Embed Size (px)
Citation preview
SESVER - SS AHOSPITAL REGIONAL
D E VERACRUZ
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
HOSPITAL GENERAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ
JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
' VALOR DE PROTEINA C REACTIVA COMO MARCADOR DIAGNOSTICO DE SEPSIS NEONATAL EN PACIENTES
PREMATUROS."
TESISQUE PARA OBTENER EL POSGRADO
EN LA ESPECIALIDAD DE:
PEDIATRÍA
PRESENTA:DR. VICTOR HUGO ESPINOSA SIBAJA
ASESOR DE INVESTIGACIÓN:
DR.ROMUALDO HERNANDEZ YAÑEZ
ASESOR METODOLÓGICO
DR. FRANCISCO JAVIER BARRIOS PINEDA
SER V IC IO S D E S A L U D D E V E R A C R U Z
H O S P ITA L R E G IO N A L D E A L T A E S P E C IA L ID A D D E V E R A C R U Z
J E F A T U R A D E E N S E Ñ A N Z A E IN V E S TIG A C IÓ N
C O O R D IN A C IO N D E E N S E Ñ A N Z A E IN V E S TIG A C IO N
V A L O R D E P R O TE IN A C
S E P S IS N EO
A R C A D O R D IA G N O S TIC O D E
P R E M A TU R O S .
f INVES yOftDORy
S ]9 A JA '
V ^ i
* T - V V ”ASESOR: ¿ 'jf
DRÍ^ÜIUALDO HERNANDE^WÑEZ *
^ S f iS Q f
► \ J tf Z
.a ^ E T O B t lL,061C0¿B A Í ^ g ^ ^ E D A 3
’ MEDICO RESIDENTE DE P £ & 4 J * O l K A t b E V ! T V E ^ ^ [ l b A D DE VERACRUZ.
* MEDICO NEONATOLOGO- PEDIAtQ ^ X D S ( ^ T ^ j Í ^ I^ ¿ N aÍ 1 l o £ Í EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ.
> COORDINADOR DE POST-GRADO DEL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ.
N8 Registro HRV: 332 N° Registro CEIFRHIS:_________________SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDIDAD DE VERACRUZ
JEFATURA DE ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN
A U TO R IZ A C IÓ N D E TE S IS P O S G R A D O
T ÍT U L O D E LA TE S IS :V A LO R D E P R O TE IN A C R E A C TIV A C O M O M A R C A D O R D IA G N O S TIC O DE
SEP SIS N E O N A T A L EN P A C IE N TE S P R E M A TU R O S .
N OM BRE D EL IN V E S TIG A D O R R E SP O N SA B LE:
Dr. Víctor Hugo Espinosa Sibaja FIRMA
N O M B R E D EL D IR E C TO R D EL P R O Y E C TO :
Dr. Romualdo Hernández Yáñez.
N OM BRE D EL A S E S O R M E TO D O LÓ G IC O :
Dr. Francisco Javier Barrios Pineda.
N O M B R E Y FIRM A D EL J E F E D E SER VIC IO :
Dr. Raúl Antonio Espinosa Patencia.
R EVISAD O POR: FECH A: D IC TAM EN : FIRMA:
J E F E D E Z A E IN V ES TIG A C IÓ N
Dra. Amparo Saucedo Amezcua
Dr. Roberto Francisco 15/DÍC/200!Aprobado
£ A
Dr. José Raúlmalmora Hernández Jáuregul
Con copia para:
- Subdirección de Enseñanza, Investigación y Capacitación.-
- Comisión de Investigación y Bioética del Hospital.
N ° REGISTRO HRV: ____________ N° R e g i s t r o C E 1 F R H IS :_________________SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIAUDIDAD DE VERACRUZ
JEFATURA DE ENSEÑANZA. INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN___
H. Veracruz. Ver. 29 de Enero del año 2010.
C . DR. R O M U A LD O H ER N A N D EZ Y A Ñ E Z
A S U N TO : Asesoría y Dirección de Tesis de Posgrado.
Me permito solicitar a usted la Asesoría y Dirección de la investigación que deseo abordar, misma que servirá de base para la preparación de mi Tesis Recepcional. tal como lo marca la NOM -090-SSA1-1994, requisito indispensable para el término del Curso de Especlalización que realizo en esta Unidad de Salud.
Titulo del Proyecto:
.VALOR DE PROTEINA C REACTIVA COMO MARCADOR DIAGNOSTICO DE SEPSIS NEONATAL EN PACIENTES PREMATUROS.
De la Especialidad de: P ED IATR IA
Por io antes expuesto, si no tiene incoi inicio y presentaría en los tiempos establ y apoyo para la realización de este Ti
/eniente, acepte mi petición con el fin do dar ácidos. Agradeciendo de antemano su atención 4o.
DR. (AJ: V IC TO R + tU G O ESP IN O SA SIBAJACon copia para:
- Subdlrecdón de Enseñanza, Investigación y Capacitación.
Comisión de Investigación y Bioética del Hospital.
INTRODUCCION .................................................................................1
ANTECEDENTES ................................................................................2
JUSTIFICACION .................................................................................9
OBJETIVOS .................................................................................11
MATERIAL Y METODOS ............................................................................... 12
RESULTADOS .................................................................................13
DISCUSION ................................................................................ 15
CONCLUSIONES 17
RECOMENDACIONES ................................................................................ 18
BIBLIOGRAFIA ................................................................................ 19
ANEXOS 21
G L O S A R IO .
S E P S IS : Respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección.
IN F E C C IO N : Respuesta del organismos ante la invasión de microorganismos,(virus, bacterias, hongos), con manifestación dinica.
R E S P U E S T A IN FLA M A TO R IA S IS TEM IC A : Presencia de 2 ó más signos o
sintomas, Temperatura: > 38° o < 36°. Frecuencia cardiaca: > 2 D E para su edad.
Frecuencia Respiratoria: > 2 D E para su edad. Leucocitos: > 2 D E para su edad.
Bandas: > 10%.
P R O TE IN A C R E A C TIV A : (P C R ). Reactante de fase aguda.
ED A D : Medida de duración del vivir (Expresado en semanas de gestación S D G
determinada por clínica al nacimiento. < de 32 S D G por Ballard y > 32.1a 36 por
Capum ro).
P E S O : Medida de la fuerza gravitatoria ejercida sobre un objeto (expresada en
gramos)
V A LO R D E P R O TE IN A C R E A C TIV A C O M O M A R C A D O R D IA G N O S TIC O D E
S E P S IS N E O N A TA L EN P A C IE N TE S P R E M A TU R O S .
Espinosa Sibaja Víctor1, Hernández Yañez Romualdo2 , Bam'os Pineda.Fco.s
R ESU M EN
Introducción: La sepsis neonatal es un problema presente en las unidades hospitalarias, para la integración de su diagnóstico nos valemos de datos clínicos (inestabilidad térmica, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca etc.), hematológicos (leucocitos, plaquetas, bandas) y marcadores bioquímicos (P CR ). Objetivo: Determinar el valor de la proteina C reactiva como marcador diagnóstico para sepsis neonatal en la prematurez.Material y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal en expedientes de prematuros internados en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Verecruz, con datos clínicos y bioquímicos de sepsis, con P C R relacionada con peso y edadgestacional.Resultados: Se revisaron 123 pacientes, 28 de ellos cumplieron los criterios para el estudio, encontrando niveles de P C R > 10mg/l en pacientes con peso mayor a 1250gr y edad mayor a 32 S D G .Conclusiones: los datos indican que los niveles de P C R mayor a 10mg/l esta en relación proporcional al peso (>1250grs ) y S D G (> 32 S D G ) en pacientes con datos de sepsis neonatal.
Palabras claves: Sepsis neonatal, Proteina C reactiva, Semanas de Gestación, Peso.
’ Medico residente de Pediatra del Hospital Regional da sita Especialidad da Vertcrux.
1 Medico Neonatologo- Pediatra Adscrito da Neonatologla an al servicio da Pediatría del Hoepital Regional de Alta Especialidad de Veracruz.
1 Coordinador de post-grado del Hospital Regional de Alta Especialidad da Veracruz..
VALUE O F C -R EA C TIV E PROTEIN AS M ARKERIN T H E DIAGNOSIS O F N EON A TA L SEPSIS IN PR EM ATUR E BABIES
Espinosa Sibaja Víctor1, Hernández Yañez Romualdo1 , Barrios Pineda.Fco.1
SUMMARY
Background: Neonatal sepsis is a problem in the newbom caro unit at hospilals, lo establish the diagnosis we base on the clinical ciiteria (thermal instability. breathe rete, heart rete, etc.), hematologlc (leukocytes, plalelets, bands) and biochemícal maikers (CRP).
Objective: T o determínate the valué of C-reactive proteín as marker in the diagnosis of neonatal sepsis in prematuro babies.
Melhods: A retrospective, descriptiva and cross-sectlonal study included prematura babies wllh clinical and biochemícal data of sepsis and CR P relatad to welghl and gestationat age. who were admltled In the Regional Hospital of High Speclalty of Veracruz.
Results: Of 123 patients reviewed, 28 of them fulfllled the crileria for the study, with CR P levels > 1 0 mg/l in patients with weight greater to 1250 gr and gestational age greater to 32 W O G,
Concluslons: These data showed that C R P levels > 10 mg/l have proportlonnl relatlon to welohl (>1250grs) and weeks of gestation (> 32 W O G ) in patients with clínica! dala of sepsis neonatal.
Key Words: Neonatal sepsis, C - reactive proteln, Weeks of gestation, Weighl
' Madlco roldante da Padlatra dal Hoapltil Raglonal da alta Eapaclalldad da Varacruz.
1 Madlco Naonatologo- Padlatra Adacrito da Naonatologla an al aarvlclo da Padlatrla dal Hoapltal Rao tonal da Alta
Eapaclalldad da Vara cruz.’ Coordinador da poat-grudo dal Hoapltal Raglonal da Alta Eapaclalldad da Varacruz..
INTRODUCCIÓN
Los recién nacidos presentan características de relativa inmadurez inmunitaria
dada por la actividad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos, disminución de las
reservas de neutrófilos, deficiente capacidad de activación del complemento y los
niveles bajos de inmunoglobulina sérica, lo que explica la elevada tasa de mortalidad
por sepsis.
La realización de pruebas de detección sistemática de sepsis ante la presencia de
factores de riesgo de infección neonatal, aun en ausencia de síntomas en el recién
nacido, tiene su justificación por la dificultad del diagnóstico clínico de sepsis
neonatal ante la inespecificidad de los síntomas. Por lo que consideramos
determinar la asociación entre prematurez (semanas de gestación y peso) y el
valor de PCR , ante datos clínicos de sepsis, como marcador diagnóstico.
ANTECEDENTES.
Proteina C Reactiva:
Fue descubierta en 1930 por TilleL Es una globulina alfa anormal, su nombre
proviene de que puede formar un precipitado con el polisacárido somático C del
neumococo ( proteína encontrada en procesos infecciosos distintos a neumonía). Los
hepatocitos sintetizan las proteínas en fase aguda, moduladas por las cltoquinas,
las interleucinas 1b y 6 y el factor de necrosis tumoral son los reguladores más
importantes en la síntesis de la P C R 1.
Dichas citoquinas correlacionan su elevación en la circulación sanguínea ante
la presencia de fiebre, su síntesis se eleva a las 4 - 6 horas tras un estimulo
inflamatorio, se duplica a las 8 horas con pico máximo a las 36- 50 horas2.
Los métodos para medir la P CR fueron basados en la capacidad de precipitar
el suero del polisacárido de fracción C (reacción de Quellung ) y posteriormente en
análisis semicuantitativos de aglutinación de látex. Actualmente la técnica más usada
para medir la P C R es la metelometria, este método mide la dispersión luminosa de
los anticuerpos específicos de la PCR siendo reproducida en 1 5 - 2 0 mln con una
sensibilidad del 0.04mg/l3.
En primer instancia nos basamos en el consenso de American Collage of
Chest Physidans ( A C C P ), Society of Critical Care Medicine Y Neonatal Research
Network para poder unificar el criterios sepsis y acuerdo a los resultados obtenidos
estos puedan ser comparados universalmente4.
IN FECC IO N : Respuesta inflamatoria causa por microorganismos a un tejido
previamente estéril.
B A C TER EM IA : Presenda de bacterias en sangre.
S IN D R O M E D E R E S P U E S TA IN FLA M A TO R IA S IS TEM IC A : Respuesta slstémlca
ocasionada por gran variedad de enfermedades no necesariamente infecdosas,
caracterizada por dos o más de las siguientes datos: > 38* o < 36*. frecuencia
cardiaca > 2 D E para su edad, frecuencia respiratoria > 2 D E para su edad, cuenta
de leucocitos >2 D E para su edad , mas del 10% de bandas, trombodtopenla < 100
000/mm3 ( tabla 1.) anexos.
SEP SIS: Sfndrome de respuesta inflamatoria slstémlca desencadenada ante una
infección.
SEP SIS TEM P R AN A/ B A C T E R E M IA Hemocultivo positivo dentro de las primeras
72 hrs.
SEP SIS TA R D IA : Hemocultivo positivo obtenido ante datos clínicos de septicemia,
posterior a las 72 hrs.
