i

TESIS

PERBANDINGAN VALIDITAS SISTEM SKORING

APACHE II, SOFA, DAN CUSTOMIZED SEQUENTIAL

ORGAN FAILURE ASSESSMENT (CSOFA) UNTUK

MEMPERKIRAKAN MORTALITAS PASIEN NON

BEDAH YANG DIRAWAT DI RUANG PERAWATAN

INTENSIF

STEFANUS TAOFIK

NIM 1114108104

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2015

ii

PERBANDINGAN VALIDITAS SISTEM SKORING

APACHE II, SOFA, DAN CUSTOMIZED SEQUENTIAL

ORGAN FAILURE ASSESSMENT (CSOFA) UNTUK

MEMPERKIRAKAN MORTALITAS PASIEN NON

BEDAH YANG DIRAWAT DI RUANG PERAWATAN

INTENSIF

Tesis ini untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

STEFANUS TAOFIK

NIM 1114108104

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2015

iii

Lembar Persetujuan Pembimbing

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL : ……………………..

Pembimbing I Pembimbing II

dr. I Made Subagiartha, SpAn.KAKV.SH DR.dr. Tjok Gde Agung Senapathi, SpAn.KAR

NIP. 19601116 198803.1.003 NIP. 19730123 200801.1.006

Mengetahui,

Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. I Made Wiryana, SpAn, KIC. KAO

NIP. 19540504198103100

iv

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai

Oleh Panitia Penguji pada

Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Pada Tanggal : 29 Mei 2015

Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana

Nomor : 1301/UN14.4/HK/2015

Tanggal : 4 Mei 2015

Penguji :

1. Prof.DR.dr Made Wiryana SpAn KIC KAO

2. dr. I Ketut Sinardja, Sp.An.KIC.

3. dr. I Made Subagiartha, SpAn. KAKV. SH

4. DR.dr. Tjok Gde Agung Senapathi, SpAn.KAR

5. dr. Putu Agus Surya Panji, SpAn. KIC

v

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan

dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan dokter

spesialis di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam

dalamnya, rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada semua guru, para

senior, dan teman-teman sejawat yang telah memberikan masukan, dukungan,

dorongan, koreksi dan nasehat terhadap keseluruhan proses pendidikan spesialisasi

dan penulisan tesis ini hingga selesai.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dari pihak lain tesis ini tidak dapat

diselesaikan dengan baik, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan

terima kasih kepada :

1. Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD., KEMD, Rektor Universitas Udayana.

2. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K)., M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana.

3. Prof. Dr. dr. Wimpie Pangkahila, Sp.And., FAACS, Ketua Program Studi

Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana.

4. dr. A .A. Sri Saraswati, M.Kes, Direktur RSUP Sanglah.

5. dr. I Nyoman Semadi, Sp.B., Sp.BTKV., Ketua TKP PPDS I Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana

vii

6. dr. Ni Luh Dharma Kerti Natih, MHSM., Kepala Instalasi Rekam Medik

RSUP Sanglah.

Kepada seluruh pembimbing, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya, rasa kagum dan hormat setinggi-tingginya karena telah berkenan

memberikan kesempatan, dukungan, bimbingan dan motivasi selama mengikuti

pendidikan spesialisasi ini.

1. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An., KIC, Ketua Program Pendidikan Dokter

Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas

Udayana. Yang membuka cakrawala berpikir dan memberikan ide penelitian

2. dr. I Ketut Sinardja, Sp.An., KIC, Kepala Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi

Intensif FK Universitas Udayana,. Yang selalu memberikan filosofi hidup

yang tak tergantikan dengan ilmu apapun.

3. Dr. dr. Putu Pramana Suarjaya, SpAn., M.Kes., KMN., KNA, Ketua Litbang

Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana dan

Pembimbing II untuk tesis ini.

4. dr. I M. G. Widnyana, Sp.An., M.Kes., KAR, Sekretaris Program Pendidikan

Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK

Universitas Udayana. Yang selalu memberikan semangat dan pembaruan

dalam keresidenan anestesi.

5. dr. I B. Gde Sujana, Sp.An., MSi, Wakil Kepala Bagian Ilmu Anestesi dan

Terapi Intensif FK Universitas Udayana serta Ketua Program Pendidikan

Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK

viii

Universitas Udayana periode sebelumnya di saat awal penulis menjadi

seorang residen anestesi.

