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Optimal Management of STEMICardiology Update 2013
Christian M. Matter, MD
Cardiology and Cardiovascular Research
University Hospital Zurich
Dokumentenname Datum Seite 1
ACS – appropriate use of antiplatelet agents
Dokumentenname Datum Seite 2
Mrs. B., 75 y
HPI
Intermittent chest pain for 2w, last time past night
PMH
Arterial HTN (+/- controlled), no known CAD, intermittent Afib
Meds
Coumadin, ARB
PE
No CP, 160 cm/50 kg; 160/90, S02 88%, SR 100/‘, no CP
Labs
Lc 10‘000, Troponin elevated
EKG:
Dokumentenname Datum Seite 3
ACS (STEMI)Approach
STEMI
Unstable Angina
-+
NSTEMI
Troponin
Reperfusion!
Dokumentenname Datum Seite 4
ACSDrug therapy (checklists)
Basic measures
Acute therapy
PCI
Discharge
Dokumentenname Datum Seite 5
Basic measures – ER
ACSDrug therapy (checklists)
PE
mild CP
160/90, S02 88%, ST 120/‘
Lungs free
Dokumentenname Datum Seite 6
Acute therapy – cath lab
ACSDrug therapy (checklists)
PE
No previous CAD
SR 100/‘
Lungs free
Dokumentenname Datum Seite 7
Acute therapy
ACSDrug therapy (checklists)
Dokumentenname Datum Seite 8
PCI
ACSDrug therapy (checklists)
Dokumentenname Datum Seite 9
Dokumentenname Datum Seite 10
Discharge
ACSDrug therapy (Checklists)
Questions:
- Duration?
- Contraindications!
Dokumentenname Datum Seite 11
ACSOral Antiplatelet Agents
Questions:
- ASA needed?
- Ticagrelor or prasugrel?
- Clopidogrel – patients who do not tolerate above
Dokumentenname Datum Seite 12
vWFCollagen
TF
Xa
VIIa
X
IX
IXa
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
VII
TXA2
ADP
GpIIb/IIIa
PAR
ADP Antagonist (P2Y12)
Ticlopidine (Ticlid)
Clopidogrel (Plavix)
Prasugrel (Efient)
Ticagrelor (Brilique)
Cangrelor
Elinogrel
Dokumentenname Datum Seite 13
P2Y12-InhibitionPrasugrel (Efient)
Biotransformation and mode of action of clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor
Schomig A. Ticagrelor — Is There Need for a New Player in the Antiplatelet-Therapy Field? NEJM 2009
Dokumentenname Datum Seite 15
ACSP2Y12-Inhibition
7 days recommended
Dokumentenname Datum Seite 16
ACSP2Y12-Inhibition
Use of oral AC: WOEST trial (ESC 8/2012, Lancet 2013)
- Triple therapy (oral AC, ASA, clopidogrel) worse!
- increased bleeding (GI, skin) – dual 19.5%, triple 44.9%
- increased death – dual 2.6% vs triple 6.4%
Dokumentenname Datum Seite 17
P2Y12-InhibitionPrasugrel (Efient)
Dokumentenname Datum Seite 18
P2Y12-InhibitionTicagrelor (BRILIQUE) – PLATO 2009
L Wallentin et al, PLATO NEJM 2009
Dokumentenname Datum Seite 19
P2Y12-InhibitionTicagrelor (BRILIQUE)
L Wallentin et al, PLATO NEJM 2009
Dokumentenname Datum Seite 20
STEMI – use of antiplatelet agents – take-home:
Optimize antiplatelet regimen – consider bleeding
- Aspirin recommended (low cost); needed with novel plt inhibitors?
- P2Y12 inhibitor x 12 months – duration?
- Consider contraindications: Age > 75y, stroke, TIA, (<60kg half dose)
- Prasugrel better than clopidogrel (TRITON-TIMI38, NEJM 2007)
- Ticagrelor better than clopidogrel (PLATO, NEJM 2009)
- Clopidogrel on the exit, comparison prasugrel vs ticagrelor is lacking
- Oral anticoagulation and plt inhibition: Use oral AC and one plt inhibitor
(drop ASA)
Dual plt inhibition + oral AC: Increased bleeding, worse outcome
(WOEST trial)
ESC Annual Meeting 2012, Munich, Page 21
Thank you!
