratamiento: Este compromete al Equipo de Salud y herramientas para el manejo
adecuado (patología GES)
Prevención de las complicaciones.
Hipoglicemia: niveles de glucosa caen bajo los valores normales y aparecen
síntomas
Causas: luna de miel, errores en dosis de insulina, menor ingesta de
alimentos, ejercicios, drogas y alcohol.
Que hacer: glicemia < 60 mg/dl comer 10-15 grs de H.de C. de acción rápida y
controlar la glicemia en 15 minutos (½ taza jugo de naranja, 3 pastillas de
glucosa, miel 1 cucharadita de postre)
Hipoglicemia severa: administrar glucagón 1 mg I.M; SG 30% en 10cc y
SG 10 % en 2cc
Consecuencias de una hipoglicemia: en niños que debutan antes de los
6 años.
Disminución de memoria verbal
Disminución capacidad visio –espacial
Disminución atención
Mayor alteración E.E.G (electroencefalograma)
A mayor severidad y frecuencia de hipoglicemia, mayor alteración
neurovegetativa
Tratamiento prevención de complicaciones agudas
HIPERGLICEMIA: Aumento de la glicemia secundaria a menor utilización de
glucosa y mayor producción endógena produciendo hiperosmolaridad extracelular
y deshidratación celular compensatoria que a nivel encefálico se expresa con
compromiso de conciencia.
Causas:
- Infecciones.
- Suspensión de terapia insulina (omisión de las dosis).
- Debut en paciente diabético.
- Stress quirúrgico.
- Embarazo.
- transgresiones alimentarias.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Síndrome causado por déficit(o ausencia) de Insulina y/o aumento de hormonas
catabólicas (contra reguladoras como catecolaminas, hormona del crecimiento,
cortisol) causado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y
acidosis metabólica.
Valores superiores a300*mg/dl
Síntomas:
Respiración de Kussmaul (RESPIRACIÓN ACIDOTICA)
Dolor abdominal e íleo.
Compromiso de Conciencia
Pérdida de electrolitos (DESHIDRATACIÓN)
Aliento cetonico
Complicaciones :
Edema cerebral
Alteraciones hidroelectrolíticas ( hipopotasemia)
Neumonía aspirativa
Muchas veces estos pacientes llegan graves al hospital, ya que no fueron
detectados los síntomas
Uno de los métodos de atención es la medición de cetonas en sangre o en
orina.
Tratamiento de la ceto acidosis:
Hospitalización en unidad cuidados intensivos
Expansión de volemia e hidratación
Corrección de acidosis y alteraciones electrolíticas
Insulina.
Monitoreo de glicemias (ajuste de dosis)
Útil para prevenir hipoglicemia y ajustar dosis de insulina, dieta y
ejercicios (registro de glicemias).
Sirven para determinar cetonas en orina y prevenir cetoacidosis.
Permite conocer niveles de glicemias entre controles, ya que el niño
tiene un cuaderno donde registra las 4 a 7 veces diarias que se mide la
glicemia.
Permite participación activa de la persona en su tratamiento.
Desventajas:
Costo para mantenerlo, a pesar de que es una patología AUGE,a los niños
sólo reciben 120reactivas mensuales, lo que no les alcanza.
Incomodidad de las punciones
La frecuencia del monitoreo depende de la realidad individual y objetivos del
paciente
Se monitorea. Glicemia capilar, glucosa en orina, HbA1C cada3meses, y los
otros1vez al año.
Otros exámenes a controlar: Perfil Lipídico, peso, talla, hormonas tiroideas,
examen de pies.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1C)
Es el producto de glicosilación no enzimático de las proteínas. Permite
medir el control metabólico.
Es la evaluación apropiada de autocontrol pues detecta hiperglicemias no
identificadas, puede que en las horas que no se midió hay hiperglicemias,
no identificando el perfil de paciente. Por eso la HbA1C detecta estas
fluctuaciones.
1. Se recomienda su realización cada tres meses
2. El objetivo de control es entre los 6,5 a7.0% correspondientes a glicemia
sde150mg/dl
3. Valor normal: 4,2 a 5,7% HbA1c
NUTRICIÓN ADECUADA
Mantener valores de glicemias cercanas a lo normal, integrando terapia
insulínica concomidas y actividades familiares.
La efectividad depende de la habilidad, conocimientos del paciente y familia y
la participación activa en el planeamiento (IMPORTANCIADELAEDUCACIÓN)
EJERCICIOS.
1. AUMENTAR la sensibilidad a la insulina.
2. Ejercicios diarios controlados.
3. En niños pequeños: incentivar juegos activos después de las comidas.
4. Administrar cuotas extra de H de C: 20-40 g antes de las actividades
deportivas.
5. Ejercicios prolongados: programar disminución de insulina.
6. El ejercicio disminuir la glicemia siempre que el valor previo sea normal; en
hiperglicemia no realizarlos.
7. Aumentan las endorfinas
8. No hacer en presencia de cetocidosis
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Entregar al paciente y familia conocimientos generales para lograr que
aprendan y hagan suyas ciertas técnicas necesarias para el buen
control metabólico de su condición.
CONTENIDOS:
Nociones generales sobre la DM.
Administración insulina.
Síntomas hipoglicémicos y su tto.
Métodos de autocontrol. (HGT, glucosuria y cetonuria).
Prevención de infecciones.
Higiene corporal.
PAE
Diagnóstico enfermería:
Alteración del metabolismo de la glucosa (cetoacidosis) r/c déficit de insulina m/p
HGT o glucosa en sangre sobre parámetros normales, y cuadro clínico compatible
“
Objetivo:
El paciente recuperará equilibrio en el metabolismo de glucosa manifestado por
HGT o niveles de glucosa en sangre dentro de límites normales.
Actividades de enfermería
CSV completo
Control de HGT inicial luego cada 1 hora hasta alcanzar valores entre 250 a
300 mg/dl. Luego de 3 a 4 hrs. Hasta las 12 horas de tratamiento. y luego
cada 6 hrs.
Iniciar BIC con insulina cristalina en dosis de 0,05 a 0,1 U/kg/hora hasta
alcanzar glicemia entre 250 a 300 mg/dl y pH >7,3 en 8 a 24 horas.
La solución a preparar: 20 U de IC en 100 cc de SF (0.2 U/ml).
Una vez alcanzada glicemia entre 250 a 300 mg/dl. Se inicia solución
glucosada al 5%
500 ml cada 6 hrs. en niños con más de 20 Kg.
25 a 30 ml/kg cada 6 hrs. en niños con peso inferior a 20 Kg.
El objetivo es mantener glicemias entre 150 a 250mg/dl por lo menos en
24hrs.Como una forma de evitar el edema cerebral, las modificaciones de
dosis se hacen según lo siguiente:
Gli<100:disminuirdosisenel50%
Gli100a150:disminuirdosisen25%
Gli150a250:mantenerdosis
Gli>a250:aumentardosisen25%
Evitar suspensión brusca de insulina.
Evaluación:
El paciente recuperará equilibrio en el metabolismo de glucosa manifestado por
HGT o niveles de glucosa en sangre dentro de límites normales.
Educación a padres
Realizar psicoterapia y escucha activa frente a la angustia de la familia.
Identificar redes de apoyo
Aportar conocimientos de la patología y su tratamiento.
Artritis Séptica
Dentro del grupo de la infecciones articulares tenemos la artritis séptica o piógena,
que se define como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión
y multiplicación de microorganismos piógenos. El germen más frecuente es el
estafilococo que produce el70 y 80% de los casos en Chile y en segundo lugar
está el estreptococo y gonococo y los menos frecuente es E.coli.
Fisiopatología
Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías, las más
frecuente es la vía hematógena, vía directa a través de una herida, como por
ejemplo una inyección articular o una infección quirúrgica, por un foco
osteomielitico hacia la cavidad articular siendo frecuente en la cadera del niño,
porque el cuello femoral es intracapsular y puede invadir rápidamente la
articulación.
Factores que pueden predisponer la infección
Diabetes
Estado de inmunodepresión
Medicamentos como corticoides
Déficit nutricional
Ubicación
Cualquier articulación puede ser comprometida, pero las que con mayor
frecuencia se afectan son las rodillas, especialmente en niños y adolescentes.
Y la cadera en lactantes y menores.
Signos y Síntomas
El cuadro de comienzo agudo se instala en horas o pocos días con síndrome
febril, temperatura alta, escalofríos, inapetencia, dolor espontáneo e intenso al
movilizar la articulación , aumento de volumen, enrojecimiento cutáneo, aumento
de calor local, posición antialgica y puede haber una clara puerta de entrada como
una infección cutáneo.
Exámenes
Liquido Sinovial ( a través de tinción Gram.)
El líquido sinovial es incoloro
El de la artrosis es amarillo
El de la Artritis Séptica es cremosos o grisáceo
Y otro examen es el radiológico: Nos permite conocer la condiciona
previa de la articulación.
Tratamiento
ATB: Cloxacilina para estafilococo
Estreptococo es penicilina.
Drenaje del exudado: con suero fisiológico, lavado articular por un periodo
de 5 a10 días.
Reposo absoluto del paciente.
PAE.
Diagnostico enfermería:
Dolor y rigidez r/c inflamación articular m/p perdida de la movilidad, claudicación.
Objetivo:
El paciente disminuirá su dolor en un periodo de 30 minutos adoptando posición
antialgica manifestado por facie, y verbalización.
Actividades de enfermería.
CSV
EVA
Acostar al enfermo semi fowler con almohadas bajo la cabeza, en un colchón
duro para quitar el peso de la articular
No colocar almohadas debajo de la articulación dolora, ya que promueve
contractura por flexión.
Aplicar férulas en articulaciones inflamadas para evitar la sinovitis, dolor y
rigidez, tumefacción.
Poner en prono 2 veces al día para evitar contractura de rodilla y flexión de la
cadera.
Aplicar compresas calientes o frías para reducir el dolor e hinchazón de la
articulación
Dar masajes suaves para relajar los músculos
Administracion de anti-inflamatórios o analgésicos SIM.
Quemados
Epidemiologia
Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de
hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos, provocan además un
enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en
rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de
crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida.
Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el
shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por
inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo
asociados a exposición de monóxido de carbono).
Entre los 2 y 6 años son los niños más afectados por quemaduras
Mujeres 48.5% y hombres 51,5%
Fisiopatología
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la
acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes,
radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que
provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción
total de las estructuras.
El paciente pediátrico grande quemado que requieren tratamiento internados en
Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico (intermedio, intensivo).
Quedan incluidos en esta categoría todos los pacientes:
1 Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B >
20% de SC
2 Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
3 Con quemaduras eléctricas por alta tensión
4 Quemados politraumatizados
5 Quemados con patologías graves asociadas
En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
La extensión de las quemaduras
La profundidad de las quemaduras
La localización de las quemaduras
La edad del paciente
La gravedad
agente causal
condiciones generales del niño
condiciones socioeconómicas
patologías agregadas
Según la extensión
Según la profundidad
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar
cualquiera de lastres clasificaciones más conocidas en nuestro país: Benaim,
Converse-Smith, o ABA (American burns association), respetando la correlación
entre ellas. Debe tenerse presente además el carácter evolutivo de las
quemaduras intermedias.
Localización
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o
funcional:
cara
cuello
manos y pies
pliegues articulares
genitales y periné
mamas
Edad
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 años
Criterios asociados
Condiciones de hogar: cuidado, de higiene, acceso a los controles
Condiciones socioeconómicas: en relación a la familia
Patologías agregadas
Tratamiento
Auge y riesgos vitales
Quemaduras graves o de riesgo vital
Tratamiento: todo beneficiario que sufra quemaduras graves o de riesgo
vital, tendrá acceso a tratamiento dentro de 72 horas desde la confirmación
en un centro con capacidad resolutiva.
Seguimiento: primer control según indicación médica dentro de 15 días
Curación: objetivo favorecer un medio óptimo de cicatrización
Limpieza o lavado de la zona
Retiro de tejido desvitalizado
Uso de tópico apósito
Vendaje
Decisión de próximo control
Vendaje
Protección
Inmovilización
Fijación de apósitos, evitando desplazamiento
Inicio de semi compresion
Mantener la temperatura
Mantener posiciones fisiológicas
Favorecer circulación
Evitar secuelas funcionales
Tratamiento secuelas quemaduras
1 Preventivo: prevenir cicatrices, retracciones y adherencias,
complicaciones de zonas especiales
2 Recuperativo: rehabilitación de cicatrices hipertróficas y
funcionales
3 Preparación para cirugía
Técnicas de tratamiento secuelas de quemadura
Preso terapia ( sistema elástico compresivo)
Ejercicios dermokineticos: movilizan, elongan cuerdas, desprenden
adherencias, aumentan la flexibilidad
Fisioterapia: ultrasonido, hidroterapia, termoterapia superficial
Tratamiento farmacológico.
Suero glucosalino: por el riesgo de sufrir shock hipovolémico
Clorfenamina: Antialérgicos Antihistamínicos.
Tratamiento reacciones a medicamentos.
RAMS: afecta el sistema nervioso central, al causar estimulación, somnolencia
ligera o moderada, letargo, mareo, vértigo, trastornos dela coordinación,
excitabilidad, sudación excesiva, escalofríos; en el centro venoso:
hipotensión y palpitaciones; en la vía gastrointestinal: anorexia, náuseas,
estreñimiento, malestar epigástrico, vómito, sequedad bucal.
Exámenes
Gasometría arterial
Lactato
Hemograma (incluyendo plaquetas)
Electrolitos plasmáticos
Creatinina y nitrógeno ureico
Proteinemia
Pruebas de coagulación: Protrombina, TTPK
Recuento de plaquetas
Glicemia
Saturación venosa mixta (no indispensable)
PCR
CKT,PH urinario seriado, mioglobinuria (en caso
de quemadura eléctrica)
Calcio, fósforo, magnesio
Manejo del Paciente pediátrico
Hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento, uso de ropa
estéril y aislamiento de contacto.
Vía Aérea:
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada a menos que no
haya evidencia de daño en paciente quemado
politraumatizado
Establecido el diagnóstico de injuria inhalatoria el paciente
debe intubarse.
Ventilación:
Asegurar oxigenación y ventilación
Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda
Control gasométrico seriado según necesidad
Rx tórax seriada al menos diaria.
Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía
aérea.
Circulación:
Asegurar accesos vasculares periféricos y central si corresponde
Línea arterial para monitoreo y exámenes.
Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la
extensión y profundidad de las quemaduras.
Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer
lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.
Monitorización:
Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.
Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad.
Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas.
El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues las
pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.
Segundo día:
La reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo.
Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g
%
Prevención y control de Infecciones:
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos.
Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos
cuantitativos y biopsia tisular.
Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma
seriada. Incluir estudio para hongos.
PAE.
Diagnóstico:
Dolor/c tratamiento de las lesiones producidas por las quemaduras (vendajes–
cirugía), m/p verbalización del dolor EVA
Objetivo: disminuir el dolor
Actividades de enfermería
El dolor psicológico puede ser inducido o exacerbado por la soledad.
La tensión muscular relacionada con el temor y la aprensión disminuyen el umbral
del dolor.
Administrar analgésicos 30 min antes de cambiar el vendaje. No administrar por
vía im o sc.
Dar explicaciones claras para obtener ayuda del paciente.
Manejar con cuidado las áreas quemadas
Utilizar técnica aséptica (las infecciones incrementan el dolor)
Emplear técnicas de distracción cuando sea apropiado.
Educación a los padres:
Reposo
Ingesta de líquidos
Alimentación
Analgesia
Cuidados del vendaje
Próximo control
Atresia esofágica
Epidemiologia
La atresia esofágica ocurre en aproximadamente 1 de cada 3.000 – 4.500 nacidos vivos. Se asocia a otras malformaciones en un 40%
Fisiopatología
Anomalía congénita, lo cual significa que ocurre antes del nacimiento, y existen varios tipos de ella. En la mayoría de los casos, la parte superior del esófago termina y no se conecta con su parte inferior ni con el estómago. El extremo superior del segmento inferior del esófago se conecta a la tráquea, una conexión llamada fístula traqueo esofágica (FTE).Algunos bebés con FTE también presentarán otros problemas, como trastornos cardíacos u otros trastornos del tubo digestivo.
Síntomas: Cianosis, al intento de alimentación, Tos, náuseas y asfixia con el intento de alimentación, Babeo, Alimentación deficiente.
Tipos de Atresia
1. AEF sin fístula2. AES con fístula proximal3. AEF con fístula distal4. AES con fistula distal y próxima5. AES con fistula en H (se produce en el lactante por reiteras infecciones
respiratorias)
Medicamentos post operatorio.
Cefazolina: cefalosporina de primera generación para profilaxis antibiótica. Vitamina k: tratamiento coagulante. Antiácido y antiinflamatoria Antirreflejos
PAE.
Valoración: Paciente RN, Apgar 8, polihidramnios, diagnostico de Atresia Esofágica, tratamiento quirúrgico inmediato, preparación pre operatoria.
Diagnóstico de enfermería:
Mal nutrición por defecto R/C estrechez de esófago M/P salivación excesiva, regurgitación al alimentarse.
Intervención:
Instala sonda doble lumen para limpiar e irrigar y aspirar Mascarilla de oxígeno sin bolsa para no producir distensión abdominal Educación a padres sobre cirugía a realizar al RN, beneficios de esta y
posibles consecuencias de una intervención quirúrgica. Revisión del expediente clínico. Llevar al neonato a la zona termo neutral, Ambiente cálido. Mantener equilibrio ácido-base. Paciente hidratado. Aspirar secreciones y no alimentar para prevenir aspirar secreciones. Exámenes preoperatorios. Posición semifowler. Para favorecer respiración Administrar Cefazolina profiláctico pre operatorio, 25 a 50 mg/kg. Dejar en régimen cero posterior a la cirugía. Administrar SG 10% más electrolitos post operatorio. Alimentar al RN antes de operación o cirugía En caso extremos colocar una gastrostomía
Educación Padres
La educación está destinada principalmente a disminuir la angustia y el sufrimiento que pueden llegar a sentir al ver a su hijo con una alteración que le impide alimentarse adecuadamente y por el proceso quirúrgico que debe pasar. Por lo cual es necesario apoyo psicológico para poder calmar y bajar la ansiedad y que estén plenamente acompañando a su hijo en este proceso.
Posteriormente, la educación está destinada al cuidado postoperatorio que se deba dar, alimentación materna luego de un periodo hasta que el niño logre alimentarse correctamente por sí solo.
VARICELA
Agente causal:
Virus varicela zoster, de la familia de los herpes virus, infecto-contagiosa.
Prevención:
Aislamiento:
Mecanismos de Transmisión:
Es un virus exclusivamente humano, siendo el hombre el único reservorio y fuente
de infección. Los mecanismos y períodos de transmisión son:
A través del aire por secreciones respiratorias:
De una persona infectada, cuyo período más contagioso es 1 o 2 días antes
de que la erupción aparezca, y 5 días después de la aparición de las
vesículas (en inmunocomprometidos este periodo es más largo)
Contacto directo:
Con la erupción de la varicela antes de formarse la costra, ya que el líquido
de las vesículas contiene altas concentraciones del virus. Es un virus de
contagiosidad extremadamente elevada, la probabilidad de transmisión
entre los niños que asisten al mismo curso o entre los miembros de la
familia supera el 90% de los susceptibles.