6. dr. I Gede Budiarta, Sp.An., KMN, Sekretaris Program Pendidikan Dokter

Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas

Udayana periode sebelumnya di saat awal penulis menjadi seorang residen

anestesi.

7. dr. I Made Subagiartha, Sp.An., KAKV, pembimbing pertama dalam

penyusunan tesis ini. Yang memberikan sudut pandang dari sisi lain yang

sangat berguna dalam setiap permasalahan.

8. DR dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An., KAR, pembimbing kedua

pada penyusunan tesis ini. Yang memberikan semangat dalam setiap

pembelajaran.

9. dr I Putu Agus Surya Panji SpAn KIC, Kepala Instalasi Anestesi dan Terapi

Intensif RSUP Sanglah, yang membuka cakrawala berpikir penulis dalam

penyusunan tesis ini.

10. Segenap staff keperawatan di Ruang Terapi Intensif RSUP Sanglah yang

selalu membantu penulis dal mewujudkan tulisan ini

11. dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid., konsultan statistik untuk

tesis ini.

Kepada semua guru di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas

Udayana dr. I Wayan Sukra, Sp.An., KIC., SH., dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen,

Sp.An., KAR., Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An., KIC., dr. I Wayan Aryabiantara,

ix

Sp.An., KIC., dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An., dr. I Ketut Wibawa Nada,

Sp.An., dr. I G. N. Mahaalit Aribawa, Sp.An., dr. I G. A. G. Utara Hartawan, Sp.An.,

dr. Pontisomaya Parami, Sp.An., dr. I Putu Kurniyanta Sp.An., dr. Kadek Agus

Heryana Putra, Sp.An., dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An., dr. Made Agus Kresna

Sucandra, Sp.An., dr. I. B. Krisna Jaya Sutawan Sp.An., dan dr. Tjahya Aryasa

Sp.An., saya haturkan hormat yang setinggi-tingginya, penghargaan dan terimakasih

yang sebesar-besarnya atas semua bimbingan, nasihatnya dan tiada mengenal waktu

selalu memberikan dasar-dasar ilmu anestesi untuk diterapkan nantinya. Kepada

semua teman-teman residen anestesi, saya mengucapkan terimakasih atas dukungan

dan kerjasama, dalam menjalani pendidikan yang penuh suka duka ini.

Sembah bakti dan rasa terimakasih yang tak terhingga penulis haturkan kepada

orangtua tercinta dr.Herman Susilo Taufiq dan Evy yang telah membesarkan,

membimbing, mendidik, memberikan dorongan dan kasih sayang yang tidak ada

hentinya kepada saya. Kepada istri tercinta yang selalu mendampingi di masa

keresidenan dr Sofie Nurani Praniti Abdullah dan kedua orang tua tercinta dr

Mutallib Abdullah SpPD KGH dan DR dr Peni Kistijani Msc dan Ir.Muljati “Tata”

Abdullah. Kepada saudara saya dr Abraham Taofik, dr Nora Taofik, dr Musa Taofik

dan Paulus Taofik.

Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH., dan seluruh staf karyawan di Bagian

Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua

bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialias ini. Kepada para

perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama

x

menjalani pendidikan spesialisasi ini, penulis mengucapkan terima kasih atas semua

bantuannya selama menjalani pendidikan ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima

kasih kepada para pasien atas seluruh “ilmu” yang telah diberikan.

Akhirnya penulis menghaturkan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak, yang tertulis di atas maupun yang

tidak tertulis, yang telah membantu selama proses pendidikan dan penyelesaian tesis

ini baik secara langsung dan tidak langsung.

Denpasar, Mei 2015

Stefanus Taofik

xi

ABSTRAK

PERBANDINGAN VALIDITAS SISTEM SKORING APACHE II,

SOFA, DAN CUSTOMIZED SEQUENTIAL ORGAN FAILURE

ASSESSMENT (CSOFA) UNTUK MEMPERKIRAKAN

MORTALITAS PASIEN NON BEDAH YANG DIRAWAT DI

RUANG PERAWATAN INTENSIF

Penerapan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN) dalam pelayanan ICU

mendorong pelayanan ICU untuk lebih efektif dan efisien. Prediksi hasil perawatan

penting baik secara administrasi ataupun klinis dalam manajemen ICU. Pasien non

bedah meskipun jumlahnya tidak banyak, namun memiliki angka mortalitas yang

tinggi. Untuk mendapatkan sistem skoring yang baik dan mudah diterapkan ,

dilakukan penilaian missing value, dan diskriminasi dari masing masing sistem

skoring.

Penelitian ini melibatkan 184 pasien non bedah yang dirawat di ICU RSUP

Sanglah Denpasar yng diambil dari tgl 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember

2014. Semua pasien dilakukan penilaian APACHE II, SOFA, dan CSOFA.

Karakteristik data dari hasil penelitian ini dilakukan uji Saphiro wilkins dan Chi

Square. Uji analitik regresi logistik dilakukan untuk menilai pengaruh masing masing

suvariabel terhadap mortalitas, dan selanjutnya mencari cutoff point dari analisa kurva

ROC untuk mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas masing masing.

Hasil uji karakterisktik data memperlihatkan pengaruh usia, AKI, sepsis, dan

adanya penyakit kronis berkorelasi dengan mortalitas dengan p<0,001. Area under

Receiver Operating Characteristic (AuROC) pada APACHE II, SOFA, dan CSOFA

berturut turut didapatkan 0,892, 0,919, dan 0,9172. Missing value terbanyak

didapatkan pada berturut turut pada SOFA, APACHE II, dan CSOFA sebesar

84,23%, 8,15%, dan 1,65%, dengan dominan subvariabel hepar (bilirubin). Uji

regresi logistik memperlihatkan subvariabel neurologi, kardiovaskular, dan respirasi

memberikan korelasi bermakna terhadap mortalitas dengan OR 4,58, 2,24, dan 1,47.

Subvariabel lain yang berpengaruh antara lain AKI, sepsis, dan peyakit kronis dengan

OR 8,14, 3,89 dan 2,42. CSOFA yang disederhanakan dengan subvariabel Respirasi

(s/f ratio), neurologi (GCS) kardiovaskular, creatinin, dan koagulasi (platelet)

memberikan nilai AuROC=0,9175 dengan missing value 1,65%.

Sistem skoring CSOFA yang disederhanakan memberikan nilai diskriminasi

yang tertinggi dengan missing value terendah pada pasien non bedah, sehingga dapat

digunakan sebagai prediktor mortalitas di ICU.

Kata kunci : Sistem skoring, APACHE II, SOFA, CSOFA, AuROC, missing value

xii

ABSTRACT

COMPARISON OF VALIDITY APACHE II, SOFA AND

CUSTOMIZED SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT

(CSOFA) FOR PREDICTING NON SURGICAL PATIENT

Application of Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN) in intensive care

unit (ICU) service encourage ICU services for being more effective and efficient.

Prediction of mortality is important either for administration or clinical in ICU

management. Even non surgical patient population is not large, but have high

mortality rate. To gain good and easy to used scoring system, we assess missing

value, and discrimination for all scoring system.

This research enrolled 184 non surgical patients in ICU of Sanglah Hospital

start from 1st january to 31st december 2014. All patient assessed by APACHE II,

SOFA, and CSOFA. Data characteristic of this research was tested by saphiro wilkins

test and chi square. Analytic logistic regression test is used to determine each

subvariabel correltion with mortality, and then to gain cutoff point of ROC analytical

curve to get sensitivity and specificity.

Result of dta characteristic analysis show age influence, AKI, sepsis, and

chronic illness has good correlation with mortality with p<0,001. Area under

Receiver Operating Characteristic (AuROC) for APACHE, SOFA, and CSOFA is

0,892, 0,919, and 0,9172 consecutively. The biggest missing value data for SOFA,

APACHE II, and CSOFA is 84,23%, 8,15%, dan 1,65%, which is dominated by

bilirubin parameter. Logistic regression analysis shows subvariabel neurology,

cardiovascular, and respiration give significant correlation with mortality with OR

4,58

4,58, 2,24, and 1,47. Other significant subvariabe are AKI, sepsis, and chronic

illness with OR 8,14, 3,89 dan 2,42. Simplified CSOFA with subvariabel respiration

(s/f ratio), neurology (GCS) cardiovascular, creatinin, and coagulation (platelet) gives

AuROC=0,9175 with missing value 1,65%.