Christian M. Matter, MD
Cardiology and Cardiovascular Research
University Hospital Zurich
Dokumentenname Datum Seite 22
Ticagrelor in elderly patients
Events, n
Ticagrelor, %
(n=9333)
Clopidogrel, %
(n=9291) p for interaction
CV death, MI or stroke
≥75 years old
<75 years old
All-cause mortality
≥75 years old
<75 years old
MI
≥75 years old
<75 years old
CV death
≥75 years old
<75 years old
Definite stent thrombosis
≥75 years old
<75 years old
471
1399
17.2
8.6
18.3
10.4
293
608
9.8
3.6
12.4
4.8
241
864
9.3
5.4
9.4
6.6
242
549
8.1
3.3
10.3
4.2
25
141
1.8
1.3
2.1
1.9
subgroup analysis: Age, treatment and CV thrombotic outcomes
Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099
Ticagrelor better Clopidogrel better
0.22
0.78
0.25
0.90
0.94
0.5 1.0 2.00.3 1.5
Dokumentenname Datum Seite 23
Basic measures
ACSDrug therapy (checklists)
Dokumentenname Datum Seite 24
Dokumentenname Datum Seite 25
P2Y12-InhibitionPrasugrel (Efient)
Loading Dose 60mg, then 10mg qd x12 months
Dokumentenname Datum Seite 26
P2Y12-InhibitionTicagrelor (Brilique)
Loading Dose 180mg, then 90mg bid x 12 months
Dokumentenname Datum Seite 27
P2Y12-InhibitionTicagrelor (Brilique)
Dokumentenname Datum Seite 28
Herr A.78j., 175cm/80kg
Klinik:
Thoraxschmerzen seit 2 Stunden
PA:
St. n. TIA, Diabetes, Chron. Niereninsuffizienz
EKG:
Infero-Posteriorer STEMI mit AV-Block III
Dokumentenname Datum Seite 29James S et al. Eur Heart J 2010;31:3006
Ticagrelor in prior stroke or TIA
0
2
4
6
8
10
12
14
0 60 120 180 240 300 360
Clopidogrel
Ticagrelor
588 542 530 507 397 314 246
564 534 525 511 411 332 254
8699 8318 8245 8078 6679 5124 4115
8761 8382 8289 8107 6701 5143 4162
Prior stroke
No prior stroke
Patient at risk
Clopidogrel
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticagrelor
Prior stroke
No prior stroke
N=1052
HR, 0.62 (0.42, 0.91)
All
cau
se d
eath
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 60 120 180 240 300 360
Prior stroke
No prior stroke
Major bleedingMortality
Dokumentenname Datum Seite 30
Ticagrelor better Clopidogrel better
Primary outcome
30
40
50
60
70
80
90
100
Creatinine
clearance
0.500 0.600 0.700 0.800 0.900 1.00 1.100 1.200
James S. et al. Circulation. 2010; 122 (11): 1056-67
Ticagrelor and renal function
Dokumentenname Datum Seite 31
Frau B.60j., 160cm/50kg
Klinik:
Intermittierende Thoraxschmerzen seit 2 Wochen, zuletzt gestern Nacht
PA:
-
Labor:
Bland (Troponin-negativ)
EKG:
Nach 6 StundenInitiales EKG
Kritische proximale RIVA-Stenose (Wellens-Syndrom)
Dokumentenname Datum Seite 32
Akutes KoronarsyndromP2Y12-Inhibition (Umloaden?)
O Clopidogrel (Plavix) 75mg /d
O Prasugrel (Efient) LD 60mg, 10mg/d
O Prasugrel (Efient) LD 30mg, 5mg/d
O Ticagrelor (Brilique) LD 180mg, 2x90mg/d
O Ticagrelor (Brilique) keine LD, 2x90mg/d
600mg Plavix geloaded!
Dokumentenname Datum Seite 33
Akutes KoronarsyndromNachbetreuung
Entlassung
Dokumentenname Datum Seite 34
Frau B.60j., 160cm/50kg
Klinik:
Intermittierende Thoraxschmerzen seit 2 Wochen, zuletzt gestern Nacht
PA:
-
Labor:
Bland (Troponin-negativ)
EKG:
Nach 6 StundenInitiales EKG
Kritische proximale RIVA-Stenose (Wellens-Syndrom)
Thoraxschmerzen
nach RIVA-Stent weg,
jetzt aber Atemnot…
Dokumentenname Datum Seite 35
Akutes KoronarsyndromNachbetreuung
O Ist normal nach Herzinfarkt…
O Kann vom Clopidogrel (Plavix) sein…
O Koronarangiographie empfohlen
O Kann vom Ticagrelor (Brilique) sein…
O LuFu empfohlen
O Kann vom Statin sein…
O Depression evaluieren…
Dokumentenname Datum Seite 36
Herr A.78j., 175cm/80kg
Klinik:
Präsynkopale Zustände, Schwindel
PA:
Inferoposteriorer STEMI vor 1 Woche, St. n. TIA, Diabetes, Chron.
Niereninsuffizienz
Ruhe-EKG:
Dokumentenname Datum Seite 37
Herr A.78j., 175cm/80kg
Klinik:
Präsynkopale Zustände, Schwindel
PA:
Inferoposteriorer STEMI vor 1 Woche, St. n. TIA, Diabetes, Chron.
