Universidad del valle de Puebla

Licenciatura en Enfermería

Trabajo: Place de Demencia cortical (Introducción, justificación, objetivos, antecedentes del tema, marco teórico)

Alumna: María del Mar Corona Amaro.

7Ñ

Profesora: Ana Libia Flores Herrera.

Alteraciones psicológicas en el

AdultoMayor.

Demencia corticalINTRODUCCIÓN

El presente plan de cuidado de enfermería (PLACE) de demencia cortical es un

método de trabajo que indagara por describir que es la demencia y

específicamente abordando a la demencia cortical.

La demencia es un síndrome adquirido, causado por disfunción cerebral,

caracterizado por un deterioro de la cognición y/o una alteración del

comportamiento.

Con el incremento en el número de adultos mayores, la prevención, diagnóstico y

tratamiento de enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento van

adquiriendo mayor importancia. En México el número de pacientes mayores de 65

años en el año 2010 fue de 7 millones, esperando que sean 28 millones en al año

2050.

La prevalencia de demencia crece exponencialmente de los 65 a los 85 años,

duplicándose cada 5 – 6 años y estabilizándose a partir de los 85 – 90 años. La

prevalencia de demencia incremento con la edad de 5% en aquellos de 71 – 79

años de edad a 37.4% en aquellos de 90 años y mayores.

Las demencias se han transformado en uno de los principales problemas de salud

a nivel mundial.

Las demencias se pueden diferenciar como corticales y subcorticales, en función

de la asociación de características con la neuropatología.

Las demencias corticales se presentan como uno de entre dos síndromes

solapados: El frontotemporal o el temporoparietal. Son características de este tipo

la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontal, la demencia por cuerpos de

Lewy, la enfermedad de Pick, la afasia progresiva primaria.

Se estima que en México se han realizado los primeros estudios epidemiológicos

sobre deterioro cognitivo y demencia. Sin embargo, aún son insuficientes para

conocer de manera certera la situación de las demencias con representatividad

nacional.

Se estima que poco menos del 25% de los pacientes con demencia son

diagnosticados. Esto se debe a que el médico de primer contacto, así como otros

especialistas, sub – diagnostican e incluso ignoran este padecimiento en algunas

ocasiones interpretando estos cambios como normales o previos a la vejez.

JUSTIFICACIÓN

En este trabajo apreciaremos la importancia de conocer en que consiste una

demencia cortical, las razones que me han hecho escoger dicho tema, es que

aunque se tratas de patologías que pueden aparecer de forma independiente , el

hecho que puedan estar relacionados de diversos modos, en factores de riesgo

como pródromos o etiológicamente, hace que su mayor conocimiento y

tratamiento pueda mejorarse la calidad de vida en la tercera edad, mejorando la

situación tanto del paciente como de sus cuidadores, y disminuyendo la

problemática social que esto produce.

Para ello he realizado una revisión de los textos y estudios llevados a cabo sobre

el envejecimiento normal y que conlleva a padecer demencia cortical.

Según algunos estudios los trastornos psiquiátricos aumentan en la vejez en

relación a otros grupos etarios debido a cambios asociados a la edad en factores

biológicos, sociales y psicológicos entre los que están la disminución del soporte

socio familiar, la pérdida del status laboral y económico, el aislamiento social, la

menor capacidad y recursos para adaptarse, la mayor frecuencia de enfermedad,

la neurodegeneración entre otros.

Entre los problemas psiquiátricos la demencia cortical constituye en uno de los

problemas sanitarios y sociales más importantes en las poblaciones mayores de

65 años.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Conocer la problemática que provoca la demencia cortical así como los factores

de riesgo consecuencias biopsicosociales y problemática que supone este

acontecimiento.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Estimular / mantener las capacidades mentales.

Dar seguridad y poder incrementar la autonomía personal del enfermo.

Estimular la propia identidad y autoestima.

Evitar la desconexión con el entorno.

ANTECEDENTES

El término demencia deriva del latín “de” (privativo) y “mens” (inteligencia). A

principios del siglo pasado estos cuadros se entendían como un síndrome general

que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comparación (Esquirol).

Posteriormente, a lo largo del siglo XIX se explicó las demencias por medio de dos

líneas conceptuales: la psicológica o sindrómica, referida al deterioro intelectual, y

la médica o anatomoclínica, referida a la irreversibilidad producida por las lesiones

anatomopatológicas.

Esta amplia concepción del término se reduce cuando, a partir de la raíz

psicológica y no de la anatomoclínica, Morel describe la demencia precoz. La

introducción de los conceptos de estupor y de confusión, descripto por Chasslin,

determina la separación de las demencias agudas y reversibles. Hacia fines el

siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesánicas, referidas al

trastorno intelectual producido por psicosis como la esquizofrenia (las cuales

finalmente perderían la denominación de demencia), terminará de purificar la

primitiva agrupación sindrómica y anatomoclínica.

En la primera parte de este siglo el término “demencia” se restringía a aquellos

cuadros psicopatológicos que presentaban un estado de deterioro intelectual

crónico debido a lesiones anatomopatológicas cerebrales.

La demencia se define como una alteración de múltiples capacidades cognitivas

que interfieren en el cuidado personal, en el trabajo o en las relaciones sociales.

Este déficit aparece sin que se altere el nivel de conciencia y puede o no ser

reversible. Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la demencia incluye la

siguiente sintomatología: a) deterioro mnésico, y b) uno o más de las siguientes

alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia y alteraciones de las funciones

ejecutivas (Weiner y Lipton, 2005). Las demencias se pueden diferenciar como

corticales y subcorticales, en función de la asociación de características con la

neuropatología. Las demencias corticales se presentan como uno de entre dos

síndromes solapados: el frontotemporal o el temporoparietal. Son características

de este tipo la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontal, la demencia por

cuerpos de Lewy, la enfermedad de Pick, la afasia progresiva primaria. A

continuación se analizarán más detalladamente alguna de ellas. Las demencias

subcorticales, con patología inicial en el tálamo, ganglios basales, región superior

del tronco del encéfalo, y sus proyecciones frontales, se solapan sintomáticamente

con las demencias frontales, pero también suelen implicar trastornos motores y del

habla. Entre sus síntomas se incluye la lentificación global del movimiento y del

procesamiento cognitivo, la pérdida del tacto social y los trastornos del estado de

ánimo. Las causas de demencia subcortical incluyen la enfermedad

cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la

enfermedad de Wilson y la parálisis supranuclear progresiva (Cummings, 1990;

citado en Weiner y Lipton, 2005).

Las definiciones actuales de demencia varían según el énfasis y mención de

diferentes manifestaciones, bases etiológicas y repercusiones en el curso clínico.

Sin embargo, estas concepciones resultan a veces incompletas, como ocurre por

ejemplo en las denominadas “pseudodemencias”, es decir aquellos estados

demenciales que aparecen en trastornos psiquiátricos funcionales como por

ejemplo la depresión. Por lo tanto consideramos conveniente conservar la

denominación de “estados demenciales” para aquel conjunto de trastornos que se

caracterizan por una decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales,

que provocarán una desintegración de las conductas sociales y personales del

paciente, en general de curso progresivo y crónico.

Para poder entender la evolución del concepto de demencia es necesario separar

la historia del término “demencia” de la historia del concepto de demencia como

enfermedad. El origen del término mismo remonta a la Roma del siglo I a.C., pero

durante siglos se usó con un sentido diferente al del concepto actual de demencia.

Por otro lado, la evolución del concepto de trastorno de cognitivo también se inició

en la misma época y lugar. A partir del siglo XVII, la descripción de la semiología

de los trastornos cognitivos se hizo más precisa, se separaron los trastornos

congénitos de los retardos mentales y de los trastornos cognitivos adquiridos, se

distinguieron los trastornos cognitivos de otras enfermedades mentales y se

reconoció que el trastorno cognitivo se explica por un disfuncionamiento del

sistema nervioso central. Es solo en el siglo XIX que el término “demencia” y el

concepto de demencia confluyen, al comenzar a usarse la palabra demencia en el

sentido que tiene la literatura médica actual.

El termino demencia fue usado por diversos autores a lo largo de la historia, pero

su sentido ha ido evolucionando. En el siglo I a.C,. El poeta romano Lucrecio lo

uso en su obra De rerum natura con el sentido de “locura” o “delirio”. Cicerón,

contemporáneo de Lucrecio, uso el término de demencia tanto como sinónimo de

locura como para referirse a una pérdida de memoria en la ancianidad debido a

una enfermedad.

El término de demencia aparece en las lenguas europeas durante el siglo XIV. Asi,

la palabra demencia aparece en Francia por primera vez en 1381 para referirse a

locura o extravagancia.

En la Encyclopedie, ou Dictionnaire Raissone des Sciences, des Arts et des

Metiers, de Diderot y d´Alembert, publicada en 1765, la demencia es definida

como una “enfermedad que puede ser considerada como la parálisis del espíritu,

que consiste en la abolición de la facultad de razonar. Se deferencia del delirio que

consiste en un funcionamiento aberrante de la memoria y entendido. También

debe diferenciarse de la manía, que es una especie de delirio con audacia. Los

signos de la demencia son fáciles de reconocer: los que padecen de una

demencia son de una tal tontera que no comprenden nada de lo que se les dice,

no se acuerdan de nada, no tienen ningún juicio. Permanecen sin moverse. La

fisiología enseña que el entendimiento se realiza mediante el cambio de estímulos

que recibe la superficie o sustancia de las fibras del cerebro. La viveza de los

estados del alma refleja la viveza de las impresiones sobre esas fibras.

La población mundial está envejeciendo; se estima que para el año 2050 el

porcentaje de individuos de la tercera edad aumentará de 8 a 21 %, Y en México

uno de cada cuatro ciudadanos será mayor de 65 años. Si bien las demencias no

se presentan en forma exclusiva en la población geriátrica, su prevalencia

aumenta de manera considerable con la edad. A los 65 años, alrededor de 1 % de

la población la presentará, y se duplicará su prevalencia cada cinco años, por lo

que a los 80 años alrededor de 30% de los ancianos se verán afectados, y para la

décima década estas cifras superarán 50%. Su presencia se ha relacionado con

un mayor grado de dependencia funcional un mayor riesgo de institucionalización,

un mayor consumo de recursos y una reducción significativa en la calidad y

expectativa de vida. A nivel mundial, y también en México, se estima que

alrededor de 9% de los adultos mayores padecen alguna forma de deterioro

cognitivo y que no siempre reciben una oportuna atención, una realidad actual de

la salud mental de los ancianos en nuestro país.

Los trastornos de la memoria asociados con la enfermedad de Alzheimer tienen la

particularidad de producir disociaciones entre los diferentes sistemas de memoria:

es decir, que mientras un sistema de memoria está completamente perturbado

otros sistemas se encuentran  intactos. Por ejemplo, en la EA es típico que

mientras la memoria episódica está alterada la memoria procedural se conserva

(Chacter and Tulving, 1994). El paciente no recuerda donde guardó las llaves o

sus gafas (actividad que requiere de una  actualización consciente de la

información) pero no olvida la cadena de movimientos motores necesarios para

conducir su vehículo (actividad automática que no requiere actualizarse en la

conciencia).

Ante una tarea de aprendizaje de palabras es más difícil la evocación espontánea

que el reconocimiento. Esta disociación entre el reconocimiento (conservado) y la

evocación espontánea (severamente alterada) se ha reconocido como signo típico

de una demencia subcortical y en seudodemencia depresiva como diagnóstico

diferencial con las demencias corticales. Sin embargo vale la pena resaltar que

esta disociación que se conserva hasta etapas muy tardías en las demencias

subcorticales se puede observar también en las etapas iniciales de la  EA.

Ninguna demencia es normal para la edad. Toda demencia, en el anciano, es un

trastorno del envejecimiento. El diagnóstico de demencia es esencialmente clínico

y se basa en la comprobación de la existencia de un deterioro cognoscitivo

múltiple que afecta predominantemente la memoria y en el hecho de que ese

deterioro es lo suficientemente significativo para afectar la vida social, familiar y

laboral del sujeto.

