NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I … · patients with OSAS may be helpful in the overall treatment of this select patient population. NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA

NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA

OBSTRUCTIVA DEL SON

EDUARD ESTELLER MORÉOTORRINOLARINGÒLEG

Novembre 2013


OBSTRUCTIVA DEL SON

Laringitis per reflux

Nòduls vocals

Degeneració polipoïdal o Edema de Reinke

Ulceres de contacte o granulomes

Estenosi laríngia

Laringospasme paroxístic

Apnea Obstructiva del Son

Carcinoma de laringe

QUADRES ORL RELACIONATS AMB MRGE

A la pràctica diària, ens trobem amb molts pacients amb SAHOS lleu o moderat en els que l’aplicació de nCPAP sembla desproporcionada a la intensitat del quadre, i que tampoc no

presenten alteracions anatòmiques que justifiquin una cirurgia o be que la rebutgen

En aquest grup de pacients cal aportar altres alternatives terapèutiques

TRS I REFLUX GE


OBSTRUCTIVA DEL SON

JUSTIFICACIÓ:

¿Perquè IBP poden ser una alternativa vàlida?

Relació entre MRGE i moltes patologies de VAS

Els TRS i la MRGE son patologies comuns que comparteixen diversos factors de risc: Obesitat, alcohol

Alta prevalença de MRGE en els pacients amb TRS

Ha estat demostrada relació entre la presencia de MRGE i l’alteració de la qualitat del son


OBSTRUCTIVA DEL SON

Les apnees afavoreixen el RGE

Per l’augment de la pressió negativa intratoràcica i transdiafragmàtica del SAHOS

El RGE afavoreix les apnees

Ja sigui per efecte directe de l’àcid sobre la mucosa de la via aèria superior o per activitat neural mediada per reflexes.


OBSTRUCTIVA DEL SON

Tot això agreujat pel retard de l’aclariment àcid durant la nit (descens de salivació i peristaltisme)

TRS I REFLUX GE ES POTENCIEN

¿Factors de risc comuns?¿Relació causal?

• OBESITAT

• ALCOHOL


OBSTRUCTIVA DEL SON

¿IBP millora SAHOS? ¿CPAP millora reflux?


OBSTRUCTIVA DEL SON

Son dues patologies que coexisteixen en un número significatiu de casos ja sigui per una relació causal de una cap a l’altre, per compartir factors de risc o molt probablement per que una agreuja a l’altre.


OBSTRUCTIVA DEL SON

Como a conseqüència ha estat assenyalada l’efectivitat del tractament amb IBPs, tant en millorar la qualitat del son, com els símptomes derivats dels TRS, com per millorar

paràmetres objectius (PSG)

Bortolotti–05: 20 casos amb SAHOS i pHmetria positiva. Tractament aleatori amb IBP o placebo. Redueix IAH en el 73% dels casos tractats amb IBP durant sis setmanes

Johnsson–05: Estudi Multicèntric, aleatoritzat i doble cec. En els casos tractats amb IBP milloren les alteracions i qualitat de son i rendiment laboral


OBSTRUCTIVA DEL SON

Friedman-07: 41 pacients amb SAHOS i pHmetria positiva tractats amb Esomeprazol 40 mg dia durant 12 mesos: Treatment of GERD had a significant impact on the reduction of the apnea-hypopnea index, snoring, and daytime sleepiness. Elimination of GERD should be part of a comprehensive treatment plan for patients with OSAHS

Suurna-08: Estudi aleatoritzat, doble cec amb placebo. 60 casos amb SAHOS lleu-moderat tractats amb Pantoprazol 40m mg al dia: Patients with coexistent GERD and OSDB noted significant improvement in daytime sleepiness after treatment with pantoprazole over placebo likely related to a reduction in nocturnal reflux-related arousals.

Orr-09: 25 pacients amb SAHOS i pHmetria positiva tractats amb Rabeprazol durant 8 setmanes: In patients with mild OSAS and documented GERD, acid suppression improves upper airway abnormalities, as well as objective and subjective measures of sleep quality. Aggressive treatment of GERD in patients with OSAS may be helpful in the overall treatment of this select patient population.


OBSTRUCTIVA DEL SON

ESTUDI

Basats en aquests conceptes i en col·laboració amb la Unitat del Son i el Servei de Digestiu, es va dissenyar protocol de tractament amb IBP en els pacients amb TRS lleu o moderat

Aquest es un estudi prospectiu on es presenten els resultats i s’avaluen els paràmetres clínics i de l’exploració dels casos que han respost al tractament.

Esbrinar quin tipus de pacients son millors candidats a aquest tractament, tot analitzant els factors pronòstic.

OBJECTIU


OBSTRUCTIVA DEL SON

MATERIAL I METODEPacients amb clínica de TRS entre 20 i 80 anys

Primera visita Sis mesos

Pantoprazol 40 mg.

Si IAH ≤ 40


OBSTRUCTIVA DEL SON

POBLACIÓEntre febrer de 2004 i juny de 2008: 116 casos vàlids

Paràmetre Número o Percentatge

Edat mitjana 50 12

Sexe (homes) 71,6%

IMC mig 27,4 4,0

Fumadors 26,7%

Bevedors 34,5%


OBSTRUCTIVA DEL SON

EXPLORACIONSEntre febrer de 2004 i juny de 2008: 116 casos vàlids

Paràmetre Número o Percentatge

IAH mig 14,3 13,3

pHmetria proximal + 52,6%

pHmetria distal + 70,7%

Nocturna proximal 38,8%

Nocturna distal 73,36%


OBSTRUCTIVA DEL SON

RESULTATS GLOBALS

Per a l’avaluació dels resultats es considera èxit quan el pacient mostra un bon resultat tant de la seva simptomatologia de TRS com de la PSG:

57 casos (49,1%)


OBSTRUCTIVA DEL SON

ANÁLISI FACTORS PRONÒSTIC

PARÀMETRE Mal resultat(n=59)

Bon resultat(n=57)

Significança

Edat 50,32 12,2 49,63 12,8 NS

IMC 27,34 3,94 27,47 4,11 NS

IAH 15,73 12,5 12,83 14 NS

Lesions VAS 46,4% 50% NS

pH proximal + 32,8% 67,2% p=0,000

pH distal + 45,1% 54,9% p=0,043


OBSTRUCTIVA DEL SON

CONCLUSIONS

Existeix un percentatge significatiu de pacients amb roncopatia o SAOS lleu i moderat que poden ser candidats a un tractament

mèdic amb IBP 52,58% tenen pH proximal positiu

Aquest tractament permet obtenir, segons l’experiència que aquí es presenta, unes taxes d’èxit significatives

57 de 116 pacients: 49,1%

Els pacients amb més possibilitats d’obtenir una bona resposta al tractament amb IBP seran aquells que presentin

una pHmetria positiva, especialment proximal: 41/61: 67,21%


OBSTRUCTIVA DEL SON


OBSTRUCTIVA DEL SON

25-60% de pacients amb MRGE tenen símptomes de cap i coll: salivació excessiva, disfonia, rinorrea posterior, canvis de veu, tos persistent, nosa a la gola, globus histèric, otàlgia, necessitat d’aclarir la gola, broncospasme, halitosi, apnea del son

Un gran percentatge de pacients amb sospita de quadres ORL produïts per RGE, responen molt be al tractament

amb IBP


OBSTRUCTIVA DEL SON

Esofagitis endoscòpica positiva en menys del 25% dels pacients amb reflux faringolaringi

Els episodis de reflux alt son més intermitents, episòdics i menys crònics que en els malalts de Digestiu: De vegades pHmetria negativa

Entre un 4-10% dels pacients de les nostres consultes tenen símptomes relacionats amb RGE, però més del

50% no tenen clínica clàssica digestiva


OBSTRUCTIVA DEL SON

La lesió pot ser produïda per l’acció directe de l’àcid o via mecanismes reflex (vagus) que estimulin raspera i tos.

Es requereix menys àcid i menys temps d’exposició. La laringe no està coberta sempre de saliva i l’àcid no pot ser diluït ni rentat.

Els mecanismes cel·lulars intrínsecs de protecció contra la injuria química no estan desenvolupat en aquestes estructures altes

Alguns casos amb poc àcid i poc temps d’exposició tenen lesions i altres no. Per això on pensa que es requereixen lesions prèvies sobre la mucosa que afavoreixin l’acció de l’àcid (per exemple intubació o tabac i alcohol)

FISIOPATOLOGIA


OBSTRUCTIVA DEL SON

El més important es sospitar-ho: No hi ha semiologia especifica. Una minoria d’aquests pacients presenten símptomes clàssics de GERD. Cal pensar-hi especialment quan no hi ha altres causes.

La millor eina es la pHmetria de 24 hores de doble canal: Tot i que de vegades es negativa i tot i així en molts casos la resposta al tractament es bona: Recordem la intermitència dels episodis.

Per nosaltres la proba terapèutica segueix sent una molt bona eina diagnòstica

DIAGNÒSTIC


OBSTRUCTIVA DEL SON

Divi-06: Current studies in laryngopharyngeal reflux demonstrate that improvements in physical examination findings are not a reliable way of determining patient improvement. An empiric trial of therapy is the best diagnostic test for laryngopharyngeal reflux.

Bove-06: Laryngopharyngeal reflux is suspected when the history and laryngoscopy findings are suggestive of the diagnosis. Failure to respond to an empiric treatment suggests the need for confirmatory studies and consideration of alternative diagnoses. pH monitoring and multichannel impedance studies are the most useful modalities for directing further investigations or therapy.

De Bortoli-12: MII-pH analysis confirmed GERD diagnosis in less than 40% of patients with previous diagnosis of LPR, most likely because of the low specificity of the laryngoscopic findings.

DIAGNÒSTIC


OBSTRUCTIVA DEL SON

DIAGNÒSTIC: Reflux Finding ScoreFinding Score

(Source: Belafsky et al.19, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins.)

Subglottic edema 2 = present0 = absent

Ventricular obliteration 2 = partial4 = complete

Erythema/hyperemia 2 = arytenoids only4 = diffuse

Vocal cord edema

1 = mild2 = moderate3 = severe4 = polypoid

Diffuse laryngeal edema

1 = mild2 = moderate3 = severe4 = obstructing

Posterior commissure hypertrophy

1 = mild2 = moderate3 = severe4 = obstructing

Granuloma/granulation 2 = present0 = absent

Thick endolaryngeal mucus/other 2 = present0 = absent


OBSTRUCTIVA DEL SON

DIAGNÒSTIC: Reflux Finding Score

Esteller-07: ¿Mitjançant clínica de RGE alt i/o endoscòpia de vies altes podrem sospitar aquells casos que tinguin RGE alt i per tant siguin candidats a tractament amb IBP?

121 TRS i 100 controls sans

En ambdues poblacions correlació estadísticament significativa entre clínica atípica i alteracions a endoscòpia de VAS suggestives de RGE

En grup de TRS no correlació ni de clínica, ni de troballes endoscòpiques ni de la suma de les dues amb pHmetria proximal positiva


OBSTRUCTIVA DEL SON

¿Què fem habitualment els ORLs?

Davids-12: Canadian otolaryngologists do correlate specific signs and symptoms with LPR patients. This is consistent across subspecialties within the field. Flexible fibre-optic laryngoscopy is the preferred diagnostic tool.

Although evidence based on randomized controlled trials has yet to demonstrate a reproducible, statistically significant improvement in LPR from medical therapy, first-line pharmacologic treatment (in addition to lifestyle changes) is generally provided as a proton pump inhibitor, with the duration of therapy being somewhat variable and less than that recommended by the current literature.

Documents

NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I … · patients with OSAS may be helpful in the overall treatment of this select patient population. NOVETATS EN MALALTIA PER REFLUX I SINDROME D’APNEA-HIPOAPNEA