Upload
ngokhuong
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen
Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
Conflicts of interest
• Geen • Funding: NWO, AMC
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI
Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker
Temp 38.6°C, stinkende urine
Hoofdpijn, wat in de war
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI
Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker
Temp 38.6°C, stinkende urine
Hoofdpijn, wat in de war
Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI
Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker
Temp 38.6°C, stinkende urine
Hoofdpijn, wat in de war
Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten
Consult neurologie: Desoriëntatie, plukkerig
Stijve nek alle richtingen
(Differentiaal) diagnose?
Urineweginfectie met delier
Urosepsis met septische encephalopathie
(Differentiaal) diagnose?
Urineweginfectie met delier
Urosepsis met septische encephalopathie
Aspecten verdacht voor neurologische infectie?
- Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar
- Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn
- Stijve nek?
(Differentiaal) diagnose?
Urineweginfectie met delier
Urosepsis met septische encephalopathie
Aspecten verdacht voor neurologische infectie?
- Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar
- Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn
- Stijve nek?
Toch maar lumbaalpunctie
Aanvullend onderzoek
Indicatie CT-hersenen voor lumbaalpunctie?
Tekenen van hersenverplaatsing
papiloedeem nee
focale neurologische verschijnselen nee
Glasgow Coma Scale score < 10 14
Ernstige immuundeficiëntie (HIV) nee
Recent ontstane insulten nee
Aanvullend onderzoek
Lumbaalpunctie Openingsdruk 28 cm H2O
Aspect troebel, gelig
Diagnose Hoge verdenking bacteriële meningitis
Beleid Amoxicilline 6dd2gr
Ceftriaxon 2dd2gr
Dexamethason 4dd10mg
Beloop
Liquoruitslagen 620 leukocyten/ul eiwit 2.5 gr/L liquorglucose 3 (bloedglucose 10) Gram preparaat geen micro-organismen Kweek na 5 dagen Listeria monocytogenes Beloop 3 weken Amoxicilline volledig herstel
Verdenking neurologische infectie
• Vaak voorkomend probleem
• Lastige patiëntengroep
Centrale vraag: Moet er een lumbaalpunctie gebeuren?
Brede differentiaal diagnose
Centraal zenuwstelsel infectie
– Bacteriële meningitis
– Virale meningitis of encefalitis
Inflammatoire aandoening zenuwstelsel
– Auto-immuun meningitis / encefalitis
Infectie buiten CZS
Andere neurologische diagnose
Andere niet neurologische diagnose
Hoe differentiëren?
Eerder onderzoek: bacteriële vs. virale meningitis
Negeren andere diagnoses
1 studie “verdenking bacteriële meningitis”
Klinische kenmerken: lage sensitiviteit / specificiteit
Maar, slechts 1% had bacteriële meningitis
Thomas et al, CID 2002
Nieuwe studie AMC
PACEM: Paediatric and Adult Causes of Encephalitis and Meningitis
Doel: Beschrijven diagnostische waarde van klinische en laboratorium
kenmerken CZS infectie in patiënten met verdenking CZS infectie.
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Inclusie
• Consecutieve episodes
• Verdenking CZS infectie liquoronderzoek
• Volwassenen >16 jaar
• Online database
• Exclusie:
– neurochirurgie, neurotrauma <1 maand
– neurochirugisch implantaat
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
‘Gouden’ standaard
Diagnostische classificatie 3 neurologen 1) Central zenuwstelsel infectie
– Bacteriële meningitis – Virale meningitis – Andere CZS infectie
2) Inflammatoire aandoening CZS 3) Overige neurologische diagnose 4) Infectie buiten CZS 5) Overige systeemaandoening
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
2012-2015 – 364 episodes
Vrouw/man 50:50 Mediane leeftijd 50 jaar (IQR 34-65) ‘Community-acquired’ 90% Stoornis immuniteit 45% HIV 9% Hoofdpijn 60% Koorts 40% Gedaald bewustzijn (GCS <14) 31% Nekstijfheid 17%
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Diagnostische classificatie CNS infection (n=89, 24%)
CNS inflammatory disease (n=36, 10%)
Systemic infection(n=111; 31%)
Other neurological disease(n=119; 33%)
Other systemic disease(n=8; 2%)
28 Viral meningitis 32% 27 Bacterial meningitis 30% 14 Viral encephalitis 16% 3 Progressive multfocal leucencephalopathy 3% 3 Cryptococcal meningitis 3% 3 Tuberculous meningitis 3% 3 Parasitic encephalitis 3% 2 Cerebral toxoplasmosis 3% 2 Leptospirosis meningitis 3% 4 Other* 5%
10 Auto-immune encephalitis 28% 9 Chronic meningitis 25% 5 Recurrent aseptic meningitis 14% 3 HaNDL 8% 3 Neurosarcoidosis 8% 2 Cerebral vasculitis 6% 1 Paraneoplastic encephalitis 3% 1 Guillain-Barré syndrome 3% 1 Transverse myelitis 3% 1 Neoplastic meningitis 3%
26 Respiratory tract infection 23% 19 Bacteremia 17% 15 Systemic viral infection 14% 15 Ear, nose or throat infection 14% 12 Gastro-intestinal infection 11% 11 Genito-urinary tract infection 10% 9 Skin/ soft tissue infection 8% 4 Fever or sepsis eci 4%
37 Headache syndrome 31% 29 Metabolic or toxic 24% encephalopathy 24 Epilepsy 20% 12 Stroke 10% 5 Intracerebral tumor 4% 3 Idiopathic cranial nerve palsy 3% 3 Functional neurologic 3% symptoms 2 Graft vs. host encephalopathy 2% 4 Other† 3%
4 Psychiatric condition 50% 2 Systemic auto-immune 25% disease 2 Anaphylaxis 25%
Κappa=0.76
Leeftijd per diagnosecategorie
‘Infectielab’ per categorie
Liquorbepalingen
47% liquor leukocyten >5/ul 31% liquoreiwit >0.6 g/l 59% liquor:bloed glucose <0.6
Diagnostische waarde bij CZS infectie
Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 71% 44% 29% 83% Koorts 47% 62% 29% 78% Gedaald bewustzijn 29% 66% 23% 73% Nekstijfheid 33% 88% 48% 80% Trias 8% 97% 44% 77% Leukocyten liquor>5 94% 68% 49% 97% Leukocyten liquor>1000 13% 100% 100% 78%
Diagnostische waarde bij bacteriële meningitis
Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 63% 41% 7% 94% Koorts 38% 65% 7% 93% Gedaald bewustzijn 44% 71% 11% 94% Nekstijfheid 63% 87% 28% 97% Trias 26% 97% 44% 94% Leukocyten liquor>5 100% 57% 16% 100% Leukocyten liquor>1000 44% 100% 100% 96%
Geen hoofdpijn, nekstijfheid, gedaald bewustzijn of koorts: NPV 100% (95%CI 91-100%)
ROC analyse
Bacteriele meningitis CZS infectie
Conclusie PACEM
Patiënten met verdenking op neurologische infectie
47% pleiocytose liquor
24% infectie zenuwstelsel
Diagnostische waarde klinische kenmerken laag
Celgetal liquor beste voorspeller
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Conclusie PACEM
Patiënten met verdenking op neurologische infectie
47% pleiocytose liquor
24% infectie zenuwstelsel
Diagnostische waarde klinische kenmerken laag
Celgetal liquor beste voorspeller laagdrempelig LP
Plannen: Nieuwe diagnostische tests bekijken
Liquor 90% patiënten bewaard
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
De toekomst:
- Multiplex PCR
- Op SEH
- ~€30.000 apparaat
- ~€150 per patiënt
- 10-20 firma’s
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
• Diagnose lastig • Duurt soms even • Tijd behandeling ~ uitkomst • “Time is brain” ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
• Diagnose lastig • Duurt soms even • Tijd behandeling ~ uitkomst • “Time is brain” ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
• Diagnose lastig • Duurt soms even • Tijd behandeling ~ uitkomst • “Time is brain” ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
• Diagnose lastig • Duurt soms even • Tijd behandeling ~ uitkomst • “Time is brain” ook voor meningitis • Belangrijkste vertraging
– Wachten op CT-hersenen
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
• Richtlijn NvN 2012 • Aanbevelingen
1) Alleen CT voor LP bij: Glasgow Coma Schaal Score <10 Focale uitval Papiloedeem Ernstige stoornis immuunsysteem (bijv HIV) Insulten bij presentatie
Costerus et al, submitted
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
• Richtlijn NvN 2012 • Aanbevelingen
1) Alleen CT voor LP bij criteria 2) Start behandeling indien CT voor LP 3) Iedereen Amoxicilline / Ceftriaxon 4) Iedereen Dexamethason
Costerus et al, submitted
Implementatiestudie
• Episodes voor en na invoeren NvN richtlijn
• Prospectief landelijk cohort
• Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriele Meningitis
• Volwassenen “community-acquired” bacteriele meningitis
• Informed consent
• Online database
Costerus et al, submitted
Resultaten
1536 episodes
1326 episodes 2006-2012
210 episodes 2013-2014
83 (40%) indicatie CT
528 (40%) indicatie CT
AB – CT – LP sequentie
Volgorde Voor Na
CT voor LP (nodig) 428/518 (83%) 71/77 (93%)
CT voor LP (niet nodig) 526/781 (67%) 78/119 (66%)
AB voor CT 298/877 (34%) 67/134 (50%)
Costerus et al, submitted
Behandeling
Behandeling Voor Na
Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%)
Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%)
Costerus et al, submitted
Behandeling
Behandeling Voor Na
Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%)
Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%)
Costerus et al, submitted
Inadequaat antibioticabeleid voor richtlijn 15/115 (13%) - na 1/21 (6%)
Samenvatting
• Uitsluiten neurologische infectie kan niet met klinische kenmerken
• Beste voorspeller celgetal liquor
• Ook bij lage verdenking lumbaalpunctie doen
• Nieuwe diagnostiek op komst
• Opvang bacteriële meningitis patiënten
– Veel onnodige CTs
– Verbetering in behandeling na invoering richtlijn
Vragen / discussie?
Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam