Turk N6ro§irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998 lmer: Pineal Kitlelerde Stereotaktik Tam ve Tedavi

Pineal Bolge Kitlelerinin Stereotaktik Tanl ve Tedavisi

Stereotactic Diagnosis and Treatment of Pineal Region Masses

MURA TiMER, ORHAN BARLAS, <;i<::EKBA YINDIR, MELTEM CAN,

EMiN DARENDELiLER, FERiDUN HUBEHi

istanbul Universitesi TIP.Fakiiltesi. Naro~iriirji ABD (Mi, OB, <;:B,FH), SB BakIrkay Devlet Ha~tanesi Naro~iriirji Klinigi(MC), Istanbul Universitesi TIP Fakiiltesi Radyasyon Onkolojisi ABD (ED), Istanbul

Ozet: Bu <;ah~mada, istanbul TIP Fakiiltesi Naro~iriirjiKliniginde, 1991-1996 YIllan arasmda, pineal balge kitlesisaptanarak stereotaktik tam ve tedavi yantemleriuygulanan 13'ii erkek, II'i kadm 24 olguya ait sonu<;larsunuldu. Ya~lan 5 ile 81 arasmda degi~en olgularda 35stereotaktik giri~im ger<;ekle~tirildi.Giri~imlerden 23'iindeama<;sadece patolojik tam, birisinde tam ve aspirasyon,birisinde ii<;iinciiventrikiilostomi, 10'unda ise stereotaktikinterstisiyel radyo~iriirji idi. On olguda tam sonraSI sadeceradyoterapi uygulandl. Ortalama izlem siiresi 28 ay olanolgularm dardii germinoma, sekizi pineositoma, be~ipineoblastoma, ikisi ependimoma, dardii astrositoma vebirisi de selim kist tamsI aldIlar. U<;iinciiventrikiilostomiyapIlan bir olgu dI~mda tiim olgularda ventrikiilo­peritoneal ~ant uygulandI. Biyopsi sonrasmda 10 olgudaradyoterapi, 7 olguda stereotaktik interstisiyel radyo~iriirjive radyoterapi, iki olguda sadece stereotaktik interstisiyelradyo~iriirji, bir olguda ise a<;Ikcerrahi uygulandl. U<;iinciiventrikiilostomi uygulanan olguda radyoterapi yapIhrken,radyoterapi uygulanan bir olgu ile stereotaktik interstisiyelradyo~iriirji uygulanan bir diger olguda hastahkta ilerlemegariilmesi iizerine a<;Ikcerrahi giri~im ger<;ekle~tirildi.Selim kistli bir olguda ise ileri tedavi gerekmedi. Bu dizidestereotaktik yantemlerle tam ve tedavisi yapIlan tiimolgularda tiimariin ilerlemesi kontrol alhna ahndl. Erkendanemde stereotaktik yantemlere bagh aliim ve morbiditeolmadl. Bu dizinin sonu<;lan pineal balge kitlelerinin tamve tedavisinde stereotaktik yantemlerin a<;Ikcerrahiyeciddi bir se<;enek olarak dii~iiniilmesi gerektigini telkinehnektedir.Anahtar Sozciikler: Pineal tiimarler, pineoblastoma,radyo~iriirji, stereotaktik biyopsi

6

Abstract: Data on a series of 24 patients with pineal regionlesions treated between 1991 and 1996are presented. Therewere 13male and 11 female patients; ages ranged between5 and 81. A total of 35 stereotactic procedures wereperformed. Procedural objectives were pathologicaldiagnosis in 23, diagnosis and aspiration in one, thirdventriculostomy in another, and stereotactic interstitialradiosurgery (SIR) in ten cases. Radiotherapy was chosenas the treatment modality after diagnosis in 10 patients.The median follow-up period was 28 months. Pathologicaldiagnoses were germinoma in four, pineocytoma in eight,pineoblastoma in five, ependymoma in two, astrocytomain four, and benign cyst in one case. Ventriculo-peritonealshunt was inserted in all cases except for the patient inwhom endoscopic third ventriculostomy was preferred.Radiotherapy, SIR and radiotherapy, SIR, and surgerywere applied as initial treahnent modalities, respectivelyin ten, seven, two and one patients. Secondary surgeryhad to be performed for local tumor progression in twocases. The patient with benign cyst required no furtherintervention. In this series, control of tumor progressionwas obtained in all cases. There was no mortality ormorbidity related to stereotactic procedures. Results of thisseries suggest that stereotactic procedures stand out as astrong alternative to surgery in the diagnosis andtreatment of pineal region lesions.

