F A C U L T Y O F H E A L T H A N D M E D I C A L S C I E N C E SU N I V E R S I T Y O F C O P E N H A G E N

PhD Thesis

Jane Bendix

Activity restriction and hospitalisationin threatened preterm delivery

This thesis has been submitted to the Graduate Scho ol at the Faculty of Health

and Medical Sciences, University of Copenhagen,

F A C U L T Y O F H E A L T H A N D M E D I C A L S C I E N C E S U N I V E R S I T Y O F C O P E N H A G E N

Activity restriction and hospitalisationin threatened preterm delivery

This thesis has been submitted to the Graduate Scho ol at the Faculty of Health

and Medical Sciences, University of Copenhagen, November 9, 2014.

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery

This thesis has been submitted to the Graduate Scho ol at the Faculty of Health

November 9, 2014.

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery

PhD Thesis by

Jane Bendix, RM, MSc.

Department of Gynaecology and Obstetrics, Nordsjaellands Hospital, Hillerod,

University of Copenhagen, Denmark

Submitted November 9, 2014.

Principal Supervisor

Thomas Bergholt, PhD, MSc, Associate Professor

Department of Gynaecology and Obstetrics, Nordsjaellands Hospital, Hillerod,

University of Copenhagen, Denmark

Co-supervisors

Jens Langhoff-Roos, DMSci

Obstetric Clinic, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet, University of Copenhagen,

Denmark

Hanne Kristine Hegaard, RM, PhD

The Research Unit of Women’s and Children’s Health, The Juliane Marie Centre for

Women, Children and Reproduction, Rigshospitalet, University of Copenhagen,

Denmark

Assessment Committee

Lone Krebs, DMSci, Associate Professor (chairperson )

Department of Clinical Medicine, University of Copenhagen, Denmark

Rikke Damkjær Maimburg, RM, PhD, Associate Professo r

Institute of Clinical Medicine, University of Aarhus, Denmark

Judith Maloni, RN, PhD, Professor

Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA

Dansk resume

Aflastning i graviditeten er en af de mest anvendte behandlinger i obstetrikken og

bliver ofte ordineret i et forsøg på at forhindre spontan præterm fødsel. Andelen af

spontane præterme fødsler er steget de seneste årtier på trods af anvendelsen af

forskellige præventive behandlinger herunder aflastning. Hidtil har det ikke været

muligt at bevise nogen gavnlig effekt af aflastning, hverken i forhold til den tilstand

behandlingen er ordineret til, eller når det handler om at forbedre de neonatale

resultater. Modsat er det påvist, at aflastning forringer den fysiske sundhed og

almene tilstand både hos gravide og hos ikke-gravide mennesker.

Denne afhandling bidrager med mere viden om, hvordan aflastning under

indlæggelse ordineres i komplicerede graviditeter ved truende for tidlig fødsel før

graviditetsuge 34.

Vores formål var at beskrive de graviditetsrelaterede indlæggelser, som kunne

forventes at medføre aflastning ved truende for tidlig fødsel. Endvidere ville vi

undersøge, hvordan obstetrisk sundhedsfaglige personer i Danmark anbefaler

aflastning i scenarier med forskellige graviditetsrelaterede komplikationer. Yderligere

ville vi undersøge om alvorlige komplikationer kan prædikteres hos de kvinder, der er

blevet indlagt med for tidlig vandafgang og som er anbefalet aflastning før

graviditetsuge 34.

For at kunne beskrive incidens, udvikling over tid samt risikofaktorer for

graviditetsrelaterede indlæggelser udførte vi et nationalt registerstudie, der

inkluderede alle fødsler i Danmark i perioden 2003-2012 (Studie I). Undersøgelsen

inkluderede 617,906 graviditeter; 48,366 (7.8%) kvinder havde 64,072

graviditetsrelaterede indlæggelser før fødsel i løbet af studieperioden. Andelen af

kvinder med graviditetsrelaterede indlæggelser faldt fra 8.6% to 7,1%. Median

indlæggelsestiden faldt fra 3 til 2 dage og indlæggelser med en varighed på mindst 7

dage blev næsten halveret. Truende for tidlig fødsel var den hyppigst anvendte

diagnostiske kategori. Vi påviste nedgang i anvendelsen af samtlige diagnostiske

kategorier på nær kategorien ’gravide med kendt sygdom’. Flerfolds graviditeter, lav

eller høj alder hos den gravide, lavt eller højt BMI, førstegangsfødende, kort

uddannelsesstatus, arbejdsledig eller værende udenfor arbejdsmarkedet, single

partner status samt rygning blev identificeret som væsentlige risiko faktorer for

graviditetsrelaterede indlæggelser. Den relative risiko for meget præterm fødsel var

væsentlig forhøjet hos kvinder med graviditetsrelaterede indlæggelser før uge 34

(RR 15.2; 95%CI 14.6-15.8).

I dette studie har vi påvist, at der er blevet færre graviditetsrelaterede indlæggelser,

og at den enkelte indlæggelse er blevet kortere. Gravide indlægges af mange

årsager, hvoraf den hyppigst forekommende er truende for tidlig fødsel.

For at kortlægge, hvordan danske jordemødre og obstetrikere, der var ansat på et af

landets 26 fødesteder i 2012, ville anbefale aflastning, gennemførte vi en

landsdækkende spørgeskema-undersøgelse (Studie II). Vi udsendte 1.815

invitationer, og den samlede svarprocent var 54. Flertallet af de

sundhedsprofessionelle anbefalede aflastning i en eller anden form i samtlige ni

scenarier. Jordmødrene anbefalede streng eller moderat aflastning hyppigere end

obstetrikerne gjorde, i fem ud af ni forskellige scenarier, nemlig ved for tidlig

vandafgang, præterme veer, for tidlig modning af cervix, placenta prævia, og

intrauterin væksthæmning. Generelt var det kun få respondenter, der forventede stor

effekt af den anbefalede aflastningsform. I forhold til obstetrikerne så forventede

jordemødrene dog større effekt af deres anbefalede aflastning. De fleste jordemødre

og obstetrikere anså streng aflastning for at være forbundet med alvorlige eller

moderate bivirkninger, og de fleste anbefalede tromboseprofylakse. I denne

undersøgelse konkluderede vi, at der er store forskelle på, hvordan aflastning

anbefales i forskellige scenarier med graviditetsrelaterede komplikationer, og at den

generelle opfattelse blandt sundhedsprofessionelle er, at behandling med aflastning

ikke har nogen særlig effekt.

Endelig gennemførte vi et retrospektivt kohortestudie med data fra patientjournaler

for at undersøge om alvorlige komplikationer kan prædikteres hos kvinder, der er

indlagt med for tidlig vandafgang, og som er ordineret aflastning. Yderligere udførte

vi en struktureret kvalitativ gennemgang af journalmaterialet for at vurdere om

prædiktion var mulig (Studie III). Ud af de 234 kvinder med for tidlig vandafgang, der

indgik i studiet, fødte 106 (45%) kvinder inden for tre dage efter vandafgang. 84

kvinder (36%) fik mindst en alvorlig komplikation, der medførte hurtig forløsning, og

45% af disse komplikationer opstod inden for 3 dage efter vandafgang. Blandt de

kvinder, der havde vandafgang før 28 fulde graviditetsuger, fik 64% alvorlige

komplikationer, mens andelen var 11% for kvinder med vandafgang fra 28 fulde

uger. Risikoen for alvorlig komplikation var væsentlig forøget hos

førstegangsfødende kvinder (justeret HR 3.07 (95% CI (1.28–7.37)). Kvinder, der

havde vandafgang før 28 fulde uger og som ikke fødte inden for de første tre dage,

havde ligeledes forøget risiko for alvorlig komplikation (justeret OR 9.69 (95%CI

1.73-54.11)). På baggrund af dette kohortestudie viste vi, at de alvorlige

komplikationer kan prædikteres til en vis grad hos kvinder med for tidlig vandafgang

og som er ordineret aflastning.

På baggrund af resultaterne fremlagt i denne afhandling konkluderer vi, at et

randomiseret kontrolleret forsøg med aflastning ved truende for tidlig fødsel ikke

umiddelbart lader sig gennemføre, dels fordi der er for stor risiko for, at fundene vil

være videnskabeligt ugyldige, dels fordi flere aspekter i en gennemførelse vil være

etisk tvivlsomme.

Vi foreslår, at generelle anbefalinger for aflastning i graviditeten bør diskuteres

grundigt i en national sammenslutning af obstetrikere og jordemødre, og at der bør

opnås enighed om fælles nationale retningslinjer.

Gravide med for tidlig vandafgang fra 28 fulde uger, som har været indlagt i tre dage

uden komplikationer, kan være egnede til ophold i hjemmet i løbet af latensperioden.