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Introducción

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosó-mica recesiva causada por mutaciones en el gen localiza-do en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica laproteína reguladora de la conductancia transmembrana(RTFQ). En realidad se considera una patología tambiénde la edad adulta por la mayor supervivencia y el incre-mento de los diagnósticos en la edad adulta. Se caracte-riza por una gran variabilidad tanto en la clínica comoen las mutaciones genéticas, y aunque pueden afectarsediferentes órganos, la enfermedad pulmonar es la princi-pal causa de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico noes fácil y sigue siendo un tema de actualidad, motivo dediversas publicaciones de consenso y razón de ser deesta Normativa. Durante los últimos años se han modifi-cado los criterios de diagnóstico, tanto los clínicos, in-corporando el cribado neonatal o la ausencia bilateral deconductos deferentes, como los de laboratorio, incorpo-rando nuevas pruebas diagnósticas y modificando el sig-nificado de las ya utilizadas (prueba del sudor)1-3.

Los criterios de diagnóstico actuales se basan en lapresencia de características fenotípicas compatibles conla FQ o la historia de enfermedad en hermanos o pri-mos, o un cribado neonatal positivo junto con una prue-ba de laboratorio que evidencie disfunción de la RTFQ:detección de una concentración de cloro superior a 60mmol/l, detección de dos mutaciones reconocidas deFQ o demostración de alteraciones en el transporte ióni-co a través del epitelio nasal (tabla I; fig. 1)4.

La FQ diagnosticada en la edad adulta difiere consi-derablemente de la forma de presentación en la infan-cia. Aproximadamente el 90% de los pacientes presentaclínica respiratoria con alteración de la función pulmo-nar de leve a moderada o incluso normal, y tan sólo un15% tiene insuficiencia pancreática. Aunque la mayoría

de los pacientes presenta bronquiectasias difusas, la co-lonización bronquial crónica por Pseudomonas aerugi-nosaes menos frecuente, predominando otros gérmenescomo Haemophilus influenzaey Staphylococcus au-reus.Con menor frecuencia, la enfermedad se diagnos-tica tras episodios repetidos de pancreatitis, o en un es-tudio por infertilidad al detectarse una azoospernia conausencia bilateral de conductos deferentes (tabla II).

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) esuna complicación frecuente de esta enfermedad, que sepresenta en el 5 al 15% de los pacientes en algún mo-mento de su evolución, y puede ser el motivo de sospe-cha clínica en adultos hasta en un 6% de los casos (ta-blas III y IV5.

NORMATIVAS SEPAR

Normativa del diagnóstico y el tratamiento de la afección respiratoria en la fibrosis quística

L. Máiza, F. Barandab, R. Collc, C. Pradosd, M. Vendrelle, A. Escribanof, S. Gartnerg, S. de Graciah, M. Martínezi,A. Salcedoj y C. Vázquezk

Servicios de Neumología. aHospital Ramón y Cajal. Madrid. bHospital de Cruces. Bilbao. dHospital La Paz. Madrid. hHospital Valld’Hebrón. Barcelona. iHospital 12 de Octubre. Madrid. cServicio de Rehabilitación. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. eSección de Neumología. Hospital Josep Trueta. Girona. Servicios de Pediatría. fHospital Clínico. Valencia. gHospital Vall d’Hebron. Barcelona.jHospital Niño Jesús. Madrid. kHospital de Cruces. Bilbao.

Correspondencia: Dr. L. Máiz Carro.Servicio de Neumología.Hospital Ramón y Cajal. Madrid.Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid.Correo electrónico: lmaiz@hrc.insalud.es

Recibido: 20-2-2001; aceptado para su publicación: 13-6-2001.

(Arch Bronconeumol2001; 37: 316-324).

TABLA ICriterios diagnósticos de la fibrosis quística

Presencia de uno o más criterios clínicos– Características fenotípicas: enfermedad respiratoria

o digestiva compatible o ausencia bilateral de conductosdeferentes

– Historia familiar de fibrosis quística (hermano o primo)– Cribado neonatal positivo (elevación tripsinemia

inmunorreactiva)Una o más pruebas que evidencien disfunción de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana

– Concentración de cloro en el sudor > 60 mmol/l en dos ocasiones

– Detección de dos mutaciones de fibrosis quística– Alteración de la diferencia del potencial nasal

TABLA IIDiferencias entre la fibrosis quística diagnosticada

en la edad adulta y la infantil

Manifestaciones respiratorias presentes en el 90% de loscasos en el momento del diagnóstico

Menor incidencia de manifestaciones digestivas (suficiencia pancreática)

Mejor estado nutricionalValores antropométricos conservadosDistinta prevalencia en las mutaciones del gen de la fibrosis

quísticaMejor función pulmonarMejor pronóstico

30.199

Diagnóstico de la disfunción de la proteínareguladora transmembrana de la fibrosis quística

Prueba del sudor

En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico de FQpuede ser confirmado determinando la concentración decloro en el sudor mediante un método validado. El úni-co método aceptado para la prueba del sudor y las con-diciones de realización se recogen en la tabla V6.

