POMR (Problem Oriented Medical Record)DATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

Dx THERAPY MONITORING EDUCATION

IDENTITASNama : Ny. S.Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan Alamat : Gringging Grogol Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan : menikah Tanggal periksa : 25 juli 2012

Keluhan utama: Gatal pada telinga kiri dan kanan

RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan gatal pada

telinga kiri dan kanan sudah ± 2 minggu Gatal terus menerus. Pasien juga mengeluh jika pendengarannya sedikit menurun beberapa bulan ini. Gatal dirasakan terlebih dahulu sebelum pendengaran yang menurun. Saat mengobrol pasien harus dengan suara yg lebih keras. Rasa gatal tidak dipengaruhi oleh cuaca, pasien mengatakan jika gatalnya dirasakan terus menerus. Pasien memiliki hoby berenang, setelah berenang telinga terasa gatal dan biasanya pasien membersihkannya dengan cotton bud dan jari tangan.

Keluhan telinga grebek-grebek disangkal, bunyi mendengung atau mendenging disangkal, keluar cairan dsangkal, rasa nyeri pada telinga disangkal, kebiasaan mengkorek telinga ada, terutama jika teliga terasa gatal, pasien juga tidak merasa demam, pusing (-).

. Pasien sebelumnya tidak pernah merasa sakit apapun, pilek lama (-), batuk lama (-), nyeri menelan (-).

RPD : Keluhan pertama dirasakan ± 5 bulan, dan sudah

berobat kemudian ada perbaikan.

Laki-laki 48 th

Itching (+/+)± 2 minggu

Pendengaran menurun (+/+)

Nyeri (-) Berdenging

(-) Febris (-) Rhinore (-) Vomiting (-) Vertigo (-) Alergi (-) RPD :

keluhan yang sama

MAE hiperemi (+/+)

Sekret serous (+/+)

Serumen (+/+)

MT dbn Perenang

(+) Korek-korek

(+)

- Itching - Hiperemi- Sekret- Serumen

1.1 otitis eksterna difusa1.2 Otitis media akut1.3 Otomikosis

Tes pendengaran Weber, Swabach, Rinne

Pembersihan sekret Telinga

Tampon Sol.Burowi Filtrata à Tampon setiap 2-3 jam sekali ditetesi dengan larutan Burowi agar tetap basah. Tampon diganti setiap hari.

Dexametasone 0,1 % krim/salep

Amoxiciline 3 x 500mg

-

Keluhan subyektif

Pemeriksaan fisik à Hiperemi pada MAE

Menjelaskan tentang penyakit ini pada pasien

Obat harus diminum teratur

Menghindari kebiasaan korek – korek telinga terlalu sering

Pasien dilarang untuk menggaruk, menggores atau menyucuk liang telinga dan liang telinga dibiarkan kering sampai infeksi dapat diatasi.

Untuk sementara hobi berenang

Nama : Ni Komang Sri Wersita DewiNIM : 85

Keluhan kedua Satu bulan yang lalu mengalami keluhan yang sama dan dibawa berobat.

Pilek (-), Trauma (-). Benda asing (-) alergi debu(-), alergi dingin(-), Maag(-, DM (-), HT (-)

RPK : Keluarga mempunyai keluhan yang sama dengan pasien (-).Riw. Alergi pada keluarga (-) DM (-)

RPSos : Pasien bekerja sebagai karyawan toko Merokok (+) Tidak suka makan – makanan pedas Jarang minum es Mempunyai hoby berenang Mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga

dengan cotton bud, jari tangan dan kadang pulpen. Pemeriksaan FisikKU : baikKesadaran : ComposmentisStatus LokalisA. TelingaAurikula : A.D A.SFistula (-) (-)Inflamasi (-) (-)Tragus pain : (-/-)

MAE : Bau (-) (-)Sekret (+) (+)Granulasi (-) (-)furunkel (-) (-)serumen (+) sedikit (+) sedikitHiperemi

MT- Utuh (+) (+)- Perforasi (-) (-)- Retraksi (-) (-)- Bombans (-) (-)

berhenti dulu

- Hiperemi (-) (-)- Cone of light(+) (+)menurun

B. HidungInspeksi :Sekret encer (-)(-)Tidak tampak deviasi septumPalpasi : Tidak ada nyeri tekan dorsum dan ala nasiTidak ada krepitasiRhinoskopi anterior :Mukosa hidung oedem -/-Konka oedem - /- Hiperemi (-) (-)septum: deviasi (-) (-)Sekret (-)Massa (-) (-)

C. Tenggorokan Mukosa faring : hiperemis (-),oedem (-) Tonsil : tidak tampak membesar, T1-T1, tidak hiperemis Detritus : (-)