МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КАРДИО- И АНГИОХИРУРГИИ.

Миниинвазивные вмешательства можно условно подразделить на эндоваскулярную хирургию и минимально инвазивную хирургию сердца и сосудов.

Эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия, интервенционная радиология) это относительно молодое направление современной медицины. Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательства производятся без разрезов — через небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским контролем.

В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется общий наркоз — выполняется только местное обезболивание в точке пункции. Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение.

Несмотря на то, что наибольшее распространение эндоваскулярная хирургия получила в последние десятилетия, её история началась в 50-е годы. Примерно тогда шведскому радиологу Свену Сельдингеру пришла в голову идея вводить в сосуды контрастное вещество, делавшее их видимыми на рентгене. Сельдингерхотел избежать разрезов для введения контрастного вещества и разработал методику пункции сосуда через кожу специальной иглой. Затем он проводил через иглу тончайшую проволочную струну (проводник), которая под контролем рентгена проходила в нужный сосуд, убирал иглу и вводил по струне катетер. Через катетер впрыскивалось контрастное вещество и делался снимок —на рентгеновской плёнке появлялось чёткое изображение сосуда. И по сей день эти инструменты — игла, проводник, катетер — используются в эндоваскулярнойхирургииСледующий прорыв произошел в 1964 году, когда американский радиолог Чарльз Доттер разработал методику расширения суженных сосудов при помощи раздуваемого баллончика, закреплённого на конце катетера (методика баллонной ангиопластики). Его идеи получили развитие в работах швейцарского кардиолога Андреаса Грюнтцига, который впервые выполнил баллонную ангиопластику артерий сердца. Последовавшие десятилетия ознаменовались бурным прогрессом в этой области, причём немалый вклад в развитие эндоваскулярной хирургии внесли отечественные ученые Ю. С. Петросян, Л. С. Зингерман, В. С. Савельев, В. И. Прокубовский и др.

Основными методами внутрисосудистых вмешательств являются:балонная ангиопластика или дилатация — расширение просвета сосуда

специальным прочным баллоном под высоким давлением (до 12 атмосфер);реканализация: восстановление просвета закупоренного сосуда специальными тонкими металлическими проводниками с последующей баллонной ангиопластикой и при необходимости — стентированием;

В наши дни методы эндоваскулярной хирургии уже не являются экспериментальными. Они прочно вошли в арсенал современной медицины, и представляют собой наиболее прогрессивное её направление.

•стентирование — это установка специального металлического устройства,

которое напоминает пружину, в кровеносный сосуд для поддержания его

просвета открытым;

•эмболизация — закупорка просвета сосуда устройствами различной

конструкции (спирали, пластиковые частицы, баллоны и др.) с целью

прекращения кровообращения по артерии или вене.

•тромболизис или регионарная химиотерапия - В случае

возникновения тромбоза какого-либо сосуда возможно применение

методики регионарного тромболизиса - установка катетера в зону

тромбоза и введение веществ, растворяющих тромб (тромболитиков)

непосредственно в зону тромбоза. Это позволяет достигнуть частичного

либо полного растворения тромба и уменьшить дозу тромболитических

препаратов. В случае необходимости целевого введения препаратов в

какой-либо орган (инфузии при остром панкреатите, химиотерапия

злокачественных опухолей) применяется метод регионарной

химиотерапии (установка катетера в нужную артерию и введение

препарата непосредственно в больной орган) и химиоэмболизация

(введение в эту артерию химиопрепаратов, смешанных с масляным

контрастным веществом)

Техника выполнения эндоваскулярных вмешательств следующая:

В суженый участок через прокол сосуда под рентгеновским контролем

вводится специальный катетер с баллоном на конце. В зоне стеноза

баллон раздувается, ликвидируя сужение. Это называется — баллонная

ангиопластика. Для сохранения просвета в артерию устанавливается

достаточно жесткая сетчатая конструкция — стент, который играет роль

внутреннего каркаса. Стент представляет собой небольшой

трансформируемый сетчатый металлический каркас, который смонтирован

на таком же баллончике, каким выполняется ангиопластика. После

проведения в зону бляшки баллончик со стентом расширяется до

нормального диаметра сосуда, и стент прижимается к его стенкам.

Имплантированный стент остается в сосуде постоянно, форму свою

больше никогда не меняет, сохраняя просвет сосуда открытым. Поскольку

это инородное тело, существует вероятность, что он может вызвать

нежелательную ответную реакцию организма — тромбоз, особенно если

стент выполнен из металла. Поэтому специалистами были разработаны

устройства, покрытые полимером. Они выделяют лекарственные

вещества, предназначенные для уменьшения этой проблемы.

Эмболизация выполняется следующим образом.

Катетер проводится в сосуд, который необходимо

эмболизировать. Положение катетера должно исключать

попадание эмболизирующих веществ в другие сосуды. Через

катетер в просвет сосуда вводятся эмболизирующие

вещества либо устройства: спирали вводятся в артерию либо

вену и прекращают кровоток в зоне их установки (стволовая

эмболизация); пластиковые (желатиновые) частицы,

смешанные с жидкостью, вводятся в артерию через шприц.

Током крови заносятся в мелкие сосуды и застревают в них. Обеспечивают

закрытие большого количества мелких артериальных веточек (дистальная

эмболизация). Эмболизирующие жидкости (склерозанты) вводятся в

артерию или вену и вызывают свертывание крови в зоне распространения

склерозанта. Эффективны в участках со слабым кровотоком.

Баллонная ангиопластика применяется для лечения многих

артериальных сосудов человеческого тела – сердца, головного мозга,

почек, печени, верхних и нижних конечностей.

Ангиопластика при выраженном стенозе подвздошной артерии

Транслюминальная дилатация при врожденном аортальном стенозе.

Баллонная вальвулопластика при стенозе легочной артерии.

Стентирование выполняется в тех случаях, когда баллонная

ангиопластика неэффективна либо требуется достижение более

длительного эффекта и наиболее часто осуществляется на следующих

сосудах:

•коронарные артерии — их поражение атеросклеротическими бляшками

наблюдается при ишемической болезни сердца; стентирование в данном

случае необходимо при появлении у человека стенокардии или высокого

риска развития инфаркта миокарда;

•сонные артерии — восстановление просвета сонных артерий показано

при нарушении мозгового кровообращения; стентирование — самый

малотравматичный и эффективный метод лечения стенозов сонных

артерий;

•периферические артерии, отвечающие за доставку крови к конечностям.

•магистральные сосуды сердца при врожденных пороках их развития

Стентирование легочной артерии

•аорта – при наличии аневризмы. В этом случае производится

имплантация графт–стента. Отличие от обычного стентирования

заключается в том, что графт-стент не расширяет просвет сосуда, а

суживает его, обеспечивая ток крови вне стенок аневризмы. Тем самым

устранятся опасность разрыва аневризмы.

Эмболизация сосудов используется для пресечения

артериовенозных мальформаций (патологическое соединение вен и

артерий), выключения из кровотока участков с аневризмами, снижения

кровопотери при некоторых видах кровотечений и для нарушения

кровоснабжения различных (чаще злокачественных) новообразований.

Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока.

Эмболизация сосудов при кровоточащей опухоли прямой кишки.

Кроме перечисленных стандартных методов эндоваскулярные

вмешательства включают

Катетерное закрытие дефектов перегородок сердца и

магистральных сосудов

•Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной

перегородки

•Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной

перегородки с использованием «Amplatzer Septal Occluder»•Закрытие дефектов аорто-легочной перегородки с помощью «Amplatzer Septal Occluder

«Amplatzer Septal Occluder является самораскрывающимся и

самоцентрирующимся устройством. Он сконструирован из

нитиноловых нитей и представляет собой 2 диска,

соединенных перемычкой, диаметр которой должен

соответствовать размеру дефекта перегородки. Размеры

устройства вариируют от 4 до 26 мм. Нитиноловый каркас

заполнен дакроновой тканью.

Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий .Радиочастотная аблация – это минимально инвазивная процедура, которая позволяет при помощи небольших проколов полностью вылечить аритмию.Суть данной процедуры состоит в восстановлении нормального ритма сердца путём прижигания очень маленького, тщательно выверенного участка в сердце при помощи специального катетера. Этот метод мы рассматривали при изучении ЭФИ сердца.