Key Words: Pineal tumors, pineoblastoma, radiosurgery,stereotactic biopsy

33.320.8

8.316.7

4.2

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998

GiRi~

Pineal bezden kaynaklanan urlar nadirdir veyaymlamm~ rum beyin urlan dizileri arasmda % 0.4-1rastlanma slkhgl bildirilmi~tir (2,11,17). Bilgisayarhtomografi (BT) ve manyetik rezonans goriinruleme(MRG) yontemlerinin, pineal bolge kitlelerini iyitammlaYlcl ozelliklerine ragmen kesin tam it;in herzaman doku omegi almmasl gerekmektedir. Bu amat;lastereotaktik yontemler veya cerrahi giri~imuygulanabilir (3,6,7,8,10,11,12,18,20). Stereotaktikyontemler, pineal bolgeyi dogrudan cerrahi yollaortaya koymamn risklerini ta~lmazlar (5,10,12,14,15).Stereotaktik yontemlerin tedavi amat;h kullammmlbildiren diziler oldukt;a az saYIdadrr (6,9,12,13,19).But;ah~mada tam ve tedavileri stereotaktik yontemlerleyapIlml~ 24 olguluk bir dizi sunulmaktadrr.

HASTALAR VE YONTEM

Bu t;ah~maya Istanbul TIP Fakiiltesi Noro~iriirjiKliniginde 1991-1996 ylllan arasmda pineal bolgekitlesi saptanarak stereotaktik giri~im uygulananolgular almdl. Oizi 13'ii erkek, 11'i kadm; ya~lan 5ile 81 arasmda ve ya~ ortalamasl 32 olan 24 olgudanolu~tu. Tiim olgularda BTuyumlu Leksell stereotaksicihazl (Elekta AB, isvet;) kullamldl. i~lemler BTcihaZI(General Electric CT Pace, ABO) kllavuzlugunda,eri~kinlerde lokal, t;ocuklarda genel anestezi altmdayaplldl. Tiim i~lemler it;in hedef noktaya koronalsiihir iizerinde at;llan bir burr deligi araClhgIylaula§lldl. Olgulara top lam 35 stereotaktik giri~imuygulandl.

Biyopsiler Backlund spiral ignesi veyaaspirasyon igneleriyle almdl. Orneklerin t;ogu enfazla 1 mm geni~liginde ve 1 cm uzunlugundaydl.Alman part;alardan hazIrlanan yayma preparatlarhematoksilen-eosin ile boyanarak ameliyathaneodasmda hemen incelendi. inceleme sonucunda

gerekirse ek materyal ahndl. Gerektigindeimmunohistokimyasal boyama yontemleri ile ekincelemeler yaplldl.

Pineoblastoma tamsl olan bir olguda sertendoskopi cihazl (Karl Storz Endoscopy America Inc,ABO) kullamlarak iit;iincii ventrikiil ileinterpediinkiiler sisterna arasmdaki zar at;llarakiit;iincii ventrikiilostomi gert;ekle~tirildi.

Sekiz olguda 10 kez stereotaktik interstisiyelradyo~iriirji (SiR) uygulandl. SiR kitlenin geometrikmerkezine yerle~tirilen ve izodoz egrisinin daireseloldugu varsayllan iyot 125 t;ekirdekleri (Amersham,

lmer: Pineal Kitlelerde Stereotaktik Tam ve Tedavi

ingiltere veya Medi-physics I, ABO) ile kitlenin dl§smmna 60-90 cGy ula~hrmak sureti ile yaplldl.

Cerrahi; radyoterapi yapllan bir, ve SiR yapllanbir olguda niiks goriilmesi iizerine uygulandl. Tamamat;h stereotaktik giri~im uygulanan bir digerolguda ise ilk tedavi yontemi olarak set;ildi. Bir olguise onerilen cerrahi giri~imi kabul etmedi.

SONU<;LAR

Ut;iincii ventrikiilostomi uygulanan bir olgudl§mdaki rum olgularda stereotaktik giri~im oncesiventrikiilo-peritoneal ~ant uygulandl. Tam ve tedaviamat;h uygulanan 35 stereotaktik giri~im Tablo I'degosterildi. Bu giri~imler sonucu oliim veya morbiditegoriilmedi. Biyopsi orneklerinin histopatolojikdegerlendirilmeleri sonucu en t;ok pineal parenkimtiimorlerine rastlandl (Tablo 11).

Biyopsi somaSI uygulanan tedavi protokolleriincelendiginde 10 olgunun dogrudan radyoterapiyesevkedildigi goriildii. Tedavi protokolleri to pIuolarak Tablo III'te gosterildi.

Tablo I: Tiim Stereotaktik i~lemlerin OaglllmlAma~ Biyopsi Biyopsitaspirasyon 3. ventrikiilostomiSiR Toplam

Tam231 24

Tedavi11011

Toplam231 11035

Tablo 11:Stereotaktik Biyopsi Sonucu Tam Konulan24 Lezyonda Histolojik Tiplerin Oaglllml

I Tam SaYI Ora m (%)Germinoma 4 16.7Pineal parenkim rumorleri

Pineositoma 8Pineoblastoma 5

Epandimal kokenli tiimorler 2Astrositoma 4Selim kist 1

Tablo Ill: Pineal Bolge Lezyonu Olan 24 OlgudaUygulanan Tedavi Protokolleri

Tedavi protokolii Olgu saYIsIRadyoterapi 10SiR 2

SiR+radyoterapi 7SiR+rezeksiyon 1Radyoterapi+rezeksiyon 1Rezeksiyon 1Aspirasyon 1Tedavi kabul etmeven 1

7

Turk N6ro~irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998

Tedavi Protokolleri ve Sonuc;lan

Germ hiicre tiimorleri: Dort olgunun ii<;iinekraniyospinall~mlama (ortalama tiimor dozu 50 Gy;ortalama omurilik doz 25 Gy), birinde ise SiRuygulandl. Buna omurilik l~mlamasl eklendi.Olgulann tamammda ~ifa saglandl. Ortalama izlemsiiresi 31 ay ( 12-66 ay ) bulundu.

Pineal parenkim tiimorleri: Pineositoma tamslalan 8 olgudan dordiinde radyoterapi ve SiR birlikteuygulandl. Bu dort olgudan ikisi 27 ve 24 ay sonrakaybedildiler. Diger iki olguda ise hastahk 26 ve 16ayhk izlem siiresince sabit seyretmektedir. BiyopsisonraSl onerilen tedavileri kabul etmeyen bir olgu tamkonulduktan 1 ay soma kaybedildi. Radyoterapiuygulanan iki olgudan birinde hastahk 38 aydlr sabitseyrederken, diger olgu ikinci ay sonunda kaybedildi.Ba~langl<;tedavisi olarak SiR uygulanan son olgudaise 22. ayda ilerleme goriilmesi iizerine kraniyotomiile tarn rezeksiyon saglandl. Pineoblastoma tamsl alan5olgunun tamammda ba~langI<;tedavisini radyoterapiolu~turdu. Bu olgulardan birinde, izlem siiresinin ilk22 aymda tiimor biiyiikliigii sabit kaldl. Ancak,tiimoriin ilerleme gostermesi iizerine kraniyotomi iletarn rezeksiyon saglandl. Bu olguda top lam izlemsiiresi 25aydrr. izlem siiresi 62ay olan bir diger olgudaleptomeningeal ve omurilik metastazl saptanarakyeniden radyoterapi uygulandl. Diger 3 olgudanbirisinde tiimor tamamen kaybolurken, ikisinde sabitkaldl. Pineoblastoma tan1Slalan be~ olguda ortalamaizlem siiresi 43 aydu. Pineblastoma tamsl alan herolguda omurilik ekseni radyoterapi oncesi MRGyontemi ile tarandl ve BOS ile serumda tiimori~aret1eyicileriara~hnldl.

Epandimal kokenli tiimorler: Bu gruba giren ikiolgunun izlem siireleri 40 ve 32 aydu. ilk olguyaradyoterapi ve SiR birlikte uygulandl. ikinci olgudaise sadece SiR ger<;ekle~tirildi. Her iki olguda daizlemleri siiresince tiimorde ilerleme goriilmedi.

Astrositomalar: Bu grupta yer alan 4 olgudanii<;iinderadyoterapi uygulandl. Birolgu ise a<;1kcerrahiyontemi tercih etti. Ortalama izlem siiresi 23 aydu.

Selim kist: Bu olguda tam amac;h biyopsisuasmda yapllan aspirasyon ile kist SlVlSlbo~altlldl.Yapllan kontrol BT tetkikinde patolojik bir lezyongoriilmedi.

TARTI~MA

Giiniimiizde biitiin beyin urlan gibi pinealurlarm da tedavileri patolojik tamya dayanarakyapllu. Ornegin germinoma i<;inradyoterapi yeterli

a

lmer: Pineal KitIelerde Stereotaktik Tan! ve Tedavi

olurken pineositom i<;incerrahi rezeksiyon uygunyontemdir. Tarihi olarak pineal bolge urlanmntedavisinde ventrikiilo-peritoneal ~ant uygulamaslmtakiben radyoterapi veya sadece kemoterapi gibiyontemler kullamlml~br (8,15). Bu ama<;lakullamlml~ ancak ~imdi terkedilmi~ olan bir digeryontem ise klsa siireli radyoterapi smama dozuuygulanmasl ardmdan urun boyutlanndakidegi~ikliklerin izlenerek tiim beynin veya tiimomurilik ekseninin l~mlanmasl ya da cerrahi giri~imkararmm verilmesidir (8,15).

<;e~itli goriintiileme yontemleri ile kaydedilenbunca geli~meye ragmen beyin lezyonlarmda kesintammn konulabilmesi ancak histolojik dogrulama ilemiimkiindiir (1,4,12,15,16). Bu ama<;la a<;lk cerrahiveya stereotaktik yontemler kullamlabilir. A<;lkcerrahi giri~imde olUm ora m; 1950-1966 ylllanarasmda % 75'lerden, 1967-1974 arasmda % 27'lereve nihayet giiniimiizde % 0-4'lere gerilemi~tir. Buyontem ile geli~en komplikasyon oram ise bazldizilerde %28'lere, kahClmorbidite oram ise % 10'laraula~maktadu (3,7,18). Tam ama<;h stereotaktikyontem uygulamasl ile ilgili yaymlarda ise oliimoram % 0 ile % 2.3 arasmda, morbidite oram ise % 0ile % 8 arasmda degi~mektedir (1,2,10,14,15).Dempsey ve ark. ise dizilerinde onemli bir morbiditebildirmemi~lerdir (6). Bizim dizimizi olu~turanolgulann hic;birinde oliim veya morbidite ilekar~lla~llmadl. Tiim bu veriler stereotaktik giri~imina<;lkcerrahi kadar risk ta~lmadlgml gostermektedir.

Cerrahi giri~imin onemli bir amaCl da saptananurun herhangi bir komplikasyona neden olmadantamamen <;lkanlmasldu. Ancak, pineal bolge gibiderin yerle~imli ve onemli anatomik kom~uluklanolan bolgelerdeki urlann, herhangi birkomplikasyona yol a<;madan radikal olarak<;lkanlmasl her zaman miimkiin olmamaktadu(3,7,18).Stereotaktik yontem uygulanan olgularda isei~lem slrasmda tanmm konulabilmesi, aym giri~imslrasmda aC;lkcerrahi yontem riskini ta~lmayan digerbazl tedavi edici i~lemlerin de yapllmasma olanaksaglar. Tam ama<;h giri~im yapllan bir olgumuzdaaym seansta 3. ventrikiilostomi yapllarak ~antgereksinimi ortadan kaldmldl. Bununla beraber a<;lkcerrahi giri~im, stereotaktik tedavi yontemlerininyetersiz kaldlgl durumlarda ek bir tedavi yontemiolarak uygulanabilir.

Pineal bolge yerle~imli lezyonlarda stereotaktikbiyopsinin tam degeri ile ilgili olarak uzun siireliizlem yapllml~ olgularm yer aldlgl <;ah~malar <;oksmuhdu (10). Bu yontem ile tam koymanm <;e~itligii<;liikleri oldugu bilinmektedir (2,4,15,16,18,19).

Turk Ni.iro~irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998

Dizimizde yer alan olgularm tiimiinde histopatolojiktan! konuldu. Ozellikle germinomalar i<;inhistopatolojik tammn, uygulanan tedaYiye yamha<;lsmdan dogru oldugunu soylemek miimkiindiir.Stereotaktik yontemle tam konulmasml izleyerekyapllan bir ye tedayi se<;enegi olarak daha somauygulanan iki cerrahi rezeksiyon slrasmda ahnanorneklerde histopatolojik degerlendirme farkhbulunmanu~hr. Dizimizi olu~turan diger olgulardaizlem siiresince stereotaktik biyopsi ile konulan ilktam ile uygun klinik seyir izlediler. Ancak, yine deolgularm izlem siireleri, daha kesin sonu<;larayarabilmek i<;in olduk<;a klsadu.

Tiimor kitlesinin kii<;iiltiilmesi i<;in kullamlanbir diger yontem de radyo~iriirjidir (9,13). SiR,interstisiyel olarak yerle~tirilmi~ radyoizotoplardannekrotizan dozlarda yayllan iyonize l~mlar araClhglile beyin urunun kontrol altma ahnmasml ama<;lar.Kullamlan izotoplann ozelligine bagh olarakiyonizan l~m, <;eyre dokuda bir hasar olu~turmadanurun kii<;ii1mesi saglar. Bu yontem, daha <;okpinealbolgenin kii<;iik, iyi slnuh, dii~iik dereceliastrositomlannda ye metastazlarmda kullarnlml~hr

(9,13). SiR, dizimizde toplam 10 olguda tek ba~maya da bile~ik tedaYiyi olu~turan yontemlerden biriolarak uygulanml~ ye tatmin edici sonu<; ahnml~hr .

Radyoterapi ozellikle germinoma yepineoblastoma tamsl alan olgularda tarn bir ba~ansagladl.

Pineal bolge kitlelerinde stereotaktik yontem ilebiyopsi ahnmasl, % 100 orarnnda tarn elde etmesi yemorbidite olmamasl ile giiyenilir ye em in bir yololmu~tur. Stereotaktik interstisiyel radyo~iriirji, pinealbolge tiimorlerinde ba~an ile uygu1anml~ ye etkin birse<;enek olarak ortaya <;lkml~hr. Sonu<; olarak; pinealb61ge yerl~imli kitlelerde, damarsallezyonlarm aymCltamsl yaplldlktan soma tam ama<;h ilk giri~imstereotaktik yontemle olmahdu. Aynca; sonu<;lar bulezyonlann tedavisinde stereotaktik yontemlerin aQkcerrahiye ciddi bir se<;enek olarak dii~iiniilmesigerektigini telkin etmektedir.

Yazl§ma Adresi: Dr. S. Murat ImertU. TIp Fakiiltesi Noro§iriirji ABD34390 <;:apaIstanbulTel: (212) 525 99 98Faks: (212) 534 02 52

KAYNAKLAR

1. Apuzzo MLJ, Sabshin JK: Computed tomographicguidance stereotaxis in the management of intracranialmas::;lesions. Neurosurgery 12:277-285, 1983

lmer: Pineal Kit/elerde Stereotaktik Tam ve Tedavi

2. Bruce IN, Stein BM: Pineal tumors, Neurosurg ClinNorth Am 1:123-138, 1990

3. Bruce IN, Stein BM: Surgical management of pinealregion tumours. Acta Neurochir (Wien) 134:130-135,1995

4. Chandrasoma PT, Smith MM, Apuzzo MLJ:Stereotactic biopsy in the diagnosis of brain masses:Comparison of results of biopsy and resected surgicalspecimen. Neurosurgery 24:160-165, 1989

5. Conway LW: Stereotactic diagnosis and treatment ofintracranial tumors including an initial experience withcryosurgery for pinealomas. J Neurosurg 38:453-460,1973

6. Dempsey PK, Kondziolka D, Lunsford LD: Stereotacticdiagnosis and treatment of pineal region tumors andvascular malformations. Acta Neurochir (Wien) 116:14­22,1992

7. Hoffmann HJ, Yoshida M, Becker LE, Hendrick EB,Humphreys RP: Experience with pineal region tumorsin childhood. Neurol Res 6:107-112, 1984

8. Jooma R, Kendall BE: Diagnosis and management ofpineal tumors. J Neurosurg 58:654-665,1983

9. Kreth FW, Faist M, Warnke PC, Robner R, Volk B,Ostertag CB: Interstitial radiosurgery of low-gradegliomas. J Neurosurg 82:418-429, 1995

10. Kreth FW, Schatz CR, Pagenstecher A, Faist M, VolkB, Ostertag CB: Stereotactic management of lesions ofthe pineal region. Neurosurgery 39:280-291, 1996

11. Lapras C, Patet JD: Controversies, techniques, andstrategies for pineal tumor surgery. Apuzzo MLJ (ed):Surgery of the Third Ventricle, Baltimore: Williams &

.Wilkins, 1982: 649-663 h;inde12. Moser RP, Backlund EO: Stereotactic techniques in the

diagnosis and treatment of pineal region tumors.Neuwelt ER (ed): Diagnosis and Treatment of PinealRegion Tumors, Baltimore: Williams & Wilkins, 1984:236-253 i<;inde

13.0stertag CB, Kreth WF: Interstitial iodine-125radiosurgery for cerebral metastases. Br J Neurosurg9:593-603, 1995

14. Pecker J, ScarabinJM, Vallee B, Brucher JM: Treatmentin tumours of the pineal region: Value of stereotaxicbiopsy. Surg NeuroI12:341-348, 1979

15. Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, Figarella-BrangerD, Dufour H, Peragut JC: Pineal region tumors andthe role of stereotaxic biopsy: Review of the mortality,morbidity, and diagnostic rates in 370 cases.Neurosurgery 39:907-914, 1996

16. Rekate HL, Ruch T, Nulsen FE, Roessman V,Spence J:Needle biopsy of tumors in the region of the thirdventricle. J Neurosurg 54:338-341, 1981

17. Russel DS, Rubinstein LJ: Tumors of pinealparenchyma! and glial cells. Russel DS, Rubinstein LJ(ed): Pathology of Tumours of the Nervous System.Baltimore: Williams & Wilkins, 1977:284-295 i<;inde

18. Sano K: Pineal region and posterior third ventriculartumors: a surgical overview. Apuzzo MLJ (ed): Surgeryof the Third Ventricle, Baltimore:Williams & Wilkins,1987:663-684 i<;inde

19. SternJD, Ross DA: Stereotactic management of benignpineal region cysts: Report of two cases. Neurosurgery32:310-314, 1983

20. Suzuki J, Iwabuchi T: Surgical removal of pineal tumors(pinealomas and teratomas): Experience in a series of~9 cases. J Neurosurg 51:565-571,1965---------------