Epidemiología:
Presentación es endémica con períodos en que se torna epidémica con ciclos de
3-4 años. Prácticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida,
estimándose que más del 90% de la población ha padecido la enfermedad antes
de los 15 años; esto porque el VVZ infecta a niños pequeños, con máxima
incidencia entre los 2 y los 8 años de edad. El porcentaje de infecciones
subclínicas es sólo de 4%. La inmunidad es generalmente de por vida, aunque en
ocasiones puede ocurrir reinfección (es un caso clínico de varicela) en inmuno
competentes.
Notificación:
Fue incorporada en el Decreto de Enfermedades de Declaración Obligatoria N°
158 del 2004. En éste se define la modalidad de vigilancia a través de Centros
Centinela.
Centros Centinela:
Se utilizan cuando no es adecuado ni necesario registrar todos los eventos, como
es el caso de las enfermedades de alta frecuencia y baja letalidad, permitiendo
estimar la prevalencia o incidencia de enfermedades transmisibles basado en la
muestra vigilada.
Criterios de elección de Centros Centinela Chile:
Establecimiento ambulatorio del nivel primario de atención del Sistema
Público de Salud.
Que concentre el mayor volumen de población inscrita. Aquellos que no
posean la población inscrita por edad y sexo, podrán utilizar la población
beneficiaria o asignada.
Delegado de Epidemiología designado por resolución.
Que el establecimiento entregue una buena cobertura de atención médica
ambulatoria a la población de todas las edades.
Que el establecimiento cuente con acceso a Internet que permita la
notificación en línea (on-line).
El SEREMI de Salud seleccionó, al menos un consultorio de APS de la
región correspondiente, que cumpliera con los criterios establecidos. Las
población a vigilar está constituida por todas las personas inscritas en los
centros seleccionados.
Centros Centinela en RM:
Tratamiento:
Medidas Generales:
Parte de la terapia está dirigida a aliviar el prurito y mantener la higiene de piel
para evitar la sobreinfección bacteriana. En este sentido, no se recomienda el uso
de cremas y polvos que cubran las lesiones. El baño puede ayudar a calmar el
prurito, teniendo cuidado de no romper las lesiones, secando con toalla limpia sin
frotar. Pueden usarse medicamentos antihistamínicos según el caso.
Uso de antipiréticos:
Se recomienda uso preferencial de acetaminofeno (paracetamol). Está
contraindicado el uso de aspirina en menores de 18 años por el riesgo de
Síndrome de Reyé.
Antivirales:
El uso de aciclovir u otros antivirales (valaciclovir, famciclovir) está indicado en las
siguientes situaciones:
Inmunodeprimidos:
Sujetos con mayor riesgo de desarrollar varicela moderada a severa:
a. Adolescentes y adultos (mayores de 12 años).
b. Personas con enfermedades crónicas cutáneas o pulmonares.
c. Pacientes con terapia prolongada con salicilatos o terapia corticoidal corta,
intermitente o en aerosol. (Los pacientes con terapia corticoidal prolongada deben
ser considerados inmunodeprimidos y tratados como tales).
Embarazadas:
No existe acuerdo respecto a la terapia rutinaria de la varicela en embarazadas,
algunos no recomiendan el uso de aciclovir12 dada la falta de información
respecto a seguridad en el feto, otros expertos recomiendan su uso rutinario, vía
oral, especialmente en el segundo y tercer trimestre. En general, se recomienda
su uso en el tercer trimestre y si hay complicaciones, en cualquier etapa de
embarazo. En caso de complicaciones severas, está indicada la terapia
endovenosa.
Tratamiento de varicela severa o complicaciones derivadas del virus:
Varicela severa, diseminada, hemorrágica o neumonía varicelatosa, a cualquier
edad, deben ser tratadas con aciclovir por vía endovenosa.
Deben ser tratados lo más precozmente posible, máxima eficacia dentro de las
primeras 24 horas de aparición del exantema (máximo hasta las 48-72hrs). La
terapia con aciclovir NO está indicada rutinariamente en niños
inmunocompetentes, pues los beneficios son marginales.
