Ocular Corticosteroid (1)

8/10/2019 Ocular Corticosteroid (1)

1/5

P o s t g r a d i u a t e

M e d i c a l

J o u r n a l

( O c t o b e r 1 9 7 6 ) 5 2 ,

6 3 4 - 6 3 8 .

S t e r o i d s

a n d t h e

e y e - i n d i c a t i o n s a n d

c o m p l i c a t i o n s

W. J

D I N N I N G

F . R . C . S . ,

M . R . C . P . , D . O .

I n s t i t u t e o f O p h t h a l m o l o g y ,

U n i v e r s i t y o f L o n d o n

S u m m a r y

C o r t i c o s t e r o i d

t h e r a p y i s

o f

g r e a t

v a l u e

i n

m a n y t y p e s

o f

e y e

d i s e a s e .

T h e

i n d i c a t i o n s a r e

b r i e f l y

d i s c u s s e d ,

t o g e t h e r

w i t h

t h e

c h o i c e o f

a g e n t

a n d

m o d e

o f

a d m i n i -

s t r a t i o n .

T h e

d a n g e r s

o f

s t e r o i d s

a r e

n o w

w i d e l y

r e c o g n i z e d ,

a n d

t h e

c o m p l i c a t i o n s

a r e

d i s c u s s e d ,

p a r t i c u l a r l y

c a t a r a c t a n d

g l a u c o m a .

R e f e r e n c e i s a l s o

m a d e

t o

o p t i c

n e u r i t i s

a n d

t h y r o i d

o p h t h a l m o p a t h y ,

w h e r e

t h e

r o l e

o f

s t e r o i d s

i s

u n c e r t a i n .

P a r t i c u l a r

s t r e s s

i s

l a i d

o n t h e

n e e d t o

k e e p

s t e r o i d

d o s a g e a s

l o w

a s

p o s s i b l e , s o

a s t o

a v o i d

s y s t e m i c

s i d e

e f f e c t s .

T h e r e

a r e

u n f o r t u n a t e l y

m a n y

s i t u a t i o n s

w h e r e

t r e a t m e n t

o f

d o u b t f u l

e f f i c a c y h a s

p r o d u c e d

s e v e r e

s i d e

e f f e c t s .

D e s p i t e

t h e o v e r a l l

b e n e f i t o f

s t e r o i d s

i n

o p h t h a l m o l o g y ,

t h e r e i s

a

p r e s s i n g n e e d

t o

f i n d

a l t e r n a t i v e

t r e a t m e n t

f o r

a

v a r i e t y o f

b l i n d i n g

d i s o r d e r s .

I n t r o d u c t i o n

C o r t i c o s t e r o i d

t h e r a p y h a s b e e n

a p p l i e d

i n

o c u l a r

d i s e a s e

f r o m

t h e

moment

i t

b e c a m e

g e n e r a l l y

a v a i l a b l e . I n i t i a l

e n t h u s i a s m i n

t r y i n g

t h e s e

d r u g s i n

a l m o s t

e v e r y

t y p e o f

e y e

c o n d i t i o n

s o o n

r e s u l t e d i n

a n

a p p r e c i a t i o n o f t h e i r

m a j o r

i n d i c a t i o n s

( D u k e -

E l d e r ,

1 9 5 1 ) , b u t i t

w a s

a

d e c a d e

b e f o r e

t h e

l o c a l

o c u l a r

c o m p l i c a t i o n s o f

t h e i r

u s e

w e r e

g e n e r a l l y

r e c o g n i z e d .

A p a r t

f r o m

t h e i r

e f f e c t i n

r e d u c i n g

wound

s c a r r i n g ,

t h e i r

m a j o r

u s e i s

i n

t h e

s u p p r e s s i o n

o f

i n f l a m m a -

t i o n . I t

w a s

v e r y

q u i c k l y

r e a l i z e d t h a t

c o r t i c o s t e r o i d s

h a d

l i t t l e

e f f e c t

o n

t h e

c a u s e o f

i n f l a m m a t o r y

r e a c -

t i o n s , a n d

t h a t

i f

t h e y

w e r e

w i t h d r a w n i n

t h e

c o n -

t i n u i n g

p r e s e n c e

o f

t h e e x c i t i n g

s t i m u l u s ,

t h e n

t h e

i n f l a m m a t i o n

w o u l d

a g a i n

b e

m a n i f e s t .

A l t h o u g h

we

no w know

t h a t


a r e

i m m u n o s u p p r e s s a n t

i n

h i g h e r

d o s e s

we

a r e

s t i l l

l a r g e l y

i g n o r a n t o f

t h e i r

mode

o f

a c t i o n

i n

i n f l a m -

m a t o r y

d i s e a s e .

T h e

c o m p l i c a t i o n s o f

t h e r a p y a r e

d i r e c t l y

r e l a t e d

t o

t h e

d o s a g e

a n d

d u r a t i o n

o f

t r e a t m e n t ,

a n d s o

t h e

m o s t

s a t i s f a c t o r y r e s u l t s

a r e

t o b e

e x p e c t e d

w h e r e

t h e

d i s e a s e

i s

s e l f - l i m i t i n g ,

a n d

w h e r e

p o s s i b l e

p o t e n t i a t i n g e f f e c t s

o n

t h e

u n d e r l y i n g

c a u s e

c a n

b e

c o u n t e r a c t e d

b y s p e c i f i c

t h e r a p y .

I n

o p h t h a l m o l o g y

A d d r e s s f o r

r e p r i n t s :

I n s t i t u t e

o f

O p h t h a l m o l o g y ,

J u d d

S t r e e t ,

Lond on

WCIH

9 Q S .

t h e r e a r e

many

s i t u a t i o n s w h e r e

t h e s e

i d e a l s

d o

n o t

o b t a i n .

T h o s e

o f

u s w ho

s e e a l o t

o f c h r o n i c

i n f l a m -

m a t o r y e y e

d i s e a s e a r e

no

l e s s a w a r e t h a n

s p e c i a l i s t s

i n

o t h e r

f i e l d s o f

t h e

s e v e r e a n d

o f t e n

u n a c c e p t a b l e

s i d e

e f f e c t s o f

t h e s e

a g e n t s .

T h e

a c t i o n s

o f c o r t i c o s t e r o i d s

o n

o c u l a r

t i s s u e

h a v e b e e n

w i d e l y

s t u d i e d .

