i' ••KEMENTERIAN PENDIOn(AN DAN KEBUOAY AAN

UNIVERSiTAS NUSA CENDANAAlamat J, .Mi SlJPipto, Poofui, PO BOx 1111, Kup.eng85001:, NIT,

"8Iepon~ 0380-6&15$, Fax, 03&1.861586, W.llitl: 1I1!'W..\iOOoo8,&l&$1

\ ,

: 1450ItJN15.2!PANSBLl2020: Satn bundel: Seleksi Terbuka Jabaum Pimp.inan Tinggi Pratama

{)nl\'el'$itasNuStt.Ce:i1d,ma:

26 Februar1202.0Nom orLampiranP~jhal

J{cpada yth.Pimpinan Pergufuan TillW···(data terJamptr)

Dai\liI:n fanMka pen;gi"siatllaooum Pilllpinan 'finggi .Prat.a~ KepaJa Bi,oo Adminlstra silImuwdan KewwEtlnUniversfmsNusa Cendan~ ~esuaideagan [.!ndang~UndangNt}nlOI' : 5 Tahul12011} !~t5 "panuw· Sipil. Negara, Perannau Pctnenotah Nomor ·11 Tahuo 20.17.teura.UgMan",j®Je~r:Pegawai Negeri Sipil dan PermenPANRB No..15 'I'ab;un2019 te.l1tatlIrPengisiftn

.Jababm·Pi·rtipinan TinggiSecara Terbu"ka·dan KOlTltletitif di LingkunganJllStan.~.P~tn~riDtah·makaJ;:auri1llen~lnda:llgP~ga.wa.jN~geti·Sipil yang memenuhi syaratllntttk menditftarkantlirlmelaJilL seleksit.el'btIKa ll1e1liaqi .kanitidat Jaba:£<ln Pimpirlan Tinggi Pttitama Kepata ..Birot\dmird.btisi Uluum dan Keuanga,n lJnivershas Nusa Cendaea. .

PetSYl1ril.t81l•.l~ta~111lpe.ldaftaran;tabapan danketeutuan .Iain-fa") Seba!fdnnanat~Wn1g~lamP"ent;Umuma.n.· ...J:>atritiaSilcksi Nomo.r·1449flIN 15.2/PANSEl.t2020 tertangQal .•Z6 Feb'11um2020 dflpaLdilihatpaaa lam an ht1ps=l!www.undana.ac.idJ ....

DeJlljkian6;~s p~hut:ian dan keIja.'~anutBapaklIb:u/Saudara hOO Sampa·ikall· te.tmakasuL

TemblL<;tm :1. Menteri Peudid(kandan Kebudayaan ai Jakarta:2_MeriW1iPe~(8)(agEmaallApatatur Negdrcl.danReformnsJ flirokrasi diJakarta;J. KOloa KQmfsiApafm.uf S.pif N~gliradj Jakarta;4, .RektQf Univetsit~sNusa Cendatla.cli Ku.pan.g_