Según el DSM IV (1995) debe demostrarse deterioro sobre el nivel de

funcionamiento previo del sujeto en los siguientes aspectos:

1. Trastorno de la memoria: generalmente se inicia como un trastorno de la

memoria reciente. El paciente tiene dificultad para retener nueva información ya

sea por una falla en el registro o en la evocación, posteriormente puede afectar

otras formas de memoria incluyendo la memoria remota o antigua.

2. Presencia de uno o más de los siguientes trastornos cognoscitivos: afasia,

agnosia, apraxia o en funciones ejecutivas.

La afasia generalmente se inicia como un trastorno en la denominación,

manifestado por olvido de palabras, especialmente de nombres propios y nombres

de objetos. Inicialmente se olvidan las palabras de baja frecuencia de uso pero en

el transcurso de la evolución afecta también las de alta frecuencia. Aparecen luego

trastornos en la comprensión, expresión incoherente, trastornos en la repetición,

hipoespontaneidad verbal y finalmente mutismo, ecolalia y/o palilalia.

La apraxia generalmente se inicia como una dificultad en habilidades

construccionales gráficas, especialmente para las representaciones o dibujos

tridimensionales (apraxia constructiva), seguida de dificultad para realizar planes

de acción motoras secuenciales y en casos más avanzados la realización de

gestos relativamente simples como decir "adiós" con la mano o indicar

gestualmente el uso de un objeto.

La Agnosia se manifiesta como una dificultad en el reconocimiento por cualquier

modalidad sensorial a pesar de un buen funcionamiento de los sistemas

sensoriales. Generalmente se inicia como una dificultad para el reconocimiento del

espacio, o de los lugares pero en estados más avanzados puede afectar el

reconocimiento de las  personas o de los objetos comunes.

Los trastornos en la función ejecutiva se manifiestan como una dificultad para

planear, iniciar, corregir y terminar la realización de una actividad compleja.

Generalmente se asocia a una dificultad en el razonamiento abstracto y categorial.

La demencia puede acompañarse además de síntomas no cognoscitivos tales

como: cambios de personalidad, trastornos del comportamiento, ideas delirantes,

alucinaciones, agresividad, períodos de excitación psicomotora o de delirio,

insomnio, ansiedad o depresión.

Clínicamente puede ser difícil hacer el diagnóstico de demencia incipiente. En ese

caso una evaluación neuropsicológica completa podrá aclarar u orientarnos en el

diagnóstico y será particularmente útil para un seguimiento y posterior

comprobación de un declinamiento en las funciones cognoscitivas. En los sujetos

claramente dementes la evaluación neuropsicológica tendrá la utilidad de

cuantificar la gravedad del deterioro en cada uno de los diferentes aspectos de las

funciones cognoscitivas.

MARCO TEÓRICO

La demencia es un síndrome adquirido, causado por una disfunción cerebral,

caracterizado por un deterioro de la cognición y/o una alteración del

comportamiento. Las demencias se han transformado en uno de los principales

problemas de salud a nivel mundial. Dado el crecimiento sostenido de la población

mayor de 65 años, se espera que el número de personas afectadas por estas

patologías aumente progresivamente. Se ha estimado que en los últimos años la

prevalencia de estas patologías ha alcanzado un 3,9% de la población mundial,

proyectándose un incremento al 6,9% para el año 2020 y al 13,1% para el año

2040. El costo de estas enfermedades a nivel mundial se ha estimado en 315.400

millones de dólares al año, incluyendo los costos de cuidado formal e informal. Los

criterios diagnósticos más utilizados, la clasificación de las demencias,

discutiremos algunos conceptos sobre la etiopatogenia de las demencias

neurodegenerativas y presentaremos un algoritmo diagnóstico para enfrentar a un

paciente en quien se sospeche una posible demencia.

Es uno de los problemas socio sanitario más relevante para las sociedades

industrializadas debido a las repercusiones sociales y económicas que comporta.

Elevada prevalencia de este proceso se debe sobre todo:

Al envejecimiento de la población, al incremento de la esperanza de vida, a la

disminución de la mortalidad. Es la primera causa de incapacidad para las

personas mayores y un obstáculo en el logro del llamado “envejecimiento

satisfactorio”

Se distingue entre, envejecimiento fisiológico normal y enfermedades

relacionadas al envejecimiento. (Estos dos procesos se influencian entre sí).

El envejecimiento fisiológico normal o declinación fisiológica es independiente del

desarrollo de las enfermedades.

Las entidades patológicas o enfermedades que son mucho más frecuentes en el

adulto mayor pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan

tempranamente discapacidad.

Una de las enfermedades o entidades patológicas neurodegenerativas

relacionadas con el envejecimiento, que afecta a los adultos mayores es la

denominada demencia senil tipo Alzheimer (DSTA). La demencia senil tipo

Alzheimer (DSTA) o enfermedad de Alzheimer (EA) es un tipo de demencia.

Las demencias se caracterizan por dos elementos fundamentales:

La persona ha experimentado un deterioro desde su nivel de

funcionamiento previo.

La demencia interfiere significativamente con el trabajo y/o actividades

habituales.

Uno de los mayores avances en el estudio de las demencias ha sido la

identificación de diferentes tipos clínicos de demencia, producidos por distintos

procesos patológicos. Por lo tanto, las demencias no son una enfermedad, sino un

síndrome: múltiples enfermedades o causas pueden causar una demencia.

El término demencia deriva del latín "demens, dementatus" que significa sin

mente.

La demencia es un trastorno o síndrome de etiología heterogénea común en la

edad madura, se estima que afecta a un 5% de los mayores de 65 años o al

menos un 20% de los mayores de 80 años.