I n

e x p e r i m e n t a l

c o r n e a l

w o u n d s

c o r t i s o n e

h a s

b e e n

s h o w n

t o

i n h i b i t

t h e

f o r -

m a t i o n

o f

t h e

f i b r i n o u s

c o a g u l u m , c e l l u l a r

i n f i l t r a -

t i o n ,

f i b r o b l a s t i c r e p a i r

a n d

e n d o t h e l i a l

r e g e n e r a t i o n

( A s h t o n

a n d

C o o k ,

1 9 5 1 ;

L e o p o l d

e t

a l

1 9 5 1 ) .

A s h t o n

a n d Cook

( 1 9 5 1 )

w e r e

a b l e t o

p r e v e n t

h e a l i n g

c o m p l e t e l y

w i t h

l a r g e

e n o u g h

d o s e s . C ook a n d

M a c -

D o n a l d

( 1 9 5 1 )

s h o w e d

t h a t

c o r t i s o n e ,

g i v e n

l o c a l l y

o r

s y s t e m i c a l l y , r e d u c e d t h e

i n c r e a s e d

p e r m e a b i l i t y

i n

o c u l a r

c a p i l l a r i e s

i n

i n f l a m m a t i o n ,

a n d

c o n f i r m e d

L e o p o l d s

f i n d i n g s

( L e o p o l d

e t

a l 1 9 5 1 ) t h a t

t h e r e

w a s

n o e f f e c t

o n t h e


o f

n o r m a l

v e s s e l s .

T h e y a l s o

o b s e r v e d

t h a t

o n

w i t h d r a w a l

o f

t r e a t m e n t

t h e


i n c r e a s e d

a g a i n ,

e v e n

w h e n

t h e

o c u l a r

c o n d i t i o n

w a s

c l i n i c a l l y

q u i e s c e n t . I n p r a c t i c e

we s e e

many

c a s e s w h e r e

s i g n s o f

v e s s e l

l e a k a g e p e r -

s i s t d e s p i t e

i n a c t i v i t y

o f

t h e

c o n d i t i o n .

P e n e t r a t i o n ,

p o t e n c y

a n d

c h o i c e o f

d r u g

P e n e t r a t i o n

o b v i o u s l y

d e p e n d s

o n

t h e

d r u g

a n d

mode o f

a d m i n i s t r a t i o n .

F o r

e x a m p l e , t o p i c a l

h y d r o -

c o r t i s o n e

p e n e t r a t e s

t h e

c o r n e a

b e t t e r t h a n

d o e s

p r e d n i s o l o n e ,

b u t t h e

r e v e r s e

i s

t r u e

i f

t h e

d r u g i s

g i v e n

s y s t e m i c a l l y . T h e

a n t i - i n f l a m m a t o r y

a c t i o n i s

n o t

d i r e c t l y

a s s o c i a t e d

w i t h

e a s e

o f

p e n e t r a t i o n

( L e o p o l d ,

Kroman

a n d

G r e e n ,

1 9 5 5 ) .

T o p i c a l

a n d

s u b c o n j u n c t i v a l

i n j e c t i o n

p r o d u c e

t h e r a p e u t i c

l e v e l s

i n t h e

c o r n e a a n d

a q u e o u s

h u m o u r ,

b u t

s y s t e m i c

a d m i n i s t r a t i o n o r

r e t r o b u l b a r

i n j e c t i o n

a r e

n e c e s s a r y t o

o b t a i n

a d e q u a t e

l e v e l s i n

t h e

v i t r e o u s ,

c h o r o i d

a n d

r e t i n a .

Our

k n o w l e d g e

o f


i s

m o s t l y

g a i n e d

f r o m

e x p e r i m e n t s o n

h e a l t h y

t i s s u e s ,

b u t

i t m u s t

b e

r e m e m b e r e d

t h a t

i n

d i s o r d e r e d

t i s s u e s ,

e s p e c i a l l y

w i t h

b r e a k d o w n

o f

t h e

b l o o d - a q u e o u s

b a r r i e r ,

p e n e -

t r a t i o n

w i l l

b e

e n h a n c e d .

P r e d n i s o l o n e i s

u s u a l l y

p r e f e r r e d t o

h y d r o c o r t i -

s o n e ,

b o t h f o r l o c a l

a n d

s y s t e m i c u s e . I t

h a s

b e e n

f o u n d

t o b e

e f f e c t i v e

m o r e

r a p i d l y ,

a n d

a t

a

l o w e r

d o s e

( K i n g

e t

a l

1 9 5 5 ) .

T h e

d e p o t

p r e p a r a t i o n o f


2/5

S t e r o i d s a n d t h e e y e

m e t h y l p r e d n i s o l o n e

i s a l s o

w i d e l y

u s e d f o r

s u b c o n -

j u n c t i v a l ,

i n t r a v e n o u s or


i n j e c t i o n ,

a n d

i s

w e l l

t o l e r a t e d .

T r i a m c i n o l o n e i s a l s o

u s e d

f o r

o r b i t a l

i n j e c t i o n .

By

t h i s

means,

h i g h

c o n c e n t r a t i o n s

o f t h e

a g e n t

a r e

d e l i v e r e d i n

t h e

p o s t e r i o r

s e g m e n t

o f

t h e

eye

f o r

a t

l e a s t a

w eek

a f t e r

o n e

i n j e c t i o n

( H y n d i u k a n d R e a g a n ,

1 9 6 8 )

a n d

i n

p r a c t i c e

i t

i s

r a r e l y necessary

t o

r e p e a t

t h e

i n j e c t i o n

i n u n d e r

a

f o r t n i g h t .

F o r l o c a l

u s e ,

d e x a m e t h a s o n e

i s more

p o w e r f u l

t h a n p r e d n i s o l o n e ,

b u t

p r o d u c e s

more

p r o b l e m s

w i t h

i n c r e a s e d

i n t r a o c u l a r

p r e s s u r e .

The

c h o i c e

o f

t h e r a p y

i s

l a r g e l y

d e t e r m i n e d

b y

t h e

p a r t

o f t h e

eye

t h e

d r u g

h a s

t o

r e a c h ,

a l t h o u g h

a

c h a n g e

f r o m

t o p i c a l

t o

d e p o t

o r

s y s t e m i c

t h e r a p y

may b e

d i c t a t e d

b y

f a i l u r e

t o

r e s p o n d

t o

a

p r e v i o u s

m e t h o d

o f a d m i n i s t r a t i o n .

