Physiopathologie et diagnostic des Définitions allergiescochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MIA/Ressources... · Qu’appelle-t-on allergies ? ... 3- Valeur prédictive

MIA – Physiopathologie et diagnostic des allergies – ITEM 115 Année Universitaire 2006-2007.

1 Septembre 2006

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesP. DEMOLY

Physiopathologie et diagnostic des

allergiesPr Pascal DEMOLY

Définitions

Qu’appelle-t-on allergies ?• L'allergie est un mécanisme immunologique de

défense de l'organisme vis à vis d’agresseurs a priori inoffensifs : les allergènes.

• L’origine des allergènes est multiple :– dans l’air que l’on respire,– dans ce que l’on mange,– dans ce qui touche notre peau,– à la maison, à l’école, au travail.

• Même si le caractère familial de l’allergie est connu de longues dates, l’aspect génétique pris isolément joue un rôle mineur dans son déclenchement en comparaison aux facteurs environnementaux.

Nomenclature révisée en allergologieJohansson SGO, Allergy 2001, 2004

Manifestations cliniques d’hypersensibilité

Allergiques* Non allergiques

IgE-dépendantes Non IgE-dépendantes

* Mécanisme immunologique prouvé


2 Septembre 2006


Définitions : allergie vs atopie

Allergie : Von Pirquet 1906réaction immunitaire de l'organisme qui réagit spécifiquement (=mécanisme) contre un allergène par une réponse exagérée de type*…Hypersensibilité : Johansson 2001, 2004ressemble cliniquement à de l'allergieAtopie : Coca et Cooke 1923- ensemble de syndrômes ayant une transmission héréditaire : asthme allergique, dermatite atopique, rhino-conjonctivite allergique (terrain) - caractérisée par la synthèse d'IgE envers des allergènes de l'environnement (=TC positifs)

* rhinite, asthme, urticaire/angiœdème, choc, eczéma…

Allergies et fausses allergiesIl existe une réaction immunologique lors

de l'allergie Dans le langage courant on parle

d'allergie pour désigner :- tout ce qu'on ne supporte pas : « Je suis allergique au chaud, au froid, à ma concierge, à mon voisin, ma belle-mère, mon patron…»- tout ce qui imite l'allergie clinique : éruptions cutanées, grattages, rhinites, essoufflements…

Y

lymphocyte T

lymphocyte B

mastocytesynthèsedes IgE

Sensibilisation Réaction allergique

médiateursvaso-actifs(histamine,

leucotriènes)

cytokines

réaction inflammatoire

activationdes mastocytes

allergène

La réaction immuno-allergique aux pollens (type I)

CPA

YY

allergène

Centres germinatifs

Les allergènes respiratoires « saisonniers »

1- Pollinoses :- arbres: Cupressacées (cyprès, genévrier, thuyas), Bétulacées (bouleau, aulne, charme, noisetier), Oléïdées

(frêne, olivier, troêne)…

- graminées: chiendent, dactyle, ivraie, paturin, phléole des prés, sorgho…

- ‘herbacées’ : ambroisies, armoises, pariétaires, plantain…

2- Autres :- moisissures : Alternaria, Botrytis, Mucor,

Stemphyllium…


3 Septembre 2006


Les allergènes respiratoires« perannuels »

1- Pneumallergènes :- acariens de la poussière de maison

- animaux : chat, chien, cheval…

- moisissures : Aspergillus, Penicillium, Rhizopus…

- blattes2- Allergènes professionnels ++3- Trophallergènes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

acariens dela poussièrede maison

pollens de cyprès

pollens de graminées

spores d'Alternaria

mois

Les allergènes respiratoires à Montpellier

Cas cliniqueAllergie respiratoire

Cas clinique Jori1- Son histoire:• Jori 14 ans, est lycéen à Milhau• Il consulte le 23 décembre pour une gène respiratoire avec sibilances à l'effort depuis 2 mois

Quel est votre diagnostic ?

2- Que recherchez vous à l’interrogatoire ?3- Que recherchez vous à l’examen clinique ?4- Quels examens demandez vous ?


4 Septembre 2006


Asthme d’effort1- Faire le diagnostic d'asthme :

par la description des crises et des équivalents :Jori n'a pas de "crise vraie" mais des épisodes d'oppression thoracique et de toux la nuit et à l'effort depuis 3-4 ans

par la description des circonstances de survenue et des facteurs associés :

Jori est gêné surtout à l'automne mais parfois au printempsLa mère et le frère de Jori ont une rhiniteJori a une rhinite depuis l'âge de 4-5 ans

2- Éliminer un autre diagnostic3- Évaluer la sévérité de l’asthme

Jori souffre de rhinite et d’asthme1- Spirométrie :

CV=3,43L (82%) - VEMS=2,74L (74%) - VEMS/CV=79,88 (90%):Jori présente un TVO. Tester la réversibilité

CV=3,72L (+9%) - VEMS=3,18L (+16%) - VEMS/CV=85,48:Jori présente un TVO réversible sous ß2-mimétiques

2- Tests cutanés d’allergie

Rhinites, asthmes et sensibilisations

Sensibilisation

Prévalence :- dans la population générale*- chez les asthmatiques (allergiques)- chez les rhinitiques(allergie persistante)

Monosensibilisation

Sans symptôme

Acariens

10-35% (selon l'humidité de la région)

80-90%50-65%

17%

<10%

Chat

2-30%

14-68%

15-19%

<0,1%

* Dp:12,4%, chat:8% et ≥1TC+:30,6% à Montpellier (Neukirch, Bousquet ECRHS 1995)

Conditions de développement des acariens

L'humidité est le principal facteur (50-80%)La température est optimale entre 25-30°CLa nourriture est constituée de squames humaines et animales, débris alimentaires et moisissuresL'altitude >1200m tue les acariens (effet combiné de la baisse d'humidité et de température)


5 Septembre 2006


1

10

100

Gro

up I

mite

alle

rgen

/ g

of d

ust

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Months

seuil symptomatique

Variation saisonnière du taux des acariens en Virginie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

HDMDerp1/g dust

Platts-Mills TAE et al, J Allergy Clin Immunol 1982

Mesures d'évictionDes animaux domestiques : se débarrasser du chat ou loin du coucher, le laver, aspirer…Des acariens :- Entretenir la literie et ses accessoires- Nettoyer sols, tapis, peluches- Utiliser des housses anti-acariens- Maîtriser humidité et température intérieures- Traitements acaricides

Rhinite allergiqueLiens rhinite et asthme

"The nose isthe part of the lung which isaccessible to

the finger"L Lichtenstein, 1982

Rhinite et asthme sont associés


6 Septembre 2006


asthme asthme actuel "rhume des foins"

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Paris

Montpellier

Prévalence RA et asthme en FranceF. Neukirsh, Respir Med, 1996

asthmeun jour

asthmeactuel

"rhumedes foins"

Pourcentpopulation

Adultes20-44 ans

Rhinite allergique augmente en fréquenceB. Wüthrich, ACI News 1991

0.8%

24%

0

10

20

30

Prév

alen

ce (%

)

1926 1958 1968 1981 1985 1987 1989 1996

Rhinite et asthme : épidémiologie

Asthme75-100%

Rhiniteallergique

25-35%

Par : (1) libération de médiateurs bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires à partir de la muqueuse nasale; (2) jetage postérieur de mucus ? ; (3) respiration buccale et HRB ; (4) réflèxe naso-bronchique (théorique)

Rhinite, principal facteur de risque de l’asthme

1- Importantes similitudes anatomiques et physiopathologiques

2- Liens épidémiologiques :- Études longitudinales- Études transversales

Rhinite

Asthme


7 Septembre 2006


Oddsratio

dedéveloppement

d’unasthme

Incidence de l’asthme chez le rhinitiqueRachelefsky GS, Ann Allergy Asthma Immunol 1999

23 ans de suivi

3 -

2 -

1 -

Sujetssans rhinite

(19/528 : 3,6%)

Sujetsavec rhinite

(17/162 : 10,5%)

Comment faire le diagnostic ?1- Évoquer le diagnostic est facile :• symptômes évocateurs dans des circonstances évocatrices• symptômes non ORL : ophtalmiques, respiratoires bas, généraux• altération de la qualité de vie

2- Démontrer le diagnostic impose une certaine rigueur :• démontrer l’allergie• démontrer la rhinopathie

3- Rechercher les co-morbidités : • asthme• sinusite• conjonctivite• otite moyenne

Quand faire des tests allergologiques ?1- Indications absolues :• si un symptôme ou signe dénote• traitement de 1re intention non parfaitement efficace• allergies professionnelles• si immunothérapie spécifique envisagée

2- Intérêt :• établir un diagnostic de certitude• mettre en place les mesures d’éviction• démarrer un traitement spécifique

3- Valeur prédictive de l’histoire clinique : • 80-85% pour les allergènes saisonniers• 77% pour les allergènes perannuels--> 97-99% si associés aux tests cutanés d’allergie ou un dosage d’IgE spécifiques

3834302622181410100

100

200

300

400

500

0

5

10

15

20

25

30

semaines

polle

ns d

e gr

amin

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/m3

air/s

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ne

scor

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mpt

omat

ique

Corrélation avec la clinique :Allergie aux pollens de graminées


8 Septembre 2006


Quels tests demander : prick tests ?Demoly, Allergy, Principles and Practice 2003

À comparer aux :- Témoin négatif : diluant- Témoin positif :

- phosphate de codéïne (9%)- histamine (1 ou 10 mg/ml)

w

papule

érythème

prurit.

Choix des allergènesPiette, Rev fr Mal Respir 2003

• Systématiques :témoins négatif et positif

acariens Dp et Dfblatte

chat, chien, chevalgraminées

armoiseAlternaria, Cladosporium

latex

• Occasionnels :bouleau et frène

cyprès, olivier, plataneambroisie et pariétaire

- Cotés K15- ATTENTION:

un test cutanépositif n'est pas synonyme d'allergie

ALLERGOLOGUENON

ALLERGOLOGUE

Test multi-allergé-nique de dépistage

tests cutanés positif

négatifspositifs négatif

± bilancomplémentaire

ALLERGIE ABSENCE D'ALLERGIE

Bilan allergologique : stratégie

Évaluer le poids cliniquede cette sensibilisation

sensibilité spécificité

0

20

40

60

80

100

IgE totalesPhadiatop

Pour

cent

age

Quels tests demander : Phadiatop ?Eriksson, Allergy 1990


9 Septembre 2006


Examiner le nez +++Consensus ARIA 2001

1- Otoscope, spéculum nasal, naso-fibroscope2- Systématiquement si :

- -symptomatologie atypique : douleurs, purulence, saignement, unilatéralité

- -Résistance au traitement bien conduit

1- Un asthme doit être recherché chez les patients avec une rhinite persistante --> diagnostic parfois difficile du fait du caractère variable de l’asthme

2- Une rhinite doit être recherchée chez tous les asthmatiques

3- Le traitement doit prendre en charge à la fois asthme et rhinite

Consensus ARIA : propositions pour penser à l’asthme

Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001

Cas cliniqueChoc anaphylactique

Cas clinique Noël1- Son histoire :• 47 ans, aide-soignant au CHU• A présenté il y a 1 an, 15 min après une première pris d’Hexapneumine et de Clamoxyl pour une bronchite le matin pendant son petit déjeuner : prurit cuir chevelu, puis sur tout le corps, gonflement des lèvres puis PC --> SAMU• avait déjà pris amoxicilline, paracétamol, mais jamais d'Hexapneumine

2- Que faire en urgence ? 3- Quel est votre diagnostic ?4- Comment organisez vous votre bilan ?


10 Septembre 2006


Choc anaphylactique à l’amox1- À distance :

Reprendre l’histoire clinique et lister les agents :aliments : non car a repris des petits déj identiquesmédicaments : amoxicilline > paracétamol > pholcodine, biclotymol, guaÏfénésine

Pratiquer les tests cutanés :PPL : négatif, MDM, péni G, amox : positifs avec urticaire généralisée

Pratiquer des tests de provocation :paracétamol et Hexapneumine : négatifsCéfuroxime (Zinnat) : négatif

Prodiguer les conseils : carte, liste…

Choc anaphylactique1- En urgence :

Évoquer le choc anaphylactique :autres diagnostics, lister les causes possibles

Administrer l’adrénaline :0,25-1 mg IM, répétés après 15 min si TA basse0,5 µg/kg/mn au PSE