Demencia es una afección ordinariamente sin fiebre y crónica, caracterizada por

un debilitamiento de la sensibilidad, la inteligencia y la voluntad, con incoherencia

de ideas, defecto de la espontaneidad intelectual y moral y tales son los signos de

esta afección. El hombre que está en la demencia ha perdido la facultad de

percibir espontáneamente los objetos, captar sus relaciones, comparar, preservar

el recuerdo por completo, de lo que resulta la imposibilidad de razonar con éxito"

(Esquirol, 1914). En esta definición, Esquirol no solamente hace referencia al

trastorno cognitivo, que con el tiempo fue adquiriendo máxima importancia, sino

que se destaca también el significado de los trastornos afectivos muy

conductuales, hoy de nuevo en primer plano.

A principios del siglo XX, ya se definía la demencia como un estado de deterioro

intelectual crónico debido a lesiones específicas cerebrales. Kraepelin, en el año

1903 ya diferenció la demencia senil pura de la demencia arterioesclerótica.

Posteriormente, se fueron diferenciando procesos individualizados como la

enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Pick. Paralelamente, se objetivó una

diferenciación en la edad de inicio de ciertos procesos demenciales, designándose

con el nombre de demencias preseniles a las de presentación en una edad más

temprana.

McKlan et al (1984) explicaron bien el diagnóstico de demencia: "la demencia es el

declive de las funciones cognitivas en comparación con el nivel previo del

funcionamiento del paciente, determinado por la historia de declive y por las

alteraciones apreciadas en el examen clínico y mediante test neuropsicológicos".

El término demencia está referido a un síndrome caracterizado por una pérdida de

la capacidad intelectual en múltiples dominios. Éstos incluyen a la memoria y la

capacidad de aprendizaje, habilidades lingüísticas de comprensión y expresión, de

la lectura y la escritura, praxias (acciones motoras), la habilidad para interpretar el

entorno, y la apropiada percepción y manipulación de la información visuoespacial.

También es común que se presenten cambios de personalidad y trastornos

conductuales acompañados de juicios deliriosos y/o alucinaciones, semejantes a

cuadros psicóticos.

Aunque existe una gran dificultad para concretar de forma concisa y breve los

aspectos necesarios, suficientes y adecuados que determinan el término de

demencia y dicho concepto ha sufrido variaciones significativas a lo largo de los

años, actualmente las definiciones sobre el término son más concretas y precisas,

aportadas por organismos internacionales como la American Psychiatric

Association (APA), que desarrolló el Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM) en 1952, con el fin de crear criterios elementales para el

diagnóstico de enfermedades psiquiátricas, realizando la tercera edición del DSM

(DSM-III) en 1980 y la revisión siguiente en 1987 (DSM-III-R) consiguiendo una

gran difusión mundial, abordando las demencias con más amplitud, siendo éstas

definidas y clasificadas. La última revisión del DSM en 1994 (DSM-IV) mejoró los

criterios diagnósticos de las demencias.

Los pacientes afectos pierden la capacidad para realizar con independencia las

actividades cotidianas, como bañarse, vestirse, comer y asearse. En estados más

avanzados, las funciones biológicas básicas se comprometen y se pierde

totalmente el lenguaje, asociándose diversas anormalidades neurológicas como

reflejos anormales y crisis convulsivas.

Se debe considerar a la demencia como un síndrome clínico cuya etiología debe

investigarse, buscando la agrupación de síntomas y su evolución, de signos, de

exámenes de laboratorio complementarios, neuropsicológicos, funcionales y

neuroradiológicos del encéfalo. El proceso demenciante es un trastorno del todo

distinto al envejecimiento normal, y constituye un síndrome patológico

enteramente diferente y de repercusiones personales, familiares, sociales y

económicas para todos.

Otra clasificación es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que incluida

en la International Classification of Diseases (ICD) encontramos The ICD-10

Classification of Mental and Behavioral Disorders en 1992. Los criterios CIE-10

para el diagnóstico de la demencia son resumidamente: deterioro de la memoria,

deterioro del pensamiento y del razonamiento, interferencia en la actividad

cotidiana, nivel de consciencia normal sin excluir la posibilidad de alteraciones

episódicas, estando presentes estas deficiencias durante al menos un periodo de

seis meses.

En los últimos años, se define demencia como un síndrome adquirido producido

por una causa orgánica que provoca un deterioro persistente de las funciones

mentales superiores, que conlleva a una incapacidad funcional, tanto en el ámbito

social como laboral, en personas que no padecen alteraciones de consciencia.

Esta definición comporta que la demencia es un conjunto de signos y síntomas de

carácter plurietiológico.

En esencia, actualmente la demencia se asocia conceptualmente con un complejo

sindrómico, de etiología multifactorial y con una amplia constelación de síntomas y

signos

Según datos de la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud), la prevalencia de

demencia en la población mayor de 65 años se sitúa entre el 3 y el 8%. Entre la

población de 80 o más años de edad dicha prevalencia es del 15 al 20%. La edad

avanzada, el pertenecer al sexo femenino y un nivel educativo bajo son factores

de riesgo independientes y altamente significativos para la demencia. Es posible

que la falta de educación a edad temprana lleve a una disminución de la "reserva

cerebral" (número de neuronas y conexiones sinápticas), lo que permitirá que los

síntomas de demencia aparecieran en una fase más temprana de la progresión de

la enfermedad. Factores nutricionales y otros factores socioeconómicos también

podrían intervenir (Blesa y Santacruz, 1998). Tanto en estudios realizados en

España como en estudios realizados fuera de nuestras fronteras, los resultados

son similares.

El inicio de la enfermedad, se caracteriza por pequeños cambios de personalidad

y olvidos frecuentes, existiendo una reducción progresiva de la capacidad para

pensar, recordar, aprender y razonar, que con el paso del tiempo conduce a una

incapacidad para cuidar de sí mismo y tomar decisiones. Estas personas, se

caracterizan por un cambio sutil de humor, pérdida de interés y deterioro de

memoria.

Si la demencia se instaló de forma aguda, es decir en horas o en días tenemos

que  buscar la presencia de factores que pueden actuar en ese período de tiempo

como la  intoxicación aguda o por medicamentos. Ocasionalmente las

benzodiazepinas y los antiepilépticos como la primidona pueden dar un cuadro

amnésico, confusional o demencial. Antiparkinsonianos como el biperideno puede

producir un cuadro amnésico y confusional especialmente en ancianos. La

intoxicación  con escopolamina podría ser la causa si existen indicios de haber

sido víctima de un acto criminal.

Una demencia aguda con una fuerte cefalea asociada debería hacernos pensar en

una enfermedad cerebrovascular probablemente de tipo hemorrágico. Si el

paciente ha tenido en sus antecedentes personales una historia  típica de migraña

o de epilepsia, entonces, podría tratarse de una amnesia global transitoria ya sea

de origen migrañoso o epiléptico. Si la demencia ha estado precedido de una

cirugía o de anestesia general entonces debemos descartar una encefalopatía

hipóxica. Un cuadro demencial de inicio súbito y desaparición gradual en el

transcurso de pocas horas o días debe sugerir por otro lado la posibilidad de una

amnesia global transitoria (AGT) o una  isquemia cerebral transitoria (ICT).

Si el paciente ha consultado por un cuadro demencial pero de instalación menos

súbita aunque en forma aguda en el transcurso de una o dos semanas debemos

ejemplo, si existe fiebre asociada podría tratarse de una encefalitis viral. Si el

paciente tiene una historia de enfermedad renal, hepática o tiroidea estaremos

obligados a descartar una encefalopatía metabólica. Por último, con un cuadro

demencial y una historia de trauma de cráneo no debemos olvidar la posibilidad de

un hematoma extradural o subdural agudo o Subagudo.

En el caso de que la instalación de la demencia lleve varias semanas o meses

puede pensarse en varias posibilidades según algunos indicadores del cuadro

clínico. Un ejemplo típico de este tipo de demencia es el caso de un sujeto

anciano con trastornos de la memoria, cambios de comportamiento, trastornos de

la marcha y descontrol de esfínteres de varias semanas o pocos meses de

evolución. En este caso no hay ninguna razón para pensar en demencias de tipo

degenerativo. Ninguna de las demencias degenerativas produce en sus fases

iniciales trastornos de la marcha y descontrol de esfínteres. En un caso como éste

se impone pensar en dos posibilidades diagnósticas: el hematoma subdural

crónico y la hidrocefalia de presión normal o síndrome de Hakim-Adams. El primer

diagnóstico obviamente será más factible en los casos precedidos de un leve

trauma de cráneo pero este antecedente no siempre es reportado en la historia

clínica.

La intoxicación con metales pesados, con medicamentos, el abuso crónico de

licor, o un tumor cerebral podrían también llegar a producir una demencia

subaguda. El tumor cerebral podrá ser sospechado cuando al cuadro demencial

se asocia síndrome de hipertensión endocraneana y/o signos de focalización; la

intoxicación se sospechará por la historia ocupacional o el  antecedente de

exposición al tóxico. La demencia alcohólica se sospechará por el antecedente de

consumo crónico de licor y por la presencia adicional de trastornos de los

movimientos oculares, ataxia de la marcha y estado confusional, caso en el cual

deberíamos hacer el diagnóstico diferencial con una  encefalopatía de Wernicke-

Korsakoff (Lopera, 1985).

Cuando la demencia se ha instalado en años, se debe pensar en enfermedades

degenerativas. Estas, desde el punto de vista clínico, se podrían clasificar en dos

tipos: de predominio cortical o de predominio subcortical: cuando el paciente tiene

un evidente deterioro cognoscitivo con muy buena conservación de la motricidad

(físicamente el paciente no aparenta tener demencia) podemos pensar en una

demencia de origen cortical. El cuadro inverso, un paciente con mucho

compromiso motor, trastornos de la marcha, trastornos del movimiento, rigidez,

temblor y una franca apariencia de demencia pero con poco deterioro cognoscitivo

sugiere más una demencia de tipo subcortical. Si el paciente tiene una demencia

de tipo subcortical pero de inicio precoz (hacia los 40-50 años), con agregación

familiar, asociada a trastornos del movimiento de tipo hiperkinético (corea,

coreoatetosis, balismo) debemos pensar en una enfermedad de Huntington.

La presencia de un cuadro clínico de demencia subcortical, asociada a depresión

y/o trastornos neuropsiquiátricos y con hipokinesia (rigidez, marcha lenta y a

pasos cortos, arrastrando los pies, signo de la rueda dentada en articulaciones de

cuello y extremidades y temblor fino en reposo debe hacer pensar en demencia

asociada a parkinsonismo o una demencia con cuerpos de Lewy (Parkinson plus).

Cuando la demencia subcortical se asocia a trastornos de los movimientos

oculares como parálisis de la mirada vertical o signo de parinaud se debe pensar

en la posibilidad de una parálisis supranuclear progresiva. La presencia de anartria

y/o disfagia o el inicio de la enfermedad con estos síntomas asociado a atrofia de

los músculos de la lengua y a fasciculaciones debe hacer pensar en una forma

bulbar de esclerosis lateral amiotrófica (ELA). En el paciente con demencia

subcortical asociada a historia familiar de trastornos del movimiento, demencia,

trastornos psiquiátricos o hepatitis y a la presencia de anillo de Keyser-Flecher en

la córnea se debe pensar en enfermedad de Wilson (Uribe et al 1985). En caso de

una demencia subcortical con historia profesional de dedicación al boxeo se debe

descartar una demencia pugilística.

La presencia de una cuadro clínico compatible con demencia cortical pero que se

haya iniciado predominantemente con trastornos del comportamiento y cambios

de la personalidad seguida posteriormente de cuadro demencial debe hacer

pensar en demencia Fronto-temporal o enfermedad de Pick. Si la demencia

cortical tipo Alzheimer es de inicio muy precoz (antes de los 60 años) en ese caso

es imperativo investigar por antecedentes familiares de demencia (Lopera et al,

1994; Alzheimer's Disease Collaborative Group 1995). Una demencia de tipo

cortical de evolución muy rápida, instalada en el curso de 1-2 años y asociada a la

presencia de mioclonías debe hacernos pensar en una enfermedad de Creutzfeldt-

Jacob u otro trastorno por priones como el Insomnio Fatal Familiar cuya demencia

está precedida por trastornos del sueño.

La presencia de un cuadro demencial de tipo cortical o subcortical crónico pero

con antecedentes de promiscuidad sexual o enfermedades venéreas debe hacer

sospechar en una parálisis general progresiva (PGP) o demencia por neurolúes o

en demencia por  el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

La evolución oscilante de los síntomas y signos de una demencia crónica de tipo

cortical o subcortical asociada a signos neurológicos focales y con antecedentes

personales de hipertensión arterial  diabetes, o factores de riesgo de enfermedad

cerebrovascular debe hacer pensar en una demencia vascular, diagnóstico que se

puede reforzar con la aplicación de la escala de Hachinski o la escala modificada

de Rosen: Un puntaje inferior a 4 inclinará las posibilidades hacia el diagnóstico de

demencia tipo Alzheimer, un puntaje de 7-10 sugerirá una etiología vascular y un

puntaje entre 4-10 inclinará la balanza hacia el diagnóstico de una demencia mixta

(vascular + Alzheimer).  La historia de migraña en la juventud seguida de

episodios de enfermedad cerebrovascular oclusiva a repetición y/o demencia

familiar con un perfil subcortical es sospechoso de demencia vascular hereditaria.

La presencia de una cuadro demencial ya sea cortical o subcortical, subaguda o

crónica pero cuyo síntoma inicial haya sido una crisis convulsiva debe hacer

sospechar en una lesión focal  tipo neurocisticercosis y/o neoplasia cerebral. En

ambos casos el cuadro demencial podría acompañarse de síntomas y signos de

hipertensión endocraneana.

 

Las personas que presentan una demencia leve, que equivale a un GDS 4 en la

Escala de Deterioro Global de Reisberg (1982), presentan las siguientes

características: olvido de hechos cotidianos y recientes, evidente dificultad de

concentración en operaciones de resta, déficits en la memoria de su historia

personal, incapacidad para planificar viajes, vida sociolaboral o realizar tareas

complejas, labilidad emocional, mecanismo de negación que domina el cuadro,

conservando la orientación en espacio y en persona, el reconocimiento de caras

familiares y la capacidad de viajar a sitios conocidos.

Desde una perspectiva cognitiva, estos enfermos empiezan a tener desorientación

temporal, sobretodo en el día de la semana y en la fecha, preservando la

orientació espacial y en persona. Preservan la lectura y escritura, así como el

lenguaje y las operaciones de cálculo, con mayor afectación de la memoria

inmediata y reciente. La capacidad para aprender y retener nueva información se

ve trastocada precozmente en la enfermedad. Más adelante, la afectación

cognitiva implica el lenguaje, la atención, la resolución de problemas y las

habilidades visuoespaciales.

Conductualmente, la personalidad comienza a cambiar y pueden mostrarse más

irritables, malpensados y con cambios emocionales y de personalidad. Los

pacientes suelen estar desconcertados, porque saben que algo no marcha bien,

pero no pueden comprender completamente su situación. A menudo están

ansiosos y deprimidos.

Funcionalmente, se alteran las capacidades para desarrollar las actividades

normales de la vida diaria, alterándose primero las actividades instrumentales de

la vida diaria, que son aquellas más complejas necesarias para llevar a cabo una

vida independiente. Estas personas ya no son capaces de manejar el dinero y

realizar gestiones en el banco, planificar un viaje, realizar la compra o elaborar una

receta compleja que antes realizaban perfectamente.

Las demencias corticales surgen debido a una enfermedad que afecte al a corteza

cerebral, las capas más exteriores del cerebro que juegan un importante papel en

los procesos cognitivos como por ejemplo la memoria y el lenguaje. Las

enfermedades de Alzheimer y Creutzfeldt-Jakob son dos formas de demencia

cortical. Los pacientes con demencia cortical típicamente muestran severa

discapacidad de la memoria y afasia, la inhabilidad para recordar palabras y

comprender el lenguaje común.

La demencia es muy común entre los ancianos, con una prevalencia que se

duplica cada cinco años, aproximadamente, a partir de los 65 años (Jorm, Korten,

& Henderson, 1987). Un meta-análisis mostró que la tasa media de prevalencia de

la demencia en edades mayores o iguales a 65 años, en todos los continentes,

varía de 2,2% en África, hasta 8,9% en Europa y entre los países varía desde el

1,3% en la India, hasta el 14,9% en España (Lopes et al. 2007). Según Ferri et al.

(2005), 24,3 millones de personas sufren de demencia, con 4,6 millones de casos

nuevos cada año. El número de personas afectadas se duplicará a cada 20 años,

llegando a 81,1 millones en el 2040. La mayoría de las personas con demencia

viven en países en desarrollo. Muchos estudios han demostrado que el

analfabetismo y bajos niveles de educación son factores de riesgo para el

deterioro cognitivo y la demencia. Recientemente, los conjuntos de datos de

estudios epidemiológicos en seis países (ocho estudios) sobre la demencia en

América Latina indican prevalencia diferencial entre los analfabetos (15,67%) y los

alfabetizados (7.16%), con una tasa general del 7,1% entre las personas con 65

años o más (Nitrini et al., 2009).

Lesiones unilaterales de otras regiones corticales, sobretodo del lóbulo parietal,

pueden causar síndromes en que predominan apraxias o agnosias y que

permitirían establecer otro perfil, el de alteración cortical asimétrica, en que el

trastorno del lenguaje sería un tipo especial. Apraxias unilaterales o bilaterales,

apraxias constructivas o apraxia para vestirse pueden en algunas ocasiones iniciar

el síndrome demencial. Taupatías o la misma EA pueden presentarse de esa

forma atípica. Una taupatía en que el patrón de asimetría está muy marcado es la

degeneración corticobasal, en el que hay apraxia, agnosia táctil y trastornos del

movimiento que suelen afectar a una de las extremidades superiores. El fenómeno

de la mano ajena o miembro ajeno “alien limb” es una de las características de

este trastorno y se caracteriza por la aparición de movimientos involuntarios de las

extremidades afectadas, lo que puede variar desde una simple elevación del

miembro superior hasta movimientos complejos que pueden interferir con los

movimientos del miembro contralateral no afectado (Mathew, Bak, & Hodges,

2012). a) Demencias potencialmente reversibles. Demencias potencialmente

reversibles (DPR) pueden ser definidas como demencias que son parcial o

totalmente reversibles de forma espontánea o después de tratamiento específico.

La tasa de reversión total es generalmente menor que la de reversión parcial. La

reversibilidad depende de la edad de inicio (mejor para los más jóvenes), de la

gravedad del deterioro cognitivo y del tratamiento temprano. En una revisión de 32

estudios con 3000 pacientes con demencia se encontró que en el 8% de los

pacientes ocurrió una reversión parcial y en el 3% de ellos una reversión total

(Clarfield, 1988); estos datos han sido actualizados y la prevalencia disminuyó del

11% al 1% de demencias de causas reversibles (Clarfield, 2003). En 1995, en la

evaluación de 16 estudios realizados entre 1972 y 1994, con 1.551 pacientes con

demencia se observaron tasas de reversión parcial entre cero a 23% de los casos

y de reversión total entre cero y 10% (Weytingh, Bossuyt, & Vancrevel, 1995).

Podemos afirmar que la demencia es un síndrome multietiológico. A pesar de la

heterogeneidad individual y etiológica del síndrome de demencia, se han

identificado dos patrones clínicos que, aunque controvertidos en los últimos años,

resultan útiles desde un punto de vista clínico, ya que facilitan un acercamiento

sistemático al diagnóstico diferencial.

El primer patrón incluye las demencias corticales como la enfermedad de

Alzheimer. Se caracteriza por la afectación fundamental del lenguaje, la memoria

(principalmente memoria explícita), praxias, gnosias y razonamiento abstracto.

El otro patrón lo forman las demencias subcorticales (incluyen trastornos como la

enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear

progresiva, etc.) y se distinguen fundamentalmente por síntomas clínicos que

implican afectación de los ganglios basales, de ciertos núcleos talámicos y del

tronco cerebral.

Desde una perspectiva de la anatomía funcional, el núcleo estriado, el globo

pálido, el tálamo anterior y medial y la sustancia negra mesencefálica están

interconectados con regiones de la corteza prefrontal en una serie de circuitos que

tienen implicaciones comportamentales. Déficit cognitivos similares pueden

resultar de lesiones en cualquier localización de estos circuitos o reflejar disfunción

de éstos, ya sea a nivel cortical o subcortical, como ocurre en la demencia

frontotemporal. Por tanto, podríamos incluir en una tercera categoría los procesos

mixtos corticales-subcorticales, como la demencia por cuerpos de Lewy,

degeneración corticobasal, algunas demencias vasculares y por virus lentos, que

típicamente producen síntomas atribuibles a disfunción de estructuras corticales y

subcorticales.

Cuando aparece la afectación de funciones cognitivas consiste en [26, 27, 28]:

• Alteración de la atención, siendo ésta lábil de forma mantenida. Durante la

exploración suele mostrarse poco colaborador, rechaza las pruebas y tiende a

contestar de manera errática.

• El lenguaje está bien construido, pero carece de espontaneidad, es simple, pobre

y repetitivo, con estereotipias e incluso logorrea. La articulación, comprensión,

denominación, repetición de tares simples son normales. Por el contrario la

comprensión y fluidez verbal de tareas complejas (requiere esfuerzo y control

mental) son defectuosas. La escritura tiende a ser reducida.

En estadios más avanzados es muy frecuente la ecolalia y palilalia, y

posteriormente, hipofonía, aprosodia y mutismo. El trastorno del lenguaje puede

ser muy importante o prácticamente exclusivo durante años, en las formas de

inicio como afasia progresiva (ya expuesto previamente), con lesiones

predominantemente en regiones temporales.

Todas aquellas actividades que requieran elaboración de la información,

planificación, abstracción, secuenciación de la conducta o flexibilidad en la

estrategia (funciones ejecutivas), están particularmente afectadas.

La memoria está alterada en menor medida que la conducta, y fundamentalmente

por problemas de falta de atención, de interés, organización y acceso a la

información, que por defectos de fijación y recuperación como los de otros

síndromes amnésicos.

En general, la orientación espacial, el cálculo, las praxias, gnosias y habilidades

visuoespaciales, se conservan bastante bien hasta estadios avanzados de la

enfermedad (contrasta con la enfermedad de Alzheimer que presenta afectación

temprana de estas funciones cognitivas).

La degeneración corticobasal se caracteriza [16] por un comienzo asimétrico y se

manifiesta clínicamente por una combinación de alteraciones neuroconductuales

(apraxia, síndrome del miembro ajeno, conducta de tipo frontal), alteraciones del

movimiento (rigidez, mioclonías, distonía de miembros) y otras manifestaciones

como parálisis supranuclear de la mirada, parálisis pseudobulbar y signo de

Babinski.

Desde un punto de vista neuropsicológico se caracteriza por un deterioro cognitivo

global moderado, un síndrome disejecutivo más severo que el de los pacientes

con enfermedad de Alzheimer, déficit de aprendizaje explícito sin dificultades de

retención, trastornos de la ejecución motora dinámica (organización temporal,

coordinación bimanual, control e inhibición) y trastornos práxicos asimétricos.

CONTROLES DE ENFERMERIA. SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS AVISAR AL

MEDICO en caso de

TA > 160/100 o < 100 /60

Frecuencia cardiaca > 120 o < 55

Frecuencia respiratoria > 25 o < 10

Temperatura > 38 °C

Cambios en la escala de Glasgow

ACTIVIDAD: Reposo en cama, según evolución pasar a sillón si tolera

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Cabecera a 30°. Rotar de decúbito cada hora, y tomar medidas para prevención

de escaras, Kinesioterapia respiratoria y motora; Sonda Foley en vejiga a drenaje

cerrado, si está indicada.

DIETA

Si está lúcido, probar alimentación (dieta semiblanda); si no lo está, alimentar por

sonda nasogástrica (o mejor, naso - duodenal). El aporte de soja (fito –

estrógenos) en la dieta, especialmente en mujeres menopáusicas, se ha mostrado

prometedor para disminuir la incidencia de Alzheimer, al igual que la adición de

folatos.

