Outline:

• Medicare• Medicaid• CHAMPUS• Veteran's Affairs

پزشكي • پرونده مستندسازي قوانين اصول ازنظربيمه سازمانهاي

What’s Medicare?

Medicare is health insurance for: • People 65 or older • People under 65 with certain disabilities • People of any age with End-Stage Renal

Disease (ESRD) (permanent kidney failure requiring dialysis or a kidney transplant)

CMS, Revised June 2014

What does Medicare cover?

Part A – Hospital InsurancePart B – Outpatient Medical InsurancePart C – Medicare Advantage plansPart D – Prescription Drug plans

CMS, Revised June 2014

Part A (Hospital Insurance) helps cover:

• Inpatient care in hospitals • Skilled nursing facility care • Hospice care • Home health care

CMS, Revised June 2014

Part B (Medical Insurance) helps cover:

• Services from doctors and other health care providers

• Outpatient care • Home health care • Durable medical equipment • Some preventive services

CMS, Revised June 2014

Part C (Medicare Advantage):

• Includes all benefits and services covered under Parts A and B

• Usually includes Medicare prescription drug coverage (Part D) as part of the plan

• Run by Medicare-approved private insurance companies

• May include extra benefits and services for an extra cost

CMS, Revised June 2014

Part D (Medicare prescription drug coverage):

• Helps cover the cost of prescription drugs • Run by Medicare-approved private insurance

companies

CMS, Revised June 2014

What’s Medicaid?

• Medicaid is a joint federal and state program that helps with medical costs for some people with limited income and resources.

• Medicaid may also cover services not normally covered by Medicare.

• Each state has different rules about eligibility and applying for Medicaid

CMS, Revised June 2014

eligibility for Medicaid

• 65 or older• A child under 19• Pregnant • Living with a disability• A parent or adult caring for a child• An adult without dependent children (in

certain states)• An eligible immigrant

CMS, Revised June 2014

Benefits of Medicaid

• Doctor visits• Hospital stays• Long-term services and supports • Preventive care, including immunizations,

mammograms, colonoscopies, and other needed care• Prenatal and maternity care • Mental health care• Necessary medications• Vision and dental care (for children)

CMS, Revised June 2014

Civilian Health and Medical Program of the United States (CHAMPUS)

• In 1966, enacted CHAMPUS.• CHAMPUS was a medical insurance program for military

retirees and their dependents.• In 1994 Congress enacted law to establish the military

TRICARE health system .

Coverage• active duty, their dependents• military retirees and their dependents under age 65.• military retirees and their dependents age 65 and over were

excluded from military health care insurance. (eligible for Medicare)

Veteran's Affairs

• the Department of Veteran's Affairs is required by law to provide eligible veterans hospital care and outpatient care services that are defined as "needed.“

• VA defines "needed" as care or service that will promote, preserve, and restore health.

VAmember of the:• Army, • Navy, • Air Force, • Marine Corps, • Coast Guard,

VA Health Care Eligibility

Eligibility for VA health care is dependent upon a number of variables.

These factors include: the nature of a veteran's discharge from military service

(e.g., honorable, other than honorable, dishonorable), length of service, VA adjudicated disabilities (commonly referred to as

service-connected disabilities), income level, available VA resources among others.

What is Priority Group?• VA places a priority on improved veteran satisfaction and

maintains that their goal is to ensure the quality of care and service that veterans receive is consistently excellent, in every location, in every program.

Priority Group 1Priority Group 2Priority Group 3Priority Group 4Priority Group 5Priority Group 6Priority Group 7Priority Group 8

Priority Group 1

• Veterans with service-connected disabilities rated 50% or more disabling

• Veterans determined by VA to be unemployable due to service-connected conditions

Priority Group 2

• Veterans with service-connected disabilities rated 30% or 40% disabling

Priority Group 3

• Veterans with service-connected disabilities rated 10% or 20% disabling

• Veterans who are former POWs (prisoners of war)

• Veterans awarded the Purple Heart• Veterans whose discharge was for a disability that

began in the line of duty• Veterans who are disabled because of VA

treatment or participation in VA vocational rehabilitation program

Priority Group 4

• Veterans who are receiving aid and attendance or housebound benefits

• Veterans who have been determined by VA to be catastrophically disabled

Priority Group 5

• Veterans receiving VA pension benefits• Veterans who are eligible for Medicaid

programs• Veterans with income and assets below

VA Means Test Thresholds

Priority Group 6

• Veterans with 0% service-connected conditions, but receiving VA compensation

• Veterans seeking care only for disorders relating to Ionizing Radiation

• Veterans seeking care for Agent Orange Exposure during service in Vietnam

• Veterans seeking care for Gulf War Illness or for conditions related to exposure to during service in the Persian Gulf

• Veterans of World War I or the Mexican Border War Gulf War illness (GWI), is a chronic multisymptom disorder affecting returning military veterans and civilian workers of the Gulf War. A wide range chronic symptoms , including fatigue, muscle pain, cognitive problems, rashes and diarrhea.

Priority Group 7

• Veterans who agree to pay specified copay with income and/or net worth above VA Income Threshold and income below the Geographic Means Test Threshold

Priority Group 8

• Veterans who have been previously denied enrollment in the VA health care system because their income exceeded VA's income thresholds. These Veterans may now qualify if their household income does not exceed the current VA income thresholds by more than 10 percent.