Concentraciones de cloro en el sudor iguales o supe-riores a 60 mmol/l confirman el diagnóstico de FQ. Sinembargo, los resultados deben interpretarse siempre enel contexto de cada paciente (edad y características clí-nicas) por médicos expertos en FQ7. Así, valores de Clsuperiores a 40 mmol/l en niños menores de 3 mesesson muy indicativos de FQ y valores entre 40 y 60mmol/l se han descrito en algunos pacientes adultos.Estos valores intermedios no pueden considerarse nor-males, pero tampoco diagnósticos, por lo que deben lle-varse a cabo otras técnicas que permitan corroborar ono la presencia de la enfermedad. Por otra parte, unaprueba del sudor negativa no excluye el diagnóstico.

Las situaciones que pueden condicionar errores en eldiagnóstico con resultados falsamente positivos se reco-gen en la tabla VI.

El análisis de la conductividad de ClNa de la muestradel sudor obtenida mediante Macroduct es un método al-ternativo de aproximación al diagnóstico de la FQ. Valo-res de 90 mmol/l o superiores son altamente indicativosde FQ, pero requieren siempre su confirmación median-te la determinación de la concentración de Cl con cloró-metro. Valores menores de 40 mmol/l con clínica no in-dicativa, en principio, excluyen el diagnóstico8.

L. MÁIZ ET AL.– NORMATIVA DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN RESPIRATORIAEN LA FIBROSIS QUÍSTICA

317

Diagnóstico de FQ

Prueba del sudor Estudio genético

Positivo(CI > 60 mmol/l)

Negativo/dudoso(CI < 40 mmol/l / CI: 40-60 mmol/l)

Positivo(2 mutaciones de FQ)

Sospecha clínica de FQ

Diagnóstico de FQ DP

Negativo

Normalse excluye FQ

PositivoDiagnóstico de FQ

Fig. 1. Algoritmo diagnós-tico de la fibrosis quística(FQ). DP: diferencia depotencial nasal.

TABLA IIICaracterísticas clínicas de la fibrosis quística en la infancia

1. Enfermedad sinopulmonar crónica manifestada porColonización/infección bronquial persitente por gérmenes

típicos: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia

Tos y expectoración crónicaAnormalidades persistentes en la radiografía de tórax:

bronquiectasias, infiltrados, atelectasias, hiperinsuflaciónObstrucción de las vías aéreas con sibilancias y atrapamiento

aéreoPólipos nasales; anormalidades radiológicas de los senos

paranasalesAcropaquias

2. Alteraciones gastrointestinales y nutricionalesIntestinales: íleo meconial, prolapso rectal, síndrome

de obstrucción intestinalPancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrenteHepáticas: cirrosis biliar focal o cirrosis multilobularNutricionales: malnutrición, hipoproteinemia y edema,

complicaciones secundarias a deficiencias vitamínicas3. Síndromes por pérdida de sal: alcalosis metabólica crónica,

pérdida aguda de sal

TABLA IVCaracterísticas clínicas de la fibrosis quística en el adulto

Bronquiectasias de etiología no filiadaColonización/infección bronquial crónica por Staphylococcus

aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia`

Neumonías de repetición de etiología no filiadaAspergilosis broncopulmonar alérgicaPancreatitis recurrenteAzoospermia obstructiva por ausencia congénita de conductos

deferentes

TABLA VCondiciones de una prueba del sudor válida para el

diagnóstico de fibrosis quística

Debe ser realizada únicamente por personal con experienciaEstimulación de la sudación en la superficie anterior del

antebrazo mediante iontoforesis con pilocarpina (5 mV durante 5-10 min)

Recogida del sudor durante 30 min mediante papel de filtro o gasa prepesada (método de Gibson y Cooke), o mediantetubo de espiral de plástico (método Macroduct)

La muestra debe tener un peso mínimo de 75 mg con el método de Gibson y Cooke, o un volumen mínimo de 15 µl con el Macroduct