The

i n c r e a s i n g

u se

o f

o r b i t a l

i n j e c t i o n s

f o r c o n d i t i o n s o t h e r w i s e

r e q u i r i n g

s y s t e m i c

t h e r a p y

saves

many p a t i e n t s

f r o m

t h e

b u r -

d e n o f

s y s t e m i c

s i d e

e f f e c t s ,

b e c a u s e a m u c h

s m a l l e r

o v e r a l l

d o s e i s u s e d .

C o r t i c o t r o p h i n

i s n o t

w i d e l y

u s e d

b e c a u s e

o f

t h e

i n c o n v e n i e n c e

o f

i n j e c t i o n s .

I t

h a s t h e

d i s a d v a n t a g e

o f

n o t

p r o d u c i n g

s u c h a

p r o m p t

r i s e t o

h i g h

l e v e l s

o f

c i r c u l a t i n g

c o r t i c o s t e r o i d

as c a n b e a c h i e v e d

b y

g i v i n g

t h e a d r e n a l hormone

i t s e l f

I n d i c a t i o n s

T h e

f o l l o w i n g

s u m m a r y

i s

n o t

i n t e n d e d t o

b e

e x h a u s t i v e .

( 1 )

A l l e r g i c

a n d

h y p e r s e n s i t i v i t y

d i s e a s e

E y e l i d s - d r u g

and

c o s m e t i c

r e a c t i o n s

C o n j u n c t i v a - v e r n a l

d i s e a s e

- p h l y c t e n u l a r

d i s e a s e

C o r n e a - i n t e r s t i t i a l

k e r a t i t i s

and

o t h e r c o r n e a l

d i s e a s e s

w h e r e t h e

s p e c i f i c

a n t i g e n

p l a y s

a

p a r t i n

e l i c i t i n g

a

r e a c t i o n .

E x a m p l e s

a re

t h e s t r o m a l

k e r a t i t i s

o f

h e r p e s

s i m -

p l e x a n d t h e r e a c t i o n t o

s t a p h y l o c o c c a l

a n t i g e n

w h i c h

r e s p o n d

t o l o c a l

s t e r o i d

t h e r a p y ,

a l t h o u g h

e f f e c t i v e

s p e c i f i c

t h e r -

a py

must b e

g i v e n c o n c u r r e n t l y .

( 2 )

S c l e r i t i s a n d

e p i s c l e r i t i s

( 3 )

U v e a l

t r a c t


L o c a l

t h e r a p y

i s

u s u a l l y e f f e c t i v e

f o r a n t e r i o r

u v e i t i s ,

b u t

o r b i t a l o r

s y s t e m i c

t h e r a p y

i s

u s u a l l y

i n d i c a t e d

f o r

c h o r o i d i t i s , r e t i n a l

v a s c u l i t i s ,

o r

v i t r e o u s

b o d y i n f l a m m a t i o n ,

a n d

f o r t h e c h r o n i c

g r a n u l o m a t o u s f o r m s

o f

u v e i t i s s u c h

as s y m p a t h e t i c

o p h t h a l m i t i s .

( 4 )

G i a n t - c e l l a r t e r i t i s

S y s t e m i c

t r e a t m e n t

i n

h i g h

d o s e s

i s

s i g h t - s a v i n g .

The

d o s e i s

r e d u c e d

g r a d u a l l y

b y

t i t r a t i o n

a g a i n s t

t h e

e r y t h r o c y t e

s e d i m e n t a t i o n

r a t e ,

b u t w i l l n e e d t o

b e

r e s t o r e d t o a

h i g h e r

l e v e l

i f

v i s u a l

symptoms

r e t u r n .

( 5 )

T r a u m a

( a )

a f t e r i n j u r y

o r s u r g e r y ; ( b )

a f t e r

p h y s i c a l o r c h e m i c a l b u r n s .

b a l a n c e

m u s t b e s t r u c k

b e t w e e n r e d u c i n g

s c a r

t i s s u e

a n d v a s c u l a r i z a t i o n

o n

t h e

o n e h a n d ,

a n d

i m p e d i n g

h e a l i n g t o t h e e x t e n t o f

p r o d u c i n g u n -

s t a b l e

w o u n d s o n

t h e

o t h e r .

( 6 )

H e r p e s

z o s t e r

o p h t h a l m i c u s

T h e k e r a t i t i s a n d u v e i t i s

w h i c h

may o c c u r

r e -

s p o n d w e l l

t o l o c a l t r e a t m e n t . S c h e i e a n d

M c L e l l a n

1 9 5 9 r e p o r t e d r a p i d r e l i e f o f

p a i n

w i t h

s y s t e m i c

t h e r a p y , a l t h o u g h

s y m p t o m s f r e q u e n t l y r e c u r r e d

w h e n

t r e a t m e n t

w a s

r e d u c e d .

T h e

h i g h d o s e s o f

s t e r o i d s

r e q u i r e d

a r e

h a r d l y a p p l i c a b l e t o

many o f

t h e

e l d e r l y p a t i e n t s i n w h o m

t h e c o n d i t i o n

o c c u r s ,

a n d s y s t e m i c s t e r o i d

t h e r a p y i s

n o t c o m m o n l y

e m p l o y e d .

Some

c o n t r o v e r s i a l i s s u e s

( 1 )

O p t i c

n e u r i t i s

T h e r e a r e many

r e p o r t s o f

s m a l l

g r o u p s o f

p a t i e n t s

t r e a t e d

w i t h

s t e r o i d s

f o r a c u t e o p t i c

n e u r i t i s . N e u -

b a u e r

a n d

K a r g e s 1 9 5 9 f e l t

t h a t

t h e h e a l i n g

p r o c e s s

w a s

a c c e l e r a t e d , b u t G i l e s

a n d l s a a c s o n ( 1 9 6 1 )

w e r e

n o t c o n v i n c e d

o f t h e

s u p e r i o r i t y o f s t e r o i d s

o v e r

o t h e r

f o r m s o f

t h e r a p y .

C o n c l u s i o n s i n

e a r l y s t u d i e s

m u s t h a v e

b e e n a t l e a s t i n

s o m e d e g r e e i n f l u e n c e d

b y

t h e f a c t

t h a t t h e

t e n d e n c y t o

s p o n t a n e o u s r e c o v e r y

w a s

n o t f u l l y

a p p r e c i a t e d

u n t i l

t h e

e a r l y 1 9 6 0 s .

