Patient médical et thromboprophylaxie

deMEDENOX à EXCLAIM

R. GuermazService de médecine interne – EPH El Biar – Birtraria -Alger

3ème Congrès National , 5 -7 mars 2010 , El Aurassi , Alger

Laboratoires Sanofi - Aventis

MTEV: un gros problème de santé publique

TVP a �

DC

EP

SPT

TVP �

HTP

MTEV : le killer silencieux

MTEV chez le patient médicalun risque sous estimé

75% des patients avec affection médicale aiguë ont au moins 2 FR de MTEV

Le patient médicallui aussi exposé au risque thrombo-embolique

Patient médical

Chirurgie générale

SCA

Chirurgie orthopédique

AVC

15%

EP chez le patient médicalun risque qui pèse lourd

• 10% des décès pendant l’H sont liés à l’EP

• 3x plus de décès par EP qu’en chirurgie

Groupes Suspicion d’EP avant décès

Absence de suspicion

Patients post op 64% 36%

Patients médicaux 26% 74%

Goldhaber SZ et al. Am J Med 1983;74:1923-8

Chez le patient médical, l’ EP occupe moins les esprits qu’en chirurgie

Pourquoi tant de décès ?

ETUDES CLOTURE SCHEMA

PRIME

MEDENOX

Stroke study

THE-PRINCE

PREVENT

ARTEMIS

1996

1999

2002

2003

2003

2003

Enoxaparine vs HNF

Enoxaparine vs placebo

Enoxaparine vs HNF

Enoxaparine vs HNF

Dalteparine vs placebo

Fondaparinux vs placebo

La solution : « une prévention efficace et bien ciblée »

Les Grandes Etudes en milieu médical

Bénéfices de la thromboprophylaxie chez le patient médical

• 1 injection quotidienne d’Enoxaparine (4000 UI anti-Xa (0,4 ml)en traitement prophylactique des thromboses veineuses profondes est indiqué chez les patients alités pour une affection médicale aiguë

• Le bénéfice du traitement a été établi pour une durée comprise entre 6 et 14 jours

– Aucune donnée n'est actuellement disponible concernant l'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie prolongée au-delà de 14 jours

– Si les facteurs de risque thromboembolique persistent, il est nécessaire d'envisager un traitement prophylactique prolongé, notamment par antivitamine K

Monographie Vidal – rév. 18/01/2005

MEDENOX

Dans la vie réelle, les pratiques sont autres

• Durant l’hospitalisation : prophylaxie sous utilisée

risque de MTEV prophylaxie omiseChirurgie 64% 42%Médecine 41% 60%

ENDORSE study, n=68183 – Lancet 2008,371:387

• A la sortie de l’hôpitalLe risque de MTEV ne disparaît pas:

- même après une courte H- même après une thromboprophylaxie bien menée en H

MTEV : Maladie des séjours hospitaliers

• 74% des ETEV ont concerné des patients après leur sortie de l’H.

• 42% des ETEV sont constatés chez des patients non H ayant eu une chirurgie ou une H récente

Seuls 40% avaient bénéficié d’une thromboprophylaxie

Spencer FA, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1471-1475

MTEV : une histoire qui n’en finit pas

On note plus de MTEV diagnostiquées dans les 3 mois suivant l’H que pendant celle-ci

ETUDES CLOTURE SCHEMA

PRIME

MEDENOX

Stroke study

THE-PRINCE

PREVENT

ARTEMIS

1996

1999

2002

2003

2003

2003

2007

Enoxaparine vs HNF

Enoxaparine vs placebo

Enoxaparine vs HNF

Enoxaparine vs HNF

Dalteparine vs placebo

Fondaparinux vs placebo

Long-term enoxaparine vs enoxaparine

Thromboprophylaxie en milieu MédicalDurée prolongée?

7-

10J

EXtended CLinical prophylaxis in Acutely iII Medical patients

Hull RD, et al. J Thromb Thrombolysis. 2006; 22:31-38.

Etude internationale multicentrique, randomisée en double aveugle contrôlée vs placébo

Evaluer la supériorité d’un traitement prophylactique parEnoxaparine de 28 ± 4 jours par rapport à un traitement parplacebo, à la suite d’un traitement dans les deux groupes parE n o x a p a r i n e d e 1 0 ± 4 j o u r s d a n s l e b u t d e

réduire le taux d’évènements thromboemboliques veineux

Objectif

Critères d’inclusionAge � 40 ans

Immobilisation récente(� 3 jours)

Affection médicale aigue:

Insuffisance cardiaque ( classe NYHA III ou IV)

Insuffisance respiratoire aigue

Autre affection médicale comprenant:

-Post AVC ischémique

-Infection aigue sans choc septique

-Cancer active

Score de mobilité de 1 (alitement complet ou

sédentarité)

Score de mobilité de 2 ( Patients capable de se lever

pour aller aux toilettes)ou

Age > 75 ansOu

ATCD de MTEVOu

Diagnostic de cancer

+

10 + 4

Ultrasonographie obligatoire

0

R

Enoxaparin 40 mg sc od (n =2052)

Placebo (n=2062)

38 ± 4J

Follow-up

Enoxaparin40 mg sc od

Open-labelN= 5105 Double-blind

180 ± 10

od = once a day, SC = subcutaneous; 7100 pts ; 300 sites

N =4114

Design de l’étude5 semaines

Critères de jugement

• Efficacité :- Critère principal: Evaluation de l’incidence des cas de TVP

asymptomatique, symptomatique, EP symptomatique et EP fatale au cours de la période en double aveugle de l’étude

- Critère secondaire : Evaluation de l’incidence des événement thromboemboliques veineux après 3 mois et l’incidence des décès jusqu’à 6 mois après l’inclusion dans l’étude

• Tolérance :Le critère principal de tolérance était le nombre de complications hémorragiques majeures recensé au cours de la même période

Efficacité : � Réduction statistiquement significative de 44% du risque

d’événements thromboemboliques veineux

p = 0.0011

4.9 RRR

2.8

VTE

3.7In

cide

nce

(%)

- 44%Placebo

Enoxaparin

Résultats

� Réduction significative de 34% du risque de TVP proximales

4.9

2.8

VTE

3.7

2.5

ProximalDVT

SymptmaticVTE

PE

1.1

0.30.0

0.2

Inci

denc

e (%

)

p = 0.0011

p = 0.0319

- 44%

RRR

-34%

-73%

Fatal PE

RRR

RRR

0.00.1

Placebo

Enoxaparin- 44%

- 34%

Résultats

� Réduction significative d’événements thromboemboliques veineux symptomatiques de 73%

4.9

2.8

VTE

3.7

2.5

ProximalDVT

SymptomaticVTE

p = 0.0044

1.1

0.3

Inci

denc

e (%

)

p = 0.0011

p = 0.0319- 44%

RRR

-34%

-73%

RRR

RRR

Placebo

Enoxaparin

Résultats

4.9

2.8

VTE

3.7

2.5

PE

p = 0.0044

p = 0.2498

1.1

0.30.0

0.2

Inci

denc

e (%

)

p = 0.0011

p = 0.0319- 44%

RRR

-34%

-73%

Fatal PE

p = 1.0000

RRR

RRR

0.00.1

Placebo

Enoxaparin

� Aucune différence significative n’a été observée dans les cas d’embolie pulmonaire symptomatique ou fatale

SymptomaticVTE

ProximalDVT

Résultats

Jour 38 Jour 90

Inci

denc

e (%

)

4.9

2.8

5.2

3.0

p = 0.0011 p = 0.0115

- 44%

RRR- 42%

RRR

Placebo

Enoxaparin

� Efficacité: Evénements thromboemboliques à 90 jours

Résultats

� Tolérance:

- Hémorragies p = 0.007

p = 0.019

p = 0.024

Inci

denc

e (%

)

3.80

5.70

0.150.60

5.20

3.70

Total Hémorragies Hémorragies Majeures Hémorragies mineures

Placebo

Enoxaparin

- Mortalité: Aucune différence n’a été observée dans les taux de mortalité toutes causes confondues entre le traitement prolongé par Enoxaparine et le traitement par placebo après 6 mois (10,1% contre 8,9% ; p=0,18)

Résultats

� Les patients présentant une affection médicale aiguë sont exposés à un risque élevé d’évènements thromboemboliques

� Le bénéfice d’une thromboprophylaxie par Enoxaparine pendant 10�4jours pour cette catégorie de patients a été démontré (MEDENOX) : TRT standard

� Mais le réflexe Prévention de la MTEV est-il pour autant acquis???

� Plusieurs travaux ont apporté la preuve que le risque thromboembolique veineux persiste

- même après une prophylaxie bien conduite particulièrement chez les patients à mobilité réduite

- à la sortie de l’hôpital

Une prophylaxie prolongée serait-elle une clé au problème?Les résultats d’EXCLAIM l’ont bien démontré.

Marqueraient-ils une avancée dans le standard de prise en charge des patients à risque élevé de MTEV?

Les messages clés