PAPILLOMATOSE PAPILLOMATOSE LARYNGEELARYNGEE

PLAN DE COURSPLAN DE COURS I) INTRODUCTIONI) INTRODUCTION

II) EPIDEMIOLOGIEII) EPIDEMIOLOGIE

III) ANATOMOPATHOLOGIEIII) ANATOMOPATHOLOGIE

IV) PATHOGENIEIV) PATHOGENIE

V) ETUDE CLINIQUE : TDD : V) ETUDE CLINIQUE : TDD : PAPILLOMATOSE DE L4ENFANT PAPILLOMATOSE DE L4ENFANT

VI) FORMES CLINIQUES VI) FORMES CLINIQUES

VII) DGC DIFFERENTIELVII) DGC DIFFERENTIEL

VIII) COMPLICATION VIII) COMPLICATION

IX) TRAITEMENTIX) TRAITEMENT

X) CONCLUSIONX) CONCLUSION

I) INTRODUCTIONI) INTRODUCTION

La papillomatose laryngée est la plus fréquente des tumeurs La papillomatose laryngée est la plus fréquente des tumeurs

bénignes du larynx chez l’enfant. Elle peut aussi débuter à l’âgebénignes du larynx chez l’enfant. Elle peut aussi débuter à l’âge

adulte. Elle est bien connue et individualisée sur le plan cliniqueadulte. Elle est bien connue et individualisée sur le plan clinique

et histologique. En revanche, des inconnues subsistent en ce quiet histologique. En revanche, des inconnues subsistent en ce qui

concerne les facteurs déterminant l’apparition de la maladie et concerne les facteurs déterminant l’apparition de la maladie et

son évolution particulièrement capricieuse. Certaines formes trèsson évolution particulièrement capricieuse. Certaines formes très

agressives s’étendent aux voies aériennes inférieures. C’est dansagressives s’étendent aux voies aériennes inférieures. C’est dans

ces formes que des traitements à visée immunologique ont été ces formes que des traitements à visée immunologique ont été

tentés. En effet, des particules virales de papilloma virus (hPV) tentés. En effet, des particules virales de papilloma virus (hPV)

ont été retrouvées,des cas de transformation maligne ont été ont été retrouvées,des cas de transformation maligne ont été

décrits.décrits.

II) II) ÉpidémiologieÉpidémiologie

La maladie est présente partout dans le monde, La maladie est présente partout dans le monde, sans prédominance ethnique . Son incidence est sans prédominance ethnique . Son incidence est difficile à chiffrer. Nous ne disposons que de quelques difficile à chiffrer. Nous ne disposons que de quelques études épidémiologiques. Quick , en 1978, parlait d’une études épidémiologiques. Quick , en 1978, parlait d’une incidence chez l’enfant de 7/100 000 ; des études incidence chez l’enfant de 7/100 000 ; des études américaines plus récentes avancent un chiffre de 5 000 américaines plus récentes avancent un chiffre de 5 000 à 25 000 cas de papillomatose laryngée aux États-à 25 000 cas de papillomatose laryngée aux États-Unis . Parmi les enfants, il semble y avoir autant de Unis . Parmi les enfants, il semble y avoir autant de garçons que de filles mais chez l’adulte, il y a une garçons que de filles mais chez l’adulte, il y a une prédominance masculineprédominance masculine

L’âge des patients lors de l’apparition des premiers L’âge des patients lors de l’apparition des premiers symptômes est très variable. Il existe quelques cas de symptômes est très variable. Il existe quelques cas de révélation néonatale. Il semble y avoir une distribution révélation néonatale. Il semble y avoir une distribution bimodale de l’âge d’apparition des premiers bimodale de l’âge d’apparition des premiers symptômes : la moitié des cas environ commence dans symptômes : la moitié des cas environ commence dans l’enfance vers 2-5 ans, l’autre moitié commence àl’enfance vers 2-5 ans, l’autre moitié commence à

l’âge adulte, vers 20-30 ans.l’âge adulte, vers 20-30 ans.

III)ANATOMOPATHOLOGIE III)ANATOMOPATHOLOGIE

Leur siège électif est l’endolarynx. Les lésions débutent Leur siège électif est l’endolarynx. Les lésions débutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales. Au cours de l’évolution, les touffes de papillomes peuventvocales. Au cours de l’évolution, les touffes de papillomes peuvent s’étendre à tout le larynx, le dépasser et envahir l’hypopharynx ets’étendre à tout le larynx, le dépasser et envahir l’hypopharynx et l’arbre trachéobronchique .Il se produit parfois des greffes de l’arbre trachéobronchique .Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les lèvres, au niveau du vestibule nasal, sur la face papillomes sur les lèvres, au niveau du vestibule nasal, sur la face postérieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers despostérieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales. Ces lésions ont peu tendance à s’étendre et surtoutamygdales. Ces lésions ont peu tendance à s’étendre et surtout ne récidivent pas ou peu après exérèse. Il n’en est pas de même ne récidivent pas ou peu après exérèse. Il n’en est pas de même des papillomes trachéaux et bronchiques. Toutes ces zones ont des papillomes trachéaux et bronchiques. Toutes ces zones ont des caractéristiques histologiques communes : il s’agit de des caractéristiques histologiques communes : il s’agit de jonctions entre deux types d’épithélium et, sauf pour les lèvres,jonctions entre deux types d’épithélium et, sauf pour les lèvres, de la jonction entre un épithélium malpighien et un épithélium de la jonction entre un épithélium malpighien et un épithélium ciliécilié

ASPECT MACROSCOPIQUEASPECT MACROSCOPIQUE

les papillomes se présentent sous forme de touffes d’éléments de les papillomes se présentent sous forme de touffes d’éléments de 0,5 mm,0,5 mm,

grisâtres, blanchâtres ou rosés .Les lésions peuvent être pédiculées ou grisâtres, blanchâtres ou rosés .Les lésions peuvent être pédiculées ou sessiles. Au fursessiles. Au fur

et à mesure de l’évolution, l’aspect macroscopique peut évoluer du fait de la et à mesure de l’évolution, l’aspect macroscopique peut évoluer du fait de la présence présence

de fibrose et de cicatrices laryngées.de fibrose et de cicatrices laryngées.

ASPECT MICROSCOPIQUEASPECT MICROSCOPIQUE

la prolifération tumorale est constituée d’axes conjonctivovasculaire la prolifération tumorale est constituée d’axes conjonctivovasculaire revêtus revêtus

d’un épithélium de type malpighien, bien différencié, d’un épithélium de type malpighien, bien différencié, hyperplasique .L’ensemble de la hyperplasique .L’ensemble de la

tumeur a un aspect arborescent. Les papillomes du larynx peuvent être tumeur a un aspect arborescent. Les papillomes du larynx peuvent être recouverts d’unerecouverts d’une

couche cornée alors qu’à l’état normal, la muqueuse laryngée en est couche cornée alors qu’à l’état normal, la muqueuse laryngée en est exempte. Les exempte. Les

cellules sont régulières, les mitoses rares et dispersées, la basale est toujours cellules sont régulières, les mitoses rares et dispersées, la basale est toujours intacte, leintacte, le

chorion non envahi. Il y a parfois des atypies cellulaires, ce qui rend difficile chorion non envahi. Il y a parfois des atypies cellulaires, ce qui rend difficile le le

diagnostic différentiel avec un épithélioma. Les atypies cellulaires sont diagnostic différentiel avec un épithélioma. Les atypies cellulaires sont d’autant plus d’autant plus

nombreuses que la maladie est plus étendue et a une évolution plus sévère.nombreuses que la maladie est plus étendue et a une évolution plus sévère.

IV) PATHOGENIEIV) PATHOGENIE ÉTIOLOGIE VIRALEÉTIOLOGIE VIRALE Elle a été soupçonnée très tôt sur certains arguments indirects en faveur d’une étiologie Elle a été soupçonnée très tôt sur certains arguments indirects en faveur d’une étiologie

virale comme les modifications sanguines à type de lymphocytose et d’éosinophilie, la virale comme les modifications sanguines à type de lymphocytose et d’éosinophilie, la présence, à un très faible taux d’anticorps antipapillomavirus (6-11).présence, à un très faible taux d’anticorps antipapillomavirus (6-11).

ÉTIOLOGIE HORMONALE Des séries anciennes faisaient état d’une régression spontanée fréquente des papillomes à la puberté, ce qui avait fait évoquer une étiologie hormonale. En fait, de nombreux auteurs ont montré l’influence relativement restreinte de la puberté sur l’évolution de la maladie. Beaucoup de papillomatoses laryngées ayant débuté dans l’enfance continuent à évoluer à l’âge adulte, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.

Les virus hPV 6 et hPV 11, responsables de la papillomatose laryngée, sont aussi retrouvés dans Les virus hPV 6 et hPV 11, responsables de la papillomatose laryngée, sont aussi retrouvés dans les condylomes vénériens. Une contamination des enfants à partir de condylomes cervicaux les condylomes vénériens. Une contamination des enfants à partir de condylomes cervicaux pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement a été évoquée depuis fort pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement a été évoquée depuis fort longtemps .L’apparition habituelle de la papillomatose laryngée infantile dans la première enfance longtemps .L’apparition habituelle de la papillomatose laryngée infantile dans la première enfance fait en effet penser à une infection néonatale. De fait, on a décrit des cas de papillomatose fait en effet penser à une infection néonatale. De fait, on a décrit des cas de papillomatose néonatale chez des enfants dont la mère était porteuse de condylomes vaginaux pendant la néonatale chez des enfants dont la mère était porteuse de condylomes vaginaux pendant la

grossesse ou au moment de l’accouchement.grossesse ou au moment de l’accouchement.

Mode de contamination

Une contamination in utero transplacentaire ou hématogène est possible. En effet, de l’ADN de Une contamination in utero transplacentaire ou hématogène est possible. En effet, de l’ADN de hPV a été mis en évidence dans le sang du cordon d’enfants nés de mères qui avaient une hPV a été mis en évidence dans le sang du cordon d’enfants nés de mères qui avaient une condylomatose asymptomatique, et dans le liquide amniotique de mères infectéescondylomatose asymptomatique, et dans le liquide amniotique de mères infectées

CONTAGIOSITÉCONTAGIOSITÉ La papillomatose laryngée n’est pas considérée comme une maladie contagieuse : il n’a pas La papillomatose laryngée n’est pas considérée comme une maladie contagieuse : il n’a pas été rapporté d’épidémie, ni de cas familiaux (ni frères et soeurs, ni conjoints). Il n’a pas non plus été rapporté d’épidémie, ni de cas familiaux (ni frères et soeurs, ni conjoints). Il n’a pas non plus été rapporté deété rapporté depapillomatose laryngée survenue chez des patients à un stade avancé du syndrome de papillomatose laryngée survenue chez des patients à un stade avancé du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida). Aucune exclusion scolaire ou d’une collectivité n’est à prévoir l’immunodéficience acquise (sida). Aucune exclusion scolaire ou d’une collectivité n’est à prévoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngée.pour un enfant ayant une papillomatose laryngée.

V) ETUDE CLINIQUEV) ETUDE CLINIQUE

TDD: forme de l’enfant

SIGNES D’APPELSIGNES D’APPEL Le premier signe d’appel est toujours la dysphonie, mais elle passe parfois Le premier signe d’appel est toujours la dysphonie, mais elle passe parfois

inaperçue chez le jeune enfant ou elle est banalisée, d’où des retards au diagnostic. inaperçue chez le jeune enfant ou elle est banalisée, d’où des retards au diagnostic. La voix devient feutrée ou éraillée. La dysphonie varie peu d’un jour à l’autre. Toute La voix devient feutrée ou éraillée. La dysphonie varie peu d’un jour à l’autre. Toute dysphonie qui persiste au-delà de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte dysphonie qui persiste au-delà de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire à l’examen du larynx par un spécialiste. Les autres signes d’appel doit conduire à l’examen du larynx par un spécialiste. Les autres signes d’appel peuvent être une toux sèche ou, chez le nourrisson, un stridor . L’intervalle entre peuvent être une toux sèche ou, chez le nourrisson, un stridor . L’intervalle entre les premiers symptômes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre les premiers symptômes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre plusieurs mois. Parfois, le patient n’est vu qu’au stade de dyspnée laryngée. Cette plusieurs mois. Parfois, le patient n’est vu qu’au stade de dyspnée laryngée. Cette dyspnée est le plus souvent progressive, mais elle peut se décompenser dyspnée est le plus souvent progressive, mais elle peut se décompenser rapidement au cours d’une rhinopharyngite .rapidement au cours d’une rhinopharyngite .

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE InterrogatoireInterrogatoire age, mode de début , date de début , évolutionage, mode de début , date de début , évolution Signe physique Signe physique - - tirage tirage - - dyspnée inspiratoire dyspnée inspiratoire - L’examen du larynx peut se faire au miroir, ou au fibroscope. Il est très rapide - L’examen du larynx peut se faire au miroir, ou au fibroscope. Il est très rapide

à réaliser et donne une excellente vue sur le larynx. Le diagnostic est évident au à réaliser et donne une excellente vue sur le larynx. Le diagnostic est évident au simple aspect du larynx. L’examen anatomopathologique ne vient que confirmer simple aspect du larynx. L’examen anatomopathologique ne vient que confirmer l’impression clinique.l’impression clinique.

Examen complémentaire Examen complémentaire -LDS :-LDS : permis La biopsie et le bilan précis de l’extension de la permis La biopsie et le bilan précis de l’extension de la

papillomatose laryngée, au cours de laquelle le traitement est débuté.papillomatose laryngée, au cours de laquelle le traitement est débuté. - TDM , IRM n’ ont pas beaucoup d’indication - TDM , IRM n’ ont pas beaucoup d’indication

1 Papillomatose laryngée.

Papillomatose laryngée bilatérale.

Papillomatose laryngée plus étendue.

Aspects typiques de papillomatose laryngée du plan glottique

VI) FORMES CLINIQUES: VI) FORMES CLINIQUES:

1) selon l’ age : 1) selon l’ age :

- enfant : TDD - enfant : TDD

- adulte : appelle aussi papillome corné , qui se - adulte : appelle aussi papillome corné , qui se manifeste par une dysphonie chronique , dyspnée avec un manifeste par une dysphonie chronique , dyspnée avec un potentiel de cancérisation potentiel de cancérisation

2) selon l’ évolution :2) selon l’ évolution :

- hautement récidivante - hautement récidivante

- moyennement récidivante - moyennement récidivante

- peu récidivante - peu récidivante

3) selon la gravité : 3) selon la gravité :

- forme légère : localise au niveau du larynx - forme légère : localise au niveau du larynx

- forme grave : étendue au bronches , pharynx , loge - forme grave : étendue au bronches , pharynx , loge amygdalienne ,vestibule nasale ,trachée amygdalienne ,vestibule nasale ,trachée

Radiographie du thorax d’une enfant qui a une papillomatose laryngotrachéaletrès étendue avec des images cavitaires pulmonaires.

VII) Diagnostic différentiel -cancer du larynx - dysphonie dysfonctionnelle - laryngite sous glottique

VIII) COMPLICATIONVIII) COMPLICATION

--CANCÉRISATIONCANCÉRISATION Des cas d’épithélioma ont été décrits chez des patients qui Des cas d’épithélioma ont été décrits chez des patients qui avaientété traités, des mois, mais parfois des années auparavant, pour uneavaientété traités, des mois, mais parfois des années auparavant, pour une papillomatose et la survenue d’un épithélioma n’est pas facile à établir avec papillomatose et la survenue d’un épithélioma n’est pas facile à établir avec certitude. Mais dans certains cas, elle a été très précoce ou le patient n’avait certitude. Mais dans certains cas, elle a été très précoce ou le patient n’avait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx. La fréquence des aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx. La fréquence des dégénérescences des papillomes laryngés juvéniles est faible. Ces dégénérescences des papillomes laryngés juvéniles est faible. Ces dégénérescences étaient plus fréquentes autrefois, lorsque certains patients dégénérescences étaient plus fréquentes autrefois, lorsque certains patients étaient irradiés. étaient irradiés.

- - détresse respiratoire : lors des infections de la sphère ORLdétresse respiratoire : lors des infections de la sphère ORL

IX) Traitement:IX) Traitement:

1) but : -1) but : -soulager l’enfantsoulager l’enfant -éviter les complications-éviter les complications

2)moyens :2)moyens :

Les traitements de la papillomatose laryngée se divisent en deux groupes : les Les traitements de la papillomatose laryngée se divisent en deux groupes : les traitements symptomatiques, essentiellement chirurgicaux, et les traitements à traitements symptomatiques, essentiellement chirurgicaux, et les traitements à visée curative, essentiellement médicaux (inhibition chimique ou amélioration de visée curative, essentiellement médicaux (inhibition chimique ou amélioration de la réponse immunitaire).la réponse immunitaire).

a)a) Traitements symptomatiques :Traitements symptomatiques :

- L’exérèse de touffes de papillomes peut être spontanée lors d’efforts- L’exérèse de touffes de papillomes peut être spontanée lors d’efforts de toux si les touffes sont très pédiculées, de toux si les touffes sont très pédiculées, - par voie endoscopique, en laryngoscopie en suspension, sous anesthésie - par voie endoscopique, en laryngoscopie en suspension, sous anesthésie

générale.générale. La première difficulté de ce type d’anesthésie est l’accès à la filière laryngée. Les La première difficulté de ce type d’anesthésie est l’accès à la filière laryngée. Les

touffes de papillomes modifient l’architecture du vestibule laryngé et les points de touffes de papillomes modifient l’architecture du vestibule laryngé et les points de repères peuvent être masqués par les papillomes ou détruits par les gestes repères peuvent être masqués par les papillomes ou détruits par les gestes opératoires précédents. opératoires précédents.

- Vaporisation au laser- Vaporisation au laser le rayonnements du laser vaporisent les lésions : laser diode,le rayonnements du laser vaporisent les lésions : laser diode,laser CO2, laser argon. Le laser permet de vaporiser électivement les laser CO2, laser argon. Le laser permet de vaporiser électivement les papillomes, sanspapillomes, sanstoucher le tissu sain adjacent. toucher le tissu sain adjacent.

B)Traitements à visée curativeB)Traitements à visée curative - autovaccins préparés à partir des papillomes du patient lui-même .- autovaccins préparés à partir des papillomes du patient lui-même .

- Les antimétabolites ont été tentés dans des cas désespérés, avec une - Les antimétabolites ont été tentés dans des cas désespérés, avec une efficacité difficile efficacité difficile

à prouver. Avec du méthotrexate 1 mg/kg une àà prouver. Avec du méthotrexate 1 mg/kg une à

deux fois par semainedeux fois par semaine

- les antiviraux, l’aciclovir (Zoviraxt) a donné des résultats contradictoires- les antiviraux, l’aciclovir (Zoviraxt) a donné des résultats contradictoires - - Interféron alpha:Interféron alpha:L’interféron utilisé dans le traitement de la papillomatose laryngée est l’interféron L’interféron utilisé dans le traitement de la papillomatose laryngée est l’interféron alpha N1 obtenu par ADN recombinant . L’action antivirale ou antiproliférative de alpha N1 obtenu par ADN recombinant . L’action antivirale ou antiproliférative de l’interféron alpha est liée à son activité sur l’immunité. Le traitement par interféron l’interféron alpha est liée à son activité sur l’immunité. Le traitement par interféron n’est pas toujours bienn’est pas toujours bientoléré. Certains patients répondent bien à ce traitement et d’autres pas du tout. toléré. Certains patients répondent bien à ce traitement et d’autres pas du tout.

- Indol-3-carbinol- Indol-3-carbinol C’est un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le métabolisme C’est un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le métabolisme des oestrogènes. des oestrogènes.

Vue endoscopiqued’une papillomatoselaryngée responsable d’unedysphonie majeure avecdyspnée modérée.A. La papillomatoseenvahit la corde et labande ventriculairedroite.B. En bas, aspect aprèsvaporisation au laser.

X)CONCLUSION:

La papillomatose laryngée est une affection relativement rare. C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes du larynx. Des particules virales de papillomavirus humains ont été mises en évidence dans ces lésions. Le premier symptôme est toujours la dysphonie. Le siège électif est la partie antérieure de la glotte. L’évolution est très capricieuse, certains patients n’auront que quelques récidives, chez d’autres, la maladie sera beaucoup plus agressive avec des récidives fréquentes et une extension des papillomes à la trachée. Il n’y a actuellement aucun traitement curatif. Il faut répéter les laryngoscopies pour maintenir la liberté des voies aériennes en retirant les papillomes à la pince ou au laser. Il est parfois nécessaire de recourir à une trachéotomie provisoire. Dans les formes graves,