para iniciar

Dres. Pedro P Paredes Vallejoy

Héctor Guerrero Heredia

• El algoritmo del NICE: propuesto por el National Institute For Health and Clinical Excellence.

• El Algoritmo de Texas: proyecto que se viene desarrollando hace 10 años en el recinto de Dallas de la Universidad de Texas, liderado por Trisha Suppes.

• El Grupo de la Fundación Stanley asociado a MIT y Harvard

• Si el paciente presenta muchos trastornos conductuales o agitación como parte de su manía, los Antipsicóticos son la elección

• Si los síntomas no son muy agudos y se puede esperar algunos días, además los ha usado anteriormente y es obediente al tratamiento, use Litio o Valproato

• No use Valproato en mujeres en edad gestacional

• Ayúdese con ansiolíticos

• Si lo que tomaba era antipsicótico debemos chequear la dosis y añadir Litio o Valproato

• Si era Litio, ordenaremos niveles en plasma, tratando de alcanzar 1.2mmol/litro, si es posible. Si no hay respuesta añadimos antipsicótico.

• Si lo que usamos es Valproato, revisaremos dosis y mantendremos niveles por encima de 45mg/Kg de peso, sino añadimos Olanzapina, Quetiapina o Risperidona.

• Compuesto muy parecido en su acción al Valproato, sin riesgos de teratogénesis.

• Actúa sobre el GABA, potenciando su efecto inhibidor y sobre los canales de Sodio; ambas cosas benefician la mejoría.

• Como esta sustancia no es un Inhibidor en la desacetilización de las Histonas(HDAC-I) no altera la transcripción del DNA para esas moléculas, por lo tanto no produce cambios epigenéticos en el feto!

• En pacientes que sabemos bipolares, o sospechamos que lo son, basados en historia familiar, debemos siempre prescribir un antimaniaco, junto al antidepresivo

• El papel de los antidepresivos, en el tratamiento a largo plazo de los bipolares, ha sido cuestionado

• Siempre debemos explicarle al paciente, el potencial que tienen los antidepresivos, de hacerlos ciclar o acelerarle sus cambios de humor.

Los antidepresivos deben siempre darse a dosis bajas y ajustarse graduablemente

Si el paciente ya está tomando antimaníaco y desarrolla un estado depresivo, debemos verificar que el mismo esté en la dosis adecuada

Si el paciente rehúsa tomar un profiláctico, debemos monitorizarlo más de cerca

• Si estamos frente a un paciente que desarrolla un episodio leve, podríamos “observar y esperar”, antes de medicar.

• Sobre todo, si el paciente ha tenido episodios anteriores, que no han evolucionados a moderados o severos

• Si hubiese muchas dificultades de funcionamiento o se hiciera más severo, entonces procederíamos con la medicación.

Debemos pensar en comorbilidad, como abuso de sustancia, OCD, estresores psicosociales o falta de adherencia

Cambiar dual o de otro grupo como Valdoxan?

Agregar Atípico o Litio si no está ya tomando

Considerar métodos físicos

• Pacientes cicladores rápidos• Con un episodio muy reciente de

hipomanía• Gran impedimento funcional o cuadros

mixtos• Si el paciente desarrolla diskinesias

debemos monitorizar el tratamiento.• De la misma forma tener cuidado con los

SSRI´S y los sangrados intestinales en los ancianos

• Como dijimos anteriormente, en los bipolares, el uso de antidepresivos como mantenimiento, ha sido cuestionado

• Hay quienes recomiendan, que si el paciente está remitido luego de la fase aguda, o sus síntomas han mejorado por más de 8 semanas los antidepresivos deben descontinuarse!

• Siempre de forma gradual, especialmente con Paroxetina y Velanfaxina, asociados ambos a síndrome de retiro

• No creemos que sean un grupo neuroquímicamente distinto; son posiblemente el resultado de los malos diagnósticos y peores tratamientos.(Paredes 2011)

• Ambos polos deben ser tratados adecuada-mente, pero siempre evite los antidepresivos. Litio y Valproato y en algunos casos Lamotrigina.

• Debemos revisar cuidadosamente los tratamientos anteriores.

• Medidas psicoeducativas, deben ser implementadas con prontitud y energía

A pesar de la poca morbilidad, no es un tratamiento de primera línea. Los casos más severos con síntomas

psicóticos son los que responden mejor.

Por supuesto, las catatonias y los cuadros severos de manía persistente…….

Museo RippleyVeracruz, México,

Etapa 2Combinación 2-drogas

[(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)[(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA]+APA]

Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RISRIS Respuesta

Cont.Respuesta parcial o

sin respuesta

Etapa 3Combinación 2-drogas

[(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)[(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA]+APA]

Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RISRIS Respuesta

Cont.Respuesta parcial o

sin respuesta

Etapa 1Monoterapia

Li o DVP u Li o DVP u OLZOLZ

Manía/HipomaníaEufórica

DVP u DVP u OLZOLZ

Manía/HipomaníaMixta o Disfórica

Li, DVP u OLZLi, DVP u OLZ

ManíaPsicótica

RespuestaCont.

RespuestaCont.

Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta parcial o

sin respuesta

Li = LitioAC = AnticonvulsivosDVP = DivalproatoLTG = LamotriginaOXC = OxcarbazepinaTPM = TopiramatoAPA = AntiPsicótico AtípicoOLZ = OlanzapinaRIS = RisperidonaQTP = QuetiapinaZIP = ZiprasidonaTEC = Terapia Electro-Convulsiva

Etapa 4Combinación 2-drogasCombinación 2-drogas

RespuestaCont.

Respuesta parcial o sin respuesta

(Li o AC) + APA(Li o AC) + APAEscoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS, QTP, Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS, QTP,

ZIPZIP

Etapa 5Combinación tripleCombinación triple

RespuestaCont.

Respuesta parcial o sin respuesta

Li + AC + APALi + AC + APAEscoja AC entre: DVP u OXCEscoja AC entre: DVP u OXC

Escoja APA entre: OLZ, RIS, TQP, ZIPEscoja APA entre: OLZ, RIS, TQP, ZIP

Etapa 6

RespuestaCont.

Respuesta parcial o sin respuesta

ECT oECT oAñada ClozapinaAñada Clozapina

Etapa 7 OtroOtro(TPM + APA + APA, (TPM + APA + APA,

antipsicótico convencional , LTG)antipsicótico convencional , LTG)

MANIA (mono Rx) y ESQUIZOFRENIA (mono Rx)

ANTIDEPRESIVO – Depresión Mayor Unipolar (Rx adjunto)

Afinidad del Receptor Norquetiapina (nM)

Dos

is A

prob

adas

por

FD

A po

r Ind

icac

ión

ANTIDEPRESIVO – Depresión Bipolar (mono Rx)

ANSIOLITICO Trastorno de Ansiedad Generalizado (no

aprobado FDA)

1.15Histamina

H1

*Agonista Parcial

2.9Serotonina

5HT2A

34.8Norepinefrina

NET

38.3Muscarínico

M1

191Serotonina

5HT1A*

480Dopamina

D2

800

400

300

200

150

100

50

Diagnosticar temprano, pensando en bipolaridad, a pesar de la presentación

Yugular los síntomas agudos Pensar en el tratamiento a largo plazo Psicoeducar al paciente y su familia,

para lograr adherencia

La razón de tu vida eres tú mismo.