Lampiran I :SuratNomor: 1450IUN15.21PAN$ELl2020Tangga126 Februari 2020

L KemeuterianPendidikan dan Kebudayaan.2. Universitas Alrluugga3. Universitas Anda:las4. "Universitas Bangta Belimng5. Universitas 13engkulu6. Universita~ Borneo Takaran7. (Jniv¢(sitas BtaWija,ya8. Unf,teisitas Cendera:\va~ih9. Universitas OiP9nf'gOJ'O10. UUi't'et:silas(tadj.ah }l.j1ada11. Universitas Halt) Oleo12. lJniversitas Hasanuddin1J.'Lniversiras IndonesiaJ 4. lInlvCl'Sitas J~lJ}bi15, Uni\l-etsitasJci'nber16~Urijy&Sj~sj'e~deralSoedirman17. Urri~eisltasl{h8:irlln1.8~IJni"erSiws DunhuJlg Mangkurat] 9. Universitas Lampung20. Universitas Malikussaleh21. Univer:s,itas'M~ritimR~ja AJiHaji·22. UniverSitas Mataram.23. UniversitasMuiawarman24...Universitas MUSalnllS Merauke25. Universitas Negeri Gorontalo26. Univeno.1tasNi~geri Jakarta27 i' Universitas Negen' Makasar28. Universitas Negeri Malang29. Universitas Negeri Manado30. Universitas Negeri Med,~.31. U~ve:rni>l;a-s.NegeriPadang·'32. Univef$ftasN~errPaplia';f3. Universitas Neg-en Sebelas Maret .Surakarta34. Universitas Negeri Semarang35, Universitas Negeri Surabaya36, Unieersitas'Negeri Yckyakarta,37. Ilniversiras Padja~jaran38, Universitas, I7'alangkar.tya39. UlliversitasPattimora40. Dnivcr,sitariPemba.ngunan Nasi'Ql1al Veteren Jakarta4L UniverSitasPenlD..IUiguolfIl Naslonru Veteran Surabaya42. Uni\'etSitas femb[ing\mrul Nasional. Veteran.YokyWl'la4)" Unh'er~itas"Peri.<lidikan Ganesha44" Ilniven;itasiPendidikao .Indoneb';u45. Universitas Rian46. Uni~ersn~"'Sa,DlRatulangi47. Universitas Samudra48. l}t1iv~~ilas:Sili~angi49. t)lliven.itas Singaperhangsa Kerawang

50, Universitas Sriwijaya51. Universitas Sulawesi BaJ1u52.,Universaas Sultan Ageng Tirtayasa53. Universitas Sumatera Utara54. Universitas Syiah Kuala55. Universitas Tad,tdako56. Universitas Tanjungpura57. Universitas Terbuka58. Universitas Tetilo:tU.'nar59. Universitas.Tidar Magelang60. Universitas Timol'61. Universuas Trunojoyo [\'faaura.62,univerRiks LJdayana63. UJli:verSil~s19 November KoJaka64) JlistitlitP~d~ianBoger65, InstitUtS-enr Blldaya Indonesia Tanah P'apua66;.lnstitutSeoiBudaya Indonesia Aceh67. In~itutSenfBllda:ya Ind.oncsiaBimdung6It.lnstjtltl· ••~etll····lndonesiaDenpasarJi9.:&1$~ttlt;~~njTndOne.siil Padang Pa~~mg7().~littitS~llr·utdQilesia Suml"'8(ta'7L In~titUtSelli Iridonesia Yogyakarta72. ]nstifilt TcboJogi Bandlmg'73..ItlStitut Teknotogi Sepuluh Nopember74.,ItrstiJtlt teto;nh)~ Kalimantan·.75,..1nstibltTelttlQl1)~iSUlllatem76. "P(lli:tekjlilfN~!'~ Kupang (pNK)'77, Politetrlfk Pertaniuo Negeri Kupaug (pOL ITANI Kupang)

·----------------------------------------

'A.·~/t".--·.·-·.-·'u, .' _;:\\._ .. ,

KEMENTERlAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NlJSA CE~'DANA

Alamat: JI. Adt Suciplo, Panfui, PO BDx 1111, KUP8'l1g8-500 ,N.n,t..llI!Pon: 038Q,.88158G, Fax. 0300-861500, W.t:2&it8: wt\~l'.(tir;d"na,ao.id

PENGUMUMANNomor :1449JUN1S.2/PANSELI202·0

SELEI(Sl TER'BUKA'P'ENGISIAN JABATANPl1\fTNAN TLNGGI PRATA[\oLo\ (ESELON II)