Autres mesures :position déclive, jambes surélevéesremplissage vasculaire, oxygène (10L/min)corticoïdes, AH1, ß2-mimétiques

Trousse d’urgence : jusqu’au bilan au moins

Admissions pour chocs anaphylactiques dans les hôpitaux anglais

Sheikh J, et al. BMJ 2000; 320: 1441

• de 1991 à 1995• 2424 sur 32,4 millions d’admissions

• 1ère cause identifiée = les médicaments


11 Septembre 2006


Allergies médicamenteuses

Autres formes cliniques

Définition des allergies médicamenteuses

Patterson R., 1995, Johansson 2001

ALLERGIE MEDICAMENTEUSE

« tout effet secondaire dû à un

médicament oùpeuvent être mis en

évidence des anticorps et/ou des

lymphocytes Tactivés dirigés

contre ce médicament »

HYPERSENSIBILITÉNON-ALLERGIQUE

« tout effet secondaire d'allure

anaphylactique où la nature

immunologique de la réaction ne peut être

prouvée »

30-40% des effets indésirables des médicaments

De nombreuses formes cliniquesCutanéo-muqueux : urticaire / angiœdème, érythème pigmentéfixe, EMP, vascularite, Stevens Johnson, Lyell, photoallergie

Respiratoires : rhino-conjonctivite, bronchospasme, pneumopathie d’hypersensibilité

Autres : choc, hépatite, néphropathie TI, cytopénies…

www.sfaic.com

Classification de Gell et Coombs

révisée

adapté de

Pichler WJ

Ann Intern Med 2003

Autresallergies


12 Septembre 2006


Bilan d'une consultation spécifique médicamenteuse

Demoly et coll, CHU de Montpellier, mai 1996-mai 2001

0 25 50 75 100% réactions allergiques

0 100 200 400Nombre de patients

ß-lactames +++

Total : 19,3% + sur 2150

ASA-AINS

paracétamolanesthésiques généraux

anesthésiques locauxMacrolides

vaccinsquinolones

autres

600

Si la clinique est anaphylactiqueTorres et al. for EAACI-ENDA. Allergy 2003

Pratiquer des prick et IDR4-6 semaines après la réactionValeur diagnostique est : - excellentes : pénicillines (Se=70%)- variable : céfalosporines, autres ß-lactamesContre-indications : AH1 et ß-bloquantsPrécautions +++ : si choc (2-8% d’anaphylaxies)Suivis d’un TPO si les TC sont négatifs

!

Tests cutanés aux ß-lactames

Si la clinique est non immédiateRomano et al. for EAACI-ENDA. Allergy 2004

Pratiquer des patch tests 4-6 semaines après la réaction (lecture à 20 min, J2, J3 et + avec les cppulvérisés ou solutions dilués à 5% dans de l'eau et de la vaseline)Ou des IDR à lecture retardée (Se=40%)Suivis d’un TPO si les TC sont négatifs et si la réaction n’a pas été grave :-> 1%, 10%, 100% de la dose thérapeutique à 3-7 jours d’intervalle-> plus rapidement pour d’autres


13 Septembre 2006


Tests de réintroduction médicamenteuse

Tests de provocationvouloir démontrer

Tests d’introductionpréférer contourner

Tests d’inductionde tolérance

vouloir forcer

Les TP doivent s’intégrer dans une démarche diagnostique

RéfléchieAdaptée aux connaissances les plus récentesRépondant aux besoins du patientDans les conditions de sécuritéoptimale(Aberer et al. for EAACI/ENDA Allergy 2003)


14 Septembre 2006


Test de provocation positif

P. D

emol

y20

00

954 patients avec une histoire clinique

évocatrice

120* tests cutanés +

834 tests cutanés -

759 TP -75 TP ++

195 allergiques

20,4%

=759 non

allergiques79,6%

Allergies aux ß-lactamesÉtude personnelle de 1996-2004

55 : ny ß-lactame(28%)65 : chaine latérale(33%)75: indéterminés(39%)

87 immédiates88 retardées

10 indéterminées

*104 en immédiat et 16 en retardé15 réactions systémiques

218 immédiates610 retardées

126 indéterminées

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