Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso

8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso

1/215

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah"

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang

menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan

#erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien

menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan

masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah

sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'

(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan

se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah "

Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan

keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak

lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan'

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang

dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi #erorientasi pada *isi Misi

+u$uan serta nilai & nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang

merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program

kegiatan PMKP'

LATAR BELAKANG

+u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk


2/215

hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan

masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari

+u$uan ,asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan

#iaya yang ter$angkau'

Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah

satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah

sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan

atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit

adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan

-.i$ono /000'

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai

#eru#ah' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih

#aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan

semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit

maka !ungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi secara #ertahap perlu

terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan

kepada pasien keluarga maupun masyarakat'

2gar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )'

Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi' Buku panduanterse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang disusun se#agai acuan #agi pengelola Rumah

Sakit Umum dr' )' Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya

peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan

indikator mutu'

Dasar Hukum


3/215

1' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 5 tahun /009 tentang

Kesehatan

/' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 44 tahun /009 tentang

Rumah Sakit

' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor /9 tahun /004 tentang

Praktek Kedokteran

4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia

,o'1/96Menkes6SK6II6/007 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit

8' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia

,o'15916Menkes6Per6*III6/011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RumahSakit Umum dr' )' Koesnadi adalah "

1' UU no 44 tahun /009 tentang rumah sakit

/' PMK no 1591 tahun /011 tentang Keselamatan Pasien

' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun /00:

8' Panduan ,asional Keselamatan Pasien edisi / tahun /007

5' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi / tahun /007

BAB II


4/215

GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Kesnadi Bnd!s

Berdiri se#elum tahun 19 ;Regenthshap

terdiri dari " ruang #ero#at $alan ra%at inap ga%at darurat dan tata usaha'

Pada +ahun 198/31985 Rumah Sakit Umum Bondo%oso dengan kapasitas

180 ++'

Berikut peru#ahan3peru#ahan yang ter$adi dari tahun ke tahun"

1' Berdasar Perda ,o' 10 tahun 1974 RSUD #eru#ah men$adi RSU'

/' Perda ,o' 55 tahun tahun 1995à RSU men$adi RSD -tahun /000'

' Peraturan Mendagri ,o' 448'83117/ tgl 11 Septem#er 1997 RSD dr' )'

Koesnadi yang #erkelas ? u$i co#a s%adana'

4' Se$ak tahun 1999 Perda ,o' : +ahun 1999 men$adi s%adana penuh'

8' Melalui P@RM@,K@S ,omor" 1586M@,K@S6P@R6AII6/008' +entang

Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr' ) Koesnadi

Bondo%oso men$adi Kelas B ,, P@,DIDIK2, Se$ak tanggal

ditetapkan 1/ Desem#er /008'

5' Se$ak tgl 18 Desem#er /008 RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi

kelas B ,on Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam

upaya menu$u Badan ayanan Umum -BU'

:' +anggal 18 Desem#er /005 telah resmi men$adi Rumah Sakit Kelas B ,on

Pendidikan'


5/215

7' +anggal /7 (anuari /007 sesuai dengan Peraturan Daerah ,o' tahun

/007 tentang +ata rganisasi dan +ata Ker$a em#aga +eknis Daerah

Rumah Sakit Daerah -RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi

Rumah Sakit Umum -RSU'

9' Keputusan Bupati Bondo%oso ,omor 44868//640'4/6/007 tanggal /4

(uni /007 tentang Rumah Sakit Umum dr' )'Koesnadi Bondo%oso

men$adi Badan ayanan Umum Bertahap'

B. As"ek Le#a$

RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso adalah Rumah Sakit +ipe B

#erdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia ,omor" 158 6

M@,K@S 6 P@R 6 AII 6 /008 yang di#entuk dengan Keputusan Bupati ,omor

" 4486 8//6 40'4/6/007' Si!at #isnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not

to profit dan le#ih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak

mampu dan sekaligus se#agai salah satu pusat ru$ukan Rumah sakit di %ilayah

Bondo%oso dan sekitarnya

%. Lkasi Bisnis

RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso terletak di (alan Kapten Piere

+endean ,o' cukup strategis yang dapat diakses dari empat pen$uru mata

angin'Kondisi terse#ut memungkinkan #agi pengguna $asa layanan

menggunakan #er#agai !asilitas RSU yang #erasal dari dalam %ilayah

Ka#upaten Bondo%oso #ahkan dari luar %ilayah Ka#upaten Bondo%oso'

D. Gam&aran Prduk 'asa Dan Prduk Un##u$an

a' Unit 6 Instalasi Pelaksana Cungsional

#' Pelayanan Instalasi a%at Darurat -ID /4 (am

c' Pelayanan Ra%at (alan'

1 Poliklinik Mata

/ Poliklinik Penyakit Dalam'


6/215


7/215

Pelayanan Keluarga Berencana'

4 Pemeriksaan Kesehatan'

8 Pemeriksaan Kacamata'5 *isum et Repertum'

: ayanan 2suransi Kesehatan

3 (K,6BP(S

3 (amkesda

3 (amsostek

3 In )ealth

BAB III

NILAI DASAR( )ISI( MISI DAN TU'UAN RS

A. Ni$ai Dasar

@ra glo#alisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan #idang

usaha termasuk #idang pelayanan kesehatan serta tuntutan masyarakat yang

semakin tinggi seiring perkem#angan ilmu pengetahuan dan persepsi

masyarakat tentang pelayanan kesehatan' Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan #ergeser pada penyediaan sarana dan prasarana

pelayanan kesehatan yang #ermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat

agar diterima diminati dan memuaskan masyarakat (customer Bondo%oso

pada khususnya dan masyarakat sekitar Ka#upaten Bondo%oso pada

umumnya'

leh karena itu maka mem#entuk dan mem#angun #udaya ker$a Rumah Sakit

dapat dilaksanakan dengan memegang nilai3nilai dasar se#agai acuan #agi


8/215

RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso dalam #erperilaku untuk tercapainya *isi

dan Misi' ,ilai dasar terse#ut nantinya diharapkan dapat men$adi #udaya

organisasi di RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso' ,ilai dasar terse#ut adalah "

*. Pr+esina$ da$am &er"ikir.

Pen$elasan "

Karya%an RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso #erpikir kritis dan dinamis

yang #erlandaskan pada kaidah ilmiah pro!esi serta tidak #ertentangan

dengan norma&norma yang #erlaku di masyarakat' Pro!esional #erpikir

dilakukan dengan #ertanggung $a%a# inoFati! kreati! optimis dan

ter#uka untuk pem#aharuan dalam me%u$udkan ke#erhasilan #ersama'

,. Pr+esina$ da$am &eru-a".

Pen$elasan "

Pro!esional dalam #erucap dengan penuh empati #erpikir positi! ikhlas

menghargai diri dan orang lain'

. Pr+esina$ da$am &ersika".

Pen$elasan "

Pro!esional dalam #ersikap adalah sikap perilaku karya%an RSU Dr )

Koesnadi Bondo%oso se#agai insan yang #eriman $u$ur ker$a keras

disiplin #erkomitmen mendahulukan kepentingan organisasi serta

mampu men$aga keseim#angan Emotional Quotion -@G Intelectual

Quotion -IG dan Spiritual Quotion -SG'


9/215

B. )isi

+er%u$udnya rumah sakit yang terpercaya dan #ermarta#at dengan pelayanan

kesehatan ru$ukan yang pro!esional dan #ermutu'

Pen$elasan /

*isi antara terse#ut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr ) Koesnadi

Bondo%oso tahun /014'

C. Misi /

Dalam upaya mencapai Fisi terse#ut diatas Rumah Sakit Umum Dr' )'

Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso memiliki misi se#agai #erikut "

1' Meningkatkan sistem mana$emen administrasi dan keuangan yang

!leksi#el e!ekti! e!isien dan akunta#el

/' Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan ru$ukan yang #ermutu dan

pro!esional'

' Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penun$ang yang memadai'

4' Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sum#erdaya

manusia yang #ermutu dan pro!esional'

D. Mtt/ Ke"uasan "e$an##an ada$ah ke&an##aan kami

E. Etika "e$a0anan 12S3/

1' Salam'

/' Sapa

' Senyum


10/215

4' Sopan

8' Santun

5' Sepenuhhati dan

:' Sa#ar

F. Tujuan

a' mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatanH

#' mem#erikan perlindungan terhadap keselamatan pasien masyarakat

lingkungan rumah sakit dan sum#er daya manusia di rumah sakitH

c' meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit'

G. Ke&ijakan Mutu

;Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan

mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan

prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi

yang memadai dan Patient Sa!ety=


11/215


12/215

AB I)

STRUKTUR 4RGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SP@,

I,

K@MPK (2B2+2,

CU,SI,2

DIREKTUR

.2KI DIR@K+UR P@22,2,M@DIK D2, K@[email protected]+2,

.2KI DIR@K+UR 2DMI,IS+R2SI

D2, K@U2,2,

B2I2, UMUM B2I2, K@U2,2, B2I2, P@R@,?2,22,D2, P@,@MB2,2,

BID2,

P@22,2,M@DIK

SUB B2I2, +2+2

US2)2 )UKUMI,CRM2SI D2,

P@M2S2R2,

SUB B2I2,

K@[email protected], D2,P@,@MB2,2,

SUMB@R D22M2,USI2

SUB B2I2,RUM2) +2,2

SUB B2I2,

P@RB@,D2)2R22,

SUB B2I2, 2KU,+2,SI D2,

*@RICIK2SI

SUB B2I2,MBIIS2SI D2,2

SUB B2I2,

P@,USU,2,PRR2M D2,

2,2R2,

SUB B2I2,

P@,@I+I2,

P@,@MB2,2,M,I+RI, D2,

@*2U2SI

S@KSI P@M@I)2R22,

D2, P@,@MB2,2,C2SII+2S

P@22,2, M@DIK

S@KSI K@+@,222, D2,P@,@MB2,2, MU+U

P@22,2, M@DIK

BID2

P@2P@,U,

S@KSI P@M@D2, P@,@C2SII+2S P

M@DIK D2,

S@KSI K@+

D2, P@,@MU+U P@,

M@DIKD2,

BIDANG

P@22,2,

K@[email protected]+2,

S@KSI P@M@I)2R2, D2,P@,@MB2,2, C2SII+2S

K@[email protected]+2,

SEKSI KETENAGAAN DAN

PENGEMBANGAN MUTU

KEPERAWATAN

K4MITEKMI+@

INSTALASI

DE5AN PENGA5AS


13/215

BAB )

STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1


14/215

BAB )I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. )ISI

;+er%u$udnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan

unit=

B. MISI

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan

dilaksanakan di setiap unit ker$a Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

/' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan

' +erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4' +ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

sta!'

%. TU'UAN

*. Tujuan Umum /

2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya

peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah

Sakit Umum dr' )' Koesnadi se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya

Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

/' Tujuan Khusus /

a' +ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit



15/215

#' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

c' +ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a

Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

d' 2danya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi'

D. SASARAN UPA6A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Kepera%atan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4.Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan

BAB )II

K4NSEP DASAR UPA6A PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI

A. Pen#ertian Mutu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang



16/215


17/215

4' Karya%an Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi

8' Masyarakat

5' Pemerintah

:' Ikatan pro!esi

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

D. Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah "

*. Kepro!esian

,. @!isiensi

. Keamanan pasien

7. Kepuasan pasien

8. 2spek sosial #udaya

E. Mutu Terkait Den#an Struktur( Prses dan 4ut-me

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan

yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu

sistem' 2spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome.