Rawson a n d

L i v e r s e d g e 1 9 6 9

c o n c l u d e d

t h a t

c o r -

t i c o t r o p h i n s h o u l d

b e g i v e n ,

b u t

t h e i r

r e s u l t s

d i d

n o t

s h o w

a

s i g n i f i c a n t

d i f f e r e n c e b e t w e e n

t r e a t e d a n d

u n t r e a t e d

g r o u p s .

I n

a r e c e n t

s e r i e s

r e p o r t e d

b y

M c D o n a l d

( 1 9 7 6 ) n o d i f f e r e n c e

b e t w e e n t r e a t e d a n d

u n t r e a t e d

g r o u p s w a s s e e n

a t

6

m o n t h s , a l t h o u g h

t r e a t e d

p a t i e n t s

w e r e

b e t t e r t h a n u n t r e a t e d

p a t i e n t s

a t t h e e n d

o f

t h e

f i r s t a n d

s e c o n d w e e k s . I t i s

M c D o n a l d s

v i e w a t

t h e

p r e s e n t

t i m e t h a t i n t h e

a b s e n c e

o f

a n y

c o n v i n c i n g e v i d e n c e

t h a t t r e a t m e n t

a l t e r s t h e

o u t c o m e

o f

a c u t e

u n i l a t e r a l o p t i c

n e u r i t i s ,

t h e r o u t i n e

u s e o f CTH o r s t e r o i d s i s

n o t i n d i c a t e d .

( 2 )

T h y r o i d

o p h t h a l m o p a t h y

As

e a r l y

a s

1 9 5 1 r e p o r t s o f b o t h s u c c e s s

a n d

f a i l u r e

i n

r e d u c i n g

e x o p h t h a l m o s h a d

a p p e a r e d

( O l s o n

e t

a l

1 9 5 1 ) .

( S e e

a l s o t h e d i s c u s s i o n

b y C o l e

o n

p .

2 9 9

o f t h e

O l s o n p a p e r . ) D o s e s

o f l e s s t h a n 2 0

m g

p r e d n i s o l o n e

o r

1 0 0 m g

h y d r o c o r t i s o n e

h a v e

b e e n

i n e f f e c t i v e

( M e d i c a l

R e s e a r c h C o u n c i l ,

1 9 5 5 ;

Da y

a n d

C a r r o l l ,

1 9 6 1 ) .

S u c c e s s

h a s

b e e n r e p o r t e d

w i t h

h i g h e r

d o s e s

b u t

r e c u r r e n c e o n

w i t h d r a w a l

o f

t h e r a p y

i s

f r e q u e n t , a n d

t h e s i d e

e f f e c t s

o f t h e d o s e s

u s e d a r e

s e v e r e .

W e r n e r

h a s

r e p o r t e d

s u s t a i n e d

i m p r o v e m e n t

w i t h

i n i t i a l

d o s e s o f 1 2 0 - 1 4 0 m g

p r e d n i s o l o n e d a i l y i n t h e

e m e r g e n c y t r e a t m e n t o f

m a l i g n a n t

e x o p h t h a l m o s

( W e r n e r , 1 9 6 6 )

b u t h e

f e e l s t h a t

n e i t h e r


n o r

i m m u n o s u p p r e s s i v e

d r u g s

n o r b o t h

t o g e t h e r

6 3 5


3/5

W . J .

D i n n i n g

s h o r t e n

t h e o v e r a l l

c o u r s e

o f a c t i v e o c u l a r d i s e a s e

( W e r n e r ,

1 9 7 2 ) .

C o r n e a l

e x p o s u r e

o r

o p t i c

n e r v e

i n v o l v e m e n t

e n d a n g e r s s i g h t

a n d d e m a n d s

e m e r g e n c y

m e a s u r e s .

I f s t e r o i d s

a r e

t o

b e u s e d

w i t h

h o p e o f s u c c e s s , i t

w o u l d a p p e a r

t h a t

i n i t i a l d o s e s

o f

a r o u n d

1 0 0

m g


d a i l y a r e r e q u i r e d ,

a n d

t h a t

a r e s p o n s e

s h o u l d b e

s e e n w i t h i n

a

f e w

d a y s .

I f a

r a p i d

r e s p o n s e

i s n o t f o r t h c o m i n g

o t h e r

t h e r a p y

s h o u l d b e i n s t i -

t u t e d . T r a n s a n t r a l

o r b i t a l

d e c o m p r e s s i o n

h a s

p r o v e d

s u c h

a

r e l a t i v e l y s t r a i g h t f o r w a r d

a n d

s u c c e s s f u l

p r o -

c e d u r e

t h a t

s o m e

w o u l d

c o n s i d e r

i t a s

p r i m a r y

t r e a t -

m e n t i n t h i s c r i t i c a l

s i t u a t i o n .

F o l l o w i n g

i m p r o v e m e n t

i n


w i t h

s t e r o i d s ,

t h e r a p y

m u s t b e

m a i n t a i n e d

u n t i l n a t u r a l

r e m i s s i o n h a s

o c c u r r e d , o r r e l a p s e may

e n s u e

( I v y ,

1 9 7 2 ) .

E x o p h t h a l m o s

h a s b e e n

t r e a t e d

b y

t h e


i n j e c t i o n

o f s t e r o i d , b u t

t h e

r e s u l t s

a r e

n o t c o n -

v i n c i n g , a n d

t h e w i s d o m o f

m a k i n g

a n

i n j e c t i o n

i n t o

a n a l r e a d y

t e n s e o r b i t

i s

q u e s t i o n a b l e .

C o m p l i c a t i o n s

S y s t e m i c

s i d e

e f f e c t s

T h e r e

a r e

many o c u l a r

c o n d i t i o n s

r e q u i r i n g

2 0

m g

p r e d n i s o l o n e o r m o r e d a i l y

f o r

t h e i r

c o n t r o l ,

a n d

s y s t e m i c s i d e

e f f e c t s

a r e

common.

I d e a l l y ,

s y s t e m i c

s t e r o i d

t h e r a p y

s h o u l d

b e

u s e d

o n l y

w h e n t h e c o n -

d i t i o n

w i l l

b e

r e l a t i v e l y s h o r t - l i v e d ,

a n d

t h e n

o n l y

w h e n t h e

l o c a l

t h e r a p y ( e . g . b y

o r b i t a l s t e r o i d

n j e c t i o n ) h a s f a i l e d .

When

t r e a t m e n t

i s

b e g u n

i n

c h i l d h o o d ,

t h e

p r o b l e m

o f

g r o w t h

d i s t u r b a n c e

m u s t

a l s o

b e f a c e d .