ITNlVfJ:RSfl'AS NUSA (.;"'ENDA.t~A

Si~suai'aroanai Undang Undang Noma! 5.Tahun 2014; Perataran Pe-lllerintab No 11 I'anun2017 tentangJvfamtiemen PNS dan lnstruksi Presiden RepublikrndonesiaNomor:3 Tahuri2Qt SteJJtang. Peroepatatl Pengisian Jabamn Pimpinan Tinggi pada KementerianlLembaga danm~pedtatikan •.•·ketentuan s(1)agaimana diatur dalsm ..Perannan Me.nteri Pendayaguuaan."PijQltur N~saratian Refomwsi Birokrasi Nomor 13 'rabun 2014; Sural: Edsran Kemcmerianruset~Teknl)l()gi~·dallPendidikan Tinggi Republ'ik Indl)nesi~ NomurA Tahnn 201.6jc Nomor14 'Tahun 20167 dengan 1m Paniua Seleksi Terbuka Peiigisian Jabatan Pimpinan TinggiPr:at~a (Esclon 11) Universitas Nusa Cendana menguadang Pegawai Ncgeri ·Si·pil oiLin:gkung!U1KeJIiemistekdikli yang telah metnellubi syarat notuk mendaftarkan dili meogikuti.sel¢~i T¢:_~VUlta.p~gjSjrulJahataJ1Pimpinan Tinggi Prata diUniversitasNusa Cendana, denganketentllI:Ut,Jlld~val;serta lahapan sebagaimao41 benkur :

A. Lowotl'gan Jabatan Pimpinan Tingi PratamaJabalim Pimpinan Tfuggi (JPT) Pratama yang akan dii:si melalui se1eksi terbuka adalah~epah'fBitoAdmiulslrasi Urin:lIn dan KeuangallUniversitas ~lsa Cendann

B. Penyara.tan&1. Persyaratan u.mum.

1. Bers£atus sebagai "Re~wai Negeri SefpilAktif; -_. 2. Pangkat]\:ilnJ1Parpentbina Tk.l GoUV.tb~

-3,..- J;:'~didlkan miJlimal Sarajana (51):4.. Bernsin tidak lebib dari 56 tahul), pada saat pendaftamn;5. Semua lnlsur PeniLaian PreslaSii KeTjaPegawai sekurang-kurangnya benu](ll baik dalam

2 (dna) tahun terakh:ir~6. Mendapat persetujumVre~(}l1letldas'i dari atasan laIl;gsun...~.lPejabat ~mbina

Kepegawaian untuk mengikuti l"'angkaian seleksi.;7. Tidak. pcmah dijatnhi hukw.nan pidana, hukmnsll .diSiplin tingkat s~ng dlw/atau

tint!_loU.bcrnt,serta tidak sedang dahnn proses pemeriks:aan ]mrella dugaan .pelanggarnnpidan-aJdi,sipli.oh~rdasarka.n kelcntuan peramran perundang-undangan;

8" tidakmetlliliki uft1iak! dae/ataLlll1enjadi anggota Paftal PoHtik;9. Sehat 'jasrnani dan rohaIli (Surat Ketenmgall. Sehat) dal'i Rtnnab Saldt Pcmerintah

OJinim:.ll ttpe C;10. Tfdakterlibat'penyabih gunaan.:ot addiclive, mrrkoba dmobaflerl:arang lainny:a;11..Telatr ulenyerahkan LapOfall l1ana.Kekayaan Peny~l¢ng~aNegard.(LHKPN) bag·j

Pt;J~tla:ts~ tnenyerahkanSPT 'l'ilhunan dalam2 Taboo terakhin12. NIellandatangani Pakm Integritas.

.B.2. P,e~ynrataRKhus,us.l'. Mengajukaal SI1f'4tlamar4Il y~g ditulis dan ditandalangani oleh Pelamar di alas maierai

Rp '. 6000,~ ditU-lJjukan kepilda.Panitia .Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan PimpinanTinggi Pratama Universitas Nusa Centiana; .

2. Mempunyal' pengalaman dankeaJiliandfbidangtelevw denganjol{batmymlgdila'I1Ulr;3. MemHiki,kersampuan berbabasa lndonesia baik ltsan OWUPUl1 tulisan.

C. Tata CaraPendttfttlJ'U.1. r-.-ten~U1(~ ~uratlamtit'ah Qejl~nnlli%all tangan sendirfdandjtauda taogani matas

maleraiRP".{)O()tk.qiluj\1k~ kepadapanitia Seleksi Terbub. _P~gi~W1J~batanPimpimmTin~ l"ttfiUmlUnivetsitasNUS3 ..Cendana. .d~n~nmelWnpid<~nia. AslJ lYdflar·Ri\vayal Hidup (fQlmattetianipir);b. Pas fOlO terbaru. berwama; :t1kutan4x6 'sebanvak 21cetnbm';c. 'F()tqeopy SK Patlgkat Terakhir; -d. Fi.):t()(,:opySK pelgangkatol'ldalalll ja~atanterakhtr;. .e, .F(!~oP~t l'enila~mI~estasi Kerja Pegawai :1.rabun'~illddT> deD.~n setiap unser

f.'." JlI.inirllfltpeIllil~balk; ..' '. ". ."

forooopy·.ij8?'ab ®lln:ans,krlP akader~ter~bjhg; FotocQPysertinkat Sl'ANtAl!)iklat K~emirn:pilUln TIl;h. 'ltotO£~}~¥K'IPdan Ka*lK~lual~;l Eot~QP¥1andaterima SPTteru.khir;i ~O~YP~bilf,.~penyeral~an LHKPN'diJtlba~ l'en'kbit;k. .A,Sli S~~tl</~t~ranganseJlatjasm~idan.rohani·diiTi 4Uktt?rR:ualrSakit •.p.~~ntah;t AsH'SutllLKelerangan bebas narl<.Qbtl4arl Do1cterRiurnah$akitpc;mc::rin~ rilinimil}

ti'Pe.(}; . .'. .1ll~A~i :P~kJaInlegritlls' (fonmltterlampi:r)u. ..A~li Jt(}t1llwir Persetujuan/Rekomendasi dan Pcjabat Pt!ltlbiriaKepega.wflian(rQl"l1l-&t

tetIElJ~pi~). .... ..... .' . .''.' . .' . . . ..' . .. ...... .... .. .' ..'.o. ~As1i'$ur~tPernyataal) tidak sedmg menjahuri. bukmnan disipl:in dan poses peradilall

.pi~~a (~ormatterhunpij()i .p, AslfSut'al PcruyatMlutidak. mellriliki aftli;:'fs.idaji/atatlmer~iadianggota Partai Pot1tik

(f'onnatterlampir)2 Sural Jamara,nbeserta .seluruh dOKllmen persYaratan admftfli~· (hard. daJl ~((lfte~py)

d1.Inaf>\\~andatam l(sa1;U)arnplQP t~ltup serra di~ltar-atauuikiljIDlal1gsun,g kepada :.patt.itia8el,,,,~$i;,:r~bufi .••.' ...•.'.. . .'.. ..'. . ..•....l.~~$iail';}.b.atlJ.ltl,impin~nTinggi·....P~tamaUJlivcrsiw.Nusa Cmd •.J;l3a/.. Bagian.K;el~gaw:ai~lRG~du.ngReJdorat Lt.l Jl. J\di. Sudpto~ppfui·lJ() Bo~IUl, Kupang &'i(JOI. Nusa 'l'e~ggaF8timur, Telp 0381l-8'81580"Fax. D38G-881S86,Email: kepegawaiaounuuott@gmaiJ,;com

3. PefidaRaran dan penet'inul4Q iuraf1atnanXIl palh}glambatditerima oleh. panitia Sel¢.k$.ipada bmi J{a)ni~,ll t\{aretZ0:20 -pada pnl.-ul 16.39 ,VITA.; Apabila. OOfkas.Iamamndit~ima 91~pamtiaseleksimeJ~~jhiwaktu)"~ngditelttukanrnak~ tiUak.akmr di proses;

·4..·Sclunm .ran~ailU1ltah~p3li ·ge1eksitJliak dip\l;ngutbiaya;S.Seluruh. bil?,yapribadj (akomodasi'.naIlS>'Portasi. ..pern~t1h~ l<;elengkRpan n4inistrasi)

selatna·l-lelaksallaan/prosesseleksi.ditanggu~g¢l~h peserta~".•..•6.•.P~lml)~rY;m~ldill¥6takan.lulu!)..seleksi adtninistrasi ·danbethak·tnt,>tigi1roti.tall~ $eJ,ej;si