Análisis de la muestra en el laboratorio para determinar bioquímicamente las concentraciones de cloro y sodio,mediante aparatos adecuados para micromuestras (clorómetroy fotómetro de llama, respectivamente)

Repetir la prueba al menos 2 veces en días diferentes

Análisis de las mutaciones del gen de la fibrosisquística

Se requiere la demostración de la existencia de dosmutaciones causantes de alguno de los mecanismos bá-sicos que alteran la función de la RTFQ. Hasta la actua-lidad se han descrito más de 950 mutaciones diferentesy, en la población española, más de 70. Las mutaciones∆F508 y G542X son las que se han detectado con ma-yor frecuencia en nuestro medio, en un 50 y un 8%, res-pectivamente, mientras que el resto de las mutacionesdetectadas no supera el 3% de los casos9,10. En la actua-lidad se utilizan kits comerciales que incluyen 31 de lasmutaciones más frecuentes, las cuales cubren el 80% delas detectadas en pacientes diagnosticados en la pobla-ción española infantil.

Estudio de la diferencia de potencial nasaltransepitelial

La composición electrolítica del líquido periepitelialviene determinada por la capacidad de las células epite-liales de transportar iones, como el cloro y el sodio, ge-nerando una diferencia de potencial transepitelial quepuede medirse in vivo en la mucosa nasal (DPN)8. Lamedición de este potencial permite establecer un patrónde anormalidad en pacientes con FQ, como consecuen-cia del aumento en la reabsorción de sodio que lo hacemás electronegativo, existiendo escaso solapamientocon los valores observados en la población sana (mediaDPN en la FQ, –46 mV frente a DPN en la poblaciónsana –19 mV).

Cuando los resultados obtenidos no sean concluyen-tes, podría ser útil la medición de la DPN tras la perfu-sión del epitelio nasal con diferentes sustancias comoamiloride y/o isoproterenol. La presencia de pólipos na-sales, inflamación de las fosas nasales, traumatismos omala colocación de los electrodos en ellas pueden mo-dificar la DPN, por lo que todas estas situaciones debenvalorarse siempre cuidadosamente. Esta técnica no esfácil de realizar; precisa de dos técnicos expertos, con-

sume tiempo, requiere la realización de controles fre-cuentes de calidad, incluida la determinación de al me-nos un control normal el mismo día en que se vaya allevar a cabo la prueba a pacientes con sospecha de FQ;además, es necesario establecer los valores de referen-cia en cada laboratorio. Por ello, aunque es una pruebamuy fiable y sensible, su indicación estaría restringida alos pacientes en quienes existen dificultades para esta-blecer el diagnóstico de FQ mediante la prueba del su-dor y/o estudio genético.

Importancia de realizar el diagnóstico de fibrosisquística en la edad adulta

1. Permite ofrecer consejo genético a las parejas enlos que un miembro esté afectado.

2. Permite aplicar protocolos específicos de la afec-ción pulmonar.

3. Existen implicaciones legislativas sólo aplicablesa pacientes con FQ, como la medicación gratuita y pres-taciones económicas por minusvalía.

4. Posibilita descubrir nuevas mutaciones de la FQ yla realización de kits comerciales que permitan mejorarel rendimiento diagnóstico de esta enfermedad.

5. Permitirá aplicar un tratamiento específico cuandoel tratamiento genético sea posible.

Tratamiento de la afección respiratoriaen la fibrosis quística

El tratamiento de los pacientes con FQ debe ser reali-zado en unidades especializadas por un equipo multi-disciplinario que incluya neumólogo, gastroenterólogo,rehabilitador, fisioterapeuta, nutricionista, etc. El objeti-vo principal de abordaje de la afección respiratoria seráintentar frenar el deterioro de la función respiratoria,controlar la clínica y facilitar el drenaje de secreciones.El trasplante pulmonar es la alternativa terapéutica enlos pacientes con enfermedad pulmonar crónica en faseterminal. Actualmente están en diferentes fases de in-vestigación otras opciones terapéuticas que intentan co-rregir el defecto básico de esta enfermedad, como la te-rapia génica, la de reparación proteica y la que actúasobre el transporte de iones.

Rehabilitación respiratoria

Las medidas no farmacológicas para el tratamientode los pacientes con FQ incluyen11-12:

1. Técnicas que facilitan la eliminaciónde las secreciones

– Fisioterapia respiratoria convencional:drenajesbronquiales, la percusión-vibración torácica, la tos efi-caz y la espiración forzada.

– Drenaje autógeno:control respiratorio con el fin dealterar la frecuencia y la profundidad de la ventilación.

