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Gmez Polo M, Celemn Viuela A, Lpez Miranda J, Del Ro Highsmith J.Coronas implantosoportadas: individualizar o ferulizar?

11AVANCES EN PERIODONCIA/

* Especialista en Implantoprtesis UCM.** Profesora contratada doctora UCM.*** Profesor Asociado Prtesis UCM.**** Catedrtico Prtesis UCM.

Coronas implantosoportadas: individualizar o ferulizar?

GMEZ POLO M*CELEMN VIUELA A**

LPEZ MIRANDA J***DEL RO HIGHSMITH J****

RESUMEN

Existen diferentes formas de rehabilitacin de coronas sobre implantes adyacentes en un tra-mo edntulo. Las opciones que pueden encontrarse son la de restaurar con varias coronasunitarias, o bien unir esas coronas en una sola prtesis.

Material y Mtodo:Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica a travs de bases de datos en

revistas especializadas de Odontologa.

Resultados:En la bibliografa revisada se observa que existen defensores y detractores decada una de las tcnicas, basndose cada autor en distintos estudios y argumentos.

Discusin: Se encontraron ventajas e inconvenientes en ambas opciones prostodncicas, va-lorando en base a stos cundo utilizar cada una de las tcnicas propuestas.

Conclusiones: Cuando las condiciones son idneas, se considera adecuada la restauracincon coronas individuales; por otro lado cuando existan condiciones adversas (implantes cor-tos, hueso de mala calidad, carga inmediata o factores oclusales no adecuados), en las que elreparto de fuerzas pueda comprometer el pronstico de la restauracin, la ferulizacin ser eltratamiento de eleccin.

PALABRAS CLAVE

Coronas sobre implantes, ferulizacin, implantes adyacentes.

Fecha de recepcin: Julio 2006.Aceptado para publicacin:Septiembre 2006.

Gmez Polo M, Celemn Viuela A, Lpez Miranda J, Del RoHighsmith J. Coronas implantosoportadas: individualizar o ferulizar?.

Av Periodon Implantol. 2007; 19, 1: 11-18.

INTRODUCCIN

Clsicamente, los tratamientos protsicos bsicos pararestaurar desdentados parciales han sido prtesis queaportaban claros inconvenientes al paciente a pesar

de cumplir con sus compromisos tanto funcionalescomo estticos. Estas edentaciones eran solucionadascon Prtesis Parcial Removible, la cual adems de peoraceptacin e incomodidad para el paciente afecta alos dientes adyacentes tanto periodontalmente como


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Volumen 19 - N 1 - Abril 2007

aumentando el riesgo de caries 1; o bien con puentesparciales dentosoportados, que obligan al tallado delos dientes pilares 2. En la actualidad se siguen usandoeste tipo de prtesis convencionales, si bien es ver-dad que los pacientes cada vez reclaman con mayorfrecuencia prtesis fijas, que permitan conservar in-

tactos los dientes remanentes. Esto que hace un tiem-po era impensable, (a partir del descubrimiento delfenmeno de osteointegracin por Branemark 3) es hoyuna realidad con las posibilidades protsicas que nosbrindan los implantes. Es ah, donde juega un papelfundamental la prtesis parcial implantosoportada,cada da ms demandada y utilizada como procedi-miento prostodncico.

Sin embargo, a pesar de esta creciente demanda y desu uso desde hace aos, existen distintas posturas acer-ca de la rehabilitacin protsica parcial sobre implan-

tes en ciertas situaciones. Una de ellas es aquella en laque los implantes a rehabilitar se presentan en situa-ciones contiguas, es decir, implantes adyacentes(Figs. 1 y 2). Es en este tipo de situaciones dondeseencuentran diferentes criterios rehabilitadores porparte de los profesionales: por un lado los autores quedefienden la resolucin protsica mediante coronasindividuales y por otro los que apuestan por su reha-bilitacin con coronas ferulizadas (entendiendo feru-lizacin como la unin de 2 o ms dientes o implantesen una unidad rgida por medio de mecanismos fijoso removibles)4.

En un primer intento por dar solucin a esta cuestin,observamos el modo de restauracin si esta prtesisfuera llevada a cabo sobre dientes naturales en lugarde implantes, es decir, sobre dientes adyacentes, enlos cuales todos los dientes son pilares. En este caso larehabilitacin a realizar sera mediante coronas indi-

viduales, si bien se ferulizaraen situaciones especia-les como: en dientes periodontales (cuando los dien-tes con prdida sea incrementan su movilidad a pesardel tratamiento periodontal o su movilidad dificulta lamasticacin del paciente) 5,6; para realizar un puente

en extensin (ferulizando al menos dos pilares) 7,8, ocuando esa prtesis fija fuese a formar parte de unarehabilitacin mixta 9.

Estas indicaciones podran ser aplicadas a la feruliza-cin en prtesis sobre implantes. Sin embargo existeuna serie de condiciones que hace que esto no seaposible al aparecer s en los dientes naturales, perono en los implantes (principalmente el ligamento pe-riodontal) que proporcionan a los dientes un distintocomportamiento biomecnico. Se debe considerar

adems el efecto que las fuerzas traumticas tienensobre el implante:mientras que en el diente estas fuer-zas llevan a una inflamacin de ligamento periodontaly aumento de la movilidad, en el implante la sobrecar-ga de fuerzas no axiales es: o transmitida al hueso cir-cundante producindose microfractura o asumida porel implante, por lo que llevara a la fractura de ste o ala fatiga de los elementos protsicos 10.

El diferente criterio acerca de la rehabilitacin de estetipo de casos, sobre si ferulizar o no, viene determina-do porque cada una de las opciones protsicas con-lleva una serie de ventajas e inconvenientes. La im-portancia que el profesional da a cada una, hace quese postule hacia uno u otro procedimiento rehabilita-dor.

En cuanto al tratamiento mediante coronas ferulizadas(Figs. 3-6), sus principales ventajas son 11:

Fig.1: Modelo de trabajo con implantes adyacentes.

Fig.2: Pilares (ceramizados) para rehabilitar los implantes adya-centes de la figura 1.


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VENTAJAS: Protsicas:

Facilita procedimientos de laboratorio (por ejem-plo cuando no hay espacio para coronas indepen-dientes).

No hay que conseguir punto de contacto.

Mecnicas: Correcta distribucin de fuerzas.

INCONVENIENTES: Protsicos:ms difcil ajuste pasivo. Higiene interproximal:mayor dificultad.

Fig.3: Estructura para coronas atornilladas ferulizadas.

Fig.4: Estructuras colocadas en modelos sobre articulador.

Fig.6: Coronas ferulizadas colocadas en boca.

Fig.5:Prueba de coronas antes del atornillado al torque indicado.

Por el contrario, encoronas individuales (Figs. 7-10):

VENTAJAS: Protsicas:

Ms fcil solucionar futuras complicaciones (reti-rando slo la corona donde est el problema).

Ms fcil consecucin de ajuste pasivo. Higiene interproximal:posibilidad de hilo de seda. Esttica:Ms parecido a morfologa natural.

INCONVENIENTES: Protsicos:conseguir adecuado punto de contacto. Mecnicos:distribucin de fuerzas.




OBJETIVOS

Realizar una revisin bibliogrfica acerca de la reha-bilitacin de implantes adyacentes, considerando lasposturas de diferentes autores sobre la restauracinde estos con coronas ferulizadas o bien con coronasindividuales.

Valorar las ventajas e inconvenientes que la literaturaaporta sobre cada tratamiento, as como reflejar la exis-tencia de estudios que demuestren una mayor tasa dexito de las rehabilitaciones en una de las opcionesde tratamiento.

Tratar de establecer, como fin ltimo de este trabajo yen base a la informacin recopilada, una serie de cri-

terios acerca de cuando indicar la rehabilitacin concoronas individuales y cuando con coronas feruliza-das.

MATERIAL Y MTODO

Se realiz una revisin bibliogrfica de revistas espe-cializadas, usando para dicha bsqueda las bases dedatos electrnicas Medline, Pubmed y Compludoc. Labsqueda fue limitada a trabajos publicados en los

Fig.10: Coronas atornilladas en boca del paciente.

Fig.7: Estructura para coronas atornilladas individuales.

Fig.8: Estructura colocada en modelos sobre articulador.

Fig.9: Coronas individuales en modelos sobre articulador.


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ltimos 10 aos, obteniendo artculos de las siguien-tes revistas:

Clinical Oral Implant Research Internacional Journal of Maxillofacial Implants Journal Clinical Periodontology

Journal Dentistry Journal of Prosthetic Dentistry Journal of Prosthodontic Journal Oral Rehabilitation Periodoncia y Osteointegracin Quintessence International Revista Internacional de Prtesis Estomatolgica

Estos artculos fueron estudiados y analizados, selec-cionando aqullos ms representativos y que aporta-sen informacin relevante del tema a tratar. Para elapropiado orden de las referencias bibliogrficas, se-

guimos las normas dictadas por el Comit Internacio-nal de Editores de Revistas Mdicas en Vancouver, co-nocido como el Mtodo de Vancouver.