18/215


19/215


20/215


21/215


22/215


23/215


24/215


25/215


26/215

Pe$a"ran Insiden Kese$amatan Pasien Rumah Sakit ada$ah " Suatu sistem

untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan

yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien'

Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten

dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'



27/215

am#ar 2lur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi



28/215

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden'

Corm ini #ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan

apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke +im KPRS men$adi

insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading

matriJ kemudian menyerahkan laporan insiden kepada +im KPRS dengan

persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at : J /4 $am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya

1 J /4 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a#

insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil

grading Moderate )igh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan C+KP

untuk analisa masalah melalui R?2 dilakukan oleh tim R?2 sesuai insiden yang

ter$adi'

)asil R?2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan

monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut

sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan

pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang

terhadap insiden yang ter$adi'

2nalisis 2kar Masalah (#oot $ause %nal&sis) adalah " Suatu proses terstruktur

untuk mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadapter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K+D'

Mana$emen Risiko (#isk Management) adalah " Dalam hu#ungannya dengan

operasional rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada aktiFitas



29/215

perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi

nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik

medis'



30/215


31/215


32/215

Mun#kin terjadi

1*@, thn:?3

L! Mderate Hi#h E?treme E?treme

'aran# terjadi

1,@8 thn:?3

,

L! L! Mderate Hi#h E?treme

San#at jaran#

seka$i 18 thn:?3

*

L! L! Mderate Hi#h E?treme

TINDAKAN

%an &e

mana#e &0

"r-edure

%$ini-a$ Mana#er :

Lead %$ini-ian shu$d

assess the -nse>uen-es

a#aints -st + treatin#

the risk

Detai$ed re=ie! ur#ent

treatment shu$d &e

undertaken &0 senir

mana#ement

Immediate re=ie!

a-tin re>uired

Bard $e=e$. Dire-t

must &e in+rmed

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands

risiko'

a. Skr Risik



33/215


34/215


35/215


36/215


37/215


38/215

-) ,a*ular timeline

Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar"

tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi -tiga data lain

yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik -ood Practice dan

masalah 6 ?MP -$are Management Pro*lem'

+a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada

ke$adian yang #erlangsung lama'

/) ,ime person grids

2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan

orang -sta! dokter pengun$ung pasien dan lain3lain se#elum

selama dan sesudah ke$adian'

,ime person grid digunakan ketika "

a (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan

inFestigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'

# Berguna pada keadaan $angka pendek

c Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai

untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

angkah3langkah time person grid se#agai #erikut"

a #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom

# dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang

terli#at



39/215


40/215


41/215

#andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahL

?atat pada kolom yang telah disediakan -kolom

4 catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam

rekomendasi'

c' 2nalisis ham#atan 6 *arrier anal&sis

2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "

1 penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah

ter$adinya insiden

/ mengapa penghalang gagalL

penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliL

2da empat tipe penghalang yaitu "

1 penghalang !isik

/ penghalang natural

penghalang tindakan manusia

4 penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalangyang #erhasil ditem#us' )al ini sesuai dengan teori ;Swiss $!eese=



42/215


43/215


44/215


45/215


46/215

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat

Kepemimpinan dan +anggung (a%a#

a' Kepemimpinan @!ekti!

#' Uraian +ugas (elas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

8. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / STA;

Km"nen Su&km"nen

Kompetensi

a' *eri!ikasi Kuali!ikasi

#' *eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Cisik dan Mental

a' MotiFasi

#' Stresor Mental" @!ek Be#an Ker$a Be#an

Mental

c' Stresor Cisik" @!ek Be#an Ker$a N angguan

Cisik

. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / TUGAS

Km"nen Su&km"nen

Ketersediaan SP

a' Prosedur Penin$auan dan ReFisi SP

#' Ketersediaan SP

c' Kualitas In!ormasi

d' Prosedur InFestigasi



47/215


48/215


49/215


50/215


51/215

CRM +IM@ P@RS, RID

%aktu

sta! yang terli#at

LANGKAH 8/ IDENTI;IKASI %MP

CRM M2S22) 6 ?MP

M2S22) I,S+RUM@, 6 ,OO'S

1

/

LANGKAH / ANALISIS IN;4RMASI

CRM +@K,IK -8 M@,2P2



52/215


53/215


54/215


55/215


56/215


57/215


58/215


59/215


60/215

kali dalam 1 tahun

7. Pendeteksian : Dete-ta&i$it0 1 D 3

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan

atau penye#a#nyaL

,ilai 1 N mudah dideteksi

,ilai 8 N agak susah dideteksi

,ilai : N susah dideteksi

,ilai 10 N tidak dapat dideteksi

8. RPN

)asil perkalian S A A D

. Perin#kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah

8 #erdasarkan nilai tertinggi pada RP, - Risk Priority ,um#er

PR?@SS

SUB

PR?@SS@S

C2IUR@

MD@

PRAIM2+@

?2US@S@CC@?+S

S D

RP, R2,K 2?+I

P2,



61/215

Lan#kah 8

Tata Laksana dan Pen#ukuran 4ut-me

Lem&ar Kerja

Modus

Kegagalan

Potensi

Penye#a#

RP, Peringkat +indak lan$ut KPI PI? Dukung

Mana$em

Lan#kah

Melakukan Standarisasi 6 redesign proses 6 design control antara lain dengan "

• Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan

• Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi



62/215


63/215


64/215


65/215


66/215


67/215


68/215


69/215


70/215


71/215


72/215


73/215

Urine rutin( 5ida$( DH; 3 tidak me$e&ihi ,(8 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi

operasional

)asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K' Klinik Urin

rutin .idal D)C tidak mele#ihi /8 $am setelah spesimen

diterima

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa 1 #ulan

,umerator (umlah )asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K

Klinik Urine rutin .idal D)C yang tidak mele#ihi /8 $am

Denominator (umlah pemeriksaan dari PU 6 ID

Sum#er data 2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium

Standar Min 90

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam

(udul Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam




74/215


75/215


76/215


77/215


78/215


79/215

dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan


,umerator (umlah )asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0

)er3/ selesai : hari

Denominator (umlah pemeriksaan histopatologi

Sum#er data Insiden report

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? a#oratorium

Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4 "asien RI

ma? * jam

(udul Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4

"asien RI ma? * jam


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi



80/215


81/215


82/215


83/215


84/215


85/215


86/215


87/215


88/215

'Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa Setiap #ulan

,umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan

Denominator +idak ada

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Insiden report

Standar 1/ kasus 6tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor ra%at inap'

Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi

(udul Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi


+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional +idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai

permintaan kepada unit yang meminta

Crekuensi

pengumpulan data

1 #ulan




89/215


90/215


91/215


92/215


93/215


94/215

(udul Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi

+u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya

ke$adian in!eksi daerah pemasangan in!us

'Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan



Cormulir indikator mutu

Standar 1/ kasus 6tahun

Penanggung $a%a#

pengumpul data


An#ka in+eksi $uka "erasi

(udul 2ngka in!eksi luka operasi





95/215

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya

ke$adian in!eksi daerah luka operasi pada operasi #ersih

Crekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


,umerator (umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1

#ulan



Standar 0

Penanggung $a%a#

pengumpul data


Menekan kejadian de-u&itus

(udul Menekan ke$adian decu#itus



De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka

decu#itus yang ter$adi di rumah sakit atau decu#itus dari rumah



96/215


97/215


98/215


99/215


100/215


101/215


102/215


103/215


104/215


105/215


106/215


107/215


108/215


109/215


110/215

(udul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih

dari / $am


+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap

kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih

dari / $am adalah " +enggang %aktu antara laporan kerusakan

tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis

Crekuensi pengumpulan

data

/ #ulan

Periode analisa / #ulan

,umerator (umlah respon laporan kerusakan alat medis Q / $am

Denominator (umlah laporan kerusakan - . alat medis yang masuk

Sum#er data aporan .