– Respiración de ciclo activo:combina el control dela respiración, la expansión torácica y la técnica de es-piración forzada.

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 8, 2001

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TABLA VIEnfermedades distintas de la fibrosis quística que puedencursar con concentraciones elevadas de cloro en el sudor

Pseudohipoaldosteronismo congénitoInsuficiencia suprarrenal no tratadaHipotiroidismo no tratadoSíndrome de KlinefelterMucopolisacaridosis tipo IDiabetes insípida nefrogénicaGlucogenosis tipo IDéficit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasaFucosidosisColestasis familiar (enfermedad de Byler)Síndrome de MauriacMalnutrición proteicocalóricaSíndrome nefróticoInfusión de prostaglandina E1 a largo plazoDisplasia ectodérmicaDermatitis atópicaDisautonomía familiarDiabetes insípida resistente a vasopresina

2. Ayudas mecánicas para la eliminación de las secreciones

– Máscara de presión positiva espiratoria (PPE):máscara facial con una válvula unidireccional y una re-sistencia espiratoria (15 a 30 cm de H2O). La presiónpositiva espiratoria es un instrumento portátil y bien to-lerado.

– Flutter®: instrumento que produce una vibración dela vía aérea y ayuda a desprender el moco y a su movi-miento hacia la tráquea. El Cornet® es un instrumentode acción semejante a la del Flutter®.

– Compresión torácica de alta frecuencia:se aplicacon un chaleco conectado a una bomba mecánica que ge-nera un flujo de aire oscilatoria entre 5 y 20 Hz. De apli-cación reducida por su coste elevado y difícil traslado.

– Ventilador intrapulmonar percusivo:es un instru-mento que combina la percusión torácica interna de mi-niestallidos de aire a 200-300 ciclos por minuto a travésdel efecto Venturi y la penetración de un aerosol conti-nuo.

3. Ejercicio

La actividad física facilita la eliminación de secrecio-nes de la vía aérea y previene la aparición de osteoporo-sis, de incidencia elevada entre los pacientes adultos. Lospacientes con un mayor grado de entrenamiento físicopresentan una mayor supervivencia. Para prescribir unprograma de ejercicio se debe valorar la capacidad fun-cional del paciente mediante una prueba de esfuerzo13,14.

¿Qué modalidad terapéutica se debe emplear?

No existen diferencias evidentes entre las diversasmodalidades de terapia física pulmonar. La edad es unfactor que determinará la prescripción. En el lactante yel niño pequeño, el tratamiento se basará en la fisiotera-pia convencional. Flutter®, Cornet® y la máscara de PPEdeberán complementar a la fisioterapia en el pacientepequeño y en los niños mayores. El adolescente debepracticar un programa de ejercicio físico. El paciente ysu familia deben colaborar en la elección del procedi-miento terapéutico según las características y el estilode vida del sujeto.

Las medidas rehabilitadoras se aplicarán de una atres veces diarias según la situación clínica, siendo má-xima durante las exacerbaciones. En ningún caso la fi-sioterapia o las ayudas mecánicas deben ser incómodas,incrementar la disnea y provocar fatiga muscular.

Tratamiento antibiótico

Los antibióticos son la base del tratamiento tanto dela infección aguda como de la infección bronquial cró-nica de estos pacientes. Habitualmente se emplean dosisde antibióticos más altas de lo habitual para lograr con-centraciones eficaces en las secreciones bronquiales, yaque los pacientes presentan un mayor volumen de dis-tribución y un aclaramiento renal aumentado para mu-chos de los antibióticos utilizados15. Las bacterias cau-

santes con mayor frecuencia de la infección de las víasrespiratorias son S. aureus, H. influenzaey P. aerugino-sa.Con la evolución de la enfermedad aparecen las re-sistencias bacterianas a los antibióticos y los gérmenesintrínsecamente multirresistentes, como Stenotropho-monas maltophiliao Burkholderia cepacia.

Tratamiento antibiótico en las exacerbacionesrespiratorias

La exacerbación respiratoria se define por un conjun-to de síntomas, signos y resultados de pruebas comple-mentarias (tabla VII)16. No existe una definición estrictaque distinga las exacerbaciones leves, moderadas y gra-ves. Se considera exacerbación grave cuando hay undescenso acentuado del FEV1 (de un 15 o un 20% res-pecto al basal) y/o el paciente no ha respondido a losantibióticos orales y/o presenta insuficiencia respirato-ria. El objetivo del tratamiento antibiótico es volver a lasituación basal clínica y funcional que tenía el pacienteantes de la exacerbación. La duración del tratamientosuele ser de dos semanas, pero pueden necesitarse tres omás semanas en los pacientes con enfermedad pulmo-nar muy grave17.