• Veterans with income and/or net worth above the VA national income thresholds and the Geographic Means Test Threshold

مستندسازي اصول به مربوط مواردپزشكي سازمانهاي پرونده قوانين ازنظر

بيمه

سازی مستند اصولموجود- 1 اطالعات عناصر و بوده اصل بايستي بيمار پرونده هاي فرم کليه

. گردد تكميل آن کاربن از استفاده عدم مقدار و تعداد و نوع قبیل از دارویی دستورات ناقص ثبت یا ثبت عدم

مصرفی داروی مشاوره درخواست بر مبنی پزشک درخواست ثبت عدم

هاي- 2 فرم برگ سر ،( اطالعات پرونده شماره ، خانوادگي نام و نام شامل (.... ثبت دقيق و کامل بطور و معالج پزشك نام و پذيرش تاريخ ، بخش نام

. شود تكميل و جراحی عمل برگه و حال شرح برگ در بیمار مشخصات وجود عدم

امضاء - 3 و مهر خانوادگي، نام و نام درج با بايستي شده ثبت موارد کليه. گردد تصديق و تائيد ساز مستند

جراحی • عمل شرح برگه ، پزشک دستورات تایید عدمپرستار • توسط مصرفی اقالم یا داروها از هریک مصرف تایید عدم

4. است- الزامي ساعت و تاريخ درج ها گزارش تمامي درمعالج • پزشک توسط ویزیت دقیق ساعت و تاریخ درج عدمبیهوشی • خاتمه و شروع دقیق ثبت عدم

باشند- 5 صريح و حقيقي واقعي، اطالعات حاوي بايد بيمار پرونده ثبتيات و مستنداتاستفاده اطالعات ثبت جهت مبهم و کلي هاي گفته و ها گمان حدسيات، از و

نشود. جراحی عمل جرییات فاقد و کلی شرح

مرتب- . 6 ، بودن خوانا رعايت باشد پيوسته و مداوم ، واضح بايستي ات مستند کليهضروري اطالعات ثبت در صحيح بندي جمله و گذاري نقطه ، صحيح امالء ، بودن

است .عمل • شرح بودن ناخوانا

و- 7 تاريخ ذکر با مشاوره گزارش حتما بايد گردد مي خواست در اي مشاوره اگربايد . راديولوژي آزمايشگاه، مشاوره، گزارشات باشد موجود پرونده در ساعت

. گردد پاراف نموده درخواست را آنها که کسي توسطآزمایشات • جواب و درخواست برگ ضمیمه عدم

مستندات- 8 نبودن مخدوش دارو مصرف وتاریخ ساعت و تعداد اعتبار، تاریخ ، ویزیت تاریخ بودن مخدوش

مختلف- 9 های برگه در شده ثبت اطالعات تطابق و همخوانیپایه • دهنده، بیهوشی فرد بیهوشی، نوع مورد در شده ثبت اطالعات در تطابق عدم

بیهوشی گزارش و عمل شرح برگ در بیمار وسن بیهوشی خطر و زمان بیهوشی،جراحی • آغازعمل با بیهوشی خاتمه و شروع در تناقضو • پرستار گزارش پزشک، دستورات دربرگه شده ثبت اطالعات در تطابق عدم

دارویی نسخ

طي- 10 مسئول پزشك توسط بايد درمان براي تلفني و شفاهي دستورهاي 24کليه . شوند تاييد زمان و تاريخ باذکر دستور از بعد ساعت

در نکته : قیمت اضافه جراحی، اعمال غلط نکردن kکدگذاری رعایت جراحی،توسط مصرفی لوام و دارو قیمت ثبت در اشتباه ، ای حرفه عمومی مقررات

در بیمه سازمان تعهد عدم و تعهد مورد موارد دقت لحاظ از دارویی های تکنسین . باشد درمانی بهداشتی های بیمه کسورات دیگر عوامل از تواند می دارو با رابطه

References:• CMS, Medicare and Medicaid. Revised June 2014 .• Veteran's Health Care Overview , Available from: www.military.com

ماسوري، • نيلوفر دكتر ، سعيدي قاضي مرجان شريفيان رويا صفدري، رضا دكترصورتحسابهاي به شده اعمال كسورات علل و ميزان منجير، آزاد سادات زهرا

پيراپزشكي دانشكده مجله تهران، پزشكي علوم دانشگاه بيمارستانهاي ) دوره ) سالمت پياورد تهران پزشكي علوم . 1390تابستان 2شماره 5دانشگاه

جواد • محمدي، الله روح بيگي، چراغ رامين عزيزي، عباس امير محمدي، علي . اعمال كسورات ميزان بررسي سلوک فقی فرشاد ستوده، رحمان زارعي،

صورت به نسبت اجتماعي تأمين و درماني خدمات بيمه سازمانهاي شده . . تابستان تزکیه و طب آباد خرم شهر آموزشي نهاي بيمارستا ارسالي حسابهاي

دوره 1392 شماره 22، ،2 .

• . از گر بیمه هاي سازمان کسورات علل بررسی امیري محمد ، باقري حسن. ایران هاي بیمارستان از یکی در بیماران العالج حق و اسناد بهداشت مدیریت

. 1391درمان