O c u l a r

s i d e

e f f e c t s

O c u l a r

s i d e e f f e c t s a r e s e e n

i r r e s p e c t i v e

o f w h e t h e r

t h e s t e r o i d

i s

b e i n g

t a k e n

f o r

s y s t e m i c

o r o c u l a r

d i s e a s e .

( 1 ) P o s t e r i o r

s u b c a p s u l a r

c a t a r a c t s

T h e s e

w e r e f i r s t r e p o r t e d

b y

B l a c k e t

a l ( 1 9 6 0 )

i n

s e v e n t e e n

o f

f o r t y - f o u r p a t i e n t s

w i t h

r h e u m a t o i d

a r t h r i t i s

o n p r o l o n g e d


t r e a t m e n t .

f u r t h e r

f o l l o w - u p

o f t h e

s a m e

p a t i e n t s ( O g l e s b y e t

a l 1 9 6 1 )

r e v e a l e d t h a t n o

p a t i e n t d e v e l o p e d c a t a -

r a c t

i n l e s s

t h a n

1

y e a r a f t e r b e g i n n i n g

t r e a t m e n t ,

a n d

i t

o c c u r r e d

i n

o n l y o n e p a t i e n t o n l e s s t h a n

1 0

mg

p r e d n i s o l o n e d a i l y . A l l

t w e l v e

p a t i e n t s who h a d

t a k e n

1 5

m g

d a i l y f o r m o r e t h a n

1

y e a r d e v e l o p e d

c a t a r a c t .

S e r i o u s

v i s u a l i m p a i r m e n t w a s u n c o m m o n ,

a l t h o u g h

o n e

p a t i e n t r e q u i r e d c a t a r a c t

e x t r a c t i o n .

T h i s e x p e r i e n c e

i s g e n e r a l . L e n s o p a c i t i e s

h a v e

d e v e l o p e d

i n

f i v e

o f

e l e v e n r e n a l

t r a n s p l a n t

p a t i e n t s

b e i n g

f o l l o w e d

b y t h e a u t h o r ,

b u t i n n o

c a s e

w i t h a n y

g r e a t v i s u a l

e f f e c t .

I n t h i s

c o n d i t i o n i t i s a s m a l l p r i c e

t o

p a y

f o r s u r v i v a l .

When

s t e r o i d s a r e

u s e d

f o r

o c u l a r

c o n d i t i o n s

s i m i l a r o p a c i t i e s

d e v e l o p

a t

s i m i l a r

d o s e

l e v e l s .

I 1 f o w e v e r , o p a c i t i e s

m ay

a l s o b e

p r o d u c e d

b y

t h e

o c u l a r


i t s e l f

a n d a r e n o t u n c o m m o n

i n c h r o n i c

u v e i t i s . S t e r o i d

t h e r a p y

w i l l

a d d

t o

t h i s

t e n d e n c y .

T h e m e c h a n i s m

o f t h e l e n s

d a m a g e

i s

n o t u n d e r -

s t o o d .

( 2 )

G l a u c o m a

I n 1 9 5 1 ,

M c L e a n , G o r d o n

a n d

K o t e e n

r e p o r t e d

s e v e n c a s e s o f

a n t e r i o r o r

g e n e r a l i z e d

u v e i t i s

d e v e l o p -

i n g a

r a i s e d i n t r a - o c u l a r

p r e s s u r e

a f t e r

s y s t e m i c

t r e a t m e n t w i t h A C T H o r c o r t i s o n e ,

a n d o n e a f t e r

l o c a l

t h e r a p y .

F r a n q o i s

( 1 9 5 4 )

r e p o r t e d

e i g h t

c a s e s

o f

i n t r a - o c u l a r p r e s s u r e

e l e v a t i o n a f t e r 1 5

d a y s -

1 5

m o n t h s

o f

t r e a t m e n t .

G o l d m a n ( 1 9 6 2 ) s u g g e s t e d

a n i n d i v i d u a l p r e d i s p o s i t i o n t o

t h i s

e f f e c t ,

a n d

A r m a l y h a s c o n c l u d e d

t h a t

t h e

r e s p o n s e

t o

s t e r o i d s

h a s a

g e n e t i c f o u n d a t i o n

( A r m a l y ,

1 9 6 6 ) . A r m a l y

f o u n d

a

s i g n i f i c a n t

e l e v a t i o n

o f i n t r a - o c u l a r

p r e s s u r e

a f t e r

0 - 1 /

d e x a m e t h a s o n e

d r o p s

t h r e e

t i m e s

d a i l y

f o r 4 w e e k s i n

3 0 - 4 0

o f e y e s s a m p l e d

a t r a n d o m

( A r m a l y , 1 9 6 3 ) . He s u g g e s t e d t h a t

t h e e f f e c t

i s d u e

t o

a l t e r a t i o n s

i n t h e

m u c o p o l y s a c c h a r i d e s

i n

t h e i n t e r -

t r a b e c u l a r s p a c e s

o f t h e p o r e a r e a o f t h e

t r a b e c u l a r

m e s h w o r k , i n t e r f e r i n g w i t h a q u e o u s

d r a i n a g e . B e c k e r

a n d Hahn ( 1 9 6 4 )

s u g g e s t e d

t h a t

a h i g h

p r e s s u r e

r e -

s p o n s e

t o t o p i c a l s t e r o i d

i s

t r a n s m i t t e d a s

a

m o n o -

g e n e t i c d o m i n a n t w i t h

a

g e n e

p r e v a l e n c e

o f 0 - 2 w h i c h

i n t h e

h o m o z y g o u s

s t a t e i s

a s s o c i a t e d

w i t h a

p r i m a r y

o p e n a n g l e

g l a u c o m a .

T h e

g r e a t e s t e l e v a t i o n s

i n

i n t r a o c u l a r p r e s s u r e a r e s e e n i n p a t i e n t s

w i t h

t h i s

c o n d i t i o n a n d ,

r e c e n t l y ,

e v i d e n c e

h a s b e e n p r e s e n t e d

f o r

g e n e r a l i z e d

h y p e r s e n s i t i v i t y

t o g l u c o c o r t i c o i d s i n

t h e s e

p a t i e n t s ( B e c k e r a n d P o d o s , 1 9 7 4 ) .