En la figura 2 se ilustra un algoritmo sobre el trata-miento de la exacerbación pulmonar en FQ.

Leves/moderadas

Debe utilizarse la vía oral siempre que sea posible,con antibióticos de amplio espectro que cubran los gér-menes más comúnmente aislados en estos pacientes, ha-bitualmente en ciclos de 14 días de duración18.

Los antibióticos orales disponibles para las exacerba-ciones por P. aeruginosason escasos. El más eficaz esel ciprofloxacino. Presenta una elevada biodisponibili-dad oral y tiene una excelente actividad contra la mayo-ría de los agentes presentes en el tracto respiratorio deestos pacientes. Su utilización prolongada (más de tressemanas) o repetida facilita el desarrollo de resistencias,que suelen revertir a las semanas o meses de la suspen-sión del tratamiento. Otros fármacos que pueden ser úti-

L. MÁIZ ET AL.– NORMATIVA DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN RESPIRATORIAEN LA FIBROSIS QUÍSTICA

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TABLA VIISíntomas y signos asociados con la exacerbación pulmonar

en la fibrosis quística

Síntomas Signos

Aumento de la frecuencia Aumento de la frecuencia y duración de la tos respiratoria

Aumento de la producción Uso de la musculatura de esputo respiratoria accesoria

Cambios en la consistencia Nuevos hallazgos auscultatorios y el color del esputo en el tórax

Aumento de la disnea Descenso de los parámetros funcionales respiratorios (FVC, FEV1)

Disminución de la tolerancia Disminución de la saturación arterial de oxígeno

Astenia, anorexia Pérdida de peso Fiebre, leucocitosisHemoptisis

les por vía oral frente a la P. aeruginosason el cotrimo-xazol, el cloranfenicol, el tianfenicol y la fosfomicina.

Graves

En general requieren tratamiento intravenoso con unoo más fármacos según la sensibilidad del germen cau-sante, a dosis altas durante 14 a 21 días para intentarconseguir la máxima eficacia con la mínima inducciónde resistencias16,17. El régimen antibiótico habitual con-siste en la asociación de un aminoglucósido y una cefa-losporina activa frente a Pseudomonas.La ceftazidimasuele ser el de primera elección por la sinergia que pre-senta con los aminoglucósidos y la ventaja de su admi-nistración (dos o tres veces al día), lo que facilita el tra-tamiento intravenoso en el domicilio del paciente. Esaconsejable reservar el ciprofloxacino para su adminis-tración oral.

La utilización frecuente de antibióticos en estos pa-cientes incrementa las resistencias in vitro. Una estrate-gia recomendable en los casos de panresistencia frente aPseudomonases la combinación de tres o más antibióti-cos y a dosis más altas de las habituales, dada la posiblesinergia de los antibióticos in vitro19. El tratamiento de los pacientes que no están colonizados por P. aerugi-nosadependerá de los gérmenes bacterianos presentes.S. aureusy H. influenzaepueden tratarse solamente conbetalactámicos, por vía oral o intravenosa.

Los antibióticos intravenosos pueden utilizarse en eldomicilio de los pacientes para mejorar la calidad devida y disminuir el coste hospitalario. Si el acceso ve-noso es bueno, una vía periférica puede ser suficiente,pero si no lo es o se precisan ciclos de antibióticos in-travenosos frecuentes puede ser útil colocar vías centra-les de acceso periférico20.

Tratamiento antibiótico en la colonización/infecciónbronquial crónica

Se considera colonización/infección bronquial cróni-ca el aislamiento de un germen en el esputo al menos entres cultivos sucesivos durante un período de 6 meses.La elección del antibiótico y la vía de administracióndependen del germen aislado en esputo de forma repeti-da en fase estable. En pacientes con infección bronquialcrónica por P. aeruginosa,la vía de administración máscomúnmente recomendada es la inhalada. En la infec-ción bronquial por otros gérmenes no existe evidenciasuficiente sobre la eficacia de esta vía de administra-ción21,22.

La utilización intermitente (28 días de tratamiento y28 de descanso) de tobramicina libre de preservativos(TOBI) a dosis de 300 mg cada 12 h, en pacientes conFQ colonizados por P. aeruginosacon afección pulmo-nar moderada-grave (FEV1 entre el 25 y el 75% del teó-rico), disminuye el recuento de Pseudomonasen el es-

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 8, 2001

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Exacerbación grave

Antibióticos intravenosos (2 a 3 semanas)

Intensificar fisioterapia

Revaluar síntomas, producciónde esputo, función pulmonar

Recuperada situación basal

Antibióticos orales(2 a 3 semanas)

Intensificar fisioterapia

Revaluar síntomas, producciónde esputo, función pulmonar

Recuperada situación basal

Exacerbación leve/moderada

Considerar

No recuperada situación basalValorar causas:

fisioterapia inadecuada, gérmenes resistentes, complicaciones(ABPA/asma, microbacterias, etc.)

Para el tratamiento de la exacerbaciónRevaluar tratamiento de mantenimiento

(fisioterapia, antibióticos inhalados, broncodilatadores, etc.)

Exacerbación pulmonar

Valorar deterioro de la funciónpulmonar, clínica, etc.

Fig. 2. Tratamiento dela exacerbación pulmo-nar en la fibrosis quísti-ca. ABPA: aspergilosisbroncopulmonar alér-gica.

puto, mejora la función pulmonar y reduce el númerode ingresos hospitalarios sin favorecer la colonizaciónpor otros gérmenes23,24. Aunque no existe un consensouniversal sobre la duración del tratamiento, pareceaconsejable el tratamiento prolongado, sin pautas inter-mitentes, en los pacientes con colonización bronquialcrónica por Pseudomonas.

Con el fin de mejorar el acceso del antibiótico inhala-do a la vía aérea se recomienda la administración previade broncodilatadores y fisioterapia, utilización de uncompresor de alto flujo (> 6-8 l/min), un nebulizadortipo jet que genere el mayor número posible de partícu-las entre 3 y 5 µ de diámetro en el menor tiempo posi-ble. Hasta la fecha se ha utilizado la forma antibióticade preparación intravenosa, que puede diluirse con aguadestilada o con suero fisiológico, según el tipo de anti-biótico utilizado y la osmolaridad de la solución, de talforma que sea lo más isotónica posible (con un volumende solución de 4 a 5 ml) para prevenir la broncocons-tricción25-27. Los posibles antibióticos de uso más co-mún son la tobramicina (100-200 mg/12 h), gentamici-na (80-100 mg/12 h) y la colistina (1-2 millones deunidades/12 h).

La administración periódica de antibióticos por víaintravenosa (cada 3 o 4 meses) en pacientes con infec-ción crónica por Pseudomonasse utiliza en algunas uni-dades de FQ con buenos resultados, pero con un incre-mento considerable en el coste.

Infección reciente por Pseudomonas aeruginosay Staphylococcus aureus

El tratamiento temprano ante el primer aislamientode P. aeruginosaen esputo en los pacientes en fase esta-ble puede retrasar la infección bronquial crónica28-30. Esrecomendable administrar ciprofloxacino oral junto acolistina o tobramicina aerosolizadas durante un perío-do de al menos 21 días, o bien un ciclo de antibióticointravenoso frente a este germen. Si Pseudomonasnofuera erradicada, debería repetirse el ciclo. Si todavíapersistiese, debería considerarse que existe una coloni-zación-infección bronquial crónica, por lo que no se in-tentará su erradicación y se tratará siguiendo las pautasde la colonización pulmonar crónica por este germen.

No existe todavía evidencia suficiente para demostrarla eficacia del tratamiento temprano y continuado de lainfección bronquial crónica por S. aureus,por lo quemuchos clínicos siguen tratando con antibióticos sólolas exacerbaciones31.

Tratamientos adyuvantes

Agentes que alteran las propiedades del esputo:mucolíticos y DNasa

La eficacia de la N-acetilcisteína in vivo no ha sidodemostrada. A pesar de que hay estudios que demues-tran que la desoxirribonucleasa recombinante tipo I (rhDNasa/Dornasa α) mejora la función pulmonar y dismi-nuye el número de exacerbaciones32-34, en la actualidadse cuestiona su beneficio frente a su elevado coste35.

Fármacos antiinflamatorios

Corticoides orales.Están indicados en pautas cortasen el tratamiento de las exacerbaciones agudas que cur-san con broncospasmo y no responden al tratamientoconvencional con antibióticos y en la aspergilosis bron-copulmonar alérgica (ABPA). A pesar de que retrasan eldeterioro de la función pulmonar a largo plazo a dosisde 1 o 2 mg/kg/días alternos, no se deben utilizar en tra-tamientos prolongados por sus importantes efectos se-cundarios36,37.

Corticoides inhalados.Están indicados en los pacien-tes con hiperreactividad bronquial. Su papel en la ate-nuación de la respuesta inflamatoria de las vías aéreasde estos pacientes y consecuente mejoría de la funciónpulmonar está muy discutido38. Se necesitan estudiosmás amplios para obtener conclusiones más objetivas.

Ibuprofeno.Los antiinflamatorios no esteroides pue-den constituir una alternativa al tratamiento con corti-coides en el tratamiento de la inflamación. El ibuprofe-no parece eficaz en pacientes con afección pulmonarleve, pero los efectos secundarios del tratamiento pro-longado hacen que no se utilice de forma sistemática39-41.

Broncodilatadores.Indicados en pacientes con hipe-rreactividad bronquial, en las exacerbaciones respirato-rias y en los pacientes que refieran una mejoría subjetivatras su inhalación. Se recomienda su uso previo a la fisio-terapia y a la administración de antibióticos en aerosol42.

Vacunaciones. Aunque no existen estudios específi-cos sobre la utilización de la vacuna antigripal anual,está recomendada en la afección pulmonar crónica. Porlas mismas razones, puede valorarse la indicación de lavacuna antineumocócica como medida profiláctica.

Tratamiento de las complicaciones pulmonares

Neumotórax

Su incidencia es de aproximadamente un 1% al año,incrementándose con la edad y la gravedad de la enfer-medad. El riesgo de recurrencia es del 40 al 5043,44. Sedesconoce si es un signo de mal pronóstico. Su trata-miento suele constituir una urgencia.

Se recomienda un tratamiento conservador siempreque sea posible. Si es superior al 20% del volumen deltórax afectado o compromete la función respiratoria,hay que colocar tubo de drenaje durante 5 a 7 días y unmáximo de 15. En caso de persistencia o recidiva, espreciso resecar las bullas por toracotomía o toracosco-pia si es posible.

La pleurodesis por vía toracoscópica puede realizarsemecánicamente o por láser de Nd:YAG o CO2. La tora-coscopia puede ser complicada por la dificultad paracolapsar el pulmón, las adherencias pleurales y la dis-minución de la elasticidad pulmonar. La pleurodesismecánica extensa o la instilación de sustancias esclero-santes debería evitarse para disminuir los riesgos en unafutura cirugía del trasplante pulmonar46-48.

L. MÁIZ ET AL.– NORMATIVA DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN RESPIRATORIAEN LA FIBROSIS QUÍSTICA

321

Hemoptisis

Más del 50% de los pacientes presenta algún episo-dio de hemoptisis que, en la mayoría de los casos, seproduce en el contexto de una exacerbación infecciosay se solventa con su tratamiento.

La incidencia de la hemoptisis masiva o amenazante(> 250 ml/24 h, presencia de tres o más episodios recu-rrentes de 100 ml/día en una semana o una hemorragiacrónica lentamente progresiva que interfiera en la vidadiaria del paciente) se estima en un 1% anual. Es másfrecuente en los adolescentes y los adultos49. Además delas medidas habituales en cualquier hemoptisis masiva,debe instaurarse tratamiento antibiótico intravenoso. Sedebe evitar el uso de fármacos que interfieran con la co-agulación (antiinflamatorios no esteroides, antibióticosderivados de la penicilina), sustancias inhaladas irritan-tes (antibióticos) y fisioterapia respiratoria al menos enlas primeras 24 a 48 h después del episodio50.

La broncofibroscopia debe realizarse siempre que seaposible para localizar el origen de la hemorragia y apli-car medidas tópicas45. Si la hemorragia no cesa con labroncoscopia, debe llevarse a cabo una embolizaciónselectiva de las arterias bronquiales patológicas. La efi-cacia de esta técnica es del 75 al 93%, dependiendo desi se precisa una, dos o tres embolizaciones para contro-lar la hemoptisis. La cirugía de resección pulmonar sóloestá indicada cuando no es posible controlar la hemopti-sis con las medidas terapéuticas anteriores, el origen dela hemorragia está bien localizado y existe riesgo vital.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La prevalencia de la ABPA en la FQ oscila entre un 2y un 15%51. Su diagnóstico se basa en la combinaciónde una serie de criterios clínicos, radiológicos e inmu-nológicos (tabla VIII). El diagnóstico es difícil en lospacientes con FQ, ya que la clínica y los hallazgos tantoradiológicos como de laboratorio pueden ser similares alos detectados en la propia FQ (y no todos los clínicosutilizan los mismos criterios para su diagnóstico)52,53. Lapositividad de los parámetros inmunológicos (IgE e IgGfrente a Aspergillus fungatus), junto con una elevaciónde las cifras de IgE total en un paciente con aumento dela tos, sibilancias, infiltrados pulmonares o con un dete-rioro de la función respiratoria que no responda al trata-

miento convencional (antibióticos, broncodilatadores),debe alterar esta complicación. Los esteroides por víaoral son el tratamiento de elección, a dosis de 0,5-1mg/kg/día, inicialmente a diario durante dos semanas ycon posterioridad manteniendo la misma dosis a días al-ternos durante al menos 3 a 6 meses según la evoluciónclínica, radiológica e inmunológica. En aquellos pacien-tes que no responden adecuadamente a los esteroides oque presentan importantes efectos secundarios, se pue-de plantear el uso del itraconazol54,55.

También es recomendable intensificar la fisioterapiarespiratoria y utilizar broncodilatadores para reducir lacarga antigénica de Aspergillusen la vía aérea. Los es-teroides inhalados podrían tener un papel complementa-rio en el tratamiento de la ABPA, pero todavía son ne-cesarias más investigaciones para poder recomendar suutilización.

Insuficiencia respiratoria crónica

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debedirigirse contra los factores patogénicos desencadenan-tes (secreciones bronquiales espesas, infección endo-bronquial, edema e inflamación de la mucosa, bronco-constricción, agotamiento muscular e insuficienciacardíaca43). Por ello debe intensificarse el tratamientohabitual (sesiones más frecuentes e intensivas de fisiote-rapia), antibióticos intravenosos a altas dosis duranteperíodos más prolongados, DNasa, broncodilatadores,corticoides, adecuado manejo nutricional y ejercicio fí-sico controlado) y administrar oxígeno con los mismoscriterios que en la enfermedad pulmonar obstructivacrónica. Puede valorarse la indicación de la ventilaciónmecánica no invasiva en los pacientes con importantesdesaturaciones nocturnas de oxígeno e hipercapnia. Laventilación mecánica invasiva está indicada en los pa-cientes con una insuficiencia respiratoria aguda poten-cialmente reversible, y en aquellos pacientes en lista deespera de trasplante pulmonar con un importante dete-rioro respiratorio45.

Los criterios de indicación de trasplante pulmonarson: a) FEV1 ≤ 30% del teórico, hipoxemia y/o hiper-capnia grave; b) deterioro respiratorio progresivo (aun-que su FEV1 sea mayor del 30% del teórico), evidencia-do por un aumento de la frecuencia y duración de lasexacerbaciones pulmonares graves; y c) complicacionespulmonares con riesgo vital, como la hemoptisis masivarecurrente56.

Terapias futuras en investigación

Los tratamientos actuales han permitido mejorar lasupervivencia y la calidad de vida de los pacientes conFQ. Sin embargo, ninguno de ellos cura el defecto bási-co de la enfermedad. Las líneas actuales de investiga-ción están dirigidas a restablecer la función de la proteí-na en el pulmón, ya sea a través de la terapia génica57,de la terapia sobre la proteína o de la terapia sobre eltransporte de los iones.

La terapia génica sigue en investigación. En la actua-lidad se está trabajando sobre el “vector ideal” con virus

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 8, 2001

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TABLA VIIICriterios diagnósticos de la fibrosis quística

Los siguientes criterios inmunológicos:Test cutáneo positivo para Aspergillus fumigatusIgE total sérica > 1.000 kU/lPrecipitinas séricas frente a Aspergillus fumigatus

Junto con la sospecha clínica de que el paciente tiene aspergilosis broncopulmonar alérgica, basada en uno o más de los siguientes criterios:Broncoconstricción reversible/asmaInfiltrados pulmonaresElevación de la IgE y/o IgG específicas frente a

Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatusen esputoRespuesta a los esteroides orales

modificados o liposomas. Las terapias de reparaciónproteica, actualmente en fases I o II de investigación,van dirigidas a la FQ. Se necesita al menos un 10% deproteína RTFQ para que ésta funcione adecuadamente58.Entre los nuevos fármacos estudiados están los chapero-nes, el fenilbutirato, la cyclopentyl-1,2-diproylxantine(CPX), el milrinone, etcétera59.

Fármacos como el amiroide y el uridin-5’-trifosfatono han demostrado su beneficio. Los últimos fármacosque se han incorporado a la investigación son los blo-queadores de la colonización, como el dextrano, queparece inhibir la adhesión de P. aeruginosaa las célulasdel tracto respiratorio; los macrólidos, por su efecto an-tiinflamatorio, y la terapia con ácidos grasos (docoso-hexanoico), por su papel en la regulación de la funciónde las membranas celulares60.

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