OBAT ANTI EPILEPSI SEBAGAI PENGOBATAN

PADA NYERI NEUROPATI :

TINJAUAN SISTEMATIK

Maria-Lucia Vargas-Espinosa1, Gemma Sanmarti-Garcia2, Eduardo Vazquez-Delgado3, Cosme Gay-

Escoda4

1 DDS. Resident at the Master’s Degree Program of Oral Surgery and Implantology. Faculty of Dentistry of the

University of Barcelona, Spain.

2 DDS. Master’s Degree in Oral Surgery and Implantology, Faculty of Dentistry of the University of Barcelona,

Spain. Professorat the Oral Surgery andImlantology Department, and at Faculty of Dentistry of the Universityof

Barcelona, Spain. Researcher of the IDIBELL Institute of Barceona, Spain.

3 DDS. Chief Professor at theMaster’s Degree Program of TMJ and Orofacial Pain Unit of the Oral Surgery and

Implantology . Faculty of Dentistry of the University of Barcelona, Spain. Orofacial Pain Specialist of the TMJ

and Orofacial Unit of the Teknon Medical Center, Barcelona, Spain.

4 MD, DDS, PhD, and Chairman of the Oral Surgery and Implantology Department; Director of the Master’s

Degree Program of Oral Surgery and Implantology, and of the Faculty of Dentistry of the University of

Barcelona. Coordinator-Researcher of the IDIBELL Institute. Chairman of the Oral, Maxillofacial, and

Implantology Surgery Department and Co-Director of the TMJ and Orofacial Pain Unit of the Teknon Medical

Center, Barcelona, Spain.

1

Abstrak

Banyak terapi telah ditujukan untuk manajemen pada nyeri neuropati dan termasuk di antaranya

penggunaan OAE berbeda. Bagaimanapun, kurangnya pembelajaran berkualitas mengindikasikan bahwa hasil

dari berbagai gangguan neuropati tidak dianjurkan sebagai pengobatan biasa. Studi ini membuat sistematik

review dari literature yang telah terbit dalam penggunaan beberapa OAE dalam mengobati nyari neuropati dan

bertujuan dalam karakteristik klinik dan farmakologi,yang tergantung pada bukti sains dan akan mengikuti prinsip

evident Base dentistry. Artikel ini dibagi berdasarkan bukti sains menggunakan SORT kriteria( strength of

Recommendation Taxonomy) dan termasuk di dalamnya hanya level 1 atau 2. Uji klinis acak dibagi berdasarkan

tingkat kualitas menggunakan skala JADAD, sebuah alat yang digambarkan oleh Jadad dkk. (7). Untuk menilai

kualitas dari uji klinik, dimana studi dibawah level 3 tibuang. Yang terbaru, rekomendasi tipe A atau B diberikan

atau berlawanan penggunaan OAE dalam terapi nyeri neuropati berdasarkan kualitas pengetahuan ilmiah mereka.

Pendahuluan

Nyeri neuropati(NP) digambarkan oleh Internasional Association for the Study of Pain sebagai nyeri yang

dipicu atau disebabkan oleh lesi primer pada system saraf. Gambaran Klinis yang umum adalah kurangnya

sumber nociception. Nyeri berasal dari stuktur saraf itu dan stuktur somatiy normal. NP biasanya dihubungkan

dengan gejala neurologi yang berbeda seperti rasa terbakar, hiperalgesia, distesia atau kadang-kadan anesthesia.

NP bisa muncul berupa episodic atau terus menerus.

NP dapat disebabkan oleh infeksi, gangguan metabolic,trauma, kemoterapi,bedah, radiasi neurotoksin,

kompresi saraf, inflamasi dan invasi tumor. Seperti episodic NP, ada beberapa tipe neuralgia seperti trigeminal

neuralgia, glassofaringeal neuralgia, geniculate neuralgia dan nyeri neurovascular. Dan pada Continous NP, dapat

ditemukan : nyeri peripheral (terperangkap, gangguan konduksi sensorik, dan nyeri neuritik), central Mediatted

pain ( burning mouth sindrom, nyeri gigi atypical, neuralgia post herpes) dan metabolik neuropati

NP, baik itu sentral atau perifer, dikarakteristikkan oleh hiper-eksitasi neuronal pada area system saraf yang

cedera bisa dikarakteristik sering dengan beberapa perubahan selular yang terjadi pada bentuk epilepsy.

Carbamazepine dan phenytoin adalah anti konvulsan pertama dalam uji control klinik. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa obat ini mengurangi gejala mendadak pada neuralgia trigeminal. Penelitian lain melaporkan

gabapenthin dan pregabalin efektif pada diabetes neuropati dan neuropati campuran, dan pos herpes neuralgia.

Lamotrigine, antikonvulsan lainnya terbukti efektif dalam neuralgia trigeminal dan nyeri post stroke.

Banyak dari obat ini memperlihatkan pengurangan pengeluaran ektopik dalam mempengaruhi saraf akhir dan

neuron pada akar ganglia dorsal oleh hambatan Na channel.