Niereninsuffizienz
Holter-EKG:
Dokumentenname Datum Seite 38
Akutes KoronarsyndromNachbetreuung
O Ist normal nach Herzinfarkt…
O Kann vom Clopidogrel (Plavix) sein…
O Koronarangiographie empfohlen
O Kann vom Ticagrelor (Brilique) sein…
O Herzschrittmacher empfohlen
O Kann vom Statin sein…
O Depression evaluieren…
Dokumentenname Datum Seite 39
P2Y12-InhibitionTicagrelor (Brilique) – ungewohnte Nebenwirkungen
Dokumentenname Datum Seite 40
P2Y12-InhibitionTicagrelor (Brilique)
Dokumentenname Datum Seite 41
Frau B.60j., 160cm/50kg
Klinik:
Intermittierende Thoraxschmerzen seit 2 Wochen, zuletzt gestern Nacht
PA:
-
Labor:
Bland (Troponin-negativ)
EKG:
Nach 6 StundenInitiales EKG
Kritische proximale RIVA-Stenose (Wellens-Syndrom)
Wie lange muss
ich die Tabletten
nehmen?
Dokumentenname Datum Seite 42
vWFCollagen
TF
Xa
VIIa
X
IX
IXa
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
VII
TXA2
ADP
GpIIb/IIIa
PAR
Dokumentenname Datum Seite 43
vWFCollagen
TF
Xa
VIIa
X
IX
IXa
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
VII
TXA2
ADP
GpIIb/IIIa
PAR
Thromboxane Inhibitors
ASS (Aspirin)
NX-4061
Ridogrel
S18886
Dokumentenname Datum Seite 44
vWFCollagen
TF
Xa
VIIa
X
IX
IXa
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
VII
TXA2
ADP
GpIIb/IIIa
PAR
GP IIb/IIIa Antagonists
Abciximab (ReoPro)
Tirofiban (Aggrastat)
Eptifibatide (Integrillin)
PAR Antagonists (TRA)
E5555
SCH530348
Dokumentenname Datum Seite 45
ARR=Absolute Risk Reduction; CV=Cardiovascular; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; RRR=Relative Risk Reduction
Days
CV
Death
/MI/
Str
oke (
%)
Loading Dose Maintenance Dose0 1 2 3 3 30 90 180 270 360 450
HR 0.82 (0.71-0.96)P=0.01
RRR 18%
ARR 0.9%
5.6
4.7
HR 0.80 (0.70-0.93)P=0.003
RRR 20%
ARR 1.3%
6.9
5.6Clopidogrel Clopidogrel
Prasugrel Prasugrel
0
2
4
6
8
Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:2001-2015
TRITON-TIMI 38: Timing of Benefit (Primary
Endpoint, All ACS 3-Day Landmark Analysis)
ARR=Absolute Risk Reduction; CV=Cardiovascular; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; RRR=Relative Risk Reduction
Days
CV
Death
/MI/
Str
oke (
%)
Loading Dose Maintenance Dose0 1 2 3 30 90 180 270 360 450
HR 0.82 (0.71-0.96)P=0.01
RRR 18%
ARR 0.9%
5.6
4.7
NO DIFFERENCE
5.0
4.5
Clopidogrel
ClopidogrelPrasugrel
Prasugrel
0
2
4
6
8
Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:2001-2015
TRITON-TIMI 38: Timing of Benefit
NO DIFFERENCE vs Clopidogrel after 30 days
NEVER PUBLISHED
Dokumentenname Datum Seite 48
P2Y12-InhibitionTicagrelor (Brilique)
Dokumentenname Datum Seite 49
Mrs. B.60 y, 160cm/50kg
HPI
Intermittent chest pain for 2w, last time past night
PMH
Art. HTN (badly controlled)
Labs
Nl (Troponin – neg.)
EKG:
Post 6 hInitial EKG
Kritische proximale RIVA-Stenose (Wellens-Syndrom)
Dokumentenname Datum Seite 50
Mister A.78y, 175cm/80kg
HPI
Chest pain for 2 h
PMH
St. p. TIA, Diabetes, Chron. Renal insufficiency
EKG
Dokumentenname Datum Seite 51
Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI/UA)Strategie
Conservative
(no or elective angiography)
Invasive
(<72h)
Urgent (<120min)
- Persistierende Beschwerden
- Hämodynamische Instabilität
- Lebensbedrohliche Rhythmusstörungen
Early (<24h)
- GRACE Risk Score >140
- Primary High Risk Kriterium
Dokumentenname Datum Seite 52
Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI/UA)Strategie
STEMI Unstable Angina
-+
NSTEMI
Troponin
Risk Stratification!
- Invasive (<72h)
- urgent (<120min)
- early invasive (< 24h)
- conservative / elective
Dokumentenname Datum Seite 53
Koronare Herzkrankheit Natural History
Dokumentenname Datum Seite 54
Akutes KoronarsyndromP2Y12-Inhibition
O Nur Aspirin
O Clopidogrel (Plavix)
O Prasugrel (Efient)
O Ticagrelor (Brilique)
Dokumentenname Datum Seite 55
Dokumentenname Datum Seite 56