S O S P E C H A D E IN FEC C IO N : Presentación clínica de septicemia sin hemocultivo
positivo durante la vida ó autopsia.
j
La sepsis neonatal temprana se presenta de una forma fulminante y
multisistémica dentro de las primeras 72 hrs de vida extrauterina, estos recién
nacidos tienen factores de nesgo obstétricos como la infección intrauterina, de los
cuales los prematuros presentan una tasa de mortalidad alta que varia del 15 al
50% 5.
T A B L A 1. D A TO S C U N IC O S A N T E R E S P U E S T A IN F L A M A TO R IA
S IS TEM IC A .
P A R A M E TR O S G E N E R A L E SInfección documentada ó sospecha, con los siguientes datos:Fiebre ( > 38.3* c ).Hipotermia ( < 36.0 ° c ).Taquicardia ( 2 D E para la edad ).Taquipnea ( 2 D E para la edad ).Alteración del estado mental.Hiperglicemia
P A R A M E TR O S IN F LA M A TO R IO SLeucocitosis > 2 D E para la edad Células inmaduras > 10% de bandas.P C R sérica > 2 D E para la edad.Procalcitonina sérica > 2 D E para la edad.P A R A M E TR O S H EM O D IN AM ICO S Hipotensión arterial por debajo de 2 D E para la edad.Saturación venosa > 70% *
P A R A M E TR O S D E D ISFU N C IO N O R G A N IC A Oliguria < 0.5 ml/kg/hr al menos durante 2 hrs.Incremento de la creatitina en 0.5 mg/dl.Alteración en la coagulación. T T P > 60 segs.Trombocitopenia menor a 100 000/ml.Hiperbilirrubinemia ( bilirrubina total > 4 mg/dl).
P A R A M E TR O S D E P ER FU SIO N T IS U L A RHipartactalomia (> 3 mmol/l)
* Valores normales para edad pediátrica, no aplicables.
El sistema inmune puede ser dividido en dos mecanismos de defensa: La
respuesta innata y la adquirida. La respuesta innata está caracterizada por
componentes celulares y humorales y no mejora posterior a la exposición a un
antígeno especifico. La inmunidad innata incluye la piel y los mecanismos de defensa
externos, membranas mucosas, epitelios ciliados, elementos celulares ( eoslnófilos,
basófilos.neutrófilos, plaquetas y monodtos) complemento, defénsinas, factores de
coagulación y proteínas de fase aguda como la protelna C reactiva y fibronectina.
La respuesta inmune adquirida se compone de elementos celulares que responden
de manera diferente a antlgenos extraños a los cuales han estado previamente
expuestos, incluyendo linfocitos B, linfodtos T y células linfáticas focales*.
INM UNIDAD IN E S P E C IF IC A
El desarrollo de los neutrófilos maduros capaces de tener qulmiotaxls,
fagocitar y destrucción de microorganismos es un aspecto vital en la maduración del
sistema inmune de defensa. Los precursores de granulocltos y macrófagos se
encuentran a las 6 - 8 semanas en el saco vitellno y a las 8 - 12 semanas en el
hígado.
La función de los neutrófilos mejoran conforme el neonato se desarrolla,
presentan disminución en la capacidad de la migración y en el numero de
glicoproteína de adhesión de superficie, rigidez celular, disminución en la
contractilidad de los mlcrofilamentos y menor actividad mlcroblclda, alteración en la
fagocitosis, y producción de los radicales de hldroxilo.
Los macrófagos se encuentran inicialmente a las 4 semanas en el saco
vitelino y el segundo trimestre en la medula ósea, la producción de los monocltos es
similar a los adultos pero limitada en su fundón, sobre todo en la producdón de las
citoquinas como la IL-6 , disminudón de la migración y quimiotaxis.
El sistema de complemento consta de dos docenas de proteínas plasmáticas y
de superficie celular, que interacdonan de forma dinámica para regular múltiples
fundones del sistema inmune, dentro de sus funciones se encuentra la dtolisis y la
opsonizadón inespecifica, liberadón de anafilotoxinas e inducdón de la proliferación
y diferenciación de las células B, la activadón depende de la vía dásica ó alternativa.
La vfa dásica se activa por la ¡nteracdón de los antigenos con los anticuerpos de
varios isotipos y la via alternativa es independiente de los anticuerpos y pueden
¡nidada estructuras como la endotoxina y los polisacáridos que se encuentran con
frecuencia en los microorganismos patógenos.
Todos los elementos del complemento se encuentran al 50% en relación del
adulto, e incrementan de forma paulatina hasta alcanzar los niveles normales entre
los 6 y 18 meses de vida.
La epidermis de los pretérmlno esta pobremente desarrollada, la
queratinización de la epidermis ocurre hasta la semana 20 a 22, el estrato comeo se
forma hasta el tercer trimestre, la barrera gradualmente incrementa su efedlvidad,
después de las 3 semanas de vida, la piel madura fundonalmente,
Independientemente de la edad gestacional, en resumen los principales deficiencias
de los recién nacidos pretérminos consiste en Inmadurez de sus barreras naturales,
disminución del número y función de los neutrófílos, bajos niveles del complemento y
proteínas de fase aguda reducida7.
n'b
La inmunidad adquirida involucra la activación de los linfocitos T y linfocitos B,
expansión clona! de los linfocitos específicos y la depuración de los patógenos a
través de anticuerpos y de fagocitosis, la especificidad y diversidad de la respuesta
inmune especifica depende de la producción de los receptores de superficie en las
células B y T para reconocer antlgenos*..
L IN F O C ITO S B.
Las células B se diferencian y maduran en dos etapas. La primera etapa
involucra diferenciación de las células progenitores a linfocitos B y es independiente
a antígeno, encontrando células pre-B en hígado fetal antes de la semana 8,posterior
a esta semana se encuentran en la médula ósea, después de la adquisición de
receptores, migran a tejidos linfoides periféricos donde tienen contacto con antigenos
circulantes. La segunda etapa es antígeno dependiente e Involucra la unión de un
antigeno al receptor especifico que una inmunoglobulina, Induciendo la proliferación
de células plasmáticas productoras de anticuerpos.
c
Son un grupo heterogéneo de proteínas detectables en el plasma, líquidos
corporales y en la superficie de los llnfodtos B, se clasifican como una familia de
proteínas por su capacidad de actuar como anticuerpos, es decir, reconocer y unirse
de forma específica a los antlgenos, existen 5 tipos de inmunoglobulinas primarías:
IgG.lgAJgM .lgE.lgD, entre la semana 20 a 30 son detectables los niveles de IgA.lgG
y en la semana 30 detectable la IgM 9.
Ct— o y fanclpft— O» I— Iw uncglobui n—
Ü M M t t a l I n H i m AI n é i u r ¡ 0 o 6 id n » | 0 * M ) A M i ( • i f c w É M )
i * a IMJOOO I J O O I J O O • N w w Hm Im J m í
• S é — a• A d l v l l t O M f l w w M
• f o e w w e l i d m a i t o i i n J é
♦ M e ú w l » v « e é t t U c U * l « é M *
9 7d i p i M w i l t w k M w r M t
Ig M > * » £ 0 0 O O • A c t tv » t i f w i f k w t i• U n U é m i h h t l M f * lig— J a »• A c b o w l w t i é é t ■ t io v w g — l» w w
2 »l* A 1 6 0 £ 0 0 N D • R w M W i n l M t i d é w r t f H M i « m m m i
1*H 190 £0 0 0 IM o p to • M e d ia m u c é n w f v d a M f é n f w J N lM w l1 * 0 1 1 0 £ 0 0 1 2 0 .1 • I d M é l f l i é M m Nw | w 11
» 1i f < óc C aéw i K K .O M i ID : 1 B t I t * M . l « » »«■ > M 1 T T r , » . . ! . — < I W I M «1 I t o m i n t « « M I » . ) » I W
B
JUSHFICACION.
Considerando que la sepsis neonatal es un problema presente en las
unidades de terapia intensiva neonatal e intermedia y cunero patológico de los
paises en vias de desarrollo 10 en donde para la integración de su diagnóstico nos
valemos de datos clínicos (inestabilidad térmica, frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, etc.), hematológicos (leucocitos, plaquetas, bandas) y marcadores
bioquímicos (P CR ). En esta unidad hospitalaria se considera en primer instancia a
los datos clínicos y en forma complementaria a la (P C R ) como un marcador
diagnóstico de sepsis neonatal, considerándose positivo mayor a 10mg/l11,4.
Gran porcentaje de los pacientes atendidos en el servicio de neonatotogla pediátrica
del Hospital Regional de Alta Especialidad de Verecruz son pacientes prematuros,
susceptibles a desarrollar infecciones, por los procedimientos invasivos a los que son
sometidos, factores de riesgo obstétricos y neonatales al nacimiento, lo cual,
aunado a la inmadurez del sistema inmune humoral y celular, los condicionan a
desarrollar sepsis neonatal temprana y/o tardía.
Por lo que consideramos determinar la asociación entre prematurez (semanas da
gestación y peso) y el valor de PCR, ante datos clínicos de sepsis, como marcador
diagnóstico en la morbimortalidad neonatal de dicho grupo etario en la institución.
Uno de los marcadores adecuados para sepsis neonatal es la procalcltonlna, ha
demostrado estar asociado con la neurotransmisión, inmunomodulación, control
vascular durante la infección y el síndrome de respuesta inflamatoria slstémica, se
cree que los monocitos y las células hepáticas sean las fuentes potenciales de
producción, su concentración se incrementa posterior a 4 horas después de la
exposición a las endotoxinas bacterianas, la vida media se estima entre 25-30hre, se
considera útil indicando la severidad de la infección, seguimiento del progreso del
tratamiento y prediciendo resultados.12
Su perfil de diagnóstico es de mayor especificidad y sensibilidad en relación a
P C R 13, sin embargo por no contar con la infraestructura necesaria, no es factible
realizarla en esta unidad hospitalaria.
ior'
OBJETIVOS.
General:
Determinar la relación entre la protelna C reactiva (P C R ) y la prematurez, como
marcador predictivo en el diagnóstico en sepsis neonatal.
Específicos:
• Identificar el nivel de proteína C reactiva que influye en el diagnóstico de
sepsis neonatal en la prematurez.
• Determinar la relación de la protelna C reactiva y la edad gestadonal como
marcador diagnóstico de sepsis neonatal en la prematurez.
• Determinar la relación de la protelna C reactiva y el peso neonatal como marcador diagnóstico de sepsis neonatal en la prematurez.
it ■r
Se realizó un estudio descriptivo, restrospectivo en la Unidad de cuidados
intensivos neonatales, Terapia intermedia y cunero patológico del servido de
Neonatologla del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracniz, en el
periodo comprendido del 1° de Enero a Diciembre 31 del 2008, en todos los
pacientes, ambos géneros femenino o masculino, menores 36 sdg con peso
menor a 1500grs que ingresaron al servicio de Neonatologla durante el periodo
de estudio, valorándose datos de respuesta inflamatoria sistómlca ( Inestabilidad
térmica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) datos hematológlcos
(recuento leucocitario y plaquetario ) con valor de protelna C reactiva, (Los
métodos para medir la P C R fueron por metelometria, éste mide la dispersión
luminosa de los anticuerpos específicos de la P C R siendo reproducida en 15 - 20
min con una sensibilidad del 0.04mg/l, considerándose como positivo un valor
mayor a 10mg/l.), se recabaron los datos en una hoja de registro donde se
incluyeron: nombre, número de expediente, edad gestadonal, peso, sexo y PCR ,
así como factores de riesgo a infección ( ventilación mecánica, colocación de
catéteres).
El tamaño de la muestra fue de selección no probablllstica, a conveniencia. A las
variables antropométricas se les realizó media, moda, rango, varianza y
desviación estándar, a la variable de trabajo se le agregó chl cuadradada, prueba
exacta de Fisher y curva de correlación.
n ' r
R E S U L TA D O S
En el período de Enero a Diciembre del 2008 nacieron un total de 126 prematuros
atendidos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz, realizando
revisión de sus expedientes, obteniendo los siguientes resultados:
De los 126 nacimientos, se encontraron 77 expedientes en el archivo clínico de los
cuales: 30 estuvieron sanos, 20 fallecieron por sepsis, 14 fallecieron por otras
causas, 5 recibieron tratamiento profiláctico para sepsis y 8 cursaron con sepsis
egresando del servicio; únicamente 28 pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión.
Se clasificó el número de pacientes por edad gestacionai: 2 menor de 28 S D G , 13
entre 28.1 y 32SDG y 13 entre 32.1 y 36SDG (Figura 1); por peso: 2 menor a
750gr, 3 entre 751 y 999 g, 5 entre 1000 y 1249 g, 5 de 1250 a 1499 g y 13 da
peso mayor a 1500 g (Figura 3). 16 pacientes cursaron con sepsis neonatal
temprana, 12 con sepsis tardía (Figura 4).
De los 28 pacientes incluidos, se reportó el valor de la P C R en 19 pacientes (68% ),
9 de ellos con parámetros por arriba de I0mg/dl, entra 32-36 SD G ; en prematuros
extremos se encontró solo un reporte aislado. En 10 pacientes se observaron
valores por debajo de lo establecido y en 9 de ellos no se reportó el reactivo.
(Figura 5, 6 ).
En cuanto a los valores de respuesta inflamatoria sistémlca: 4 cursaron con fiebre,
15 eutérmicos y 9 con hipotermia, 7 con taquicardia, 4 con bradicardia y 17 con
frecuencia cardiaca normal, 13 con polipnea, 3 con bradlpnea y 12 con frecuencia
respiratoria normal. Para los niveles séricos de leucocitos se clasificaron en 4
categorías: 3 > 30,000; 9 entre 12,000 y 29,999; 12 entre 4000 y 11,999, 4 menor a
' n
4000. Se cuantificaron los niveles plaquetarios: 14 con reporte mayor a 150 000, 3
entre 100,000 y 149 999 y 11 menor a 100 000.
De los factores de riesgo de sepsis: 20 cursaron con ventilación mecánica, por
colocación de catéteres; 4 con venodisecdón y 19 con onfaloclisis; 8 tuvieron
antecedente de ruptura de membranas mayor a 24hrs y 2 con antecedente materno
de coríoamnioitis.
Fallecieron 20 pacientes (7 1 % ) de la población estudiada.
D ISC U SIO N .
Los niveles séricos de P C R se incrementan de forma importante en respuesta a
infección bacteriana, considerando un valor de 10mg/l para sepsis neonatal de
acuerdo a los estudios de William E. Benitz, Michael V. Han K ” , lo cual
corresponde a lo detectado en este trabajo de investigación. Recomendado efectuar
2 tomas dentro de las 12 a 24 hrs de haberse iniciado la sintomatologla de respuesta
inflamatoria sistémica para incrementar la sensibilidad de 78.9% - 98% , la
especificidad de 84% - 97% y el valor predictivo negativo del 99% , la cual lo convierte
en un marcador atractivo para identificar la sepsis neonatal14.
En este estudio, realizado en forma retrospectiva se incluyeron 28 pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión predominando edad mayor o igual a 28 SD G ,
género masculino (6 4 % ) (Figura 2). Se documentó la elevación de P C R 2 10mg/l en
un paciente de 30 SD G , y en aquellos mayores de 32 S D G con peso superior a
1250kg, estos valores fueron incrementando (Figura 5). En los pacientes do menor
edad gestacional, se reportaron niveles Inferiores de PCR, considerando los autores
que se debe a inmadurez Inmunitaria, dada por la actividad fagocltica y qulmlotáctlca
de los neutrófilos, disminución de las reservas de neutrófllos, deficiente capacidad de
activación del complemento y ios niveles bajos de Inmunoglobullna sérica.
Considerando lo inespecifico de la sintomatologla de sepsis en prematuros, en este
estudio se observó que los síntomas más frecuentes fueron pollpnea e hipotermia19,
asi como trombocitopenla menor a 100 mil (Figura 7), sin embargo en otros estudios
se reporta trombocitopenla menor a 150 mil con sensibilidad de 62% y valor
predictivo positivo de 2 6 % 1S.
n
Se han considerado en varios estudios que los factores matemos y perinatales
aumentan el riesgo de sepsis ( 17. >, sin embargo en este estudio se demostró que ta
colocación de catéteres 48% , ventilación mecánica en 40% , ruptura de membranas
de 6% , corioamnioitis 4 % , también tuvieron influencia predominante (Figura 8).
Hubo un alto Indice de mortalidad, 71% , en comparación con otros estudios que
reportan una mortalidad del 30 al 69% con predominio en países subdesanrollados.
O
1. Se documentó elevación de la P CR mayor o igual a 10mg/l directamente
proporcional en pacientes de 32 a 36 S D G con peso de 1250 a 1500 kg.
2. Existe alta mortalidad, 70% del total de pacientes con sepsis, con mayor
incidencia en prematuros menores de 32 SD G .
3. Se encontró que los factores de riesgo para sepsis neonatal de mayor
frecuencia son: colocación de catéteres 46%, con predominio de onfalocllsls
40% , ventilación mecánica 42% y ruptura de membrana mayor a 24hrs en
6%.
4. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron pollpnea 44%,
trombocitopenia 31% e hipotermia 25%.
1. Realizar estudios sistemáticos sobre sepsis neonatal y normalizar la toma de
cultivos como examen de rutina a todos aquellos pacientes que presenten
factores de nesgo.
2. Realizar adecuadamente un registro de factores de riesgo en todos los
neonatos asintomáticos para infección neonatal, enfatizando sobre los datos
de respuesta inflamatoria sistémica para su detección en forma oportuna.
3. Hacer campañas permanentes en el personal de salud que labora en todas las
áreas, principalmente en el de neonatos para que se realicen las normas de
asepsia y antisepsia, lavado de manos, técnica de aislado, etc.
4. Evitar el abuso de procedimientos invasivos en forma Inicial (restricción de
catéteres).
5. Promover mayor cantidad de Insumos de marcadores diagnósticos
bioquímicos para sepsis neonatal, ejemplo procalcltonlna, IL-6, IL-8, tinción
gram, tinta china, Ziel Nielssen.
BIBLIOGRAFIA
1. Weinberg G , powell K, Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis In: Remington J , eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newbom Infant. 2001: 1 3 2 7 -1 3 4 4 .
2. Young B. Gleeson M. Crípps A. C-reactive protein: a critical review. Pathoiogy. 1991;23:118-124.
3. L u h rT , Modi J . Development of a high-sensitivity C-reactive protein assay. IVD Technology Magazine. March 2000. Available, Accessed January 16,2001.
4. Susan A, David A . Clark and cois. Guide to a Systematic physlcal assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. Advances In Neonatal Cara. Vol 4, No. 3 ( ju n e ), 2004: pp 141 -1 5 3 .
5. Shmuel Amon, Ita litmanovitz and cois. Diagnostic test in neonatal sepsis. Current opinión in Infectious dlseases. 2008,21:221-227.
6. Sybille Kenzel.Philipp Hennke. The innata inmune ans Its relevance to neonatal sepsis.Current opinión infectluos diseases.19:264-270.
7. Martin J penagos,Renato D Berron and cols.EI sistema inmune del recién nacido.Aiergia, Asma e Inmunología pedlótrlcas.Vol.12, Num2 63-68.
8. Marshall-Clarkle S, Reen D, Tasker. Neonatal inmunity: how well has It grown up? Inmunology Today 2000;21:35-41.
9. Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, Fislotalogla y manejo del recien nacido. Inmunología del feto y del recien nacido, 1091-1119.2001.
10. Watson RS, Carcilio JA , et al. The epidemiology of severo sepsis Inchlldren In the United States. Am J Resplr Cara Meó. 2003;167:695-701.
11. William E. Benitz, Michael Y . Han, Serial Serum C-Reactive Protein Levels in the Diagnosis of Neonatal Infection, Pediatrics 1998;102;e41
12. Whicher J, Bienvenu J. Procalcitonin as an acute phase marker. Ann Clin Biochem 2001:38:483-93.
13. Liliana Simón, Patrick Saint- Louis and cois. Procalcitonin and C - reactive protein as markers of bacterial infection in critically ¡II chlldren at onset of systemlc inflammatory responso syndrome. Pediatr Crit Cañe Med 2008.
14. Joan m. Hencst, me,and cols.The role of c reactive protein In the evaluation and management of Infants with Suspected sepsis, Advances In Neonatal Care, Vol 3, No 1 (February), 2003: pp 3-13
15. Anne Schuchat, Sara S. Zywicki, Rlsk Factors and Opportunities fbr Preventlon of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study, Pediátrica 2000;105:21-26
16. V Manucha.u Rusia,and cois. Utility of haematologlcal parameters and C - reactive.protein in the detectlon of neonatal sepsis J. Paedlatr. Chlld Health(2002)38, 459-464
17.Shmuel Amon, Ita litmanovitz and cois. Dlagnostlc test In neonatal sepsis. Current Opinión In infectious diseases. 2008, 21:221-227.
ANEXOS
Figu
ra 1
.
Figu
ra 2
.
NIV
ELES
DE
PCR
EN
REL
AC
ION
A P
ESO
YSD
G
CTí (T> en en enCTi en en enrsi <ñT <3- o «sf O O ot—i T—1 t—i rH o o O oi , i i LO ID LO un
O O O O t-H O tH rH T—IO LO LO LD A LO A A AO (N rvj rsi (NrH rH i
CDQoo
O Cslro co
rs i rs iro m
cm no ro ro ro ro
loro
LO
COu -3O )
NIV
EL D
E PC
R E
N R
ELA
CIO
N A
SD
6
^ ? c n m r N o o o o o o o o o ^ r _^ r s m m f M f N i t r i r o r o m r o u '
ooE0£UQ.
00ró m oo CJJ
(N in ID LO O LO cuLO
CO
O í
ura
Figu
ra 7
.
ra'coQ .
.2 2
<D
