8/15/2019 pit_12_v6

1/1

10. Nr domu

Niniejszym prosz ę p łatnika o:

, gdy ż :

biletami okresowymi, tj. w wysoko ś ci z ł, podatkowym przez p łatnika,

z ł,

1 /1

12. Miejscowo ść

przewidziany dla osób samotnie wychowuj ą cych dzieci,c) nie b ę dę korzysta ł(a) z mo żliwoś ci łą cznego opodatkowania moich dochodów z dochodami ma łżonka b ą dź opodatkowania w sposób

B. NAZWA I ADRES URZ ĘDU SKARBOWEGO

1) dokonanie rocznego obliczenia podatku od dochodu uzyskanego przeze mnie w roku podatkowym

3) dokonanie odlicze ń od dochodu , z tytu łu zwrotu nienale żnie pobranych świadcze ń , które uprzednio zwi ę ksza ły dochód podlegaj ą cy

i odliczonej sk ładki na ubezpieczenie zdrowotne,

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara żenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno ść przewidziana w Kodeksie

d) nie mam obowi ą zku doliczenia kwot uprzednio odliczonych, z wyj ą tkiem zwróconej za po ś rednictwem p łatnika uprzednio zap łaconej

gr, poniewa ż s ą one wy ższe od kosztów zrycza łtowanych odliczonych w roku2) uwzgl ę dnienie kosztów uzyskania przychodów w wysoko ś ci wydatków faktycznie poniesionych , udokumentowanych imiennymi

opodatkowaniu w wysoko ś ci

16. Data wype łnienia (dzie ń – miesi ą c – rok)

- pracownicy,Do z łożenia o ś wiadczenia s ą uprawnieni:

Obja śnieniakarnym skarbowym.

Pouczenie

Oś wiadczenie nale ży z łożyć p łatnikowi przed 10 stycznia roku nast ę puj ą cego po roku podatkowym.Ilekro ć w o ś wiadczeniu jest mowa o urz ę dzie skarbowym - oznacza to urz ą d skarbowy, którym kieruje w ła ś ciwy dla podatnika naczelnik urz ę duskarbowego.1)

W przypadku podatników, o których mowa w art. 3 ust. 2a ustawy (niemaj ą cych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania dla celów podatkowych), nale ży poda ć nazw ę i adres urz ę du skarbowego wła ś ciwego w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skre ś lić) podatnika

4. Data urodzenia (dzie ń - miesi ą c - rok)3. Pierwsze imi ę2. Nazwisko

POLTAX

15. Nazwa i adres urz ędu skarbowego, wed ług miejsca zamieszkania podatnika 1)

uzyskanego przez podatnika w roku podatkowym

PIT-12OŚWIADCZENIE

dla celów dokonania rocznego obliczenia podatku dochodowego od dochodu

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

Podstawa prawna: Art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pó źn. zm.),zwanej dalej „ustaw ą ”.

7. Powiat5. Kraj 6. Województwo

13. Kod pocztowy

8. Gmina 9. Ulica

14. Poczta

11. Nr lokalu

PIT-12 (6)

(nazwa pe łna p łatnika)

i na ubezpieczenie zdrowotne, oraz odlicze ń wymienionych w pkt 3 o ś wiadczenia,

- osoby otrzymuj ą ce emerytury i renty z zagranicy za

17. Podpis

C. PODPIS

- tymczasowo aresztowani lub skazani,

a) poza dochodami uzyskanymi od p łatnika nie uzyska łem(- łam) innych dochodów, z wyj ą tkiem okre ś lonych w art. 30-30c oraz art. 30e ustawy,

b) nie b ę dę korzysta ł(a) z odlicze ń innych ni ż dokonywane przez p łatnika, tj. innych ni ż z tytu łu sk ładek na ubezpieczenia spo łeczne

- osoby otrzymuj ą ce ś wiadczenie integracyjne i motywacyjn ą premi ę integracyjn ą ,

gr (kwota ta uwzgl ę dnia podatek), je żeli nie zosta ły one potr ą cone od dochodu

© www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

po ś rednictwem p łatnika,

przy poborze zaliczek.

zajmuj ą cych si ę produkcj ą roln ą .

- osoby otrzymuj ą ce stypendium,- cz łonkowie rolniczych spó łdzielni produkcyjnych oraz innych spó łdzielni