D e x a m e t h a s o n e m o r e c o m m o n l y c a u s e s a s e r i o u s

r i s e

t h a n

d o

p r e d n i s o l o n e o r

h y d r o c o r t i s o n e ,

a n d t h i s

c o m p l i c a t i o n i s s e e n much m o r e f r e q u e n t l y w i t h

t o p i c a l t h a n

w i t h s y s t e m i c

t r e a t m e n t . T h e l e s s o n

i s

n o t

t o

g i v e s t e r o i d s f o r l o n g p e r i o d s w i t h o u t s u p e r -

v i s i o n ,

e s p e c i a l l y

f o r

m i n o r

i r r i t a t i o n s w h e r e l e s s

h a r m f u l p r e p a r a t i o n s ,

o r s i m p l e r e a s s u r a n c e a r e m o r e

a p p r o p r i a t e .

O n w i t h d r a w a l

o f

t h e d r u g t h e

i n t r a - o c u l a r p r e s -

s u r e

f a l l s

t o

n o r m a l .

W h e r e

s t e r o i d s m u s t

b e m a i n -

t a i n e d ,

c h a n g i n g

t o

a

d i f f e r e n t

c o m p o u n d

may

s u f f i c e , b u t t r e a t m e n t t o c o n t r o l t h e i n t r a - o c u l a r

p r e s s u r e i s

o f t e n

n e c e s s a r y

a s

w e l l , a n d may p r o v e

d i f f i c u l t

t o a c h i e v e .

( 3 )

E n h a n c e m e n t o f

i n f e c t i v e d i s e a s e

T h y g e s o n , H o g a n

a n d

K i m u r a ( 1 9 5 3 )

r e v i e w e d t h e

r e s u l t s

o f

c o r t i s o n e a n d

h y d r o c o r t i s o n e

i n o c u l a r

i n f e c t i o n , a n d p o i n t e d o u t t h e

d a n g e r

o f d e p r e s s i n g

t i s s u e

d e f e n c e s a n d m a s k i n g t h e

p r o g r e s s

o f t h e

i n f e c t i n g a g e n t . F u n g u s

i n f e c t i o n s

a r e

p a r t i c u l a r l y

l i a b l e t o

e n h a n c e m e n t .

Of

t h e

g r e a t e s t p r a c t i c a l

i m p o r t a n c e

i s

t h e d i s a s t r o u s e f f e c t

o f s t e r o i d s

o n

h e r p e t i c

e p i t h e l i a l

k e r a t i t i s .

T h e

a b o v e

a u t h o r s

a l s o

6 3 6


4/5

S t e r o i d s

a n d t h e e y e

6 3 7

d r e w

a t t e n t i o n t o t h i s

( T h y g e s o n

e t

a l 1 9 6 0 ) , b u t

o n e

s t i l l

s e e s

c a s e s

o f

e n h a n c e d

h e r p e s s i m p l e x

k e r a -

t i t i s

p r o d u c e d b y

u n s u p e r v i s e d

u s e o f l o c a l

s t e r o i d s .

T h e

m i x e d

a n t i b i o t i c

p l u s

s t e r o i d

p r e p a r a t i o n s

a r e

t h e

u s u a l o f f e n d e r s .

C o n c l u s i o n

I n

c o n c l u d i n g

i t w o u l d b e

w e l l t o

s u m m a r i z e

t h e

a i m s

o f t h e r a p y - t o

c o n t r o l t h e

d i s o r d e r

w i t h i n

a c c e p t a b l e

l i m i t s

w i t h

a d o s e o f s t e r o i d

w h i c h

i s

t o l e r a b l e f r o m t h e

p o i n t

o f

v i e w

o f s i d e e f f e c t s . O n c e

c o n t r o l i s e s t a b l i s h e d

a t t e m p t s

s h o u l d

b e

made

t o

f i n d

t h e

l o w e s t

e f f e c t i v e

d o s e ,

b u t

r e d u c t i o n

s h o u l d

b e

g r a d u a l . A t t e m p t e d

r e d u c t i o n

i n

p a t i e n t s

who h a v e

b e c o m e

u s e d

t o

a

c e r t a i n

d o s e

o v e r

many

m o n t h s

o r

y e a r s

o f t e n

p r o d u c e s

a

f l a r e - u p ,

e v e n

t h o u g h

t h e d i s e a s e

may

h a v e b e e n

q u i e s c e n t

f o r

a

l o n g

t i m e .

I n

m o s t

c a s e s

o f a n t e r i o r

u v e i t i s

i t

i s p o s s i b l e

t o

a c h i e v e c o n t r o l

w i t h

l o c a l

t r e a t m e n t ,

t h u s

a v o i d i n g

s y s t e m i c

s i d e

e f f e c t s .

A t

t h e

o t h e r

e n d

o f

t h e

s p e c -

t r u m a r e

c o n d i t i o n s

s u c h a s

s y m p a t h e t i c o p h t h a l -

m i t i s a n d

B e h g e t s

d i s e a s e

w h e r e

h i g h - d o s e s y s t e m i c

t h e r a p y

c o m m o n l y

p r o d u c e s

s e v e r e s i d e e f f e c t s

a n d

s t i l l

d o e s

n o t c o n t r o l

t h e

d i s e a s e .

I t i s i m p o r t a n t i n

t h e s e

c a s e s t o r e a l i z e t h a t

a

p e r f e c t

s o l u t i o n d o e s n o t

e x i s t .

Some p a t i e n t s

r e g r e t

t h a t

t h e y

w e r e e v e r

t r e a t e d

w i t h s t e r o i d s

w h e n

t h e y f i n d

t h e m s e l v e s

i n c a p a c i t a t e d b y

e n o r m o u s

d o s e s

w h i c h

h a v e b e e n

c o n t i n u a l l y i n c r e a s e d

i n t h e

p u r s u i t o f a n e v a s i v e

c l i n i c a l

c u r e .

T h i s d i l e m m a h a s

l e d s o m e w o r k e r s t o

t r y o t h e r

f o r m s o f t r e a t m e n t i n t h e s e s e v e r e s i g h t -

t h r e a t e n i n g d i s o r d e r s .

I m m u n o s u p p r e s s i v e

d r u g s

h a v e

b e e n

u s e d ,

a n d

t h e

a u t h o r

h i m s e l f

h a s

e x p e r i -

e n c e

a l o n g t h e s e l i n e s a t t h e

I n s t i t u t e

o f

O p h t h a l m o -

l o g y

( D i n n i n g

a n d P e r k i n s ,

1 9 7 5 ) .

N o n e t h e l e s s , o n e

m u s t

n o t l e t

t h e s e g l o o m y

c o n -

s i d e r a t i o n s

c l o u d

t h e

f a c t

t h a t

t h o u s a n d s

o f

p a t i e n t s

h a v e

e n j o y e d

g r e a t

r e l i e f

o f s y m p t o m s a n d p r e v e n -

t i o n

o f l o n g - t e r m c o m p l i c a t i o n s i n a w i d e v a r i e t y

o f

e y e d i s e a s e . T h e

b e n e f i t s o f

c o r t i c o s t e r o i d s t o

o p h -

t h a l m o l o g y f a r o u t w e i g h

t h e i r

d i s a d v a n t a g e s .

R e f e r e n c e s

A R M A L Y ,

M . F .

( 1 9 6 3 )

E f f e c t s

o f

c o r t i c o s t e r o i d s o n

i n t r a -

o c u l a r p r e s s u r e a n d

f l u i d d y n a m i c s . 1 T h e

e f f e c t

o f

d e x a -

m e t h a s o n e

i n

t h e

n o r m a l

e y e .

A r c h i v e s

o f

O p h t h a l m o l o g y .

C h i c a g o , 7 0 ,

4 8 2 .

A R M A L Y , M . F . ( 1 9 6 6 ) T h e

h e r i t a b l e n a t u r e o f d e x a m e t h a -

s o n e - i n d u c e d o c u l a r

h y p e r t e n s i o n . A r c h iv e s

o f

O p h t h a l -

m o lo g y . C h i c a g o , 7 5 ,

3 2 .

A S H T O N ,

N .

C O O K , C .

( 1 9 5 1 )

E f f e c t o f c o r t i s o n e o n h e a l i n g

o f

w o u n d s . B r i t i s h

J o u r n a l o f O p h t h a l m o l o g y ,

3 5 , 7 0 8 .

B E C K E R ,

B .

HAHN,

K . A .

( 1 9 6 4 )

T o p i c a l


a n d

h e r e d i t y

i n

p r i m a r y

o p e n

a n g l e

g l a u c o m a . A m e r i c a n J o u r -

n a l

o f

O p h t h a l m o l o g y ,

5 7 ,

5 4 3 .

B E C K E R ,

B .

P O D O S ,

S . M .

( 1 9 7 4 ) H y p e r s e n s i t i v i t y o f

g l u c o -


a n d p r i m a r y

o p e n - a n g l e g l a u c o m a .

I n :

T r a n s a c t i o n s o f t h e

I n t e r n a t i o n a l G l a u c o m a

S y m p o s i u m ,

A l b i

( F r a n c e ) Ma y

1 9 7 4 ( E d . b y R . E t i e n n e

a n d G .

D .

P a t e r s o n ) ,

p .

2 8 9 . D i f f u s i o n G e n e r a l e

d e L i b r a i r i e , M a r -

s e i l l e

B L A C K , R . L . ,

O G L E S B Y ,

R . B . ,

v .

S A L L M A N ,

L .

B U N I M ,

J . J .

( 1 9 6 0 ) P o s t e r i o r

s u b c a p s u l a r

c a t a r a c t s

i n d u c e d

b y

c o r t i -

c o s t e r o i d s i n

p a t i e n t s w i t h r h e u m a t o i d

a r t h r i t i s .

J o u r n a l

o f

t h e

A m e r i c a n M e d i c a l

A s s o c i a t i o n , 1 7 4 ,

1 6 6 .

C O O K , C .

MACDONALD,

R . K .

( 1 9 5 1 )

E f f e c t o f c o r t i s o n e

o n

t h e


o f

t h e

b l o o d - a q u e o u s

b a r r i e r

t o

f l u o r e s -

c e i n .

B r i t i s h

J o u r n a l

o f

O p h t h a l m o l o g y , 3 5 ,

7 3 0 .

D A Y ,

R.M.

C A R R O L L ,

F . D .

( 1 9 6 1 )

O p t i c

n e r v e

i n v o l v e m e n t

a s s o c i a t e d

w i t h

t h y r o i d d y s f u n c t i o n .

T r a n s a c t i o n s

o f

t h e

A m e r i c a n

O p h t h a l m o l o g i c a l

S o c i e t y ,

5 9 ,

2 2 0 .

D I N N I N G , W . J .

P E R K I N S ,

E . S .

( 1 9 7 5 ) I m m u n o s u p p r e s s i v e s

i n

u v e i t i s .

p r e l i m i n a r y

r e p o r t

o f

e x p e r i e n c e

w i t h c h l o r a m -

b u c i l .

B r i t i s h

J o u r n a l

o f O p h t h a l m o l o g y ,

5 9 ,

3 9 7 .

D U K E - E L D E R , S I R

S T E W A R T

( 1 9 5 1 )

T h e

c l i n i c a l v a l u e o f

c o r -

t i s o n e a n d

CTH i n

o c u l a r d i s e a s e .

p r e l i m i n a r y

a s s e s s -

m e n t f o r

t h e

M e d i c a l

R e s e a r c h C o u n c i l .

B r i t i s h J o u r n a l

o f

O p h t h a l m o l o g y , 3 5 , 6 3 7 .

F R A N Q O I S ,

J ( 1 9 5 4 )

C o r t i s o n e

e t t e n s i o n o c u l a i r e .

A n n a l e s

d O c u l i s t i q u e . P a r i s , 1 8 7 ,

8 Q 5 .

G I L E S , C . L .

I S A A C S O N , J . D .

( 1 9 6 1 )

T h e

t r e a t m e n t o f

a c u t e

o p t i c n e u r i t i s .

A r c h i v e s

o f O p h t h a l m o l o g y .

C h i c a g o , 6 6 ,

1 7 6 .

G O L D M A N N ,

H .

( 1 9 6 2 )

C o r t i s o n e

g l a u c o m a .

A r c h i v e s

o f

O p h t h a l m o l o g y . C h i c a g o , 6 8 ,

6 2 1 .

H Y N D I U K ,

R . A .

R E A G A N ,

M . G .

( 1 9 6 8 )

R a d i o a c t i v e

d e p o t



i n t o

monkey

o c u l a r

t i s s u e .

A r c h i v e s o f


C h i c a g o , 8 0 ,

4 9 9 .

I v y ,

H . K .

( 1 9 7 2 )

M e d i c a l a p p r o a c h t o

o p h t h a l m o p a t h y

o f

G r a v e s

d i s e a s e .

P r o c e e d i n g s . Mayo

C l i n i c , 4 7 ,

9 8 0 .

K I N G , J . H . ,

P A S S M O R E ,

J . W .