En el 50 a 60% de los casos se llega al diagnóstico de un síndrome demencial con

el interrogatorio y el examen físico. Los criterios diagnósticos para el síndrome

demencial según el DSM IV son los siguientes:

Criterio A1: Deterioro de la memoria a corto y largo plazo

Criterio A2: Por lo menos uno de los siguientes trastornos cognitivos: Trastornos

del lenguaje, Apraxia, Agnosia, Trastornos de la función de ejecución.

Criterio B: Los trastornos A1 y A2 deben ser lo suficientemente severos como para

causar un deterioro significativo de la actividad social y ocupacional.

Criterio C: Los hallazgos mencionados deben presentarse en el contexto de un

paciente alerta sin un síndrome confusional. Estos trastornos deben persistir por

meses más que por semanas (en general se aceptan 6 meses como mínimo).

Sin embargo, detectar el pasaje de Trastornos Cognitivos Leves a Demencia, o

detectar demencias en fases muy iniciales o muy cuestionables, puede resultar

engorroso, debido a la dificultad para caracterizar a estos pacientes. No obstante,

algunas preguntas de la entrevista clínica, han demostrado tener un alto valor

predictivo de conversión futura a demencia (nótese que ninguna de ellas

pertenece a la categoría de Memoria, Orientación o Asuntos Sociales):

1. ¿Tiene la persona dificultades progresivas para solucionar los problemas de la

vida diaria (p. ej., una confianza progresiva en los demás para solucionar

problemas o hacer planes)?

2. ¿Existen cambios en la forma de conducir que no son secundarios a trastornos

visuales (p. ej., excesiva y progresivamente más precavido, dificultades para tomar

decisiones)?

3. ¿Está la capacidad de juicio de la persona tan bien como antes o hay cambios?

4. ¿Tiene la persona dificultades cada vez mayores en manejar sus asuntos

financieros (manejar una chequera, tomar decisiones financieras complicadas,

pagar impuestos)?

5. ¿Tiene la persona dificultades cada vez mayores en manejar situaciones de

urgencia (p. ej., está más inseguro, toma muchos apuntes)?

6. ¿Tiene la persona dificultades cada vez mayores en realizar las actividades

domésticas (p. ej., cocinar, aprender a manejar un nuevo electrodoméstico)?

7. ¿Existe algún cambio en la capacidad de la persona para realizar sus aficiones

o hobbies (p. ej., disminución en la participación en aficiones complejas, mayor

dificultad para cumplir con las reglas de juegos, pérdida de interés por la lectura o

necesidad de re- leer con más frecuencia)?

8. ¿Requiere la persona de más insistencia para realizar actividades básicas de la

vida diaria, como afeitarse o bañarse?

A mayor cantidad de respuestas afirmativas, mayor la probabilidad de estar en

presencia de un cuadro de demencia.

El declinar cognitivo, debe estar caracterizado por deterioro del juicio, el

pensamiento (tal como planificar y organizar) y el procesamiento general de la

información. . Este trastorno puede ser objetivamente verificado a través de la

historia obtenida de un familiar, y cuantificado si es posible, mediante test

neuropsicológicos u otras valoraciones cognitivas cuantificadas, estableciendo

fehacientemente que se trata de un deterioro mayor que el nivel previo de

funcionamiento.

Investigo si la conservación del nivel de conciencia se mantuvo durante un tiempo

suficientemente largo (6 meses como mínimo), como para demostrar lo anterior. Si

el período de evolución es más corto, el diagnóstico sólo es tentativo. Si hay

delirium, el diagnóstico de demencia debe ser postergado.

Evaluó si hay disminución progresiva del control emocional o la motivación (o si

hay cambios en la conducta social), manifestado al menos por uno de los

siguientes síntomas:

a. Labilidad emocional (poco estable y frágil en sus emociones y reacciones)

b. Irritabilidad (siente ira y afectos negativos con demasiada facilidad)

c. Apatía (impasible e indolente en sus estados anímicos)

d. Alteración o pérdida de las normas de comportamiento social.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETO

Un examen neurológico y físico completo es mandatorio. Signos neurológicos

focales pueden sugerir demencia vascular o algún otro trastorno neurológico; el

parkinsonismo puede sugerir Enfermedad de Parkinson o Demencia tipo Cuerpos

de Lewy dependiendo del curso clínico de los síntomas en relación con el

trastorno cognitivo. Así mismo, los resultados del examen neurológico suelen ser

normales en las fases iniciales de la Enfermedad de Alzheimer. 2) MINIMENTAL

TEST: El MMSE es una medida cuantitativa y rápida del estado cognitivo. Puede

ser usado como screening del deterioro cognitivo, o para estimar la severidad de

dicho deterioro en un punto dado en el tiempo, o para seguir el curso evolutivo de

esos cambios cognitivos, así como para documentar una respuesta individual al

tratamiento. El MMSE demostró validez y confiabilidad cuando se usó en

poblaciones psiquiátricas, neurológicas, geriátricas y con otros problemas

médicos. Es de menor utilidad si el paciente tenía un nivel cultural alto, pre -

mórbido; Si el nivel cultural era bajo, el resultado puede ser un falso bajo. El punto

de corte para demencia se ubica por debajo de 24/30; por encima corresponde a

deterioro cognitivo.

Bibliografía:

Recuperado el 01/ 09 2015 en:

http://www.corporacionalzheimer.cl/publicaciones_online/

Cap_Dementia_Slachevsky&Oyarzo_08.pdf

http://biblioteca.ucm.es/tesis/psi/ucm-t26740.pdf

http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol

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http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/vol15num1/

Vol15No1Art3.pdf

http://www.tesisenxarxa.net/bitstream/handle/10803/2642/

TESIS_SDOMENECH.pdf?sequence=1

http://neurociencias.udea.edu.co/revista/PDF/REVNEURO_vol12_num1_9.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/20_demencia.pdf

http://www.lapaginadelmedico.com.ar/TRATAMIENTO%20DE%20LA

%20DEMENCIAS.pdf