. '.~¥·tIl)'a, aq~ ,e~lan1~.yang telah mt'm)el1lilii wrsyflratan dan roclamp1tlmn'.'....¥~leJlgk~panberka$·adolinistra$i sel>~gainllUlatcrsebut pad~l,hW1l.fC;·.7; B~rkasM.mihlstrasiyr,Ulg1ida](J'F1~rnentu1i syaf4tat3u ti~ht:b,ls.sele"~i admjnistnJsitidak

dikeUlbalik~Jldati menjadi arsjplqokum~.Pa~itia.SeJ~kSi;~. J?anitia S~leksiberhak luep¥gugul'kan keikursenaaD.'kel.uldsan pesel1a selij~i"a.Pabi1it

tetnY~ter~ pesertas~leksi. membenkanket.eranganJdat~l''allg ti~alc~n~l";.~.•.ir~utus:alt ~nitia Seleksj·Tcrbuk<lbe1'sifat l11utJakdan· tidak dapat dig·"tJlgg~Ji,gu,g~4

D. J:adwal dan Iahapall Seteks~_. .f.lic;> _ . Kegiatan

I Pengumuman pendaftaran dan penerimaan berkasdalaih oonLuk .yoji file (secara on line melalui larnanhupS:/lwww.l.mdana.ac.id) dan: har:<icmpy ditunjukanKepada :

. Panitia Seleksi Terbuka Caton JfT Pratama KepalaBiro Universitas Nusa Cendana

'--2--PemenksaaI1 dan-seicksLadlni.nistriSi Jumat Sabtn, 13 - 14___ ~ ._~~. __"" __~ __ -:-- +=M.:.::i;lreJh2.~9;::".·· _

3 i Pengumuman basil ~1~.:;..:si..;;;A-"d:::.:.I1=.li=lJ.;.;:isc::.otl';.::::a.s:::.:.i-+-~el~~.I? M_arct1;0204 Cjlaotertuli:s Jumat, 20.Maret 2020

1J.1ioo Psikotes 1 Pukul 08.00 - 11,30'• Ujian Kompeten.s.l (Mml~ierial dan Sosial e WITA

Kulttlra1) 1 Pukul 13:00',vnA ._---:-:-~~-I

5 Penilaian Rekam Jejak - "JuHlai:"20 Maret 20206 'Ujian pr-e~tasldan wawancara Senin - Selasa, :i3~24,

PembuataiJ. tnakalah dan materi preseo.tas.i Maret 2tl20didam bentlJk pqWef' point ..Telns 111a.kalah dan 1 Plllml 09.00 - 12.00preseutasi ditetakpan oleh l'anse] pada saat WHAujian Puku! EtOO \VITA -

~~+,_ _ - Pre~ntasi dan Wawallcara Sel:.:::;c::;;:s.a;::.i_,-- _. ~Pen~t~pan.dan pengl~~mall hasil seleksi ."'""__" JUl"nat 27 r..,·faret~,g~~

Pen " 'uan baS!!_§eJ¢ksi .keKemendjkb~t!~c~an.I5.}\SN . Sellin, 30 N~~tJ020 ..

WaktuRabu, 27 Pebruari 2020 _.Kamis, l2 Maret 2020

(15 bari)

15..00

.E. Kderthtan bin- lain ..1. Sehmlll pengumumanipcmberitahuan yang berkahan dengan pelaksanaan seleksi alan

disampaikan rnelalui laman "'-"';"""uudana.nc.id;2. Kontak person sekretariat seless! dapat menghub11llgi Drs. Me{kior J3'unga (HP. 9813

38(05149), Jonson H. Laning, S.T., _!y181. OW. 085.2.3942 (988)dall~Mmd Ch. Talaell,ST.•J\lSL (J IP. 081138139')9)

:r; {~d)1f'ttr~h'P~bertJ;bab sesuai pcrkernoo.ngan dan peratuT'Rflyang berlalm. uOnlk ]tildihimbau unLuktcrus memantau infonnasi jadwal pacla taman panitia. seleksi.

Demikian pellgumuman lni agar dapat diketahuidan diperhntikim.

a"tsu. Eo Sanan't.,M.Sc~::!!I!'"9650308199031013

Lalnpi.rnn 1 Peugumuman .... '. .'Nomor : 1449!1.}N15.2lPANSELI2020Tang~al .•26 Februari2020

DAFTAR ro\VAYAT'HJD1JP

, ......~ __ ."c-<",

tMT

~.~-:~~l

!

--IU I

k-+-_;;,;j;........-...-.....,-~-~ ...-~-- ...,·.·.·~--····-·-·--··.---·~~~.~ ---'-~:-=---'---~-f

Dengan inL~ya metwatakan bahwa Daftar Riwayat fti~l1J}ini'tcl:MsaJ~d$ide~gan,beuar',darilengkap. A~abila terltyatacb:$ta yang saya isi tcrb"ldi tidakibena:r,,' sayabersedia:di'ily~takangUb'Uf, 9~~1 prolles:'stlbksi...

. ' "., ,' ,,2020

NamaNiP.

KeterangaD :P~~sertqdapCtlmimambahkan bans fX:uJ(Jsemua tubel apabila (.lifX~rb.dcan.

taifipiraI1U PengUIn\lmanNemer : 1449/UN1.52lPANSELI2020Tanggal : 26 Februari 2020

KQP SUl\AT UNITPEJAijAT>PEMIUNA .KEPEGAWA1ANiPEJ/\UAT YANG DIBERT DELE(rASl WE\\!E':NAG

¥llnjliertill]~~~ndi.bawahilli.sel~u·P~3~atRelll~ina~ep¢'~W!liaw'P~j~llatj'angdiberi[)cle~j 'V~v.enflllg; mcembari persetujt:ul1i/rek()tttendaslkepada~ .

•• ',. - ' . -_~_ :. " .' - ,_' '': ','-. '_ _, . ',-: c-'-~ ~'_.. .,. ~A _. "' .. l..! • _j 'I i ,'" '_,'.'••'_," •'.""-'w ~ "t_ ,- '. ~, ";' .' ,_, '. __ .. ~ ,0 ~,'_ .• 1 '_ " ".. " ••- .., '" .& :Ii-._ ,I, I ~ t; '"" I -1-" .. II

,- ~ •.• ,.~" ,., '!' ~.~:._"""":",," ;",. ~ .. ~',. __ '" _'" ',';" , I...•• I i \0,'" "', '.'_' .' •• er -.·.',~ '~,!,-~.~'- ~~., --.~--,- _.

_ .....t._·~.. "." •• _i .• ~<.'... -.;,j •• -t·ii ,,' I .,' .... ~_j .-~ ••••• _._. _'-._' __ ~, .... ,;;'_ ... __.;;;. ~_ .. '.;; _ _'~":':-:,,, i'''~ "".·'I,- •. " .. ~

~_••"._..._~:__.••. ' ~ ..... _ , .,' • ,,_ ..,. i •• _.;.'....~...._i. '" .. ., .... 0' i '1 •• '. " • I •• "'" - p-" ,;. , ,,-';;' .. -,._-_.--."•. ~',~ '._" •. "'.'" ,,- ...... ,"'- ~. ,_,

untUk.1tt~giktrtj $elek$llerhlika$eb~gaituanadi1llaksud.dahun· P~gU1UumallPamtia Seleksi·. "(e~l;i~'~~CJ'ert.gtstan lfl~at,aTlPil1lP1l1aD.1'inggi rr~tama Universitas Nu~ .Cendana· Nomorlf4f)flJ}\US:2,lPj\N$EL:l2020 t311ggal. 26 .Februari ~P20 .

•• ..••. "";".~"'.~'>;_;; .~.c.; •..•••.•.•; .•.•• ;. ,•.2020l)ejabal Pembi~~Kepegawaianlp¢j~baf Yang Diberi Oelegsi 'Newenag ..

·Nama :.. ---- , , .NIP',.

Lampiran In PengamumanNemer : 1449/UN15.2/PA'J'SEL/2010Tanggal : 26 Februari 2020

.KOPSURAT UNIT PE,JABAt PE,.1vtBINA KEPEGAWAlANI·PEJABAT yANG DIHERl DELEGASI WEWENAG

1r------------------SURA T PERNYATAAN T IOAK SEDANO MENJA I..AN IIUJKUMA. "\j DlSlPLIN

DAN PROSESPERAUILAN PIDANA

Yang·bertandatangaD dibawah. ini:

NIP •• " • I ••• ~ •• , ._••••••••• _• _••__.,. .,.~ & " • I •• - " '"f •• ~.. .,...t- '.' f" _i.- , , .. " I • "'I t·. ~r r

Nama .. _ ,.__ II ,,' • '" ••• " I " ., ~ _ I -!" , § ••• ,. r ~.'" -• .,.,. .._.,., .,.• '• .,.•• '" .,. i •

GOIOl~ganRliiJ,ng·J·ibatMt

~trititKelja

J .. __ ~ _ , " .. , -, .,. " • .,. - " - - • _ - •• - - • - • ; ,. , • ! - t "_' - • - - • .,. - •. ;; - - ~ " ~ •• " ,".~

..I ~ t - ~ - - • - - - .. _ •• t • _ I .._,.• ~.... '"'•• :t • !.,•• ! I' ••• _-•• _... .,........~,- I ..~",-,,,,.1' • " ••. ~ .. ~ .. ' , ~ .... ~ - • ~ • ~.-I "'., • 1·1

•••••• I •• "1"" .~, .. _ ••• _ ........ -....... -5-.. " •• 1. ," ,- ...... - , ..... ~.-.... --_... ~'I~-·._~ •• i. ,......... -_.....-_ ......."

Menyatakan dengau sebemarnya bahwa sayatidak pernah meiljalani hukuman disipl illtidakS.e(iaD.lrdan/atatfberarserta tidak sedang' dalam proses peradilan pidana. dalam 3 (tiga) tahuntetakhlr;Suf~t P¢tnyatita'n 'lili .dibual Wltnk. lDelIiemwi salah satM persyaratan dalam rangka

* melidaiffllr:km diri mensutl ·Seieksi T~bilka pengisan Jaootall Pimpinan Ttnggi Pratama I(Sselom ll} dlUniversilftS Nusa X:endana

.................................. 202(f

:M(mg~~ji)}t;ljPej~btllp~"Ina'Kepegjl\vaiaJil

..Yafig.Diberi Wewenag

NamANip

NanIa.N.IP.

i.~ __

Lampiran IVPengumumanNOOlOr : 1449lUN15,2!PANSEL/2(120Ti,lnggal : 26 Februari 2020

KOPSURA'["UNfT l):EJABAJl'BMBINAKEPEGA\\{AlANIHEJABAT YANG DIBERIOELEGASI'WEWENAO

SURA)' PER..~Y.!TA.AN TIDAK.·,l\fI:.mLIlUAFU.IASIl)A.~lAl'AtJMEiNJADl,AN'GGO'tA PA.R'fAlPOl.ITI'l<

G()l{illg~lJ~.h~gJ~l}.'

t)riirlteTj~

a: •• ';0 ....... ', i '2 ~ __'j '" I ~ '. _. ~ ..... 'j. ,'j; _•. ~ ~ ",_".' ~.•' _ ~.o -.' •• , ••• '~-~ t.• _'"_ ~.....~. '_'-''"--''f:,1 ":_'I';.~_"",iI ..... ",; ,0'"'' ';-'"'11-' .',. ~'""L"'"

;;_ .. '.. ~ 1,_;;; ',_"" •••. ,j.• ".j , ~ I '4.-'. I ,'., to,' .. _ ,. .;." ~._" ;. _._ ';._:._'; __ .;.."!' ',: ,,> iI i.,·;i ..i',i ._.',.-"- ",:'•.•, i .~~. ~,,,..-,,-_;;

Men¥ataka:o,detlganse:benamyabalrwasayatidak memilki afiliasidaula.tau rilefcliadi rurggot.aI'nartai poiitikmaaaplln:I ,'.. .,,'•.,... ,

~ur~t·r~Y~ta.t1.U.itti. dihuat tUft~. rn~Jl1~l\1bi',',salah. satu 'persyarataJl .dalam TaugkamelJdaij~a1l~iri lTtengikuti Sel~ksi Terbllka P¢QgisialJ JabataD PimpinaIt Tiuggi Pratarna(Eselw 11Jili trniver.~ft'a$·Nusa Cen-d.ari~

~~et~lnli~~j~b@~c'e~b~jmt!{epegawaiafl/

'Yang Dilleri Wewenag

'IT: ···.···M·· " .. 1.... ,.;> 'l~Llm~v",'""",n1aug .. emUu4!'" ;;.r~.

NamaNip

NalIJIl

NIP.

.'Lampiran V PengumumanNemor : 1449lUK15.2lPANSEL/202QTanggal : 26 Februari 2020

KOP SURAT UNIT PEJABAT PE!\1BINA KEPBGA \~tAIANfPEJABAT YANG DIBERI DEI ,EOAST WEWENAG

PA_KTA I~'TEGJUTAS

Yang bertanoo:tangan dibawah ini:

NamaNIPPangkat/Go1. Ruang

Tempat, Tatigga! LahirJahata,tt

Unit Organfsasi

"•• ~ •• ~ _ • i ~ _ ~ ~ , of" Ii 0 , _ .. ,. o __ , • __ •• _ ~ c. .. , '• ._

......... ,; ,' I, I ,0 ~ .. "' -0 " •• of' ~ -, ,-. -, .. • .. .. .. _ " ,- ' - ,,- ..

............ r I " • I • .o p ." " ~ Co. F I ~ 11 .. <! .. - - .

.... I ,. ~ • , ,,_ • "' , ~ • , of "'"' • ,,50 " .' • " _ ..'-_ ." ~ _ .• ' ' , .•• " I

'-"" ~' .. ,_o .a, I , I !l,t' r '" ~"',. ~ ~., 0,1 ".-~ ._.,; 1I!.""lJ ,,!._'-..,.-'_ .,. _

nalam I"411g~ .Gib'ti Se1eksi. Terbuka Pengisian Jabatan I~impiWm Tinggi Pr~lwnaUnivCf,sitas. Nll~ Cendana.dengan ioi menya,blkan Seba.gai berikQt: .1, BerPEh~an~~ar.apru aktif dalam flpaya pencegahan den.pemberantasaa KOJVPsi~Kolnsi .

. d~-gNf@qtis,m:esertll-tidak roelibatkan dirt daJaiu .p~bruJ,Ulntercela; . '. '. '.'" '2. nttak meminta aunl menerima pemberian seeR lan~ung atau tidak lijngSUllg berupa

sua!;h.hadtab:. bantuon, atau bentuk Iainnya yang tidak sesuai deiigan ketentuan yaIigberlaktl,

3, Bersikap ttan$pamnl jujur, l)bjektif dan alrontabe'l dalam melaksanakantugas;4. Mellghijlda,rl~t;ntangankepentingan ({\QI1flict ~f'Jnleresl) dalam peleksanaan tugas;5. !\·ftl,nbcf1 oontoli dalam kepat:uhan tedIadap petamrau penmdang - undangan dalam

melaksanakan togas. terutama kcpade karyawanyang 00rada. di bawah pengawasan sayadan sesarn3 pegawai di tiItgklmgan-kerja.saya secara kQllsist~I1;.. '. .... . ......... ..' '.'.'

6, Abu mellnyampaikan intOllD asi pen_yimpangau integri:tas-di lingkuugan Oni\'~urs NiisnCendaoa ~rla t\tr:Ut -meKjaga;- kerabasiaan saksi atU$ pelan_ggarau peratiitan yang

':dil~d~)ill,; .7. Bila;~'~tn-elangg8ihal~haltersebm eli alas. saya Slap menagguJ:lg konsekuensinya.

_ •• _ •• >_.,." .• , .• , ..... _.202Q

M:~getabtll;A:ta.~aLangslltlg

Tanda Tangan.,

Nama TeraugNip

NamaT~gNIP.

_I