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

2 Med Maintenance I?

Pe$aksanaan "re=enti=e maintenan-e a$at medis sesuai jad!a$



111/215

(udul Pelaksanaan preFentiFe maintenance alat medis sesuai $ad%al


+u$uan +ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan

asuhan pasien '

De!inisi operasional Pelaksanaan preFentiFe maintenance alat medis sesuai $ad%al

adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al

yang sudah ditetapkan


data

/ #ulan


,umerator (umlah realisasi preFentiFe maintenance alat medis sesuai

$ad%al

Denominator (umlah preFentiFe maintenance alat medis ter$ad%al

Sum#er data (ad%al dan laporan realisasi preFentiFe maintenance alat medis

Standar 70'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data


Pe$aksanaan Ka$i&rasi : )eri+ikasi a$at medis sesuai jad!a$

(udul Pelaksanaan Kali#rasi 6 *eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al




112/215

+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 6 *eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al

adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 6 *eri!ikasi alat medis

sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan


data

/ #ulan


,umerator (umlah realisasi Kali#rasi 6 Feri!ikasi alat medis sesuai $ad%al'

Denominator (umlah kali#rasi 6 Feri!ikasi alat medis ter$ad%al '

Sum#er data aporan serti!ikasi kali#rasi 6 Feri!ikasi

Standar 70'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data




113/215


114/215


115/215

cito

Dimensi Mutu Keselamatan pasien kesinam#ungan pelayanan e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional .aktu tunggu resep o#at ra%at inap Q 0 menit untuk resep

cito adalah " tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai

penyerahan o#at

'Crekuensi pengumpulan

data

1 #ulan


,umerator (umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani 0 menit

Denominator (umlah resep o#at cito dari ra%at inap

Sum#er data aporan G sistem

Standar Min :8

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? Carmasi

Marketin#

Ssia$isasi &erkaitan den#an kerjasama "erusahaan mitra dan assuransi

maks , hari kerja



116/215

(udul Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan

assuransi maks / hari ker$a

Dimensi Mutu @!isiensi

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '

De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan

assuransi maks / hari ker$a setelah mendapat in!ormasi

perusahaan 6 asuransi yang #ersangkutan kecuali yang

mem#utuhkan pem#ahasan rapat


data

#ulan

Periode analisa #ulan

,umerator (umlah sosialisasi perusahaan mitra 6 asuransi / hari ker$a

Denominator (umlah perusahaan mitra 6 asuransi

Sum#er data Data perusahaan mitra

Standar Min 98

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? Marketing

)isit "erusahaan mitra dan assuransi

(udul )isit "erusahaan mitra dan assuransi



117/215


118/215


119/215


120/215

,umerator (umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS

Denominator (umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari

unit

Sum#er data aporan program pengem#angan SDM '

Standar 70'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? )R

Memastikan e+ekti+itas "e$atihan

(udul Memastikan e+ekti+itas "e$atihan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan )R

De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan


data

1 #ulan

Periode analisa #ulan

,umerator (umlah pelatihan yang e!ekti!

Denominator (umlah pelatihan

Sum#er data aporan pelaksanaan pelatihan



121/215


122/215


123/215

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? )R

Pemantauan SIP : STR medis dan "ara medis

(udul Pemantauan SIP 6 S+R medis dan para medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang #erhu#ungan dengan kompetensi

petugas

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan )R '

De!inisi operasional Pemantauan SIP 6 S+R medis tiap 1 #ulan dan para medis tiap

5 #ulan


data

1 #ulan


,umerator (umlah pemantauan SIP 6 S+R medis dan non medis sesuai

$ad%al

Denominator (umlah SIP 6 S+R medis dan non medis yang harus dipantau

Sum#er data aporan pemantauan SIP 6 S+R

Standar 90'00



124/215

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? )R '

Pe$aksanaan ssia$isasi -u-i tan#an &a#i kar0a!an

(udul Pe$aksanaan ssia$isasi -u-i tan#an &a#i kar0a!an


+u$uan Mencegah K+D

De!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an


data

5 #ulan


,umerator (umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an


Sum#er data aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

Standar /A 6 tahun

Penanggung $a%a# pengumpul data

+im PPI

Reha&i$itasi Medik



125/215


126/215


127/215


128/215


129/215


130/215

+u$uan +erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu

menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Respon time ke#erangkatan +im 2m#ulance emergency

kelokasi permintaan am#ulance 10 menit se$ak mulai

menerima tilpon sampai ke#erangkatan


data

Setiap #ulan


,umerator (umlah pen$emputan am#ulance 10 menit

Denominator (umlah permintaan pen$emputan pasien dengan am#ulance

Sum#er data Buku kegiatan ID

Standar 70'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor ID

Penin#katan Pe$a0anan Pen#ataran "asien kera!at ina"

(udul Penin#katan Pe$a0anan Pen#ataran "asien kera!at ina"


+u$uan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke ra%at inap

De!inisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kera%at inap



131/215


132/215

data


,umerator (umlah pasien yang meninggal di ID diluar D2 dalam 1

#ulan


Sum#er data Rekam medis pasien

Standar Q/ 6 1000 pasien

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor ID

Rena$ Unit %its

Men-e#ah kejadian "erdarahan "ada "asien "st HD akses A) ;istu$a

(udul Men-e#ah kejadian "erdarahan "ada "asien "st HD

akses A) ;istu$a


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit '

De!inisi operasional +idak ada ke$adian perdarahan pada pasien post )D akses 2*

Cistula



133/215


data

1 #ulan


,umerator (umlah pasien post )D akses 2* Cistula yang tidak ter$adi

perdarahan

denominator (umlah pasien )D akses 2* Cistula

Sum#er data Data kegiatan RU

Standar Min 98

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor RU ?itos '

Indikator klinis

Kesia"an &at %its



134/215


135/215

(udul Ke$an-aran Hemdia$isa "ada akses du&$e $umen



De!inisi operasional Kelancaran )emodialisa pada akses dou#le lumen selam proses

)D


data

1 #ulan


,umerator (umlah )D pada akses dou#le lumen yang tidak mengalami

ham#atan

Denominator (umlah )D pada akses dou#le lumen


Standar Min 98

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor RU ?itos

Pemenuhan HD di I%U

(udul Pemenuhan HD di I%U



136/215



De!inisi operasional Pemenuhan )D di unit I?U


data

1 #ulan


,umerator (umlah permintaan )ddi I?U yang terpenuhi

Denominator (umlah permintaan )ddi I?U


Standar Min 100

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor RU ?itos '

Indikator klinis

K$inik

Pasien ra!at ja$an tidak mem&ata$kan "emeriksaan di K$inik S"esia$is

(udul Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas



137/215


138/215


139/215

,umerator (umlah )asil Radiologi pasien M?U $adi tidak le#ih $am

setelah !oto

Denominator (umlah semua pasien M?U

Sum#er data Data penda!taran pasien M?U

Standar 90'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor KS

Res"n time "emeriksaan "asien k$inik umum menit

(udul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 0 menit

Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi dan e!ekti!itas

+u$uan +erpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

De!inisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 0 menit se$ak

menda!tar di KU sampai pasien diperiksa dokter


data

Setiap #ulan


,umerator (umlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 0 menit

Denominator (umlah semua pasien KU

Sum#er data Data penda!taran pasien KU



140/215


141/215

IT

Res"n time terhada" "enerimaan 54 maksima$ menit

(udul Res"n time terhada" "enerimaan 54 maksima$ menit

Dimensi Mutu @!ekti!itas dan e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+ '

De!inisi operasional Respon time terhadap penerimaan . maksimal 0 menitpada

$am ker$a


data

1 #ulan


,umerator (umlah . yang direspon 0 menit

Denominator (umlah . yang masuk

Sum#er data Data .

Standar Min 70

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? I+ '

Lama !aktu ter#an##un0a "rses kerja kar0a!an 0an# dise&akan



142/215

kerusakan unit P% maksima$ jam untuk kate#ri kerusakan K,

(udul Lama !aktu ter#an##un0a "rses kerja kar0a!an 0an#

dise&akan kerusakan unit P% maksima$ jam untuk

kate#ri kerusakan K,


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+ '

De!inisi operasional ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang

dise#akan kerusakan unit P? maksimal $am untuk kategori

kerusakan K/


data

1 #ulan


,umerator (umlah terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan

kerusakan unit P? maksimal $am untuk kategori kerusakan

K/

Denominator (umlah . yang masuk karena kerusakan P?

Sum#er data Data .

Standar Min 70



143/215

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? I+ '

Pen#erjaan "em&uatan "r#ram : a"$ikasi dises$esaiakan sesuai den#an

time +rame 0an# diteta"kan

(udul Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai

dengan time !rame yang ditetapkan


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+

De!inisi operasional Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai

dengan time !rame yang ditetapkan


data

1 #ulan


,umerator (umlah penyelesaian pem#uatan program 6 aplikasi sesuai time

!rame yang telah ditetapkan

Denominator (umlah . yang masuk untuk pem#uatan program 6 aplikasi

Sum#er data Data .

Standar Min 70

Penanggung $a%a# I? I+



144/215

pengumpul data

Laundr0 Sanitasi

Ke-uku"an "en0ediaan $inen &ersih sia" "akai

(udul Ke-uku"an "en0ediaan $inen &ersih sia" "akai


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan aundry Sanitasi '

De!inisi operasional Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai dengan adanya

komplain kekurangan linen #ersih siap pakai dari RI


data

1 #ulan


,umerator (umlah komplain kekurangan linen #ersih

Denominator



145/215

Sum#er data ?atatan komplain tentang linen

Standar Maks 18 komplain

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor laundry dan Sanitasi

Pen0ediaan $inen &ersih sia" "akai da$am kndisi sesuai standar kua$itas di

RI dan R'

(udul Pen0ediaan $inen &ersih sia" "akai da$am kndisi sesua

standar kua$itas di RI dan R'


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan aundry Sanitasi '

De!inisi operasional Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standa

kualitas di RI dan R( dengan adanya komplain linen tidak sesua

standar dari RI dan R(


data

1 #ulan


,umerator (umlah komplain inen tidak sesuai standar dari RI dan R(

Denominator

Sum#er data ?atatan komplain tentang linen



146/215


147/215

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor security '

;inan-e

Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Radi$#i &enar

(udul Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Radi$#

&enar


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Cinance '

De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99

#enar


data

1 #ulan


,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian

Radiologi #enar



148/215


149/215

,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian

la#oratorium #enar

Denominator (umlah k%itansi di #agian la#oratorium

Sum#er data Data keuangan

Standar Min 99

Penanggung $a%a# pengumpul data

I? Cinance

Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Reha& medik &enar

(udul Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Reha&medik &enar


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Cinance '

De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medi

99 #enar

'Crekuensi pengumpulan 1 #ulan



150/215


151/215

#enar


data

1 #ulan


,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M?U

#enar

Denominator (umlah k%itansi di #agian M?U

Sum#er data Data keuangan

Standar Min 99

Penanggung $a%a#

pengumpul data

I? Cinance

Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di se$uruh unit k$inik S"esia$is I (

ke-ua$i k$inik #i#i &enar

(udul Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di se$uruh unit k$inik

S"esia$is I ( ke-ua$i k$inik #i#i &enar



152/215


153/215


154/215

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor iEi

Menjamin jum$ah dan jenis diet 0an# diserahkan sesuai "ermintaan ra!at

ina"

(udul Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesua

permintaan ra%at inap


+u$uan Mencegah K+D

De!inisi operasional Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesua


adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesua



data

Setiap #ulan


,umerator (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian

kesalahan makanan pasien

Denominator (umlah penyerahan makanan dalam 1 #ulan

Sum#er data Da!tar permintaan makanan harian



155/215

Da!tar mermintaan makanan tam#ahan

aporan $umlah Porsi harian

Standar 100'00

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor iEi

Menjamin kunjun#an "asien &aru )IP "ada hari kerja

(udul Men$amin kun$ungan pasien #aru *IP pada hari ker$a

Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan iEi

De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untu

*IP


data

Setiap #ulan


,umerator (umlah pasien #aru *IP yang dikun$ungi petugas giEi pada har

ker$a

Denominator (umlah pasien #aru *IP pada hari ker$a

Sum#er data ?atatan aporan kun$ungan pasien #aru *IP

Standar 70'00



156/215


157/215


158/215


159/215

(udul An#ka Pasien 0an# kem&a$i ke "era!atan intensi+ den#an

kasus 0an# sama J 2, jam


+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I?U

De!inisi operasional 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasu

yang sama dalam %aktu :/ $am


data

Setiap #ulan


,umerator (umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasu

yang sama dalam %aktu :/ $am

Denominator (umlah pasien yang masuk I?U

Sum#er data Buku keluar masuk I?U

Standar MaJ

Penanggung $a%a#

pengumpul data

SuperFisor I?U

BAB 9I

MET4DE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU

RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI



160/215


161/215

Keem"at taha"an sik$us PDSA/

Plan / peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan

o / melakukan tes atau peru#ahan

St%dy / data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah

dipela$ari

Act / rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh

Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian se#a#3se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu

didasarkan pada !akta' )al ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur

su#yektiFitas dan pengam#ilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang

#ersi!at emosional' Selain itu untuk memudahkan identi!ikasi masalah yang akan

dipecahkan dan se#agai patokan per#aikan selan$utnya perusahaan harus menetapkan

standar pelayanan'

)u#ungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan per#aikan

#erdasarkan siklus P3D3S32 - #elations!ip *etween $ontrol and Impro0ement under



162/215


163/215

am#ar

Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus P3D3S32 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem

in!ormasi #er$alan dengan #aik 'Pelaksanaan PDS2 dengan enam langkah P3D3S32

yang terdapat dalam gam#ar di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut "

a' angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden T Plan

+u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang

ditetapkan' Penetapan insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah

sakit'Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!ormasi'

Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan

dengan maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin

rendah tingkat karya%an yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan

tu$uan semakin rinci in!ormasi'

#' angkah /' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan TPlan

Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai

tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan

harus rasional #erlaku untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an

untuk menggunakannya' leh karena itu dalam menetapkan metode yang akan



164/215


165/215

Pemeriksaan melalui aki#at yang ditim#ulkan #ertu$uan untuk menemukan

penyimpangan' (ika penyimpangan telah ditemukan maka penye#a# tim#ulnya

penyimpangan harus ditemukan untuk mengam#il tindakan yang tepat agar tidak

terulang lagi penyimpangan' Menyingkirkan !aktor3!aktor penye#a# yang telah

mengaki#atkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam

pengendalian kualitas pelayanan'

Konsep P3D3S32 dengan keenam langkah terse#ut merupakan sistem yang

e!ekti! untuk meningkatkan kualitas pelayanan' Untuk mencapai kualitas pelayanan

yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karya%an semua #agian dan semua

proses' Partisipasi semua karya%an dalam pengendalian kualitas pelayanan

diperlukan kesungguhan - sinceret&)9 yaitu sikap yang menolak adanya tu$uan yang

semata3mata hanya #erguna #agi diri sendiri atau menolak cara #er!ikir dan #er#uat

yang semata3mata #ersi!at pragmatis' Dalam sikap kesungguhan terse#ut yang

dipentingkan #ukan hanya insiden yang akan dicapai melainkan $uga cara #ertindak

seseorang untuk mencapai insiden terse#ut'

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

$enis kelompok karya%an yang secara #ersama3sama merasa #ertanggung $a%a# atas

kualitas pelayanan dalam kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian

kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output

tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses pelayanan akan menghasilkan suatu

pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin dapat dicapai $ika terdapat pengendalian

kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap tahapan proses dapat

di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok karya%an denganmana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas hasil ker$a

dari kelompok se#agai mata rantai dari suatu proses'



166/215

BAB 9II

PENG4RGANISASIAN

A. STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A

Patient Sa!ety +otal

Guality )ospital

PPI G??


Managing

Director

Guality 2ssurance

Manager

Sa!ety Risk

Managementcoordinator

Guality

ImproFement

?oordinator


167/215

IS62kreditas

BAB 9III

URAIAN 'ABATAN

1' ,ama (a#atan "


168/215


169/215


170/215


171/215


172/215


173/215


174/215


175/215


176/215

TANTANGAN 'ABATAN INI

Tantan#an Ba#aimana men#atasin0a ;rek!ensi terjadin0a

Karya%an tidak

memperhatikan segi

keselamatan dan

kesehatan ker$a

Sosialisasi secara rutin kepada

seluruh karya%an

kadang3kadang

Budaya cuci tangan

#elum men$adi

#udaya ker$a

Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering

Memastikan mutu

Rumah Sakit ter$aga

melalui akreditasi

Melakukan monitoring

pelaksanaan semua parameter

yang dipersyaratkan oleh

akreditasi

Per semester

Pelaksanaan

Sasaran Mutu

Monitoring laporan Sasaran

Mutu

Setiap #ulan

Pelaksanaan +otal

Guality )ospital

- 2udit klinis

2udit Indikator

Klinis

Mem#uat $ad%al tahunan audit

dan menin!ormasikannya ke unit

terkait

Sesuai $ad%al masing3

masing SMC

SPESI;IKASI 'ABATAN



177/215


178/215

TANGGUNG 'A5AB UTAMA

Area Tan##un# Tan##un# 'a!a& 4ut"ut

Sa!ety Risk

Management

Mengkoordinir pelaksanaan program Safet&

di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety

Kesehatan Keselamatan Ker$a serta

Pengendalian Pencegahan In!eksi

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

program Safet& : #isk Management

O Mengkoordinir pelaksanaan program

Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit

Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas

Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

Mana$emen Resiko Klinik

Pasien merasa aman selama

#ero#at di RS

Kepercayaan pasien meningkat'