En Recién Nacido:
Existen tres formas de infección por virus varicela-zoster que afectan al recién
nacido: teratógena, congénita y posnatal. En la madre la infección suele
manifestarse como una varicela típica o en forma ocasional como herpes zoster.
Teratógena:
Definición: Se produce cuando la madre ha tenido su primera exposición al virus
VZ durante el embarazo. Hay viremia (virus en sangre), antes de la aparición de
la erupción, con probabilidad de que la infección fetal ocurra en este lapso.
Presentación clínica:
El examen clínico puede revelar defectos en diferentes órganos.
Extremidades:
Hipoplasia o la atrofia de una extremidad, la parálisis con atrofia muscular y la
hipoplasia o la ausencia de los dedos de las manos son hallazgos frecuentes. Esto
causado por la invasión de los plexos braquiales y lumbares.
Ojos:
Pueden consistir en microftalmía, coriorretinitis, cataratas, atrofia óptica, síndrome
de Horner (afecta a los nervios simpáticos, ptosis, miosis, enoftalmos).
Piel:
Se hallan lesiones cutáneas cicatrizales y las secuelas de lesiones cutáneas
ampollares infectadas.
Sistema nervioso central:
Microcefalia, convulsiones, encefalitis, atrofia cortical y retardo mental.
Diagnóstico:
Prueba FAMA (anticuerpos fluorescentes contra antígenos de membrana).
Mide los anticuerpos contra el virus VZ. La persistencia de estos
anticuerpos después de los 6-8 meses de vida sugiere una infección
intrauterina. Debe correlacionarse con una prueba FAMA materna para
documentar una disminución.
Anticuerpos de IgM específicos contra el virus VZ.
Esto documenta una infección en el lactante.
Manejo:
Mujeres:
Expuestas a una infección por VZ durante el primero o el segundo trimestre del
embarazo.
El tratamiento:
Con in-munoglobulina anti-varicela-zoster (VZIG) si los antecedentes de varicela
son negativos o inciertos. Esto ayuda a reducir las complicaciones en la madre
pero no en el feto.
Lactante:
Es necesaria la atención de sostén del lactante ya que en general hay una
marcada alteración neurológica. El niño a menudo muere debido a infecciones
secundarias. Los niños que sobreviven en general padecen un retardo mental
importante e impedimentos neurológicos significativos.
Aislamiento:
No es necesario el aislamiento.
PAE
Valoración: Antecedentes Previos: Consumo de medicamentos, exposición al sol,
inmunizaciones, alergias, contactos con personas enfermas y tiempo mediado,
viajes a otros países. Antecedentes Actuales: Síntomas Generales
Diagnóstico de enfermería:
Alteración de la integridad cutánea R/C proceso infeccioso M/P lesiones de tipo
maculo-papular sobre infectado y pruriginoso.
Intervenciones:
Desvestir y proporcionar alivio del prurito y mantener la higiene de piel.
Analgesia con paracetamol 10 mg/kg/día oral; puede repetirse cada 6
hrs. Evitar el ácido acetilsalicílico y los anti-inflamatorios no
esteroidales .
Usarse medicamentos antihistamínicos si el prurito es intenso.
Clorfenamina en dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg/día oral, fraccionado cada 8
hrs.
Administrar Aciclovir según indicación médica.
En caso de impétigo, Cloxacilina: 100 mg/kg/día oral, apartado de las
comidas, fraccionado cada 6 hrs. o flucloxacilina 50mgr./Kg. día,
fraccionado cada 8 hrs.
Realizar examen físico diario, para evaluar características de la piel y
evolución de lesiones.
Educación a Padres
Indicar el reposo del niño, aislado del resto de niños y de la mayor cantidad de
contactos. Educar en el cuidado y limpieza de la piel, baños de ducha en la
medida de lo posible, debe ser fomentado cuidando no romper las lesiones y
secando con toalla limpia sin frotar. El baño calma además el prurito; Debe
evitarse el rascado de lesiones, mantener las uñas cortas y limpias.