Simplified CSOFA scoring system give highest discrimination and lowest

missing value in non surgical patient, and can be used for mortality predictor in ICU

Keyword : Scoring system, APACHE II, SOFA, CSOFA, AuROC, missing value

xiii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .......................................................................................... i

LEMBAR PERSYARATAN GELAR ............................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ................................................................ iv

UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................ v

ABSTRAK ....................................................................................................... x

ABSTRACT ..................................................................................................... xii

DAFTAR ISI .................................................................................................... xiv

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xix

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xx

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xxii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xxiv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 4

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................. 5

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................ 5

1.4.1 Manfaat akademik ................................................................ 5

1.4.2 Manfaat bagi pelayanan ....................................................... 6

xiv

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 7

2.1 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) ............................. 7

2.1.1 Etiologi ................................................................................ 8

2.1.2 Mekanisme MODS .............................................................. 9

2.1.3.1 Gut Hypothesis .................................................................. 10

2.1.3.2 Endotoxin-Macrophage Hypothesis .................................. 11

2.1.3.3 Tissue Hypoxia-Microvascular Hypothesis ...................... 12

2.1.3.4 Integrated Hypothesis ....................................................... 13

2.2 Sistem Skoring di ICU ...................................................................... 13

2.2.1 Klasifikasi sistem skoring ................................................... 16

2.2.2 Tipe sistem skoring ............................................................. 18

2.2.3 Penilaian sistem skoring ....................................................... 19

2.2.3.1 Perbandingan validitas ...................................................... 19

2.2.3.1.1 Model kalibrasi ............................................................... 20

2.2.3.1.2 Model diskriminasi ......................................................... 21

2.2.4 Penggunaan dan penyalahgunaan sistem skoring ................ 22

2.3 Sistem Skoring APACHE II ............................................................ 23

2.4 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ................................ 28

2.5 Modifikasi SOFA ............................................................................. 31

2.6 Customized Sequential Organ Failure Assessment (CSOFA)...............37

BAB III KONSEP KERANGKA BERPIKIR DAN HIPOTESA PENELITIAN 41

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................ 41

3.2 Konsep Penelitian ............................................................................. 43

3.3 Hipotesis Penelitian ........................................................................... 43

BAB IV METODE PENELITIAN .................................................................. 44

4.1 Rancangan Penelitian........................................................................ 44

xv

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................ 44

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ........................................................ 44

4.3.1 Variabilitas populasi ............................................................. 44

4.3.2 Sampel penelitian ................................................................. 45

4.4 Kriteria inklusi dan eksklusi.............................................................. 45

4.4.1 Kriteria inklusi...................................................................... 45

4.4.2 Kriteria eksklusi ................................................................... 45

4.5 Penghitungan Besar Sampel ............................................................. 45

4.6 Teknik Pengambilan Sampel ........................................................... 46

4.7 Variabel Penelitian ........................................................................... 46

4.7.1 Klasifikasi variabel penelitian .............................................. 46

4.7.2 Definisi operasional variabel ................................................ 47

4.8 Instrumen Penelitian ........................................................................ 48

4.9 Prosedur Penelitian .......................................................................... 48

4.9.1 Pendataan pra studi............................................................... 48

4.9.2 Bagan prosedur alur penelitian ............................................. 49

4.10 Analisa data .................................................................................... 49

BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................................ 51

5.1 Karakteristik Subjek ......................................................................... 51

5.2 Analisis missing value pada APACHE II, SOFA, dan CSOFA ....... 55

5.3 Analisis Prediksi Mortalitas APACHE II ......................................... 56

5.4 Analisis Prediksi Mortalitas SOFA .................................................. 58

5.5 Analisis Prediksi Mortalitas CSOFA ................................................ 60

5.6 Analisis Regresi Logistik .................................................................. 61

5.7 Analisis Prediksi Mortalitas modifikasi SOFA dan CSOFA ............ 64

xvi

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................ 66

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 74

7.1 Simpulan ........................................................................................... 74

7.2 Saran ................................................................................................. 74

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 76

LAMPIRAN ..................................................................................................... 81

xvii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Gut Hypothesis .............................................................................. 11

2.2 Skema aktifasi mediator proinflamasi ............................................ 12

2.3 Skema Integrated Hypothesis ........................................................ 13

3.1 Konsep penelitian ........................................................................... 43

4.1 Alur penelitian ................................................................................ 49

5.1 Grafik AuROC Skoring APACHE II ............................................. 56

5.2 Grafik AuROC Skoring SOFA ...................................................... 59

5.3 Grafik AuROC Skoring CSOFA .................................................... 60

5.4 Grafik AuROC Skoring SOFA tanpa bilirubin .............................. 64

5.5 Grafik AuROC Skoring CSOFA tanpa ikterik .............................. 65

xviii

DAFTAR TABEL

Halaman

2.1 Data pasien yang tersedia untuk sistem skoring ............................ 14

2.2 Tipe sistem skoring ........................................................................ 19

2.3 Sistem skoring APACHE II ........................................................... 26

2.4 Sistem skoring SOFA ..................................................................... 30

2.5 Sistem skoring Mexican SOFA ...................................................... 32

2.6 Sistem skoring Modified SOFA ..................................................... 33

2.7 Variabel skor MEXSOFA dan pengaruhnya terhadap mortalitas .. 35

2.8 Variabel skor MSOFA dan pengaruhnya terhadap mortalitas ....... 36

2.9 Sistem skoring Customized SOFA.................................................. 39

2.10 Perbedaan sistem skoring SOFA, MSOFA, MEXSOFA, CSOFA... 39

4.1 Matriks klasifikasi berdasarkan outcome............................................. 50

5.1 Distribusi karakteristik subjek............................................................. 54

5.2 Distribusi skoring dan missing value APACHE II, SOFA dan

CSOFA........................................................................................................56

5.3 ROC Area Skoring APACHE II............................................................56

5.4 Klasifikasi Skoring APACHE II............................................................57

5.5 ROC Area Skoring SOFA......................................................................58

xix

5.6 Klasifikasi Skoring SOFA.....................................................................59

5.7 ROC Area Skoring CSOFA...................................................................60

5.8 Klasifikasi Skoring CSOFA..................................................................61

5.9 Hubungan antara sub-variabel skoring SOFA terhadap

mortalitas....................................................................................................62

5.9 Hubungan antara sub-variabel skoring CSOFA terhadap

mortalitas....................................................................................................62

5.9 Hubungan antara AKI, sepsis, dan penyakit kronis terhadap

mortalitas....................................................................................................64

xx

DAFTAR SINGKATAN

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

AIS : Abbreviated Injury Score

APACHE : Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

APS : Acute Physiological Score

AuROC : Area under Receiver Operating Curve

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

FiO2 : Inspired Oxygen Fraction

GCS : Glasgow Coma Scale

ICU : Intensive Care Unit

IQR : Inter Quartile Range

ISS : Injury Severity Score

LOS : Length of Stay

MAP : Mean Artrerial Pressure

MEXSOFA : Mexican SOFA

MODS : Multiple Organ Dysfunction Score

MPM : Mortality Probability Model

MSOFA : Modified SOFA

NYHA : New York Heart Association

OSF : Organ System Failure

PaCO2 : Partial Arterial Carbondioxide Pressure

xxi

PaO2 : Partial Arterial Oxygen Pressure

POD : Probability of Death

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

RTI : Ruang Terapi Intensif

SAPS : Simplified Acute Physiological Score

SMR : Standardized Mortality Ratio

SOFA : Sequential Organ Failure Assessment/Sepsis related Organ

Failure Assessment

SpO2 : Peripheral Oxygen Saturation

TISS : Therapeutic Intervention Scoring System

Zß : nilai Z untuk power (1 – ß) tertentu.

Zα : nilai Z untuk α tertentu.

α : Alpha

β : Betha

xxii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Surat Kelaikan Etik ..................................................................... 80

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian ..................................................................... 81

Lampiran 3. Data Pasien ................................................................................. 82

Lampiran 4. Lembar Penelitian ....................................................................... 88

Lampiran 5. Lembar Output Analisis Data Stata ............................................. 91

Lampiran 6. Surat Keputusan Tim Penguji Ujian Tesis .................................. 109