2

Efek samping yang biasa terjadi pada Obat anti kejang adalah mengantuk dan gejala cerebellar (nistagmus,

pusing). Efek samping lainnya yang terlihat dengan carbamazepine dan phenytoin adala gangguan hematologi

dan aritmia (2). Banyak oabat anti yang bisa digunakan dalam terapi NP seperti cabamazepin, oxcarbazepine,

pregabalin, topiramate, gabapentin, tiagabine dal asam valproate. Sebagai tambahan anti epileptic, obat ini telah

digunakan dalam terapi nyeri dan kondisi kronik, temasik NP.

Oleh sebab itu, manfaat dari artikel ini, banyak l;iterator yang telah diterbitkan dalam terapi NP, untuk

mebuat secara sistematik penggunaan berbagai antikonvulsan untuk terapi NP, dan dasar sainsnya adalah

observasi dari prinsip dentistry berdasarkan bukti.

Bahan dan Metoda

Pencarian artikel yang telah diterbitkan di MEDLINE dan COCHRANE selesai diatara tahun 1966 sampai

2010. Kata kunci dan judul yang digunakan dalam The MeSH (Medical Subject Heading) ‘trigeminal neuralgia’,

glossopharyngeal neuralgia’, post herpsetic neuralgia’, persistent idiophatic facial pain’ (termasuk ‘atipical facial

pain’) dan burning mouth sindrome’.

Pencarian yang sama selama masa itu adalah ‘carbamazepin’, oxcarbazepine’, pregabalin’, topiramate’,

gabapentin’, etiracetam’, ‘elonazepam’,’lamotrigin’, phenytoin’, tiagabine’, ‘vigabatrin’, ‘asam valproat’ dan

phenobarbital’. Data literature diidentifikasi , penelitian pada orang-orang, artikel ditulis dalam inggris, uji klinik

secara acak dan sistematik review. Strategi pencariannya menggunakan operator Boolean “AND”, sebagai link

artikel NP yang berbeda dan obat antikonvulsan. Cara yang sama dilakukan pada database COCHRANE dari

Cochrane Oral Health Group. Tiga penulis menganalisa artikel ini untuk memferifikasi jiak artikel tersebut

irrelevant, maka tidak dipakai. Selanjutnya penulis tersebut membagi artikel tersebut berdasarkan level sains

eviden (table 1A) menggunakan kriteria SORT (Kekuatan Rekomendasi Taksonomi), dan termasuk artikel-artikel

yang hanya memiliki tingkat SORT 1 atau 2 ( 6 ), mereka kemudian melakukan tingkat uji coba  klinis secara

acak (RCT) sesuai dengan tingkat kualitas mereka dengan menggunakan  Kriteria JADAD (Alejandro R. Jadad)  (

7 ), dan artikel diabaikan  dengan tingkat di bawah 3. Kemudian, penulis membandingkan hasil mereka, yang

mana dalam diskusi terjadi perselisihan pendapat. Jika tidak ada konsensus itu mungkin berkaitan dengan tingkat

bukti ilmiah dari setiap artikel, penulis keempat terlibat  dalam diskusi. Kemudian, tergantung dari bukti ilmiah,

rekomendasi yang  diberikan ( Tabel 2 ) baik mendukung atau menentang penggunaan obat ini untuk NP.

Table 1.A level of evidens berdasarkan penelitian (6)

Penilaian kualitas eviden Definisi

Level 1Good quality,eviden berorientasi pasien, SR/ meta-analisa atau

RCT’s denang penemuan menetap

3

Level 2

Limited-quality, eviden berorientasi pasien, SR/ meta analisa dari

uji klinik kualitas rendah atau dari penemuan yang tidak konsisten.

Uji klinik kualitas rendah, kohort studi, penelitian case-kontrol

Level 3

Bukti lain, consensus guideline, estrapolation dari penelitian awal,

biasanya practice, opini, bukti orientasi penyakit ( intermediate

atau hanya psykologi ) atau serial kasus untuk penelitian diagnosis,

pengobatan, pencegahan atau screening

Systematic review (SR) Uji klinik acak (RCTs)

Tabel 1. B Tingkat  kekuatan nilai rekomendasi

Kekuatan nilai rekomendasi Dasar untuk rekomendasi

A Konsisten,  pasien berkualitas baik - berorientasi bukti

B Tidak konsisten atau kualitas pasien terbatas –berorientasi bukti

C Konsensus,penyakit-berorientasi bukti, praktek biasa, pendapat

ahli,deretan kasus untuk studi diagnosa, pengobatan, atau

penyaringan

Hasil

Pencarian pada kedua MEDLINE, menggunakan istilah MeSH, dan database COCHRENE disediakan, pada

tingkat umum, digunkan 1 dari 84 artikel. Enam puluh artikel yang dibuang karena tidak memenuhi kriteria

inklusi.

Trigeminal Neuralgia (TN)

Pencarian untuk "neuralgia Trigeminal" dan masing-masing obat  dalam database MEDLINE dan Cochrane

memberikan 55 artikel berikut: "karbamazepin", 27 artikel, "oxcarbazepine", 4 artikel, "pregabalin", 3 artikel,

"gabapentin", 3 artikel, "topiramate", 2 artikel, "etiracetam", 1 artikel; "clonazepam", 3 artikel, "lamotrigin", 4

artikel, "fenitoin", 7-cles arti, dan "asam valproik" 2 artikel. Selanjutnya, setiap artikel dianalisis untuk

menentukan apakah mereka berkaitan dengan masalah yang diteliti.

Pada 55 artikel menilai efek obat yang berbeda dalam pengobatan TN dianalisis baik menurut JADAD dan

kriteria SORT, dan hanya artikel dengan tingkat SORT bukti 1, atau 2 dan RCT dengan tingkat JADAD diatas 3

yang dimasukkan.

4

Analisis ini menghasilkan 10 artikel, yang  mana 2 artikel  adalah tinjauan sistematis dan 8 artikel adalah

RTCs yang ditangani dengan efek karbamazepin dalam pengobatan TN ( Tabel 3 ).

Dalam lima studi plasebo terkontrol oleh Killian dan Fromm ( 8 - 12 ), penulis mengamati bahwa 19 dari

27 pasien dengan TN memiliki respon yang baik terhadap penggunaan karbamazepin pada dosis maksimum 1 g

per hari selama periode 5 hari jika dibandingkan dengan plasebo. Nicol ( 9 ) mengamati respon yang baik dengan

menggunakan obat yang sama dengan dosis maksimum 2 g per hari selama 14 hari.

Besarnya nyeri dapat diamati pada 2 studi plasebo-terkontrol ( 10 , 11 ). Campbell et al. ( 10 ) menemukan

bahwa rata-rata penurunan intensitas nyeri  sekitar 58% dibandingkan dengan ketika mereka menggunakan

carbamazepine pada dosis harian dari 400-800 mg selama dua minggu penurunan intensitas nyeri sekitar 28 %.

Selanjutnya, Sturman dan O'Brien ( 11 ) menemukan penurunan nyeri TN di 72% kasus selama periode 24 jam

menggunakan dosis harian maksimum 3 tablet 200 mg carbamazepine (Tegretol ®), namun, ada  efek samping  di

lebih dari setengah kasus. Demikian pula, Rockliff dan Davis ( 12 ) menerbitkan sebuah studi plasebo-crossover

di mana mereka melaporkan efektivitas carbamazepine pada dosis 200 mg tiga kali sehari untuk mengobati TN.

Tabel 2. Studi pada neuralgia trigeminal

Penulis Obat Tingkat

kualitas

(JADAD)

Tingkat

bukti

(SORT)

Campbell et al.1966 (10) Carbamazepine 4 2

Rockliff dan Davis 1966 (12) Carbamazepine 4 2

Killian dan Fromn 1968 (8) Carbamazepine 4 2

Nicol 1969 (9) Carbamazepine 3 2

Sturman dan  O’Brien 1969 (11) Carbamazepine 3 1

Vilming et al. 1986 (15) Carbamazepine/Tizanidine 4 2

Linstrom dan   Lindblom 1987 (14) Carbamazepine/Tizanidine 4 2

Lechin et.al 1989 (13) Carbamazepine/Tizanidine 3 2

Wiffen et al. 2005 (16) (ulasan sistematis – Carbamazepine) 1

Jorns dan Zakrzewska 2007 (17) (ulasan sistematis – Carbamazepine) 2

Kekuatan nilai rekomenmdasi

5

Rekomendasi untuk penggunaan carbamazepine pada TN: A

Neuralgia trigeminal (TN)

Sebuah artikel dari Lechin et al 13) menyatakan perbedaan hasil dari ketiga studi kontrol aktif saat

membandingkan penggunaan carbamazepin dengan pimozide, mereka menemukan bahwa pimozide menurukan

gejala TN dalam porsi yang besar pada pasien TN, tapi efek samping yang lebih bahaya dibanding carbamazepin.

Di lian pihak, penulis studi kontrol aktif (14) membandingkan carbamazepin dengan tocainide menemukan bahwa

kedua obat tersebut menghasilkan penghilang nyeri yang seetra pada nyeri terkait TN.

Akhirnya, pada studi kontrol aktif lain dimana Vilming et al (15) membandingkan carbamazepine dengan

tizanidin, penulis menemukan penghilang nyeri yang besar oleh carbamazepin pada pasien TN, walaupun mereka

mengobservasi bahwa tizanidin lebih ditoleransi baik dan efek sampingnya lebih sedikit dibanding carbamazepin.

Bukan yang terakhir mereka menyimpulkan bahwa tizanidin tidak bisa dipertimbangkan efektif untuk terapi TN

karena adanya gejala reemergensi epat yang terjadi secepat saaat terapi dihentikan.