Установка кардиостимуляторовПервоначально для установки электрокардиостимулятора использовали торакотомический доступ. В настоящее время используется трансвенознаяимплантация электродов. Серьезной проблемой при имплантации искусственных водителей ритма является последующее развитие соединительной ткани около активных электродов и постепенное ухудшение проведения импульса к миокарду

Имплантация кава-фильтра –метод медицинской

интервенции (вмешательства), направленный на сохранение

жизни пациента путем профилактики тромбоэмболии

легочной артерии. Превентивный эффект достигается

имплантацией в нижнюю полую вену кава-фильтра (ловушки

тромбов) с целью защиты попадания тромба в сосуды малого

круга кровообращения. «Ажурность» ловушки не препятствует

кровотоку, но не пропускает образовавшиеся сгустки крови.

Транскатетерное извлечение инородных тел из сердечно-сосудистой системы.

Миниинвазивная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и заполняет место между интервенционной кардиологией и хирургией открытого сердца. Она начала активно развиваться в последние 15-20 лет и наряду с эндоваскулярными вмешательствами все шире внедряется в различные области хирургии сердца. Цель минимально-инвазивной хирургии — уменьшить отрицательное воздействие операции на организм больного.

При этом с одной стороны стремились добиться использования

уменьшенных по сравнению с обычной стернотомией и альтернативных

хирургических доступов к сердцу, а с другой стороны, развивали методики

операций без использования или с существенно модифицируемым

использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Уменьшение травматичности прежде всего связано с операционным

доступом. Для достижения этой цели в настоящее время используется

видеоторакоскопическая техника операций или минидоступы (стернотомии

или торакотомии длиной от 3 до 6 см). Часто оба метода применяются в

комбинации.

Одним из основных условий проведения открытых операций на сердце

является безопасное искусственное кровообращение. На сегодняшний

день для миниинвазивных вмешательств наиболее часто используют

проведение искусственного кровообращения посредством бедренно-

правопредсердной или бедренно-бедренной канюляции. Температурные

режимы при этом различны,от умеренной до глубокой гипотермии. Часто

внутрисердечный этап операции производится на фибриллирующем

сердце.

Еще одной задачей является снижение хирургической агрессии,

направленной непосредственно на само сердце.

В настоящее время в клинической практике используются несколько

методов минииинвазивной хирургии ИБС.

Без искусственного кровообращения с применением "стабилизатора" для

шунтирования

Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и

операций с эндовидеоассистированием.

С применением робототехники

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Для выполнения такой операции применяется специальное оборудование

(стабилизаторы), позволяющее уменьшить колебания сердца при

шунтировании коронарных артерий.

Для анастомозов применяется вена, либо внутренняя грудная артерия.

Преимущества операций АКШ без искусственного кровообращения:

- Меньшая травма крови

- Снижение риска развития вредных эффектов искусственного

кровообращения, таких как ограничение почечной деятельности

и дыхательной функции, а также цереброваскулярных осложнений

особенно у пожилых пациентов

- Более быстрое возвращение к нормальной жизни.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет

потока крови непосредственно из полости левого желудочка. Были

использованы разные попытки провести такое вмешательство. Но только

с применением лазерной техники стало возможно осуществить эту идею.

Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру и если образовать в

нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого

желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшит его кровоснабжение.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация осуществляется из

боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения.

В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится

множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в

ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выполняться

как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других

коронарных артерий. В большой группе оперированных больных были

получены хорошие результаты, позволяющие считать метод близким по

своей роли к прямой реваскуляризации миокарда.

Подобно традиционной открытой операции на сердце хирургическая

процедура по методу Port Access осуществляется с использованием

препарата для остановки сердца и аппарата искусственного

кровообращения (АИК), который продолжает поддерживать циркуляцию

крови в организме, в то время как функция сердца временно

приостановлена. Аппарат искусственного кровообращения

подсоединяется к сосудам шейного отдела и бедра.

ЗАМЕНА ИЛИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЛАПАНОВ

Замена или восстановление клапанов осуществляется через небольшой

разрез на грудной клетке между ребер, без необходимости в обычном 30-

ти сантиметровом срединном рассечении грудины.

Через этот минимальный разрез в грудную клетку внедряются все

необходимые инструменты, а также торакоскоп, передающий изображение

оперируемого участка на экран монитора, что позволяет непрерывно

контролировать состояние сердца.