S K E E M A N , R . A .

W E I M E R ,

J . R .

( 1 9 5 5 )

P r e d n i s o n e

a n d

p r e d n i s o l o n e i n

o p h t h a l m o l o g y .

F u r t h e r

e x p e r i m e n t a l a n d c l i n i c a l

o b s e r v a t i o n s .

T r a n s -

a c t i o n s

o f

t h e

A m e r i c a n

A c a d e m y

o f O p h t h a l m o l o g y

a n d

O t o l a r y n g o l o g y , 5 9 ,

7 5 9 .

L E O P O L D ,

I . H . , KROMAN,

H . S .

G R E E N , H . ( 1 9 5 5 )

I n t r a -

o c u l a r

p e n e t r a t i o n o f

p r e d n i s o n e

a n d

p r e d n i s o l o n e .

T r a n s -

a c t i o n s

o f

t h e

A m e r i c a n

A c a d e m y

o f O p h t h a l m o l o g y a n d

O t o l a r y n g o l o g y ,

5 9 ,

7 7 1 .

L E O P O L D , I . H . ,

P U R N E L L ,

J . E . , C A N N O N ,

E . J . , S T E I N M E T Z ,

C . G .

McDONALD,

P . R .

( 1 9 5 1 )

L o c a l

a n d

s y s t e m i c

c o r -

t i s o n e i n

o c u l a r

d i s e a s e . A m e r i c a n

J o u r n a l

o f O p h t h a l -

m o l o g y ,

3 4 ,

3 6 1 .

McDONALD,

W . I .

( 1 9 7 6 )

D i a g n o s i s a n d

m a n a g e m e n t

o f

o p t i c

n e u r i t i s . T r a n s a c t i o n s

o f

t h e

O p h t h a l m o l o g i c a l S o c i e t y

o f

N e w

Z e a l a n d , 2 8 ,

1 1 .

McLEAN, J . M . ,

G O R D O N ,

D.M.

K O T E E N ,

H .

( 1 9 5 1 ) C l i n i c a l

e x p e r i e n c e s

w i t h

A C T H a n d

c o r t i s o n e i n

o c u l a r

d i s e a s e s .

T r a n s a c t i o n s

o f t h e

A m e r i c a n

A c a d e m y o f

O p h t h a l m o l o g y

a n d

O t o l a r y n g o l o g y , 5 5 ,

5 6 5 .

MEDICAL

R E S E A R C H C O U N C I L

( 1 9 5 5 )

C o r t i s o n e i n e x o p h t h a l -

m o s .

R e p o r t o n

a

t h e r a p e u t i c

t r i a l

o f c o r t i s o n e a n d

c o r t i c o -

t r o p h i n

ACT H

i n


a n d

e x o p h t h a l m i c

o p h t h a l m o p l e g i a b y a

P a n e l

a p p o i n t e d b y t h e

M e d i c a l

R e s e a r c h C o u n c i l .

L a n c e t , i

6 .

N E U B A U E R ,

H .

K A R G E S ,

E .

( 1 9 5 9 )

K o r t i k o s t e r o i d b e h a n d -

l u n g

b e i

N e u r i t i s

n e r v i

o p t i c i .

K l i n i s c h e

M o n a t s b l a t t e r

f u r

A u g e n h e i l k u n d e ,

1 3 4 ,

6 1 5 .

O G L E S B Y ,

R . B . ,

B L A C K , R . L . ,

v .

S A L L M A N N ,

L .

B U N I M , J . J .

( 1 9 6 1 ) C a t a r a c t s i n p a t i e n t s

w i t h

r h e u m a t i c

d i s e a s e

t r e a t e d

w i t h

c o r t i c o s t e r o i d s .

F u r t h e r o b s e r v a t i o n s .

A r c h i v e s

o f

O p h t h a l m o l o g y . C h i c a g o ,

6 6 ,

6 2 5 .

O L S O N ,

J . A . ,

S T E F F E N S E N , E . H . ,

S M I T H , R . W . ,

M A R G U L I S ,

R . R .

W H I T N E Y ,

E . L .

( 1 9 5 1 )

U s e

o f

a d r e n o c o r t i c o t r o p h i c

h o r m o n e

a n d

c o r t i s o n e i n

o c u l a r

d i s e a s e . A r c h i v e s

o f


C h i c a g o ,

4 5 ,

2 9 9 .

R A W S O N , M . U .

L I V E R S E D G E ,

L . A .

( 1 9 6 9 ) T r e a t m e n t

o f


n e u r i t i s

w i t h

c o r t i c o t r o p h i n .

L a n c e t , i i

2 2 7 .

S C H E I E ,

H . G .

M C L E L L A N ,

T . G .

( 1 9 5 9 )

T r e a t m e n t o f

h e r p e s

z o s t e r

o p h t h a l m i c u s w i t h

c o r t i c o t r o p h i n

a n d c o r -

t i c o s t e r o i d s .

A r c h i v e s

o f


C h i c a g o , 6 2 ,

5 7 9 .


5/5

6 3 8

W .

J .

D i n n i n g

T H Y G E S O N , P . ,

HOGAN,

M . J .

K I M U R A , S . J .

( 1 9 5 3 )

C o r t i s o n e

a n d h y d r o c o r t i s o n e

i n o c u l a r

i n f e c t i o n s . T r a n s a c t i o n s

o f

t h e

A m e r i c a n

A c a d e m y

o f O p h t h a l m o l o g y

a n d

O t o l a r y n -

g o l o g y ,

5 7 ,

6 4 .

T H Y G E S O N ,

P . , HOGAN,

M . J . K I M U R A ,

S . J .

( 1 9 6 0 )

T h e

u n f a v o r a b l e

e f f e c t o f

t o p i c a l

s t e r o i d

t h e r a p y

o n

h e r p e t i c

k e r a t i t i s .

T r a n s a c t i o n s o f t h e A m e r i c a n t

O p h t h a l m o l o g i c a l

S o c i e t y , 5 8 ,

2 4 5 .

W E R N E R ,

S . C . ( 1 9 6 6 ) P r e d n i s o n e i n e m e r g e n c y t r e a t m e n t o f

m a l i g n a n t

e x o p h t h a l m o s . L a n c e t , i 1 0 0 4 .

W E R N E R ,

S . C . ( 1 9 7 2 ) T h e

e y e

c h a n g e s o f G r a v e s

d i s e a s e .

P r o c e e d i n g s . Mayo C l i n i c , 4 7 , 9 6 9 .

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