RESULTADOS

Aunque an no est clara la restauracin de implantesadyacentes mediante coronas unitarias o ferulizadas,se encuentran tanto defensores como detractores deambos procedimientos, y ya hace algn tiempo queexisten trabajos de autores postulndose hacia uno u

otro procedimiento restaurador. As en 1995, Naert rea-liz un estudio midiendo valores de Periotesten im-plantes antes y despus de su ferulizacin medianteprtesis fijas de acrlico, no consiguiendo encontrardiferencias significativas entre ambos valores; si bieneste hecho fue principalmente atribuido por el autor ala menor rigidez del acrlico12. En 1997, Ramjert,Sullivan y Jemt, siguiendo la tendencia ms conserva-dora, concluyen que cuando los implantes se presen-tan en posiciones contiguas, es preferible su restaura-cin con coronas ferulizadas 13. Sin embargo tan sloun ao ms tarde, Solnit manifiesta que es ms conve-

niente la colocacin de coronas individuales basn-dose en la mayor posibilidad de consecucin de unajuste pasivo 14.

En 2002, Naert publica un estudio longitudinal anali-zando los factores de riesgo en restauraciones parcia-les con implantes, no encontrando diferencias signifi-cativas entre restaurar con coronas ferulizadas oindividuales. A pesar de ello, concluye que la idea deno ferulizar los implantes en una prtesis parcial esprometedora, pero necesita replicacin antes de ser

aceptada 15. Ese mismo ao, Wang recomienda la feru-lizacin, pero refirindose slo a aquellos casos en quelos implantes sean colocados en hueso de mala cali-dad 16; Misch en 2005 propone la ferulizacin cuandose trate de implantes cortos 17; y por ltimo Cehreli en2005, plantea que la ferulizacin de implantes situa-

dos en posiciones contiguas debera ser consideradauna medida de seguridad a la hora de realizar una car-ga inmediata 18.

Se observapor lo tanto una evolucin en la que aun-que al principio se hablaba de ferulizar los implantesadyacentes en todos los casos, cada vez ms artculospostulan la ferulizacin slo en aquellos en que exis-tan ciertas condiciones adversas, aceptando la restau-racin mediante coronas individuales cuando stassean favorables.

Se pueden encontrar estudios in vitro que comparanel reparto de fuerzas en implantes adyacentes restau-rados con coronas ferulizadas o individuales. Guicheten 2002, usando como modelo tres implantes adyacen-tes, concluy que al restaurar con coronas ferulizadasse experimenta un mejor reparto de fuerzas al hueso,pero slo existen diferencia cuando las fuerzas que seaplican son no axiales 19. Sera comprensible pensarque este reparto de fuerzas radicara en un mejor re-sultado de las restauraciones protsicas sobre estosimplantes. Sin embargo el nico estudio in vivo (Naert2002), compar radiogrficamente ambos grupos, no

encontrando diferencias en cuanto a la prdida seamarginal periimplantaria a 16 aos de seguimiento 15.Por lo tanto, a pesar de que sta es una cuestin quelleva algn tiempo reflejada en la literatura, no existeningn artculo que muestre una mayor tasa de xitode estas prtesis cuando se realizan de forma feruli-zada o de manera individual.

DISCUSIN

Haciendo un resumen de las ventajas de cada una de

las opciones protsicas,se concluye que las coronasunitarias tienen mejor higiene, mejor ajuste pasivo yfacilitan la solucin de problemas de una forma mssencilla al estar individualizadas. Por otro lado las co-ronas ferulizadaspermiten solucionar una mala posi-cin de los implantes, y presentan un mejor repartode fuerzas no axiales. Considerando la mala posicinde los implantes como un recurso ante una complica-cin clnica, la ventaja fundamental que poseen lascoronas ferulizadas es la del mejor reparto de fuerzas.Por lo tanto la duda que se plantea es la de valorar la




importancia de este reparto, y compararlo con las ven-tajas encontradas al restaurar con coronas individua-les.

Es evidente que si individualizar comprometiera elpronstico de la rehabilitacin por el reparto de fuer-

zas, la ferulizacin sera el tratamiento de eleccin. Alno encontrar en la literatura ningn artculo que mues-tre diferencias de tasa de xito de las distintas opcio-nes prostodncicas, se revisaron estudios que mostra-ron ndices de xito de implantes en situaciones muysimilares a la restauracin con coronas individuales,es decir, implantes restaurados cada uno con su coro-na: los implantes unitarios.

Tras la revisin y seleccin de los estudios ms apro-piados, se encontraron tasas que oscilaron entre el92,3% y el 100%: 93,8% (5 aos) 20; 98,3% (6 aos, 259

implantes) 21; 97,4% (10 aos, 116 implantes) 22; 98,6 %(5 aos, 71 implantes) 23; 96,18% (7 aos, 184 implan-tes) 24; 92,3% (78 implantes, 5 aos) 25; 100% (24 im-plantes, 4 aos)26], destacando una revisin sistemti-ca 27, basado en 8 estudios a ms de 5 aos, donde laprdida fue del 2-2,5%; o un metaanlisis que obtieneuna tasa de supervivencia a las 7 aos del 96,5% 28.Estos elevados ndices de xito nos hacen pensar que,en las condiciones idneas, un implante restauradoindividualmente no es un tratamiento de riesgo.

Tambin se encontraronestudios de implantes unita-

rios restaurados en tiempos de carga inmediata o car-ga temprana. A pesar de que los porcentajes de xitomostrados son elevados, suelen estar realizados conmenor nmero de implantes o un seguimiento a cortoplazo, por lo que se concluye que para rehabilitar im-plantes adyacentes la ferulizacin debe ser conside-rada una medida de seguridad a la hora de disminuirlos tiempos de carga18.En el 2002, Wang y cols. publi-caron otro estudio en el que consideran que la feruli-zacin de implantes en posiciones contiguas es reco-mendable cuando existe hueso de mala calidad16.Misch 2005, aconseja la ferulizacin de las coronas en

caso en que, debido a la escasa altura sea, nos vea-mos obligados a colocar implantes de corta longitud(menores de 10 mm)17.

Los estudios in vitro 19sealan que las fuerzas no axia-les son mejor transmitidas por coronas ferulizadas, porlo que la oclusin ser un factor muy importante paratener en cuenta. sta influye indudablemente en dichatransmisin de fuerzas, con lo cual debe considerarserecomendable ferulizar en aquellos casos en que seprevea que los implantes vayan a recibir fuerzas perju-

diciales, principalmente no axiales. Como pautas a esteltimo factor, se consideraapropiado ferulizar:

En sector anterior: cuando existe una profunda so-bremordida o hbitos parafuncionales.

En sector posterior: cuando las guas disclusoras

(oclusin mutuamente protegida) no sea clara oexista parafuncin.

Por ltimo, hay que tener en cuenta que conforme elnmero de implantes aumenta la ferulizacin cobraruna mayor relevancia a la hora de distribuir cargasentre los implantes. Con lo cual si el nmero de im-plantes a reponer es mayor de tres ser ms indicadala unin de las coronas 29.

CONCLUSIONES

En primer lugar, y como hecho fundamental que daorigen a la discusin, no se encontr ningn artculoque muestre mayor tasa de xito en implantes adya-centes restaurados con coronas ferulizadas o con co-ronas unitarias.

A pesar que los estudios in vitro sealan mejor distri-bucin de fuerzas en el caso de las restauraciones feru-lizadas (slo para fuerzas no axiales), los estudios in

vivo concluyen que el uso de coronas unitarias situa-das sobre implantes consecutivos no conduce a una

prdida sea marginal mayor que en implantes feruli-zados.

Basndonos en la experiencia clnica y en las ventajasencontradas para las restauraciones unitarias, se con-sidera adecuada la restauracin mediante stas de losimplantes adyacentes cuando las condiciones clnicassean idneas. Sin embargo cuando el pronstico deltratamiento pueda verse comprometido por el repar-to de fuerzas (implantes cortos, hueso de mala calidado posiciones desfavorables, carga inmediata, necesi-dades de promediar espacios o condiciones oclusa-

les que transmitan fuerzas no axiales), la restauracinmediante coronas ferulizadas ser el tratamiento deeleccin.

SUMMARY

There are different methods of crown rehabilitationrefering to implants adjacent in edentulous sites. Theoptions can be: rehabilitation with several singlecrowns or the splinting of the crowns in the prostheses.


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Mater ial and method: A bibliographical researchthrough the data base of the U.C.M. library and a reviewof clinical files of patients treated under the titleimplant-prostheses has been carried out.

Results: There are supporters and non-supporters of

each technique, based on different arguments andstudies.

Discussion:Advantages and inconvenients have beenfound in each method, taking these into consideration

when it comes to using the appropriate restoration.

Conclusions:When conditions are suitable, the implantscan be restored by using single crowns. On the otherhand, when there are no ideal factors (short implants,low bone quality, early loading, adverse oclussalfactors) the use of splinting crowns will be more

appropriate.

KEY WORDS

Implant-supported crown, splinting, adjacent implants.

BIBLIOGRAFA

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CORRESPONDENCIA

M. Gmez PoloDpto. Estomatologa I.Facultad de Odontologa UCM.Plaza Ramn y Cajal, s/n.

28040 Madrid.Correo electrnico: [email protected]

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