Akhirnya pembahasan sistematik pada manajemen farmakologi TN, dipublikasikan oleh Wiffen dkk dan

Jorns dkk, menyimpulkan bahwa carbamazepine merupakan obat pilihan utama karena telah terbukti efektif

dalam terapi TN. Bagaimanapun, semua tinjauan menekankan bahwa terdapat kebutuhan pada penelitian yang

berkualitas lebih baik untuk menggambarkan bukti dasar kesimpulan manajemen TN.

Glossppharingeal Neuralgia (GN)

Pencarian bagi kata “glossopharingeal neuralgia” dan salah satu obat-obatan berikut: “carbamazepine”,

“oxcarbamazepine, “pregabalin”, “gabapentin”, “topiramate”, “etiracetam”, “clonazepam”, “lamotrigine”,

“pheniytoin”, “vigabatrin”, “phenobarbital”, “valproic acid” pada database MEDLINE dan COCHRANE tidak

menyediakan artikel yang relevan yang memenuhi kriteria penelitian ini.

Post-herpetic Neuralgia (PHN)

Pencarian bagi kata “post-herpetic neuralgia” dan salah satu obat- obatan berikut:“carbamazepine”,

“oxcarbamazepine, “pregabalin”, “gabapentin”, “topiramate”, “etiracetam”, “clonazepam”, “lamotrigine”,

“pheniytoin”, “vigabatrin”, “phenobarbital”, “valproic acid” pada database MEDLINE dan COCHRANE

menyediakan 23 artikel: 3 artikel pada “carbamazepine”, 2 artikel pada “oxcarbamazepine”, 8 artikel pada

“pregabalin”, 6 artikel pada “gabapentin”, 1 artikel pada “clonazepam”, 2 artikel pada “lamotrigine” dan 1 artikel

pada “phenytoin”.

6

Selanjutnya, 23 artikel dianalisis untuk menentukan apakah berkaitan dengan masalah penelitian. Setelah

melalui proses ini, 14 artikel yang relevan yang masih disertakan dalam penelitian, 8 percobaan klinis acak, 4

tinjauan sistemik, 1 kumpulan analisis dan 1 penelitian retrospektif (tabel 3).

Tabel 3. Studi  pasca-herpes neuralgia

Penulis Obat Tingkat

kualitas

(JADAD)

Tingkat

bukti

(SORT)

Rosenberg et al. 1997 (30) Gabapentin - 2

Rowbitham et al 1998 (25) Gabapentin 5 1

Rice dan Maton 2001 (24) Gabapentin 5 1

Dworkin et al. 2004 (20) Pregabalin 5 2

Sabatowski et al. 2004(20) Pregabalin 5 2

Freynhagen et al. 2005 (19) Pregabalin 3 2

Kochar et al. 2005 (31) Asam valproik 4 1

Van Seventer et al. 2006 (22) Pregabalin 3 2

Stacey et al. 2008 (21) Pregabalin 3 2

Mellegers et al. 2001 (27) (ulasan sistematis – Gabapentin  ) 2

Persons et al. 2004 (28) (analisa gabungan)- Gabapentin) 2

Plaghki et al. 2004 (29) (ulasan sistematis-Carbamazepine/ Gabapentin) 2

Wiffen et al. 2005 (26) (ulasan sistematis) (Gabapentin) 2

Moore et al. 2009 (23) (ulasan sistematis- pregabalin ) 2

Kekuatan nilai rekomendasi

Rekomendasi untuk penggunaan Gapapentin pada PHN : A

Rekomendasi untuk penggunaan Pregabalin pada PHN : A

7

Rekomendasi untuk penggunaan asam valproik  pada PHN : A

Pasca herpes-neuralgia (PHN)

14 artikel menyatakan perbedaan efek obat-obatan dalam terapi TN dianalisa menurut kriteria JADAD dan

SORT, dan hanya artikel-artikel dengan SORT level evidence 1 atau 2 dan RCTs dengan level JADAD diatas 3

yang dimasukkan ke dalam studi.

5 plasebo kontrol RCTs (18-22) menyatakan efek pregabalin untuk mengobati PHN. Dosis 150 mg, 300

mg, 450 mg, atau 600 mg dapat menurunkan nyeri secara signifikan dengan respon cepat dan efek jangka lama.

Walaupun, pada pembahasan sistematik yang dipublikasikan oleh Moore et al (23) penulis menemukan bahwa

walaupun pregabalin tidak efektif pada dosis 150 mg, dosis 600 mg terbukti lebih efektif. Penulis menandai

keuntungan terbesar diperoleh dengan terapi individual yang bertujuan untuk meningkatkan respon terapi dan

meminimalisasi efek samping.

Pada 1 RCT dengan plasebo, Rice dan Maton (24) menganalisa efek gabapentin pada pasien PHN dan

mereka mengobservasi peningkatan nyeri selama 1 minggu setelah terapi dimulai dengan dosis harian 120 mg.

Mereka juga menemukan kasus gangguan tidur saat kualitas hidup meningkat.

Dilain pihak, multisenter RCT melaporkan peningkatan gejala setelah 2 minggu pengobatan dan mencapai

peningkatan maksimum pada minggu keempat dengan gabapentin dosis harian 3600 mg. Tidak ada perubahan

respon diobservasi pada minggu kedelapan. Efek samping termasuk mengantuk, pusing, ataksia, edema perifer

dan infeksi (25).

Pembahasan oleh Wiffen et al (26) melaporkan bahwa gabapentin efektif digunakan ada terapi nyeri

neuropati pada pasien PHN. Walaupun penulis menyatakan bahwa ada obat lain disamping gabapentin yang harus

dipertimbangkan untuk dikonsumsi seperti carbamazepin dan antidepresan trisiklik untuk mengatasai PHN.

Mirip dengan itu, penulis menyimpulkan pembahasan lain yang menyatakan gabapentin efektif untuk terapi

neuropatitapijuga menambahkan studi lain yang perlu untuk menstandarisasi dosis dan efek samping yang

mungkin timbul (27). Pada analisis 3 RCTs, Parson et al(28) menemukan seringnya efeksamping gabapentin

adalah pusing, mengantuk, perifer edema yang meningkat saat dosis ditingkatkan diatas 180 mg per hari.

Walaupun pusing dan mengantuk menurun saat dosis ditingkatkan, edema perifer meningkat saat dosis

maksimum tercapai.

Di lain pihak, sebuah pembahasan dipublikasi oleh Plaghki et al (29) dalam manajemen farmakologi PHN

melaporkan bahwa studi termasuk kelompok populasi berbeda dan variabilitas yang besar pada dosis dan model

tidak bisa menggambarkan kesimpulan yang secara signifikan berdasarkan data yang diperoleh dari mereka.

8

Pada studi retrospektif dalam pengobatan nyeri neuropatidengan gabapentin pada 7 pasien NPH diobservasi

bahwa dosis inisial harian 1600 mg ditingkatkan sampai 2400 mg dapatv menurukan nyeri sebanyak 53%. Penulis

menyimpulkan bahwa gabapentin dapat digunakan secara efektif pada pengobatan PHN (30)

Akhirnya, plasebo kontrol RCT pada manajemen PHN dengan divalproex sodium, penulis mengobservasi

pemulihan signifikan pada 58% pasien yang menerima obat ini, saat pemulihan dibandingkan dengan gabapentin

yang menghasilkan efek samping yang lebih kecil (1 pasien). Walaupun penulis menyimpulkan bahwa studi

jangka panjang dierlukan untuk meneliti efek balik obat ini masih dijalankan (31)

Persisten Idiopathic Facial Pain (PIFP)

Pencarian untuk “nyeri wajah persisten tanpa sebab” dan “nyeri gigi yang tidak biasa”, “nyeri gigi

byangan” dan”nyeri wajah yang tidak biasa” sebagaimana obat “carbamazpin”, “oxcarbamazepin”, “pregabalin”,

“gabapentin”, “topiramat”, “etirracetam”, “clonazepam”, “lamotrigin”, ”fenitoin”, “vigabatrin”, fenobarbital”,

dan “asam valproat”pada kedua MEDLNE dan COCHRANE basisdata menyediakan total 4 artikel : 1 artikel

“carbamazepin”, 3 artiel “clonazepam”. Setelah itu 4 artikel dianalisa untuk memeriksa apakah sesuai dengan

permasalahan studi. Proses tersebut mrembawa hasil 1 artikel relevan (RCT) (tabel 4).

Analisa RCT tentang efek clonazepam pada pasien stomatodyna (BMS) dan penulis menemukan bahwa

peningkatan nyeri yang signifikan tinggi pada kelompok clonazepam, dengan penurunan yang signifikan yaitu

50%. Walaupun pengobatan ini tidak efektif untuk semua pasien, karena alasan yang belum diketahui.

Tabel 4. Studi pada Mouth Burning Syndrome

Penulis Obat Level Kualitas (JADAD) Level Evidence (SORT)

Gremeau-Richard et al

2004 (32)

Clonazepam (topic)5 1

Kekuatan Rekomendasi

Rekomendasi untuk penggunaan topik clonazepam pada BMS

Burning Mouth Syndrome (BMS)

Penulis menyimpulkan bahwa hal tersebut penting untuk memperdalam pengetahuan tentang mekanisme

patofisiologi BMS yang memungkinkanpemilihan terapi terbaik, yang mencakup pemakaian clonazepam topical

dan pengembangan terapi baru yang melibatkan mekanisme aksi yang berbeda. Juga penting untuk membuat

penelitian yang lebih berkualitas tentang manajemen sindrom ini untuk memungkinkan ditemukannya panduan

dalam terapi berbasis bukti, juga bukti berorientasi pasien yang baik.

9

Diskusi

Antikonvulsan digunakan pertama kali pada penatalaksanaan NP yang ditentukan oleh karakteristik

temporal dan gambaran kasar nyeri pada penyakit ini, yang memiliki karakteristik yang sesuai sebagaimana pada

kejang epilepsy.

Beberapa penelitian mendukung penggunaan antikonvulsan pada penatalaksanaan NP. Pada tinjauan ini

kami menemukan bahwa carbamazepine secara luas digunakan pada terapi TN. Kami mengamati pada penelitian

Lindstrom dan Lindblom dosis bervariasi 100mg, 200mg, 400mg dan 1gr, hingga dosis toleransi maksimal 20

mg/kgBB.

Kebanyakan penulis menemukan hasil yang lebih baik pada terapi TN dengan carbamazepine dibandingkan

placebo. Bagaimanapun, 3 penelitian yang membandingkan efek medikasi ini dengan obat lain menemukan hasil

yang berbeda. Lindstrom dan Lindblom membandingakan carbamazepine dan tocainide dan mendapatkan hasil

yang sama pada redanya nyeri; Lechin dkk mendapatkan redanya nyeri yang lebih baik dengan pimozide

dibandingkan carbamazepine; Vilming dkk membandingkan carbamazepine dengan tizanidine dan menemukan

bahwa carbamazepine lebih efektif. Saat ini tidak terdapat panduan dosis standard bagi terapi TN yang

menyarankan bahwa dosis dihubungkan dengan kebutuhan dan respons pasien.

Bagaimanapun, sebagaimana yang telah kita lihat pada tinjauan ini tentang terapi NT, carbamazepine

merupakan obat pilihan pertama. Kontrol dan monitoring pada pasien ini merupakan suatu hal yang paling

menarik.oxcarbazepine sebaiknya diberikan sebagai obat pilihan kedua pada kasus ketika terdapat control yang

kurang baik terhadap nyeri atau terdapat efek samping. Karena penelitian yang diikutsertakan dalam tinjauan ini

tentang terapi NT memperlihatkan bukti yang konsisten, kekuatan rekomendasi penggunaan carbamazepine pada

TN adalah tipe A.

Sebagaimana yang kami amati, tidak terdapat penilitian yang berkualitas tinggi yang mengamati efek obat

terbaru bagi terapi NP dan terutama TN. Untuk terapi PHN dengan gabapentin, Rosenberg dkk memberikan dosis

maksimum 2400 mg/hari dan mendapatkan reduksi nyeri 53% pada pasien PHN, sehingga mereka menyimpulkan

bahwa gabapentin dapat digunakan secara efektif.

Rice dkk menjalankan percobaan klinis tentang terapi PHN dengan gabapentin pada dosis yang berbeda.

Mereka menemukan yang lebih efektif dalam reduksi nyeri dengan gabapentin pada dosis yang berbeda. Mereka

menemukan hasil yang lebih efektif dalam reduksi nyeri dengan dosis 1200 mg, oleh karena itu, mereka

menyimpulkan bahwa gabapentin efektif pada dosis 1200 mg/hari dalam mengontrol nyeri yang diinduksi PHN,

dan juga mengamati peningkatan kualitas tidur dan hidup pada pasien tersebut.

Pada penelitian lainnya, penulis mengamati perkembangan pasien PHN yang diterapi dengan gabapentin

pada dosis 3600 mg/hari, juga dengan respon baik 43% dari 229 pasien yang dilibatkan dalam penelitian.

10

Dalam sebuah tinjauan tentang manajemen farmakologis pasien dengan PHN, penulis melaporkan bahwa

gabapentin efektif pada dosis harian 1800 mg dan 2400 mg. Bagaimanapun, penulis melaporkan efek samping,

seperti pusing dan kantuk. Jadi, mereka menyimpulkan bahwa gabapentin aman dan efektif dan dapat digunakan

secara rutin.

Bagaimanapun, dalam sebuah kumpulan analisis tentang efek samping yang terdeteksi pada 3 percobaan

klinis, yang mengikutkan pasien dengan neuralgia post herpes, Parson dkk mengamati bahwa insiden edema

perifer meningkat ketika dosis melebihi 1800 mg/hari dan terdapat efek samping yang umum, dalam keadaan

temporer, pusing dan kantuk. Mereka menyimpulkan bahwa gabapentin aman dan tidak memiliki

ketidaknyamanan yang dapat membatasi dosis untuk mencapai kemanjuran optimal.

Terakhir, pada tinjauan yang dibuat Nellegers dkk, penulis menyimpulkan bahwa obat ini efektif, tetapi

kemanjuran dapat berkurang jika diberikan dalam dosis yang sangat rendah. Disisi lain, mereka menekankan

bahwa ketika dosis dinaikkan secara mendadak, gejala CNS yang menyertai juga meningkat.

Sebagaimana yang kita amati pada tinjauan ini, gabapentin telah dinilai dengan beberapa penelitian

berkualitas sebagai obat piihan terapi pasien PHN. Semua penelitian melaporkan redanya nyeri yang signifikan,

peningkatan kualitas hidup dan tidur, yang memperlihatkan bahwa gabapentin merupakan obat yang efektif.

Bagaimanapun, harus diberikan secara gradual untuk mengurangi efek samping.

Jadi, tegas terdapat bukti yang konsisten ditemukan dalam penelitian, dan kekuatan rekomendasi yang kami

sarankan bagi penggunaan gabapentin pada terapi PNH adalah tipe A.

Juga telah diamati bahwa pregabalin menimbulkan redanya nyeri yang signifikan pada pasien PHN. Dosis

bervariasi dan redanya nyeri merupakan hal yang signifikan pada semua kasus. Meskipun demikian, Moore dkk

menemukan pada tinjauan sistematis mereka bahwa dosis harian 150 mg tidak efektif. Meskipun dosis 600

mg/hari tentu saja efektif sebagai pereda nyeri , tetapi menimbulkan efek samping yang lebih banyak (pusing dan

kantuk). Penulis merekomendasikan regimen dosis fleksibel dengan penyesuaian dosis obat dan mengoptimalkan

keamanan dan kemanjuran. Jadi, kekuatan rekomendasi bagi penggunaan pregabalin pada terapi pasien PHN,

berdasarkan bukti yang konsisten yang diperlihatkan pada penelitian adalah tipe A. Terdapat sedikit penelitian

yang mendokumentasikan keefektifan asam valproik (VA) dalam pengobatan nyeri neuropatik ( 4 ). Dalam ulasan

ini kami hanya menemukan satu kualitas RCT tinggi untuk mengkaji efek VA di PHN. Kochar et al. ( 31 )

mengamati pengurangan nyeri yang signifikan pada kebanyakan pasien pada dosis 1000 mg natrium divalproex

per hari selama 8 minggu, sehingga mereka menyimpulkan bahwa asam valproik bisa sebanding dengan

gabapentin dalam efektivitas untuk menghilangkan  nyeri, mereka juga menyatakan  bahwa obat ini memiliki

toleransi yang baik dan bisa digunakan sebagai obat alternatif untuk gabapentin. Namun, mereka juga

menambahkan bahwa penelitian lebih lanjut dengan lebih banyak pasien dan durasi yang lebih lama akan

diperlukan untuk menilai efek dari asam valproik dalam jangka panjang.

11

Kekuatan  nilai  Rekomendasi dalam penggunaan asam valproik untuk  pengobatan PHN adalah, karena

bukti yang konsisten yang ditunjukkan oleh studi menunjukkan, tipe A. Seperti BMS, kami hanya menemukan

satu artikel berkualitas tinggi  yang menilai aplikasi topikal dari clonazepam (tablet kunyah dari 1 mg clonazepam

didiamkan  di mulut selama 3 menit). Para penulis menemukan nyeri menjadi sekitar 50% jika  dibandingkan

dengan plasebo, namun, mereka menemukan bahwa tidak semua pasien merespon dengan tingkat  efisiensi yang

sama, sebuah fakta yang akan menghasilkan  kebutuhan studi yang  lebih berkualitas bertujuan untuk

mengevaluasi efek clonazepam topikal untuk mengobati BMS ( 32 ).

Kekuatan  nilai rekomendasi  untuk penggunaan topikal clonazepam di BMS adalah, berdasrkan atas

penelitian berkualitas tinggi, tipe A.

Adapun NPs lainnya, seperti GN dan PIFP, kami tidak menemukan studi  berkualitas tinggi tentang

penggunaan setiap obat khusus untuk mengobati gangguan.

Kesimpulannya, carbamazepine adalah obat pilihan pertama untuk pengobatan TN. Rekomendasi kami

adalah, berkaitan dengan bukti yang konsisten ditemukan dalam studi, tipe A. Seperti untuk pengobatan PHN,

kita memiliki sejumlah studi  berkualitas tinggi  yang menilai efek dari tiga obat (gabapentin, pregabalin dan

asam valproik) , semua obat yang  telah ditemukan efektif dalam menghilangkan gejala, sehingga kekuatan nilai

rekomendasi untuk asam pregabalin, pregabalin dan asam valproik adalah, sebagaimana yang  ditentukan oleh

studi berkualitas tingg tersebut, tipe A. Adapun pengobatan BMS, kita menemukan satu  studi berkualitas tinggi

yang menunjukkan efektivitas clonazepam topikal dalam pengobatan penyakit ini, sehingga rekomendasi kami

untuk penggunaan obat ini di BMS adalah, berdasarkan studi diatas, tipe A.

Rekomendasi kami didasarkan pada studi yang  kualitas, namun, desain mereka adalah variabel, sehingga

akan diperlukan suatu standarisasi desain untuk melaksanakan analisis komparatif yang berharga dalam studi

berikutnya.

Kami juga mengamati bahwa ada kebutuhan penelitian yang berkualitas lebih tinggi yang dapat menilai

efektivitas dari antikonvulsan yang berbeda yang digunakan dalam pengobatan NP, dan dengan demikian dapat

membuat studi banding antara obat yang berbeda.

Referensi

1. Merskey H. Clarifying definition of neuropathic pain. Pain. 2002;96:408–9. [PubMed]

12

2. Jensen TS. Anticonvulsivants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence. Eur J Pain.

2002;6:61–8. [PubMed]

3. Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backjonga MM. Anticonvulsivants for neuropathic pain syndromes:

mechanisms of action and place in therapy. Drugs. 2000;60:1029–52. [PubMed]

4. Koltzenburg M. Painful neuropathies. Curr Opin Neurol. 1998;11:515–21. [PubMed]

5. Jensen TS, Gottrup H, Kasch H, Nicolajsen L, Terkelsen AJ, Witting N. Has basic research contributed

to chronic pain treatment? Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:1128–35. [PubMed]

6. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B. Strength of recommendation

taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. J Am Board Fam

Pract. 2004;17:59–67. [PubMed]

7. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ. Assessing the quality of

reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17:1–12. [PubMed]

8. Killian JM, Fromm GH. Carbazepine in the treatment of neuralgia. Use of side effects. Arch Neurol.

1968;19:129–36. [PubMed]

9. Nicol CF. A four year double-blind study of tegretol in facial pain. Headache. 1969;9:54–7. [PubMed]

10. Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbazepine (tegretol) in trigeminal neuralgia. J

Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966;29:265–7. [PMC free article] [PubMed]

11. Sturman RH, O'Brien FH. Non-surgical treatment of tic douloureux with carbamazepine (G32883)

Headache. 1969;9:88–91. [PubMed]

12. Rockliff BW, Davis EH. Controlled sequential trials of carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch

Neurol. 1966;15:129–36. [PubMed]

13. Lechin F, van der Dijs B, Lechin ME, Amat J, Lechin AE, Cabrera A. Pimozide therapy for trigeminal

neuralgia. Arch Neurol. 1989;46:960–3. [PubMed]

14. Lindström P, Lindblom U. The analgesic effect of tocainide in trigeminal neuralgia. Pain. 1987;28:45–

50. [PubMed]

15. Vilming ST, Lyberg T, Lataste X. Tizanidine in the management of trigeminal neuralgia. Cephalalgia.

1986;6:181–2. [PubMed]

16. Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database

Syst Rev. 2005;3:CD005451. [PubMed]

13

17. Jorns TP, Zakrzewska JM. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal

neuralgia. Br J Neurosurg. 2007;21:253–61. [PubMed]

18. Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, Sharma U, LaMoreaux L, Bockbrader H. Pregabalin for the

treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology. 2003;60:1274–83.

[PubMed]

19. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic

pain evaluated in a 12-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and

fixed-dose regimens. Pain. 2005;115:254–63. [PubMed]

20. Sabatowski R, Gálvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vicent E, Maisonobe P. Pregabalin reduces pain and

improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-

controlled clinical trial. Pain. 2004;109:26–35. [PubMed]

21. Stacey BR, Barrett JA, Whalen E, Phillips KF, Rowbotham MC. Pregabalin for postherpetic neuralgia:

placebo-controlled trial of fixed and flexible dosing regimens on allodynia and time to onset of pain relief. J Pain.

2008;9:1006–17. [PubMed]

22. van Seventer R, Feister HA, Young JP Jr, Stoker M, Versavel M, Rigaudy L. Efficacy and tolerability

of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: A 13-week,

randomized trial. Curr Med Res Opin. 2006;22:375–84. [PubMed]

23. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults.

Cochrane Database Syst Rev. 2009;3:CD007076. [PubMed]

24. Rice AS, Maton S; Postherpetic Neuralgia Study Group. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a

randomised, double blind, placebo controlled study. Pain. 2001;94:215–24. [PubMed]

25. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of

postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1837–42. [PubMed]

26. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane

Database Syst Rev. 2005;3:CD005452. [PubMed]

27. Mellegers MA, Furlan AD, Mailis A. Gabapentin for neuropathic pain: systematic review of controlled

and uncontrolled literature. Clin J Pain. 2001;17:284–95. [PubMed]

28. Parsons B, Tive L, Huang S. Gabapentin: a pooled analysis of adverse events from three clinical trials

in patients with postherpetic neuralgia. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2:157–62. [PubMed]

14

29. Plaghki L, Adriaensen H, Morlion B, Lossignol D, Devulder J. Systematic overview of the

pharmacological management of postherpetic neuralgia. An evaluation of the clinical value of critically selected

drug treatments based on efficacy and safety outcomes from randomized controlled studies. Dermatology.

2004;208:206–16. [PubMed]

30. Rosenberg JM, Harrell C, Ristic H, Werner RA, de Rosayro AM. The effect of gabapentin on

neuropathic pain. Clin J Pain. 1997;13:251–5. [PubMed]

31. Kochar DK, Garg P, Bumb RA, Kochar SK, Mehta RD, Beniwal R. Divalproex sodium in the

management of post-herpetic neuralgia: a randomized double-blind placebo-controlled study. QJM. 2005;98:29–

34. [PubMed]

32. Gremeau-Richard C, Woda A, Navez ML, Attal N, Bouhassira D, Gagnieu MC. Topical clonazepam in

stomatodynia: A randomised placebo-controlled study. Pain. 2004;108:51–7. [PubMed]

15