1

PAPYON ANALİZİ(Bow-tie Analysis)

II. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu 22-24 Ekim 2015 - İSTANBUL

Prof.Dr. Veli Deniz

Risk Analizi

Tehlike belirlenmesi

Tehlike & Senaryo Analizi

Olasılık Sonuçlar

Risk

• ”Ya olursa/What if”• Kontrol Listeleri• HAZOP• Görev/Task analizi• Indeks (Dow, Mond)

Risk Analizi ana adımları

• Hata Ağacı analizi• Olay Ağacı Analizi• Papyon (Bowtie)• Bariyer diyagramları• Güvenilirlik (Reliability)

verileri• İnsan Güvenirliliği• Sonuç modelleri

Risk Analizi

Tehlike belirlenmesi

Tehlike & Senaryo Analizi

Olasılık Sonuçlar

Risk

Risk Analizi ana adımları

Risk Analizi ana adımları

5

Tehlikeyi ne önleyebilir?

neden

neden

neden

neden

neden

“bariyerler” veya

“koruyucular”neden

Kontrol kaybı(KAZA)

Kötü sonuçları ne azaltır?

$sonuç

“bariyerler” veya

“koruyucular”

Kontrol kaybı(KAZA)

sonuç

sonuç

sonuç

sonuç

O halde “tehlikeler” şöyle de yönetilebilir!

$neden

neden

neden

neden

neden

sonuç

sonuç

sonuç

sonuç

sonuç

“bariyerler”veya

“koruyucular”neden

Kontrol kaybı(KAZA)

Papyon Analizi

Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis,

Causal Factors Charting and Event Tree Analysis ) birleştirilmesi/adaptasyonudur.

• Öncelikle işletmenin Zaaafiyetini

(VULNERABILITY) azaltmak amacıyla kullanılır

( Kazaları azaltır!)

- Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların

belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances)

Papyon diyagramı, risk yönetimi sürecini görselleştirmek ve spesifik sorumluluk ve hesap verilebilirliği (accountability) iletmek için mükemmel bir araçtır.

Papyon Diyagramı Nedir?

Papyon diyagramı tekniği bir Güvenlik Bariyeri Yönetimi (Safety Barriers Management) aracı

olarak da adlandırılmaktadır.

Güvenlik bariyerlerinibelirlenmesi

Risk Analizi

Tehlike belirlenmesi

Tehlike & Senaryo Analizi

Olasılık Sonuçlar

Risk

Risk Analizi ana adımları

Fiyonk / Papyon yapı

Kontrol kaybı(KAZA)

Kontrol Kaybı(KAZA)

ÖNLEYİCİ KONTROLLAR TOPARLANMA ÇALIŞMALARI

12

Papyon Analizi

TehlikeliOlay

TEHLİKE

AZALTMA

TEHDİT

SONUÇLAR

KONTROL

KONTROL

TIRMANMA

TIRMANMA

KONTROL

TOPARLANMA

NedenleriKontrol et / yönet

Sonuçlarıazalt

Papyon Analizi

• Düğüm(Knot ) çok önemlidir. Düğüm noktası kontrolunkaybedildiği yerdir.

• “Zayıflık/Vulnerability” Kontrolu kaybetme yatkınlığı/olasılığı ” olarak tanımlanabilir.

yani: Papyonun SOL tarafı (pre-event side).

• Aynı şekilde “Esneklik/Resilience” ise “Proses kontroldançıktığında yapılan müdahale ve tepkinin boyutu/etkinliği”olarak tanımlanabilir.

yani: Papyonun SAĞ tarafı (post-event side).

Papyon Analizi Paradigması

Önceden/proaktif: Kız camdan bakarken…..

• İşletmenin Zaaafiyetini (VULNERABILITY)

azaltmaya çalış ( Kazaları azaltır!)

- Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların

belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances)

Papyon Analizi Paradigması

Kaza sonrası/reaktif: Kız davulcuya kaçtıktan sonra…..

• Olan olduktan sonra Esneklik/RESILIENCEartırılmalı!

Bariyer etkinliği / kontrol perforrmansı / temin edilebilirlik / (bakım yapılabirlik/ geçirgenlik/ bozunma derecesi vb.

Planlarını EN KÖTÜ KAZA SENARYOSU (worstcase) için yap ve hazırlıklı ol.

Papyon Analizi Paradigması

HA: Nedenleri ortadan kaldır. Zaafiyeti azalt!

Hata Ağacı

KAZA

Ned

enle

r

Olay Ağacı

Has

ar/Z

arar

Papyon Analizi Paradigması

Hata Ağacı

KAZA

Ned

enle

r

Olay Ağacı

HA: Nedenleri ortadan kaldıramıyorsan. Bariyerler koy !

Has

ar/Z

arar

• BARİYERLERiniz gerçekten etkin mi?

• Hangi “Bariyerler”iniz mevcut?

• Bir bariyeri etkin yapan şeyleri nasıl öğrenebilirim?

• Bariyerin arızalandığını nasıl fark edebilirim?

• Çoklu bariyer olsa bile bir arıza yakalanamayabilir mi?

• Müdahaleler bir bariyerin etkinliğini nasıl etkiler?

• Bariyerlerin etkinliğini nasıl artırabilirim?

Bariyer etkinliği

Koruma hattı

HatalarArızalar

Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir !

Koruma hattı

Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir !

Hata Ağacı

KAZA

Ned

enle

r

Olay Ağacı

Kazaya giden yolu çoğu kez fark edemeyiz!

Has

ar/Z

arar

PASİF Bariyerler Malzame bariyerleri: konteyner, set, çit Davranışsal bariyerler: Oradan uzaklaş(tır)mak,

etkileştirmemek

AKTİF Bariyerler Aktif bariyerler aşağıdaki şekilde çalışır: ”Tespit eder – Teşhis eder – Önlem alır”

Aktif bariyerler ; Donanım Yazılım Bilişimciler (insan müdahalesi, davranışsal)biri veya bileşimi şeklinde olabilir.

Bariyerler nelerdir?

TemperatureControl

PB1 Workers

Solvent S

ContainmentSystem

PB1

WorkersSolvent S

Sıcaklık kontrolu zehirli dumanların oluşmasını önler

Koruma kabı(Containment ) işçilerin etkilenimini azaltır

Önleyici ve azaltıcı bariyerler

Tehlike (Hazard): doğasında işyerindeki İSG, çevre,mal,fabrika, ürün ve itibarına zarar verme potansiyeli olan her şey.

Tehdit(Threat): Doğrudan, bağımsız ve önemli tehlike oluşturabilen ve tepe olayın meydana gelmesi ile sonuç ortaya çıkma potansiyeli olan NEDENLER

Tepe olay(Top event): Tehlikenin ortaya çıktığı ve çok olumsuz sonuçlara sebep olabilecek bir dizi istenmeyen olaylar dizisinin ilkinin başladığı AN.

Papyon Tekniği Terminolojisi

Kontrol(Control): Tasarlanmış belirli bir durumu korumak için öngörülemeyen bir kuvvet (force) veya niyete (intention) karşı yapılan MÜDAHALE(Proaktif kontrol olayları önler-SOL taraf, reaktif kontrol sonuçları azaltır,yatıştırır- SAĞ taraf)

Eskalasyon Faktörü (Escalation factor): Bir kontrolun etkinliğinin azalması veya ortadan kalkması ile risk artışına neden olan DURUM

Papyon Tekniği Terminolojisi

Bazı kısaltmalar

AFAP - As far as (reasonably) practicable

BLEVE – Boiling liquid expanding vapour explosion

BPCS – Basic process control system

DG - Dangerous goods

Employer - Employer who has management control of the facility

Facility - any building or structure which is classified as an MHF under the regulations

HAZID - Hazard identification

HSR - Health and safety representative

LOC - Loss of containment

LOPA – Layers of protection analysis

MHF - Major hazard facility

MA - Major accident

SIS – Safety instrumented system

PAPYON METODOLOJİSİ

Her bir bölüm için aşağıdaki bilgileri toplayın:

Hammadde ve ürünler

Ekipman, techizat ve bunların yerleşimi

İş ortamı

İşletme aktiviteleri/faaliyetleri

Sistem bileşenlerinin ara yüzleri

Bu çalışmada 3 C sağlanması çok önemliCompleteness, Consistency and Correctness

Proses Tehlike Analizi (PHA)

Papyon (Bow-tie) Metodolojisi

Hata Ağacı(FT)

Kaza

Ned

enle

r

Olay Ağacı(ET)

Has

ar/Z

arar

Kazaya neden olan her şey Kazayı takibeden her şey

Unwanted Events (UE) / Initiating Events (IE) / Critical Events (CE) :Loss of Containment (LOC) or Loss of Physical Integrity (LPI) / Secondary Critical Events (SCE) / Dangerous Phenomena (DP) / Major Events (ME)

UE 1

UE 3

UE 4

UE 5

UE 7

IE

IE

IE

IE

IE

IE

CE

SCE

SCE

DP

DP

DP

ME

ME

ME

ME

ME

ME

Fault Tree Event tree

BarriersPrevention Mitigation

DPAnd

And

OR

OR

OR

OR

OR

UE 2

UE 6

UE 8

SENARYO

Papyon örneği

MA-1

MA-2

Example Example Bowtie Assessment – System Format

Kocaeli University, Umuttepe Campus

vdeniz41@gmail.com