Resiko klinis non klinis

teridenti!ikasi kemudian dapadianalisa penye#a# dan dampak

#agi Rumah Sakit

Mencegah insiden lama tidak

terulang lagi

+ersusunnya laporan tri%ulan

laporan tahunan

Monitoring dan

eFaluasi

3 Melakukan monitoring dan eFaluasi

penyelenggaraan tugas yang

#erhu#ungan dengan Safet& : #isk

Management

2gar "

3 +ersusun tersedianya laporan

tri%ulan dan tahunan pelaksanaan

program Qualit& %ssurance



179/215

5E5ENANG

Area Pen#am&i$an Ke"utusan Prime Share%ntri&utr

0

Pelaksanaan program International

Patient Sa!ety SiJ oals

*

Pelaksanaan Program Mana$emen

Resiko Klinis

*

Pelaksanaan program Pengendalian

Pencegahan In!eksi

*

HUBUNGAN KER'A

Interna$ /

Pihak 0an# &erhu&un#an Tujuan Interaksi

1' Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

/' DiFision Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

' Komite Medis 6 SMC Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

Eksterna$/

Pihak 0an# &erhu&un#an Tujuan Interaksi

1' KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik



180/215


181/215


182/215

Keteran#an /

*. Medi-a$ sta++ Di=isin me$i"uti / unit Medical Record ( Medical Secretary


Direktur Utama


183/215


184/215

• Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan

• Penga$uan ke#utuhan SDM

• Pengumpulan data Indikator Mana$emen

• Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya

7. #n Patient iision me$i"uti / Pa=i$0un Me$ati( Pa=i$0un Teratai( Pa=i$0un

Seruni( Pa=i$0un Bu#en=i$$e( Pa=i$0un Ma!ar( Pa=i$0un Dah$ia(

Pa=i$0un An##rek( Pa=i$0un Ren##anis dan Insta$asi Hemdia$isa( I%U

dan Kamar Bedah

)u#ungan ker$a dengan In Patient 7i0ision adalah "

• Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP

• Penyediaan data indikator klinis dari unit

• Pelaksanaan program PMKP


• Pelaksanaan audit kepera%atan

8. O%t Patient iision me$i"uti / Insta$asi Radi$#i( La&ratr0( Pharma-0

%SSD( %$ini-a$ Ser=i-e 1Reha& Medik( Rena$ unit %its( IGD(

Genera$ S"esia$ist %$ini- 3



185/215

)u#ungan ker$a dengan ut Patient DiFision adalah "

• Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP

• Penyediaan data indikator klinis dari unit

• Pelaksanaan program PMKP


. Patient Su""rt and %muni-atin Di=isin me$i"uti / Marketin# PR(

%S dan ;rnt desk( Le#a$ Se-retar0

)u#ungan ker$a dengan Patient Support ?omm DiFision adalah "

4' Pu#likasi data ke masyarakat

8' Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll

BAB 9)



186/215

P4LA KETENAGAAN DAN KUALI;IKASI PERS4NIL

,ama (a#atan Pendidikan Serti!ikasi (umlah Ke#utuhan

Guality 2ssurance Manager Dokter Umum 1

Guality improFement

?oordinator

Dokter Umum6 S1

Kepera%atan

1

Patient Sa!ety ?linical

Risk management

?oordinator

Dokter Umum6 S1

Kepera%atan

1

Ke#iatan rientasi

)ari

Ke

Materi .aktu Metode Penanggung (a%a#

1 ?ompany pro!ile

Struktur organisasi

pen$elasan eFaluasi

kiner$a

09'00 & 09'48 Presentasi

diskusi

)RD

+ata terti# !asilitas

pengo#atan

10'00 & 11'00 Presentasi

diskusi

)RD

Patient Sa!ety 11'00 & 1/'00 Presentasi

diskusi

+im Guality 2ssurance



187/215


188/215


189/215

Per+rman-e A""raisa$ 1PA3 ,*,

*. *. %ustmer ;-us 1,3

Berusaha mem#angun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu

memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat' Pelanggan yang

dimaksudkan disini adalah pelanggan internal -rekan ker$a #a%ahan maupun

atasan dan pelanggan eksternal -pasien keluarga pasien maupun pengun$ung

RS+

,. %mmuni-atin Ski$$s 1*3

Mem#erikan in!ormasi yang releFan umpan #alik dan masukan kepada pihak

yang releFan and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan

komunikasi dan partisipasi ter#uka pada semua leFel dan #er#agi pengalaman

ide dan in!ormasi

. Stri=e +r E?-e$$en-e 1*3

Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya

7. %ntinuus Learnin# 1*3

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan

kemampuan dan melakukan per#aikan

8. Bui$din# Trust 1*3

Beker$a dengan integritas ter#uka terhadap ide3ide lain mendukung dan

mampu #eker$asama dengan orang lain

. Mti=asi dan Ketekunan Kerja 1*3

Dorongan untuk menun$ukkan usaha yang #esar dalam penyelesaian tugasnya



190/215


191/215

BAB 9)II

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Ke#iatan

1. Indikator Mutu - indikator klinis Mana$emen Sasaran keselamatan pasien

2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien - IKP Mana$emen Resiko Klinik

CM@2

3. Indikator Klinik pelayanan Medis

4. 2udit Klinis Pelayanan Medis

5. ?linical Path%ay

6. Pendidikan dan pelatihan PMKP

7. Kegiatan Guality ?hampion

8. Pencegahan dan Pengendalian In!eksi

9. 2kreditasi RS

10. Monitoring implementasi IS 9001

Rin-ian Ke#iatan dan Pe$aksanaan



192/215


193/215

• ?egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

&. Pe$aksanaan Sasaran Kese$amatan Pasien( me$i"uti /

• Ketepatan identi!ikasi pasien

• Peningkatan komunikasi yang e!ekti!

• Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai

• Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi

• Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan

• Pengurangan risiko pasien $atuh

-. Manajemen Resik K$inik

• Pelaporan Insiden Sentinel K+D K,? dari masing & masing unit'

• Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu

sesuai

• dengan 2lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

• Melakukan Matrik 2ssesment

• Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat #isk

Matri rading sesuai dengan kasusnya

• Rekapitulasi pelaporan insiden

• Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan



194/215

#ersama +im KPRS dan Mana$emen

• Pem#ahasan laporan insiden

• Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri

oleh pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait

• +indak lan$ut insiden

• Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk

ditindaklan$uti' +indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuandengan unit6sta!! terkait atau pem#uatan Root ?ause 2nalysis - R?2 6

CM@2 untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang ter$adi sehingga

dapat diam#il tindakan per#aikan'

• Reassesment 6 eFaluasi kee!ekti!an tindak lan$ut

• Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu dieFaluasi kee!ekti!an

dari tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama makadapat di#uat prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil

eFaluasi tindakan per#aikan #elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang

untuk kem#ali dicari akar permasalahannya'

d. Rt %ause Ana$0sis : ;ai$ure Mde E++e-t Ana$0sis

• Mem#entuk tim

Dalam pem#uatan R?26 CM@2 hal pertama yang dilakukan adalah

pem#entukan tim yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai

keahlian dalam pem#uatan R?26 CM@2 dan orang yang mempunyai

kompetensi sesuai kasus'



195/215


196/215


197/215


198/215

• 2nalisa data

Berdasarkan hasil pengukuran +im Mutu dan SMC melakukan analisa dan eFaluasi

untuk mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan -dengan

menggunakan diagram fis! *one atau metode lain dan mengusulkan rencana

per#aikan' +im Mutu dan SMC menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data

serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan'

5' +indak an$ut

Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah

menyetu$ui rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran

dan proses #isnis' Bila disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan

dengan Direksi untuk persetu$uan anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka

Komite Medis dan +im Mutu Pelayanan men$adi superFisor dari rencana terse#ut'

Pengumpulan data kedua -re3audit Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai

dilaksanakan - antara 35 #ulan setelah audit yang se#elumnya ' Metode yang

digunakan sama seperti pada point ? -pengumpulan data'

:' Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan +im Mutu Pelayanan

melakukan reFie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka

audit dinyatakan selesai' Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan

rencana pada point @ -tindak lan$ut'

+im Mutu dan SMC menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua

Komite Medik dan Direksi'

8. %$ini-a$ Path!a0



199/215


200/215

yang telah diusulkan dari kelompok

#' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota

c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus

d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada Guality 2ssurance Manager

• Mem#uat pelaporan

. Pen-e#ahan dan Pen#enda$ian In+eksi

• )and )ygiene - Ke#ersihan +angan

Untuk mem#udayakan Ke#ersihan +angan ini maka akan dilakukan

#e#erapa kegiatan antara lain "

a' Kampanye )and )ygiene

#' Pemasangan poster #anner dan pem#agian lea!let

c' Pengadaan antiseptic hand ru# di semua unit

d' 2udit kepatuhan cuci tangan

• Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit

a' 2ngka deku#itus

#' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us

c' 2ngka in!eksi luka operasi

d' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan ?*?



201/215


202/215


203/215


204/215


205/215



206/215


207/215


208/215

Peserta " Direktur Utama RSU dr' )' Koesnadi +im

Guality 2ssurance

ketua Komite Medis tim mana$emen terkait

Materi " pem#ahasan insiden dan rencana tindak lan$ut

/' Rapat Insidentil diselenggarakan se%aktu3%aktu #ila ada masalah atau sesuatu hal

yang perlu di#ahas segera



209/215

BAB 99

PEN%ATATAN DAN PELAP4RAN

A. Pen-atatan dan Pe$a"ran

*. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan

dan tiap tri%ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah

Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap +. melalui pelaporan Realisasi program ker$a unit Guality 2ssurance

,. Pencatatan Indikator mutu sensus harian dilakukan oleh unit masing &

masing'

aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis

indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien dilaporkan

kepada +im G2 untuk direkap dan diter#itkan C+KP - Corm +idakan Korekti!

dan Pencegahan

. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien "

Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan

insiden untuk dilaporkan kepada +im G2 kemudian dilakukan RM oleh

+im G2 dan dilakukan pem#ahasan dengan +im KPRS dan Mana$emen tiap

hari Senin '



210/215

B. Pe$a"ran Pr#ram Kerja PMKP

,o Kegiatan Pelaporan kepada " Keterangan

GMR Direksi Bupati

1 Indikatr

Mutu

+iap #ulan maJ

tgl 18 #ulan

#erikutnya

+iap +. +ahunan Melalui lapora

realisasi pencapaia

program ker$a G

Manager

/ Pr#ram

Patient Sa+et0

+iap selesai

pelaksanaan

program

+iap selesai

pelaksanaan

program

+ahunan Melalui lapora

realisasi pencapaia

program ker$a G

Manager

Manajemen

Resik K$inik

+iap senin +iap senin +iap senin dilakuka

pem#ahasan lapora

insiden #ersama +i

G2 +im KPRS da

mana$emen

Rt %ause

Ana$0sis dan

;MEA

+iap selesai

pem#ahasan

+iap +. +iap seles

pem#ahasan R?

di#uat laporan

Indikatr

K$inik

Pe$a0anan

Medis

+iap #ulan +iap +. +iap akhir

+ahun

aporan realisa

pencapaian targ

indikator melal

email



211/215


212/215


213/215

BAB 99I

M4NIT4RING DAN E)ALUASI

Mnitrin#

Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan G2 dengan pimpinan

secara rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 2udit internal RSU dr' )' Koesnadi '

E=a$uasi Ke#iatan

@Faluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lan$uti sesuai masalah 6

kendala yang ada' (ika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan

maka pimpinan - GMR pimpinan RS Bupati mengam#il tindakan yang diperlukan

termasuk didalamnya melakukan peru#ahan terhadap program ataupun proses 6 SP

yang ada saat ini

Dkumen Bukti

aporan pelaksanaan program PMKP "

1. aporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik

2. aporan )asil 2udit klinik

3. aporan R?2

4. aporan pelaksanaan Pelatihan & pelatihan internal

5. aporan kegiatan Guality ?hampion

6. aporan kegiatan +im PPI



214/215

7. aporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit

aporan Realisasi pencapaian program Guality 2ssurance Manager



215/215

BAB 99II

PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar

dapat digunakan se#agai acuan +im Guality 2ssurance dalam merencanakan

l k k i i d l i i k d

Documents

Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso