Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012 - 2013
CLOSTRIDIUM INFECTIES BIJ HOND EN KAT
door
Céline MORTIER
Promotor: Dorien Mot, MVSc Literatuurstudie in het kader
Medepromotor: Prof. dr. Filip Van Immerseel van de Masterproef
© 2013 Céline Mortier
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012 - 2013
CLOSTRIDIUM INFECTIES BIJ HOND EN KAT
door
Céline MORTIER
Promotor: Dorien Mot, MVSc Literatuurstudie in het kader
Medepromotor: Prof. dr. Filip Van Immerseel van de Masterproef
© 2013 Céline Mortier
VOORWOORD
Het schrijven van deze literatuurstudie was een leerrijke ervaring. Informatie opzoeken, verwerken, en
vooral kritisch leren interpreteren is essentieel voor iedere toekomstige dierenarts. Het is belangrijk
voldoende aandacht te besteden aan de wetenschappelijke achtergrond van medische problemen. Dit
eerste deel van de masterproef was alvast een goede oefening in het objectief analyseren van
gegevens uit wetenschappelijk onderzoek, en in het zoeken naar de waarde ervan voor de praktijk.
Graag wil ik mijn promotoren Dorien Mot en Prof. Dr. Filip Van Immerseel bedanken voor hun
begeleiding. De combinatie van nuttige feedback en de kans om zelfstandig te werken, was ideaal
voor mij.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING………………………………………………………………………………………………..1
INLEIDING…………………………………………………………………………………………………….….2
LITERATUURSTUDIE…………………………………………………………………………………………...3 1. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ......................................................................................................... 3
1.1 ETIOLOGIE ................................................................................................................................... 3
1.2 EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................... 4
1.2.1 Associatie tussen isolatie van de kiem en diarree.................................................................. 4
1.2.2 Associatie tussen CPE en diarree .......................................................................................... 5
1.2.3 Endosporen en relatie met CPE ............................................................................................. 7
1.2.4 Predisponerende factoren ...................................................................................................... 7
1.2.5 Besluit ..................................................................................................................................... 8
1.3 PATHOGENESE ........................................................................................................................... 8
1.4 SYMPTOMEN ............................................................................................................................. 11
1.5 DIAGNOSE .................................................................................................................................. 11
1.5.1 Symptomen........................................................................................................................... 11
1.5.2 Fecale cytologie .................................................................................................................... 12
1.5.3 Fecale cultuur ....................................................................................................................... 13
1.5.4 Bepalen van toxine genen in C. perfringens isolaten ........................................................... 13
1.5.5 Fecale CPE detectie ............................................................................................................. 13
1.5.6 Fecale PCR .......................................................................................................................... 14
1.6 BEHANDELING ........................................................................................................................... 14
1.7 PROGNOSE ................................................................................................................................ 15
1.8 PREVENTIE ................................................................................................................................ 15
1.9 ZOÖNOTISCH BELANG ............................................................................................................. 15
2. CLOSTRIDIUM DIFFICILE ................................................................................................................ 16
2.1 ETIOLOGIE ................................................................................................................................. 16
2.2 EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................................ 17
2.2.1 Voorkomen van de kiem ....................................................................................................... 17
2.2.2 Associatie tussen isolatie van de kiem en diarree................................................................ 18
2.2.3 Associatie tussen toxines en diarree .................................................................................... 18
2.2.4 Incidentie C. difficile infectie (CDI) ....................................................................................... 19
2.2.5 Omgeving ............................................................................................................................. 19
2.2.6 Predisponerende factoren .................................................................................................... 19
2.3 PATHOGENESE ......................................................................................................................... 21
2.4 SYMPTOMEN ............................................................................................................................. 22
2.5 DIAGNOSE .................................................................................................................................. 22
2.5.1 Symptomen........................................................................................................................... 22
2.5.2 Fecale cultuur ....................................................................................................................... 22
2.5.3 Common antigen assay ........................................................................................................ 22
2.5.4 Real time PCR ...................................................................................................................... 23
2.5.5 Detectie fecale toxines ......................................................................................................... 23
2.5.6 Toxigene cultuur ................................................................................................................... 23
2.5.7 Combinatie............................................................................................................................ 23
2.6 BEHANDELING ........................................................................................................................... 23
2.7 PROGNOSE ................................................................................................................................ 24
2.8 PREVENTIE ................................................................................................................................ 24
2.9 ZOÖNOTISCH BELANG ............................................................................................................. 25
BESPREKING…………………………………………………………………………………………………..26
REFERENTIELIJST……………………………………………………………………………………………28
1
SAMENVATTING
Clostridium spp. zijn belangrijke veroorzakers van intestinale pathologie bij de mens en verschillende
diersoorten, zoals het paard en het varken.
Deze literatuurstudie behandelt Clostridium perfringens en Clostridium difficile geassocieerde diarree
bij de hond en kat. Het pathogeen belang van C. perfringens en C. difficile staat bij de hond en kat ter
discussie. Deze kiemen kunnen deel uitmaken van de normale microflora in de darm, maar bepaalde
studies tonen aan dat er een verband is met diarree.
De symptomen van deze infecties zijn erg uiteenlopend, en kunnen variëren van een milde
zelflimiterende diarree tot het potentieel fatale acute hemorrhagische diarree syndroom. Zowel acute
als chronische infecties kunnen voorkomen, en zowel de dunne als dikke darm kunnen betrokken zijn.
Het diagnosticeren van Clostridium infecties bij honden en katten is niet eenvoudig wegens het
voorkomen van asymptomatische dragers, het ontbreken van één standaard test en het feit dat de
technieken nog niet gevalideerd werden bij de hond en kat. Momenteel wordt aangeraden om voor C.
perfringens een combinatie van ELISA voor C. perfringens enterotoxine (CPE) detectie en PCR voor
detectie van het cpe gen te gebruiken. Voor C. difficile is de ideale benadering een combinatie van
toxine detectie door ELISA en detectie van het organisme door cultuur, common antigen assay of real-
time PCR.
De voorkeurbehandeling bestaat uit een metronidazole kuur. Voor C. perfringens kan ook tylosine
gebruikt worden. Meestal verdwijnt de diarree na enkele dagen, maar bij de chronische vorm treedt
vaak herval op en zijn regelmatig meerdere behandelingen nodig.
Algemeen wordt gesteld dat C. perfringens en C. difficile kunnen worden opgenomen in de
differentiaal diagnose van diarree bij de hond en kat, maar dat men een kritische houding moet
aannemen bij de interpretatie van testresultaten.
Key words: Bacteriology – Cat – Clostridium – Diarrhea – Dog
2
INLEIDING
Clostridium perfringens en Clostridium difficile staan al lang bekend als belangrijke intestinale
pathogenen. Zo veroorzaakt C. perfringens voedselvergiftigingen bij de mens, hemorrhagische
gastroenteritis bij het paard en necrotiserende enteritis bij biggen, kippen en kalveren (Songer, 1996).
C. difficile is verantwoordelijk voor pseudomembraneuze colitis bij de mens en necrotiserende
hemorrhagische enterocolitis bij het paard (Berry en Levett, 1986; Marks en Kather, 2003b). Ook bij
andere diersoorten kunnen de bacteriën problemen geven (Songer, 1996).
Bij de hond en kat zijn er nog veel vragen omtrent het pathogeen belang van deze twee kiemen. Een
aantal studies tonen een verband met diarree aan, maar de kiemen worden ook geregeld bij gezonde
dieren gevonden. Het voorkomen van Clostridium spp. in het darmstelsel wil dus zeker niet zeggen
dat de dieren diarree ontwikkelen (Kruth et al., 1989; Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002). Het zou
kunnen dat ziekte slechts ontstaat wanneer bepaalde predisponerende factoren aanwezig zijn. Voor
C. difficile lijkt hospitalisatie duidelijk een risicofactor te zijn. Met antibiotica behandeling, de
belangrijkste geassocieerde factor bij de mens, lijkt echter geen verband te zijn bij hond en kat. Het
evenwicht in de darm raakt om een bepaalde reden verstoord, waardoor de kiemen kunnen aanslaan.
Er is nog niet veel geweten over de factoren die dit uitlokken (Clooten et al., 2008).
Diarree is een probleem dat dagelijks gezien wordt in elke dierenartsenpraktijk. Wanneer de klacht
niet met traditionele medicatie verdwijnt, en men geen oorzaak kan vinden, is dit een bron van
frustratie voor zowel eigenaar als dierenarts (Marks en Kather, 2003b). Alhoewel Clostridium spp. niet
bovenaan staan in de differentiaal diagnose van diarree bij de hond en kat, kan het interessant zijn om
de mogelijkheid in overweging te nemen. Er zijn gevallen beschreven van jarenlang aanslepende
diarree waarvoor men geen oorzaak kon achterhalen, die uiteindelijk waarschijnlijk te wijten waren aan
Clostridium spp. (Berry en Levett, 1986; Weese et al., 2001a). Gezien de behandeling meestal goede
resultaten oplevert, is het belangrijk om notie te hebben van het potentiële belang van deze kiemen
(Berry en Levett, 1986; Twedt, 1992).
In deze literatuurstudie worden de etiologie en epidemiologie van C. perfringens en C. difficile
uitgebreid besproken. Hierbij wordt vooral de nadruk gelegd op volgende vraag: wat is het verband
tussen deze bacteriën en diarree? Verder komen ook de pathogenese, het symptomen beeld, de
diagnose en de behandeling aan bod. Uiteindelijk zal het ook even gaan over preventieve
maatregelen en het potentiële zoönotisch belang.
3
LITERATUURSTUDIE
1. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
1.1 ETIOLOGIE
Clostridium perfringens is een gram-positieve, anaerobe en sporenvormende bacil, die geassocieerd
wordt met intestinale ziekten bij een groot aantal species (Songer, 1996). Deze kiem kan een bewoner
zijn van het gastrointestinaal stelsel bij mens en dier, en komt daarnaast ook voor in de omgeving. Dit
maakt dat C. perfringens een van de meest wijdverspreide facultatief pathogene bacteriën is (Greene,
2006).
C. perfringens stammen kunnen één of meerdere major toxines (alpha, beta, epsilon en iota)
produceren. Op basis van aanwezigheid van de genen coderend voor deze major toxines
(respectievelijk het cpa, cpb, etx en iA gen) worden ze onderverdeeld in 5 biotypes, A tot E (Tabel 1)
(Rood en Cole, 1991; Songer, 1996).
Tabel 1. Indeling Clostridium perfringens in biotypes (uit Greene, 2006)
Major toxine
Type α β ι ε enterotoxine (CPE)
A + - - +/-
B + + - + +/-
C + + - - +/-
D + - - + +/-
E + - + - +/-
Nagenoeg alle stammen die geïsoleerd worden bij de hond en de kat horen tot type A. Zo
verzamelden Marks et al. (2002) 843 isolaten van 103 honden, en allen bleken type A stammen te
zijn. Enkel Argenti et al. (1987) maakten melding van 5 cases waarbij type C zou betrokken zijn in
peracute lethale hemorrhagische enteritis bij honden. Deze stam zou pathogener kunnen zijn, maar
de exacte rol is nog onduidelijk.
Naast de vier major toxinen kan elk biotype minstens tien andere toxines tot expressie brengen
(Songer, 1996), waarvan het Clostridium perfringens enterotoxine (CPE) als het belangrijkste
beschouwd wordt bij hond en kat (Marks et al., 2002). Elk biotype kan het gen coderend voor dit
enterotoxine, het cpe gen, bezitten maar de meerderheid van de cpe-positieve stammen behoort tot
type A (Kokai-Kun et al., 1994; Songer en Meer, 1996). In de studie van Marks et al. (2002) bezat 15%
van de type A stammen het enterotoxine gen. Bij de andere biotypes komt cpe minder voor.
Enterotoxigene C. perfringens type A wordt geassocieerd met voedselvergiftiging en incidentele
diarree bij de mens. De bacterie is ook verantwoordelijk voor hemorrhagische gastroenteritis bij het
paard, en voor necrotiserende enteritis bij biggen (Songer, 1996). Bij de hond en kat wordt vermoed
dat C. perfringens betrokken is bij zowel acute als chronische diarree, en dat de kiem een rol kan
4
spelen in het acute hemorrhagische diarree syndroom (AHDS) (Prescott et al., 1978; Kruth et al.,
1989; Werdeling et al., 1991; Twedt, 1992; Meer et al., 1997; Sasaki et al., 1999; Marks et al., 2002).
Het is echter nog niet helemaal duidelijk wat de ware rol van C. perfringens in diarree bij de hond en
kat is. Studies hebben een verband aangetoond tussen diarree en de aanwezigheid van CPE in de
faeces van honden, maar daartegenover staat dat het enterotoxine ook wordt aangetroffen bij tot 14%
van de honden zonder diarree (Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002).
Naast CPE is er recent een groeiende interesse in de mogelijkse rol van het beta 2 toxine in de
pathogenese van C. perfringens-geassocieerde diarree (CPAD) bij hond en kat, aangezien dit toxine
betrokken zou zijn bij enteritis bij paarden en biggen (Garmory et al., 2000). Tot op heden werd weinig
onderzoek verricht naar de betekenis bij hond en kat en is er niet veel bruikbare informatie
beschikbaar. Thiede et al. (2001) voerden een studie uit bij de hond, waaruit bleek dat het cpb2 gen,
dat codeert voor het beta 2 toxine, aanwezig was bij 33% van de faecesstalen verzameld van dieren
met diarree. Marks en Kather (2003b) onderzochten 269 isolaten, en isoleerden beta 2-toxigene
stammen bij 22% van de honden met diarree, en bij 15% van de gezonde controledieren.
Het feit dat meerdere virulentiefactoren mogelijks een rol kunnen spelen in de pathogenese,
bemoeilijkt de interpretatie van het pathogene belang van C. perfringens. Het heeft ook tot gevolg dat
bij isolatie van een niet-enterotoxigene stam bij een dier met diarree niet kan worden uitgesloten dat
C. perfringens betrokken is (Marks et al., 2011).
C. perfringens kan deel uitmaken van de normale intestinale microflora bij de hond en de kat.
Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat de kiem aan een gelijkaardig percentage kan
worden geïsoleerd uit de faeces van dieren met (27-86%) en zonder (11-100%) diarree (Weese et al.,
2001b; Marks et al., 2002).
Het aantreffen van een type A stam in de faeces van een hond of kat heeft dus weinig klinische
relevantie, aangezien deze ook regelmatig bij gezonde dieren gevonden wordt (Twedt, 1992).
Daarnaast lijkt het alpha toxine bij hond en kat, in tegenstelling tot andere diersoorten, een lage
toxiciteit te hebben, en wordt de mogelijkheid om ziekte te veroorzaken waarschijnlijk meer bepaald
door het al dan niet produceren van het enterotoxine of het beta 2 toxine (Weese, 2011).
1.2 EPIDEMIOLOGIE
1.2.1 Associatie tussen isolatie van de kiem en diarree
Verschillende auteurs hebben onderzocht of er een verband bestaat tussen diarree bij hond en kat en
het detecteren van C. perfringens stammen in de faeces. Zo voerden Marks et al. (1999) een studie uit
op 144 faecesstalen van honden, waarbij eidooier agar platen gebruikt werden voor het cultiveren van
de kiem. Er was geen significant verschil in aan- of afwezigheid van C. perfringens tussen de dieren
met en deze zonder diarree.
Dit resultaat stemt overeen met dat van Werdeling et al. (1991). In dat onderzoek kon C. perfringens
geïsoleerd worden bij 77.9% van de honden met diarree, en bij 53.9% van de gezonde honden. Bij
katten met diarree werd de kiem gedetecteerd in 65.6% van de gevallen, bij katten zonder diarree was
50% van de stalen positief. Ook het aantal aanwezige C. perfringens stammen werd bepaald. In de
5
groepen met diarree bedroeg dit 104-10
10 kolonie vormende eenheden (cfu) per gram faeces, in de
gezonde controlegroep 104-10
8 cfu/g faeces.
Weese et al. (2001b) daarentegen, vonden wel een significante associatie tussen de aanwezigheid
van C. perfringens en diarree bij honden. De kiem werd geïsoleerd uit 86% van de stalen verzameld
bij dieren met diarree en uit 71% van de controlestalen. De auteur benadrukt wel dat de hoge
isolatiefrequentie bij gezonde dieren ervoor zorgt dat er aan de hand van cultuur geen conclusies naar
diagnose van C. perfringens-geassocieerde ziekte kunnen worden genomen.
Kruth et al. (1989) kwantificeerden C. perfringens in de faeces en vond een significant hoger aantal
stammen bij de dieren met diarree.
Marks et al. (2002) voerden een studie uit waarbij C. perfringens gecultiveerd werd uit 75% van de
stalen van honden met diarree, en uit 83% van de stalen afkomstig van de controlegroep. Hij stelt dat
isolatie een erg onbetrouwbare methode is voor de diagnose van C. perfringens-geassocieerde
diarree. Wanneer men de kiem echter niet kan isoleren, helpt dit wel bij het uitsluiten van een
mogelijke betrokkenheid van C. perfringens bij diarree, zoals eerder door Weese et al. (2001b) werd
aangehaald.
De prevalentie van C. perfringens bij gezonde katten lijkt lager dan bij de hond, en bedraagt 43 tot
63% (S.L.M., ongepubliceerde data).
Algemeen blijkt dat isolatie van C. perfringens uit een faecesstaal geen betekenisvolle informatie
oplevert. De meeste onderzoekers gaan akkoord dat er geen duidelijke associatie is tussen isolatie
van de kiem en diarree. Dit is ook logisch aangezien C. perfringens een bewoner kan zijn van de
normale intestinale microflora. Isolatie van de kiem wil ook niet zeggen dat de vereiste
virulentiefactoren om ziekte te veroorzaken aanwezig zijn. Dit alles zorgt ervoor dat cultuur geen
betrouwbare methode is voor de diagnose van C. perfringens-geassocieerde diarree.
1.2.2 Associatie tussen CPE en diarree
Kruth et al. (1989) onderzochten de relatie tussen enterotoxigene C. perfringens en ziekenhuis
geassocieerde diarree bij honden. Hiervoor werden faecesstalen van honden die diarree ontwikkelden
tijdens of binnen 1 maand na verblijf in een dierenkliniek geanalyseerd, en vergeleken met de
resultaten van een gezonde controlegroep. Onder andere werd gekeken naar de aanwezigheid van
CPE in de stoelgang van de dieren aan de hand van een enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA). Bij de honden met diarree werd het enterotoxine in 41% van de gevallen aangetroffen,
tegenover slechts 7% bij de gezonde honden. Volgens deze bevinding is er een significante associatie
tussen nosocomiale diarree en het vinden van CPE in de faeces.
Ook Weese et al. (2001b) kwamen in een studie bij 142 honden tot deze conclusie. Daarin was 28%
van de dieren met diarree, en 5% van de gezonde honden CPE-positief.
Marks et al. (1999) daarentegen, vonden geen significant verschil in de aanwezigheid van CPE tussen
gezonde honden versus dieren met diarree. Van de dieren met diarree had 26.8% C. perfringens
enterotoxine in de stoelgang. Gezonde dieren werden bemonsterd in twee groepen, een deel
gehospitaliseerde honden en een deel ambulante patiënten. Bij hen werd CPE gedetecteerd in 24.0%
respectievelijk 26.4% van de gevallen.
6
Weese et al. (2001b) suggereerden dat het verschil in waarnemingen tussen de verschillende auteurs,
kan gelegen zijn aan het feit dat Marks et al. (1999) gebruik maakten van de reverse passive latex
agglutination (RPLA) assay voor de detectie van CPE, terwijl de andere onderzoekers kozen voor
ELISA. Er werd aangetoond dat ELISA een specifiekere methode is voor detectie van het enterotoxine
dan RPLA (Berry et al., 1988).
Werdeling et al. (1991) konden wel een associatie tussen CPE en diarree aantonen met RPLA. Zij
detecteerden CPE bij 48.5% van de honden met diarree, en bij 28.1% van de katten met diarree. Bij
de gezonde dieren kon geen enterotoxine aangetoond worden.
Cave et. al (2002) vonden een associatie tussen diarree en de aanwezigheid van C. perfringens
enterotoxine bij gebruik van RPLA (45.2% van de diarreehonden CPE-positief, versus 25% van de
controlegroep), maar niet bij het aanwenden van ELISA (CPE gedetecteerd bij 14.3% van de
diarreehonden tegenover 12% bij de gezonde dieren).
Bij het bestuderen van het acute hemorrhagische diarree syndroom (AHDS) vonden ze dan weer wel
een associatie met detectie van CPE via ELISA (67% van de honden met AHDS was CPE-positief),
en niet via RPLA. Hierbij ging het om honden die plots acute hemorrhagische diarree of hematemesis
ontwikkelden. De auteurs vermelden dat de associatie tussen CPE en AHDS niet beoordeeld kan
worden aan de hand van de uitgevoerde RPLA in deze studie, omdat de prevalentie van AHDS erg
laag was in de groep geteste dieren.
In een latere studie uitgevoerd door Marks et al. (2002), waarbij hij ditmaal ook gebruik maakte van
ELISA, werd wel een significante associatie gevonden tussen detectie van CPE in de faeces en
diarree. In de groep van honden met diarree werd 34.4% van de stalen CPE-positief bevonden, bij de
gezonde dieren 14.3% respectievelijk 12.1% naargelang het om gehospitaliseerde honden of
ambulante patiënten ging. Daarnaast werden de isolaten met behulp van een polymerase chain
reaction (PCR) getest op aanwezigheid van het cpe gen. Hier toonden de auteurs een significant
verband aan tussen de detectie van het gen, en het lijden aan diarree.
De meerderheid van de auteurs kwam tot het besluit dat er een significante associatie bestaat tussen
diarree en detectie van C. perfringens enterotoxine in de faeces van honden. Deze bevinding wordt
overschaduwd door het feit dat CPE ook wordt gevonden bij tot 14% van de honden die geen diarree
hebben. Er is een vermoeden dat het enterotoxine een potentieel agens is in de pathogenese van C.
perfringens-geassocieerde diarree, maar er is verder onderzoek vereist. Hierbij moet zeker aandacht
besteed worden aan het mogelijks belang van predisponerende factoren.
Verder vermelden Cave et al. (2002) dat men geen causaal verband kan aantonen, gezien er bij dit
soort studies geen informatie is over het al dan niet aanwezig zijn van het enterotoxine alvorens de
dieren diarree ontwikkelden. De bevindingen zouden namelijk ook net een respons op de diarree
kunnen zijn, waarbij residente bacteriën sterker prolifereren wegens het veranderde microklimaat
(Kruth et al., 1989).
Marks et al. (2002) geven een mogelijke verklaring voor het hoog aantal CPE-positieve stalen bij
gezonde dieren. Het zou kunnen zijn dat het enterotoxine pas vanaf een bepaalde concentratie ziekte
veroorzaakt. Aangezien de gebruikte ELISA enkel een idee geeft over de aan- of afwezigheid van het
toxine, kan het interessant zijn om in de toekomst studies uit te voeren met kwantificatie van CPE.
De rol van CPE bij de kat is eveneens onduidelijk want het enterotoxine werd slechts bij 4.1% van de
katten met diarree gedetecteerd, terwijl het ook voorkwam bij 2% van de katten zonder diarree
(S.L.M., ongepubliceerde data).
7
1.2.3 Endosporen en relatie met CPE
De sporulatie en enterotoxinevorming zijn gecoreguleerd bij C. perfringens aangezien de sporulatie
genen en het cpe gen geactiveerd worden door dezelfde transcriptiefactoren (Rood en Cole, 1991).
Twedt (1992) beweert dat men zelden grote hoeveelheden (meer dan 103 organismen per gram) C.
perfringens endosporen aantreft in de faeces van gezonde honden, en dat er een correlatie is tussen
het aantal sporen en de aanwezigheid van CPE. Er wordt voorgesteld een sporentelling uit te voeren
op faecesuitstrijkjes als een snelle screeningtest voor C. perfringens-geassocieerde diarree.
Marks et al. (1999) vonden in een studie dat de prevalentie van endosporen significant verschilde
tussen honden met en honden zonder diarree. Bij de dieren met diarree werden endosporen
gedetecteerd in 41.5% van de gevallen. In de groep van honden zonder diarree waren endosporen
aanwezig bij 60% respectievelijk 71.7% van de dieren, naargelang het om gehospitaliseerde of
ambulante patiënten ging. Er was echter geen verschil tussen de drie groepen in het mediane aantal
endosporen aanwezig in de faeces.
De auteurs bestudeerden ook de correlatie tussen het aantal sporen in de faeces en de aanwezigheid
van CPE. Globaal gezien had 22.2% van de dieren een positief resultaat bij de CPE detectie, ondanks
een lage sporentelling van 2.6 of minder endosporen per olie immersie veld. Bij de CPE-negatieve
dieren had 11.1% toch een hoge telling van 5 tot 156 sporen per veld. Hieruit kan worden besloten dat
er geen associatie was tussen de aanwezigheid van het enterotoxine en het aantal endosporen in de
faeces.
Ook in een studie van Weese et al. (2001b) kon geen correlatie worden aangetoond tussen het aantal
endosporen geteld op faecesuitstrijkjes en de detectie van CPE.
Marks et al. (2002) vonden bij een groep honden zonder diarree eveneens geen associatie tussen de
endosporentelling en aanwezigheid van het C. perfringens enterotoxine. Bij de dieren met diarree
vonden ze echter wel een significant verschil. De auteurs besluiten dat het tellen van endosporen op
faecesuitstrijkjes geen betrouwbare methode is om de diagnose van C. perfringens-geassocieerde
ziekte te stellen. Het is ook moeilijk om aan de hand van een uitstrijkje zeker te weten dat het werkelijk
om C. perfringens sporen gaat.
1.2.4 Predisponerende factoren
Bij de mens blijkt er een associatie te zijn tussen C. perfringens-geassocieerde diarree en
voorafgaande antibiotica toediening (Borriello et al., 1985). Kruth et al. (1989) bekeken de
voorgeschiedenis van 30 honden met ziekenhuis-geassocieerde diarree in een retrospectieve studie,
maar vonden hierbij geen verband met behandeling met antimicrobiële middelen.
Ook in een case van terugkerende C. perfringens-geassocieerde diarree bij een hond was er geen
recent gebruik van antibiotica (Weese et al., 2001a). Berry en Levett (1986) beschreven drie gevallen
van C. perfringens geassocieerde diarree, en twee honden hadden geen antibiotica geschiedenis.
In de studie van Marks et al. (2002) werd gekeken of de geteste honden behandeld werden met
antibiotica in de maand vooraleer de faecesstalen verzameld werden. Dit was zo bij 20% van de
dieren met diarree, bij 4.8% van de gehospitaliseerde dieren zonder diarree en bij 10.3% van de
8
ambulante patiënten zonder diarree. Er was geen associatie tussen het gebruik van antimicrobiële
middelen en detectie van CPE in de faeces. Wanneer gekeken werd naar het verband tussen isolatie
van C. perfringens en antibiotica toediening, werd zelfs een significante negatieve associatie
gevonden. In de groep van dieren met diarree was de isolatie positief bij 29% van de dieren die
antibiotica kregen, en bij 88% van de honden die niet recent behandeld waren.
Ook Weese et al. (2001b) en Cave et al. (2002) vonden geen verband tussen CPE detectie en
antibiotica toediening.
C. perfringens-geassocieerde diarree lijkt voor te komen bij alle rassen en leeftijden (Berry en
Levett,1986; Kruth et al., 1989; Twedt, 1992; Marks et al., 2002).
Kruth et al. (1989) vonden in hun retrospectieve studie geen associatie met de toediening van
medicatie of met chirurgische behandeling. Ook een verband met recente hospitalisatie werd niet
gevonden (Weese et al., 2001b).
Er bleek geen verband te zijn met het soort voeding dat aan de dieren verstrekt werd in de kliniek.
Twedt (1992) stelt dat een plots dieetwijziging wel predisponerend zou kunnen zijn aangezien dit
geassocieerd wordt met een stijging van het aantal endosporen in de faeces.
Volgens Twedt (1992) zouden stress en het voorkomen van co-infecties met andere pathogenen
predisponerend kunnen werken. Hier is echter weinig onderzoek naar gebeurd. Onder andere het
bestuderen van een simultane C. perfringens en C. difficile infectie zou interessant kunnen zijn.
1.2.5 Besluit
Het is moeilijk uit te maken wat de incidentie en prevalentie van C. perfringens infecties zijn bij de
hond en kat (Marks et al., 2011). Dit heeft te maken met de moeilijkheid om een causaal verband aan
te tonen wanneer men CPE vindt in de faeces, en met het feit dat de kiem deel kan uitmaken van de
normale darmflora en zowel bij dieren met als zonder diarree kan worden geïsoleerd. Ook het
ontbreken van testen om andere potentieel betrokken toxines te bepalen, compliceert de vraag naar
het pathogeen belang van C. perfringens. Toch zijn er een aantal bevindingen die sterk doen
vermoeden dat deze bacterie een rol speelt bij diarree bij honden en katten, zoals de associatie
tussen detectie van het enterotoxine en het corresponderende cpe gen enerzijds, en het voorkomen
van diarree anderzijds (Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002).
1.3 PATHOGENESE
De huidige kennis omtrent de pathogenese van C. perfringens-geassocieerde diarree is vooral
toegespitst op het enterotoxine. Dit is een eiwit met een atomaire massa-eenheid van 35 kDa, dat een
receptorbindend C-terminaal domein en een cytotoxisch N-terminaal domein heeft (Fig. 1) (Songer,
1996; Marks en Kather, 2003b).
9
Fig. 1: Clostridium perfringens enterotoxine met N-terminaal deel in blauw en C-terminaal deel in rood
(uit Briggs et al., 2011)
De productie van CPE is gecoreguleerd met sporulatie van de kiem aangezien het cpe gen en de
genen betrokken bij sporulatie door dezelfde transcriptiefactoren worden geactiveerd (Rood en Cole,
1991; Songer, 1996). Sporulatie is echter niet noodzakelijk voor enterotoxine productie. Het toxine
wordt namelijk vaak foutief aanzien als een onderdeel van de sporemantel (Twedt, 1992), maar het is
geen essentieel sporecomponent want alle CPE-negatieve stammen kunnen sporuleren (Rood en
Cole, 1991; Songer, 1996). Het toxine kan dus ook worden gevormd tijdens exponentiële groei van de
kiem, maar de concentratie is wel maximaal tijdens sporulatie (Rood en Cole, 1991). Het enterotoxine
wordt vrijgezet bij lyse van de vegetatieve kiem (Songer, 1996).
Het huidige model over de werking van CPE is afgeleid van de bevindingen van McClane (2001). Om
een nog onbekende reden ondergaat C. perfringens massale sporulatie waarbij grote hoeveelheden
enterotoxine worden gevormd. Dit zou voornamelijk gebeuren in het alkalisch milieu van de distale
dunne darm en de proximale dikke darm (Twedt, 1992). Het toxine wordt dan vrijgezet en komt terecht
in het darmlumen, waar het een binding aangaat met bepaalde eiwitten van de epitheliale tight
juncties. Hierbij ontstaat een klein eiwitcomplex van zo’n 90 kDa. Dit kleine complex gaat verder
interageren met tal van andere eiwitten, waardoor grotere complexen worden gevormd. Er wordt
gedacht dat het 155 kDa complex cytotoxisch werkt, waardoor weefselschade ontstaat die ervoor
zorgt dat het toxine toegang krijgt tot occludine, één van de tight junctie eiwitten. Samen met
occludine vormt het toxine een groot complex van ongeveer 200 kDa (Fig. 2) (McClane, 2001).
10
Fig. 2: Clostridium perfringens enterotoxine-occludine complex (uit Mitchell en Koval, 2010)
Door de interactie met occludine ontstaan veranderingen in de structuur en functie van de tight
juncties. Dit resulteert in paracellulaire permeabiliteitswijzigingen waardoor er een accumulatie van
vloeistoffen gebeurt in de darm. Het verlies van vocht via het darmlumen leidt tot het ontstaan van
diarree (Twedt, 1992; McClane, 2001; Marks en Kather, 2003b).
Het effect van CPE bij de hond werd bestudeerd door Bartlett et al. (1972). Het toxine veroorzaakte
een accumulatie van vocht in de darm en diarree wanneer het oraal of rechtstreeks in het darmlumen
werd toegediend.
Er zijn 2 mogelijke wegen waarop ziekte veroorzaakt kan worden door C. perfringens. De eerste is
deze die wordt beschreven in het food-borne model. Hierbij is voedsel gecontamineerd met hoge
aantallen enterotoxigene C. perfringens. Na consumptie hiervan, gaan de kiemen sporuleren in de
dunne darm waarbij het CPE vrijkomt. Deze voedselgeassocieerde infectie komt vooral bij de mens
vaak voor (McClane, 2001).
Daarnaast bestaat ook een non-food-borne model. Hierbij beginnen commensale C. perfringens
stammen, die een normaal onderdeel vormen van de intestinale microflora, plots massaal te
sporuleren. Welke factoren dit kunnen uitlokken, is momenteel nog niet geweten. Het zou kunnen dat
plotse dieetwijzigingen of toediening van antibiotica een triggerende werking hebben (Marks en
Kather, 2003b).
Tot nu toe werden geen studies uitgevoerd bij honden om uit te maken welk van de twee modellen bij
deze diersoort een rol speelt. Het lijkt echter meer waarschijnlijk dat het om de niet-voedsel-
geassocieerde vorm gaat (Marks en Kather, 2003b).
Het is ook nog onduidelijk of C. perfringens-geassocieerde diarree een primair of secundair fenomeen
is (Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002). Het zou kunnen dat de kiem een primair pathogeen is en
op zichzelf ziekte kan veroorzaken. De mogelijkheid bestaat ook dat proliferatie en sporulatie van C.
perfringens optreedt secundair aan een verstoring van de gastrointestinale microflora. Het is mogelijk
dat Clostridium difficile, een ander species dat mogelijks betrokken is bij diarree bij honden en katten,
en C. perfringens elkaar beïnvloeden. Er is meer onderzoek vereist naar de effecten van co-infectie
met beide kiemen (Weese et al., 2001b).
Marks et al. (2011) merken op dat de pathogene werking van het enterotoxine mogelijks pas geuit
wordt vanaf een bepaalde concentratie.
11
1.4 SYMPTOMEN
C. perfringens wordt zowel met acute als chronische diarree geassocieerd. In het eerste geval houden
de symptomen meestal zo’n vijf tot zeven dagen aan, bij de chronische vorm kan de diarree weken tot
jaren aanslepen en is er vaak een intermitterend verloop (Twedt, 1992).
Het kan gaan om dunne darm diarree, dikke darm diarree of een diffuse diarree waarbij de volledige
darm is aangetast.
Dikke darm diarree komt het meest voor. De dieren vertonen vaak tenesmus en een verhoogde
defecatiefrequentie. Hematochezia en mucus in de faeces kunnen aanwezig zijn, maar dit is niet
steeds zo (Kruth et al., 1989; Twedt, 1992; Marks et al., 1999).
Af en toe zijn er dieren die dunne darm diarree vertonen, met een waterige stoelgang (Twedt, 1992).
Ook braken kan voorkomen, maar dit is niet het hoofdsymptoom (Kruth et al., 1989; Twedt, 1992). De
meeste dieren vertonen anorexie en een milde depressie (Kruth et al., 1989), maar er zijn ook
gevallen beschreven van honden die een normale eetlust bewaarden (Weese et al., 2001a).
Over het algemeen blijft C. perfringens-geassocieerde ziekte beperkt tot een lokale infectie en
ontwikkelen er zich geen systemische symptomen zoals koorts (Twedt, 1992). Op het klinisch
onderzoek worden er naast diarree meestal geen verdere afwijkingen gevonden, en ook de
hematologische en biochemische parameters op het bloedonderzoek zijn normaal (Kruth et al., 1989;
Twedt, 1992).
C. perfringens wordt ook geassocieerd met het acute hemorrhagische diarree syndroom (AHDS).
Sasaki et al. (1999) en Schlegel et al. (2012) bespreken elk een case van AHDS bij honden. Beide
honden zijn plots gestorven na het vertonen van hemorrhagische diarree. Bij één van de honden werd
ook braken opgemerkt (Sasaki et al., 1999).
1.5 DIAGNOSE
Diagnosticeren van C. perfringens-geassocieerde diarree is niet zo eenvoudig. De kiem kan namelijk
een normale darmbewoner zijn en wordt dus ook vaak bij gezonde dieren teruggevonden. Bovendien
kan C. perfringens meerdere toxines produceren en is hun pathogeen belang nog niet helemaal
duidelijk. Er is ook niet voor alle toxines een commerciële test voorhanden.
Momenteel wordt gesteld dat de optimale diagnostische benadering bestaat uit een combinatie van
een ELISA om C. perfringens enterotoxine te detecteren, en een PCR om de aanwezigheid van het
cpe gen op te sporen. De PCR kan rechtstreeks op het staal of na isolatie van de kiem worden
uitgevoerd (Marks et al., 2002; Weese, 2011).
Twedt (1992) merkt op dat de diagnose bij dieren met chronische intermitterende diarree moet worden
gesteld gedurende een periode waarin de dieren daadwerkelijk diarree hebben.
1.5.1 Symptomen
Er zijn geen pathognomonische symptomen die kunnen helpen om de diagnose van C. perfringens-
geassocieerde diarree te stellen. Ten eerste kan het zowel om dunne darm, dikke darm, als diffuse
diarree gaan (Cave et al., 2002; Marks et al., 2002). Daarnaast is er een enorme variatie in ernst van
12
de symptomen, gaande van een milde diarree die zelflimiterend is tot een acute hemorrhagische
diarree die mogelijks fataal afloopt (Cave et al., 2002; Sasaki et al., 1999).
1.5.2 Fecale cytologie
Sommige auteurs stelden voor om faecesuitstrijkjes te gebruiken als diagnostisch middel. De stalen
worden hierbij uitgestreken op een draagglaasje, aan de lucht gedroogd of hitte-gefixeerd, gekleurd
met een standaard kleuring (bijvoorbeeld een Diff-Quik kleuring) en microscopisch bekeken. De
sporen hebben typisch het uitzicht van een veiligheidsspeld (Fig. 3) (Twedt, 1992).
Fig. 3: Clostridium perfringens endosporen op een Diff-Quik kleuring, vergroting 100x (uit Broussard,
2003)
Zo suggereerde Twedt (1992) dat het tellen van het aantal endosporen op deze uitstrijkjes gebruikt
kan worden als een snelle screeningtest. Hij stelt dat het vinden van 2 tot 3 of meer sporen per olie
immersie veld bij een 100x vergroting als abnormaal kan worden beschouwd, en dat dit een goede
indicatie geeft van betrokkenheid van C. perfringens in de etiologie. Andere studies toonden echter
aan dat er geen goede correlatie is tussen het aantal endosporen en de aanwezigheid van het
enterotoxine, of tussen sporentelling en het voorkomen van diarree (Marks et al., 1999; Weese et al.,
2001b; Marks et al., 2002). Bovendien werd vastgesteld dat C. perfringens continu sporuleert, zowel
bij gezonde honden als dieren met diarree (Marks et al., 2002). Verder kan er morfologisch geen
onderscheid gemaakt worden met de endosporen van andere Clostridium species, waartoe ook
volstrekt onschadelijke soorten behoren (Weese, 2011). Bijgevolg kan worden besloten dat fecale
endosporentelling geen betrouwbare methode voor diagnostiek is (Marks et al., 2002; Weese 2011).
Ook het gebruik van cytologie voor identificatie van de vegetatieve kiem is geen bruikbaar
diagnostisch middel. Het is moeilijk om de C. perfringens te onderscheiden van andere organismen.
Daarnaast kan de bacterie deel uitmaken van de normale darmflora en wordt ze dus ook vaak bij
gezonde dieren aangetroffen, en is er geen associatie tussen diarree en het aantal kiemen (Weese et
al., 2001b).
13
1.5.3 Fecale cultuur
Ook de geschiktheid van een cultuur voor de diagnose van C. perfringens-geassocieerde ziekte werd
onderzocht. Hiervoor werden faecesstalen rechtstreeks geënt op eidooier agar platen, waarna deze
gedurende 24 uur in een anaerobe incubatiekamer bij 37°C werden geplaatst. Daarna werd een
aantal lecithinase-positieve kolonies overgeënt op een Brucella bloed agar, die opnieuw anaeroob
geïncubeerd werd voor 24 uur. C. perfringens wordt geïdentificeerd door de kolonies die een dubbele
zone hemolyse vertonen, te testen op zuurstoftolerantie en een Gram kleuring uit te voeren (Marks et
al., 1999).
In de studie van Marks et al. (1999) werd echter geen verschil in aanwezigheid van de kiem tussen
honden met en zonder diarree gevonden. Ook Werdeling et al. (1991) kwamen tot deze bevinding.
Hieruit blijkt dat men voor de diagnose niet kan steunen op isolatie van C. perfringens uit de faeces
(Marks et al., 1999). Wanneer men de kiem niet kan isoleren, kan dit wel helpen bij het uitsluiten van
C. perfringens als etiologisch agens. Bij 96% van stalen waarin CPE gedetecteerd werd, was de
cultuur immers positief (Weese et al., 2001b).
1.5.4 Bepalen van toxine genen in C. perfringens isolaten
Het is mogelijk om de geïsoleerde C. perfringens stammen met PCR te testen op aanwezigheid van
specifieke toxine genen. Deze test is voornamelijk geschikt ter aanvulling van serologische testen die
het toxine detecteren, zoals ELISA. Wanneer een staal dat positief test voor de aanwezigheid van
CPE ook het cpe gen bezit, verkleint de kans dat het om een vals positief resultaat van de ELISA
gaat. Detectie van toxigene C. perfringens heeft ook als voordeel dat stammen die het cpe gen
bezitten maar niet in vitro sporuleren, toch kunnen worden opgespoord. Hierdoor vermindert het aantal
vals negatieve resultaten (Kokai-Kun et al., 1994).
Er zijn nog veel onduidelijkheden, zoals het belang van het cpb2 gen bij hond en kat, en de correlatie
tussen aantreffen van toxigene stammen en ziekte. Zolang hier niet meer over geweten is, kan de test
niet op zichzelf gebruikt worden (Weese, 2011).
1.5.5 Fecale CPE detectie
Om het C. perfringens enterotoxine te detecteren in faeces zijn momenteel twee testen beschikbaar,
een enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) en een reverse passive latex agglutination (RPLA)
assay. Deze testen worden routinematig gebruikt bij de mens. Ondanks dat er geen species
verschillen zijn en alle C. perfringens stammen antigenisch op elkaar lijken (Songer, 1996), moet bij de
interpretatie toch enige voorzichtigheid aan boord worden gelegd aangezien de testen nog niet
gevalideerd werden voor gebruik bij de hond en kat (Marks et al., 1999).
Marks et al. (2011) merken op dat een goede gevoeligheid van de testen belangrijk is omdat de
werking van het enterotoxine concentratie-afhankelijk zou kunnen zijn.
De RPLA werd beschreven in het werk van Berry et al. (1986). De resultaten moeten echter steeds
kritisch bekeken worden want het blijkt een minder specifieke methode te zijn, en vals positieve
resultaten zouden geregeld voorkomen (Berry et al., 1988; Marks et al., 1999).
De commercieel beschikbare ELISA maakt gebruik van een monoklonale antistof die gericht is tegen
het eiwit van CPE dat interageert met de enterocyten. Dit maakt dat de ELISA een specifiekere
methode is dan RPLA (Bartholomew et al., 1985; Berry et al., 1988). Wegens de kans op vals
14
positieve resultaten bij RPLA, stelt Berry et al. (1988) voor om RPLA-positieve stalen met een lage
titer opnieuw te testen met een ELISA.
Het is belangrijk te beseffen dat zowel RPLA als ELISA een CPE-positief resultaat kunnen geven
terwijl het geteste dier geen diarree heeft. Dit kan zowel veroorzaakt zijn door een onvoldoende
specificiteit van de test, als door het feit dat aanwezigheid van het enterotoxine niet altijd tot ziekte
leidt. Dit toont aan dat de interpretatie van een positief resultaat steeds met de nodige omzichtigheid
dient te gebeuren. Het geeft een vermoeden van C. perfringens-geassocieerde diarree, maar het kan
geen sluitende diagnose leveren (Weese, 2011). Ideaal gezien worden deze testen gecombineerd met
een PCR om enterotoxigene stammen te detecteren (Marks et al., 2002).
Western immunoblotting werd ook gebruikt voor CPE detectie, maar wegens de complexere en meer
tijdrovende procedure moet de voorkeur worden gegeven aan ELISA of RPLA. Het is wel een veel
specifiekere methode, waardoor het een goede manier is om bij twijfel ELISA- of RPLA-positieve
resultaten te bevestigen (Kokai-Kun et al., 1994).
Het is ook belangrijk om rekening te houden met het feit dat deze testen enkel het enterotoxine
detecteren, en geen andere toxines die mogelijks een rol kunnen spelen (Weese, 2011).
1.5.6 Fecale PCR
Men kan een polymerase chain reaction (PCR) uitvoeren op faecesstalen om de aanwezigheid van
bepaalde C. perfringens genen op te sporen. Een PCR die het cpa gen detecteert is niet nuttig omdat
dit gen aanwezig is bij alle C. perfringens stammen, en de kiem bij veel gezonde dieren voorkomt.
Het kan wel interessant zijn om genen te detecteren die coderen voor toxines met een mogelijks meer
belangrijke rol in de pathogenese, zoals het cpe of cpb2 gen (Marks et al., 2011; Weese, 2011).
Een potentieel nadeel van deze methode is de mogelijkheid op vals positieve resultaten wanneer een
stam die het gen bezit toch niet het corresponderende toxine produceert (Kokai-Kun et al., 1994).
PCR kan voorlopig nog niet als een alleenstaande test gebruikt worden. Het kan wel een goede
aanvulling vormen voor de toxine detectie assays. Wanneer een staal CPE- én cpe-positief is,
verkleint de kans op een vals positief resultaat aanzienlijk (Marks et al., 2002).
1.6 BEHANDELING
Voor de behandeling van C. perfringens-geassocieerde diarree wordt best een onderscheid gemaakt
tussen de acute en chronische vorm.
De acute diarree is vaak zelflimiterend (Twedt, 1992) en Marks et al. (2011) merken op dat de
doeltreffendheid van antibiotica in deze gevallen niet is aangetoond. Twedt (1992) raadt toch aan een
zevendaagse antibioticakuur in te stellen, waarbij de dieren meestal na 3 tot 5 dagen als genezen
verklaard kunnen worden.
De chronische intermitterende diarree is vaak moeilijker te behandelen. Initieel reageren de dieren
snel op therapie, maar in veel gevallen komt de diarree terug wanneer men de behandeling stopzet.
Meestal moet men meerdere antibioticakuren verstrekken en is de behandeling een werk van lange
adem (Twedt, 1992).
15
De gebruikte antibiotica zijn bij voorkeur metronidazole of tylosine, maar men kan ook ampicilline,
erythromycine, tetracycline en cephalexine toedienen (Kruth et al., 1989; Twedt, 1992; Weese et al.,
2001b). Recent wordt echter het gebruik van tetracyclines afgeraden omdat blijkt dat er een vrij hoge
graag van resistentie tegen dit antibioticum is (Marks en Kather, 2003a; Kather et al., 2006; Weese,
2011). Twedt (1992) merkt op dat bij chronische diarree zelfs dosissen onder de minimum
inhibitorische concentratie (MIC) een gunstig resultaat opleveren. Marks en Kather (2003a), Marks en
Kather (2003b) en Kather et al. (2006) waarschuwen echter dat dit de selectie op antibiotica
resistentie in de hand werkt. Deze resistentie zou vooral een probleem vormen bij tetracyclines: in de
studie van Marks en Kather (2003a) bleken 21% van de isolaten niet gevoelig aan dit antibioticum.
Kather et al. (2006) zag dat 96% van de C. perfringens isolaten het tetracycline resistentie gen tetA(P)
bezat.
Verder is vaak een symptomatische therapie aangewezen, zoals het toedienen van zacht voedsel en
een darmbeschermer. Bij erge dehydratatie kan intraveneuze vloeistoftherapie nodig zijn (Kruth et al.,
1989).
Het blijkt dat enkel het overschakelen naar een meer vezelrijk dieet voldoende is voor sommige
honden. Men denkt dat de sporulatie geremd wordt ten gevolgde van een pH verlaging in de darm, of
dat de kiemproliferatie wordt tegengegaan door een wijziging in het intestinale milieu (Twedt, 1992).
1.7 PROGNOSE
Acute gevallen van C. perfringens-geassocieerde diarree zijn doorgaans goed te behandelen en de
prognose is uitstekend. Bij chronische vormen treedt vaak herval op, en is een lange tot soms
levenslange therapie vereist (Twedt, 1992).
Bij gevallen van AHDS is de prognose beduidend minder goed, met mogelijks een fatale afloop
(Sasaki et al., 1999; Schlegel et al., 2012).
1.8 PREVENTIE
Aangezien besmetting vaak geassocieerd is met een gecontamineerde omgeving, zoals een
dierenkliniek, is preventie vooral gericht op een goede omgevingsontsmetting. Hiervoor dienen
desinfectantia gebruikt te worden die effectief zijn tegen de vrij resistente sporevorm (Kruth et al.,
1989; Twedt, 1992). Verder wordt een goede handhygiëne aangeraden, en isolatie van aangetaste
dieren waarbij extra hygiënemaatregelen worden genomen, zoals het dragen van handschoenen en
een kiel (Kruth et al., 1989).
1.9 ZOÖNOTISCH BELANG
Honden en katten zijn waarschijnlijk van geen belang in ziekte veroorzaakt door C. perfringens bij de
mens. De kiem komt namelijk regelmatig voor bij gezelschapsdieren, terwijl zelden niet-voedsel
geassocieerde infecties bij de mens gezien worden (Weese, 2011).
16
2. CLOSTRIDIUM DIFFICILE
2.1 ETIOLOGIE
Clostridium difficile is een gram-positieve, strikt anaerobe en sporenvormende bacil die geassocieerd
wordt met darmaandoeningen bij verschillende diersoorten, zoals het paard en varken (Weese et al.,
2001b). Bij de mens is deze kiem één van de meest voorkomende oorzaken van antibiotica-
geassocieerde diarree en de belangrijkste oorzaak van pseudomembraneuze colitis (Berry en Levett,
1986; Weese et al., 2010; Marks et al., 2011). Er wordt vermoed dat C. difficile ook een rol kan spelen
bij diarree bij honden en katten, maar het is nog niet duidelijk hoe belangrijk deze potentiële
pathogeen hierbij werkelijk is (Berry en Levett, 1986; Weese et al., 2001b).
Buiten het lichaam sporuleert de kiem snel en in deze vorm kan ze jaren overleven in de omgeving.
Wanneer sporen opgenomen worden door een gastheer en in een geschikt milieu terecht komen,
gaan ze over in hun vegetatieve vorm. Wanneer deze vermeerdert, kan door productie van toxines het
darmstelsel aangetast worden (Marks et al., 2011). Niet alle stammen produceren echter toxines en
van deze zogenaamde niet-toxigene stammen wordt aangenomen dat ze geen ziekte kunnen
veroorzaken.
Oorspronkelijk dacht men dat twee toxines een belangrijke rol spelen in de pathogenese: het toxine A
en B. De meeste toxigene C. difficile stammen produceren beide toxines, maar het is gebleken dat
ook A-negatieve, B-positieve stammen voorkomen (Weese et al., 2001b; Marks et al., 2011; Weese,
2011). Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat toxine B de belangrijkste virulentiefactor is, en
dat toxine A niet essentieel is in de pathogenese (Lyras et al., 2009).
Daarnaast bestaan nog drie andere toxines, waaronder het binaire toxine CDT, maar het belang
hiervan is nog niet duidelijk (Weese et al., 2001b; Marks et al., 2011; Weese, 2011).
Vooral bij de mens en het paard is veel onderzoek gebeurd naar C. difficile. Opvallend is de sterke
uiteenlopendheid aan symptomen tussen verschillende individuen. Het kan gaan om
asymptomatische dragers van de kiem, maar ook een acute ernstige darmontsteking kan voorkomen.
Bij de mens gaat het hierbij om een mogelijks fatale pseudomembraneuze colitis, bij veulens kan een
necrotiserende hemorrhagische enterocolitis ontstaan (Marks en Kather, 2003b).
Bij de hond en kat is het nog niet volledig duidelijk welke rol C. difficile speelt in het ontstaan van
intestinale problemen. Een aantal studies hebben een associatie aangetoond tussen de aanwezigheid
van C. difficile toxines in de faeces en ziekte (Weese et al., 2001b; Cave et al., 2002; Marks et al.,
2002). Marks et al. (2011) stellen dat C. difficile betrokken zou zijn in 10-21% van de gevallen van
honden met antibioticum-geassocieerde diarree. Mogelijks heeft de kiem ook een rol in het acute
hemorrhagische diarree syndroom (AHDS) dat voorkomt bij honden (Cave et al., 2002).
Het grootste probleem is dat men tot nu toe geen oorzakelijk verband kon aantonen, en dat de kiem
misschien eerder een opportunistische rol speelt bij darminfecties of dat het om een incidentele
bevinding gaat (Marks et al., 2011). Men kon immers nog geen diarree uitlokken bij honden door het
toedienen van C. difficile (Marks et al., 2002). Bij de mens veroorzaakt de kiem enkel problemen na
verstoring van de darmflora, voornamelijk na antibiotica gebruik. Mogelijks moeten bij de hond en kat
ook predisponerende factoren aanwezig zijn vooraleer C. difficile voor aantasting van de darm kan
zorgen (Pacheco en Johnson, 2013).
17
2.2 EPIDEMIOLOGIE
2.2.1 Voorkomen van de kiem
Borriello et al. (1983) troffen C. difficile aan in de faeces van 23% van de bemonsterde honden en
katten. Deze kolonisatie bleek evenwel niet geassocieerd met het voorkomen van diarree. Eenzelfde
resultaat werd gevonden door Chouicha en Marks (2006). In een studie door Riley et al. (1991) in
twee dierenklinieken was 39.5% drager van de kiem. C. difficile kwam even frequent voor bij katten
(38.1%) als bij honden (40.0%). Struble et al. (1994) isoleerden de bacterie bij 18.4% van de dieren,
Lefebvre et al. (2009) vonden de kiem bij 4.6% van de honden die hij bemonsterde.
Algemeen kan gesteld worden dat C. difficile geïsoleerd kan worden bij 0 tot 40% van de honden en
katten. Dieren kunnen dus asymptomatisch drager zijn van de bacterie (Marks en Kather, 2003b).
Weese et al. (2010) bekeken de aanwezigheid van de bacterie bij gezelschapsdieren in verschillende
gezinnen, en verzamelde hiertoe vijf faecesstalen per dier . De cultuur was positief bij 10% van de
honden en 21% van de katten. Opmerkelijk was dat in 93% van de gevallen slechts één van de vijf
stalen een positief resultaat opleverde. Wanneer men alle stalen samen nam, werd C. difficile
geïsoleerd bij 2.9% van de hondenstalen en 4.3% van de kattenstalen. Deze bevinding zou kunnen
betekenen dat de kolonisatie intermitterend optreedt. Het kan echter ook veroorzaakt zijn doordat de
uitscheiding rondom de detectiegrens schommelde, of door passieve passage van sporen in het
darmstelsel.
Verder werd gekeken naar de aanwezigheid van toxine A, B en CDT genen in de geïsoleerde
stammen. De resultaten hiervan worden weergeven in tabel 2.
Tabel 2. Percentage toxigene Clostridium difficile stammen en bepaling van aanwezige toxine genen
Auteur % Toxigene stammen Toxine genen
Borriello et al., 1983 23.5% niet vermeld
Riley et al., 1991 28.6% niet vermeld
Struble et al., 1994 50% A+, B+
Marks et al., 2002 70% A+, B+
Chouicha en Marks, 2006 73% niet vermeld
Clooten et al., 2008 69% A+, B+
Lefebvre et al., 2009 64.4% A+, B+, CDT-: 81.6%
A+, B+, CDT+: 7.9%
A-, B+, CDT-: 7.9%
A-, B-, CDT+: 2.6%
Weese et al., 2010 80% niet vermeld
18
2.2.2 Associatie tussen isolatie van de kiem en diarree
Weber et al. (1989) kwamen tot de conclusie dat het voorkomen van C. difficile niet sterk
geassocieerd is met intestinale klachten. De kiem werd gevonden bij 9.2% van de honden met diarree
en bij 2.7% van de dieren zonder diarree.
In een studie van Weese et al. (2001b) konden de kiem bij 7% van de honden met diarree geïsoleerd
worden terwijl de cultuur een negatief resultaat gaf bij alle gezonde honden. De auteur merkte echter
op dat studies gebaseerd op isolatie van de kiem niet geschikt zijn wegens het voorkomen van niet-
toxigene stammen en asymptomatische dragers.
Marks et al. (2002) onderzochten faecesstalen van honden en vond hierbij geen significant verschil
tussen dieren met of zonder diarree. C. difficile werd aangetroffen bij 14.3% van de gezonde honden
en bij 16.1% van de honden met diarree.
Ook Chouicha en Marks (2006) vonden geen significante associatie tussen diarree en isolatie van C.
difficile uit de faeces van honden. De bacterie werd geïsoleerd bij 30% van de dieren met diarree, en
bij 20% van de dieren zonder diarree. Struble et al. (1994) kwamen tot eenzelfde conclusie.
Algemeen kan C. difficile geïsoleerd worden bij 0 tot 57% van de honden zonder diarree (Riley et al.,
1991; Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002; Marks en Kather, 2003b), en bij 2 tot 30% van de
katten met normale faeces (Weese et al., 2001c). Een verschil in voorkomen van de kiem tussen
gezonde honden en katten, en dieren met diarree kan dus niet aangetoond worden (Struble et al.,
1994; Marks en Kather, 2003b).
Ook wanneer met behulp van PCR gekeken werd naar de aanwezigheid van toxine A en B genen,
werd geen verschil gevonden tussen beide groepen. Toxigene stammen kwamen even frequent voor
bij dieren met en zonder diarree (Marks et al., 2002). Chouicha en Marks (2006) vonden een hoger
percentage toxigene stammen bij honden met diarree (80%) dan bij dieren zonder diarree (62%),
maar dit was geen significant verschil.
2.2.3 Associatie tussen toxines en diarree
Weese et al. (2001b) vonden een significant verband tussen diarree en de aanwezigheid van C.
difficile toxines in de faeces van honden. Bij 21% van de honden met diarree werden het toxine A, B of
beiden aangetroffen, bij dieren zonder diarree was dit slechts zo in 7% van de gevallen.
Ook Marks et al. (2002) vonden een significante associatie tussen de detectie van toxine A via ELISA
en diarree.
Ondanks dat er een significante associatie werd gevonden tussen de toxinen A en B van C. difficile en
diarree, moet men er rekening mee houden dat deze toxines ook worden aangetroffen bij gezonde
dieren. Ook bij de mens komen asymptomatische dragers voor (Weese et al., 2001b).
Chouicha en Marks (2006) merkten op dat de ELISA’s aangewend in vorige onderzoeken niet
gevalideerd werden bij honden en katten. Ze zouden een erg lage sensitiviteit hebben en niet geschikt
zijn voor gebruik bij deze diersoorten. De referentietest voor het detecteren van C. difficile toxines is
de cytotoxin B tissue culture assay (CTA). Wanneer deze gebruikt werd, bleek de aanwezigheid van
toxine B niet significant geassocieerd met het voorkomen van diarree. Men moet er dus rekening mee
houden dat studies gebaseerd op ELISA mogelijks een hoog aantal vals positieve resultaten bevatten.
19
Toxigene stammen produceren namelijk altijd toxine B, dus bij een negatieve CTA werd de diarree
waarschijnlijk niet door C. difficile veroorzaakt (Lyras et al., 2009).
2.2.4 Incidentie C. difficile infectie (CDI)
Over het voorkomen van diarree geassocieerd met C. difficile is niet veel informatie beschikbaar. De
diagnose werd gesteld bij 15% van de honden die met diarree werden aangeboden in een kliniek
(Chouicha en Marks, 2006). In andere studies is sprake van 21% (Weese et al., 2001b) en 10.2%
(Cave et al., 2002).
Weese en Armstrong (2003) vermelden een incidentie van 0.25% bij honden en katten, met een
stijging tot 1.9% tijdens een vermoedelijke uitbraak van CDI.
2.2.5 Omgeving
Weese et al. (2010) bekeken het voorkomen van de bacterie in de huiselijke omgeving. De kiem kon
geïsoleerd worden in 31% van de huizen, op 5.3% van de bemonsterde plaatsen. Hieruit blijkt dat C.
difficile algemeen voorkomt en dat mens en dier regelmatig er regelmatig mee in contact komen.
2.2.6 Predisponerende factoren
2.2.6.1 Antibiotica
Bij mensen en paarden lijkt het toedienen van antibiotica de belangrijkste predisponerende factor voor
het ontwikkelen van C. difficile geassocieerde diarree. Een C. difficile infectie (CDI) komt enkel voor
wanneer het darmmilieu verstoord is (Borriello et al., 1983; Weese et al., 2001b).
Bij honden en katten is tot nu toe geen associatie gevonden tussen antibioticabehandeling en CDI
(Weese et al., 2001b). In de studie van Borriello et al. (1983) werd de kiem frequenter geïsoleerd bij
dieren die antibiotica gekregen hadden (31%) dan bij dieren die niet behandeld werden (19%), maar
het ging niet om een significant verschil.
Riley et al. (1991) bekeken honden en katten in twee dierenklinieken. Ook hier werd geen verband
gevonden tussen antibioticagebruik en isolatie van C. difficile. Wanneer echter gekeken werd naar het
resultaat van beide klinieken samen, bleek er wel een significant verschil te zijn naargelang er al dan
niet een antibiotica geschiedenis was. Dieren die antimicrobiële middelen gekregen hadden, droegen
de kiem in 52% van de gevallen, tegenover 23.9% van de dieren die niet behandeld waren.
Toch blijkt uit de meeste studies dat er geen significant verschil is in antibiotica gebruik tussen honden
waarbij C. difficile werd geïsoleerd, en deze waarbij dat niet het geval was. Ook wanneer men keek
naar het aanwezig zijn van toxigene of niet-toxigene isolaten, was er geen verschil. Antibiotica
toediening lijkt dus geen erg belangrijke rol te spelen in het ontwikkelen van C. difficile geassocieerde
diarree bij honden (Struble et al., 1994; Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002; Weese en Armstrong,
2003; Clooten et al., 2008).
20
2.2.6.2 Hospitalisatie
De meeste humane C. difficile infecties zijn ziekenhuis geassocieerd (Pacheco en Johnson, 2013).
Ook bij honden en katten lijkt verblijf in een dierenkliniek een risicofactor voor het ontwikkelen van C.
difficile geassocieerde diarree. Het verwerven van C. difficile tijdens de hospitalisatie was
geassocieerd met het krijgen van diarree. Van de honden die bij hun opname de kiem niet droegen,
maar hem wel verkregen tijdens hun verblijf in de kliniek, ontwikkelde 19% diarree. Bij de honden die
geen drager werden tijdens de hospitalisatie kreeg slechts 4.2% diarree (Clooten et al., 2008). Ook
werd gezien dat de isolatiefrequentie steeds toenam naarmate de dieren langer gehospitaliseerd
werden (Clooten et al., 2008).
Een oorzakelijk verband kan op deze manier niet bevestigd worden, maar een hospitaal-verworven
infectie lijkt mogelijk te zijn (Clooten et al., 2008).
In een studie door Riley et al. (1991) waarin twee klinieken werden bekeken, was er een opvallend
verschil in isolatiefrequentie tussen beide (61.0% tegenover 17.5%). In deze eerste kliniek was ook de
omgevingbesmetting hoger dan in de tweede, wat doet vermoeden dat een deel van de infecties werd
verworven in de kliniek.
Bij katten ligt de isolatiefrequentie hoger in kliniekomstandigheden dan in de algemene populatie. In
een studie waarbij katten in verschillende gezinnen bemonsterd werden, kon C. difficile geïsoleerd
worden bij 21% van de dieren (Weese et al., 2010). In twee dierenklinieken was de cultuur positief bij
38.1% van de katten (Riley et al., 1991).
In 2003 was er een uitbraak van C. difficile geassocieerde diarree bij honden en katten, waarvan
wordt vermoed dat het om een hospitaal-geassocieerde infectie ging (Weese en Armstrong, 2003).
Ook Struble et al. (1994) vonden een significant hoger aantal dragers van de kiem bij
gehospitaliseerde honden. Enkel Weese et al. (2001b) konden geen verband aantonen. Recente
hospitalisatie van honden gaf geen verschil in aan- of afwezigheid van toxines.
2.2.6.3 Andere geneesmiddelen
Weese en Armstrong (2003) vonden geen verband tussen behandeling met chemotherapeutica en
CDI. In de studie van Clooten et al. (2008) was het toedienen van immunosuppressieve
geneesmiddelen wel een risicofactor. Ook bij de mens is dit een predisponerende factor voor het
aanslaan van de kiem (Jamal et al., 2010).
2.2.6.4 Leeftijd
Struble et al. (1994) toonden aan dat C. difficile frequenter wordt geïsoleerd met toenemende leeftijd.
Dit fenomeen wordt ook bij de mens geobserveerd (Jones et al., 2013). Marks et al. (2002) vonden
daarentegen geen verband tussen uitscheiding van de kiem of aanwezigheid van toxines in de faeces
en leeftijd. Tijdens de uitbraak in 2003 (Weese en Armstrong, 2003) varieerde de leeftijd van de dieren
van 1 tot 18 jaar. Weese et al. (2010) stellen dat leeftijd geen significante predisponerende factor is.
2.2.6.5 Ras
Er zijn geen rassen bekend die gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van CDI (Weese et al., 2010).
21
2.2.6.6 Co-infectie
Bij een aantal dieren die C. difficile toxine positief waren, werden stalen onderzocht op aanwezigheid
van andere enteropathogenen (Weese en Armstrong, 2003). In 7% van de gevallen werd ook het C.
perfringens enterotoxine (CPE) gevonden, bij 11% Giardia, bij 17% Campylobacter en bij 9.1% een
enterovirus. Er werd geen Salmonella, Yersinia of Shigella aangetroffen.
2.3 PATHOGENESE
C. difficile kan als vegetatieve kiem vermeerderen in het darmstelsel en hierbij toxines produceren.
Oorspronkelijk dacht men dat toxine B op zichzelf geen weefselschade kan induceren en dat toxine A
en B synergistisch werken. Bij konijnen en knaagdieren ontstond hemorrhagische necrose van de
darmmucosa en diarree wanneer men toxine A of een toxigene C. difficile stam toediende. Er
gebeurde echter niets wanneer alleen toxine B gegeven werd, tenzij men op voorhand de mucosa
beschadigd had (Lyerly et al., 1985).
Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat niet toxine A, maar toxine B de sleutelrol speelt in de
pathogenese. Mutanten die geen toxine B kunnen produceren, zijn duidelijk minder virulent, terwijl
toxine A-deficiënte stammen hun pathogeniciteit behouden (Lyras et al. 2009).
Toxine A en B bestaan uit minstens 4
domeinen, voorgesteld door het zogenaamde
ABCD model. Hierbij staat het A domein voor
het glucosyltransferase dat verantwoordelijk is
voor de pathogene werking. Na binding van
het toxine aan een receptor op de
celmembraan volgt internalisatie van het
toxine-receptor complex. Het protease domein
zorgt voor een splitsing van de molecule,
waardoor het actieve glucosyltransferase vrij
in het cytosol terecht komt. Daar gebeurt
glucosylatie van Rho GTPasen, die hierdoor
geïnactiveerd worden. Dit leidt tot
depolymerisatie van actine filamenten,
waardoor het cytoskelet van de epitheelcellen
uiteen valt en er celdood volgt (Fig. 4).
Hierdoor verliest het darmepitheel zijn barrière
functie, en door permeabiliteitstoename
ontstaat vloeistof accumulatie en diarree. Dit
wordt vergezeld door een inflammatoire
reactie ter hoogte van het epitheel (Aktories,
2011; Badger et al., 2012).
Fig. 4: Structuur en werkingsmechanisme van
Clostridium difficile toxines A en B (uit Aktories, 2011)
22
De meeste studies naar pathogenese werden uitgevoerd bij andere diersoorten, en de specifieke
gevoeligheid van hond en kat werd nog niet onderzocht (Marks en Kather, 2003b). Er lijkt bij honden
en katten geen specifiek deel van het darmstelsel aangetast te zijn. Zowel dunne als dikke darm
kunnen betrokken zijn (Weese et al., 2001b).
2.4 SYMPTOMEN
De symptomen zijn erg uiteenlopend. Het kan gaan om een milde en zelflimiterende diarree, maar ook
een acute hemorrhagische diarree kan optreden (Cave et al., 2002; Weese en Armstrong, 2003;
Marks et al., 2011). Berry en Levett (1986) beschreven drie gevallen van chronische diarree waarbij
uiteindelijk werd vastgesteld dat het om een C. difficile infectie ging.
Weese et al. (2001b) bekeken in een studie 87 honden met diarree. Van de dieren waarbij C. difficile
toxines gevonden werden in de faeces, vertoonde 62% dikke darm diarree, 8% dunne darm diarree en
30% een gemengde vorm.
De meeste dieren vertonen een goede algemene toestand en een goede eetlust. Braken wordt niet
gezien, er is geen koorts en er zijn geen afwijkingen te vinden op het klinisch onderzoek (Berry en
Levett, 1986; Weese, 2011) Ook het bloedonderzoek is in de meeste gevallen normaal (Berry en
Levett, 1986). Weese et al. (2001c) beschreven een aantal gevallen bij katten. Bij één kat was een
milde lymfopenie en een milde neutropenie aanwezig. Bij de katten werd wel anorexie en een
progressieve depressie tot lethargie gezien. Door de diarree waren de dieren gedehydrateerd, en één
kat had ook koorts en vertoonde tachypnee. Abdominale palpatie leek pijnlijk te zijn.
2.5 DIAGNOSE
2.5.1 Symptomen
De symptomen zijn erg variabel en niet specifiek voor een C. difficile infectie (Marks et al., 2011).
2.5.2 Fecale cultuur
Isolatie van de kiem is geen betrouwbare manier om de diagnose van C. difficile geassocieerde
diarree te stellen. Er zijn ook niet-toxigene stammen, en dieren kunnen asymptomatisch drager zijn
van toxigene stammen. Verder moet men er rekening mee houden dat de kiem weinig zuurstoftolerant
is (Weese et al., 2001b). Men moet ook meerdere dagen wachten op het resultaat van de test (Marks
et al., 2011).
De belangrijkste rol van cultuur is het uitsluiten van C. difficile infectie. Bij een negatief resultaat mag
men er praktisch van uitgaan dat de kiem niet betrokken is (Weese, 2011).
2.5.3 Common antigen assay
Hierbij wordt het glutamaat dehydrogenase gedetecteerd, dat aanwezig is in toxigene en niet-toxigene
C. difficile stammen. Deze test heeft dezelfde beperkingen als cultuur, met als voordeel dat ze erg
23
gevoelig is (Chouicha en Marks, 2006). Als enige test is ze niet geschikt maar het is wel een goede
gevoelig is (Chouicha en Marks, 2006). Als enige test is ze niet geschikt maar het is wel een goede
screeningtest, waarbij positieve resultaten verder onderzocht dienen te worden met een andere
methode (Weese, 2011).
2.5.4 Real time PCR
Dit is een snelle en gevoelige test die vooral geschikt is voor het uitsluiten van CDI (Marks et al.,
2011). Hierbij wordt gezocht naar de aanwezigheid van toxine B genen in de faeces, aangezien toxine
B de belangrijkste virulentiefactor is. Deze test is echter nog niet gevalideerd bij honden en katten, en
momenteel valt het gebruik ervan bij deze diersoorten niet aan te raden (Weese, 2011).
2.5.5 Detectie fecale toxines
Het aantonen van C. difficile toxines in de faeces heeft als voordeel dat vals negatieve resultaten door
niet-toxigene stammen vermeden worden.
De gouden standaard voor het aantonen van toxines is de cytotoxin B tissue culture assay (CTA). Dit
is echter een dure en tijdrovende test, waardoor hij niet geschikt is voor routine diagnostiek (Chouicha
en Marks, 2006; Marks et al., 2011). Momenteel wordt gebruik gemaakt van ELISA’s maar geen
enkele van deze testen werd grondig geëvalueerd bij de hond en kat. De testen blijken weinig
gevoelig te zijn bij deze diersoorten en er wordt geen standaard ELISA gebruikt door de verschillende
laboratoria. De sensitiviteit varieert van 7 tot 60% en de specificiteit van 65 tot 100% (Chouicha en
Marks, 2006). Het voordeel van ELISA is dat de test goedkoop en gemakkelijk uit te voeren is (Weese,
2011). Een ELISA gecombineerd met een cultuur of common antigen assay is betrouwbaarder voor
het stellen van de diagnose (Weese, 2011).
2.5.6 Toxigene cultuur
Hierbij wordt cultuur gecombineerd met detectie van toxine genen. Ook hier spoort men enkel de
toxigene stammen op, waardoor minder vals negatieve resultaten optreden (Marks et al., 2011).
2.5.7 Combinatie
Het algemene probleem bij de diagnose is dat C. difficile ook regelmatig voorkomt bij gezonde dieren,
zowel toxigene als niet-toxigene stammen. Ook toxines kunnen worden gevonden bij dieren zonder
diarree. Daarom is het belangrijk om rekening te houden met het klinisch beeld, en om verschillende
testen te combineren. Ideaal wordt zowel een toxine test (ELISA) als een test voor detectie van het
organisme (cultuur, common antigen assay of real-time PCR) uitgevoerd. Wanneer beiden een positief
resultaat opleveren is dit suggestief voor CDI, maar de interpretatie moet steeds met de nodige
voorzichtigheid gebeuren (Marks et al., 2011).
2.6 BEHANDELING
Het is niet duidelijk of asymptomatische dragers van toxigene C. difficile een verhoogd risico lopen op
het ontwikkelen van diarree. Het is bijgevolg niet nodig dieren te behandelen die geen diarree
vertonen (Weese et al., 2001b).
24
Een symptomatische behandeling kan nodig zijn, afhankelijk van hoe erg en acuut de symptomen zijn.
Bij erge dehydratatie is vloeistoftherapie een must. In het (zeldzame) geval van anorexie is nutritionele
ondersteuning aan te raden. In de meeste gevallen blijft de algemene toestand van de dieren echter
goed, en is geen kritische zorg nodig (Weese et al., 2001c; Marks et al., 2011).
Wanneer men een vermoeden heeft van een antibiotica-geassocieerde infectie, is het beter deze
behandeling stop te zetten, als de toestand van de patiënt dit toelaat (Marks et al., 2011). Als het een
hospitaal-verworven ziekte lijkt, is het belangrijk hygiënische maatregelen te nemen om herinfectie en
besmetting van andere dieren te voorkomen (Weese en Armstrong, 2003).
De behandeling van CDI gebeurt bij voorkeur met metronidazole. Dit kan oraal worden toegediend
aan een dosis van 10-15mg/kg tweemaal daags, of intraveneus aan 15mg/kg tweemaal per dag. Deze
therapie wordt klassiek 5 tot 7 dagen aangehouden, en in de meeste gevallen verdwijnen de
symptomen na enkele dagen (Berry en Levett, 1986; Weese et al., 2001c; Marks et al., 2011). In de
praktijk bleek echter een hoog aantal recidieven voor te komen na stopzetten van de behandeling.
Vaak zijn meerdere kuren van langere duur noodzakelijk voor het definitief oplossen van het probleem
(Berry en Levett, 1986). Er lijkt geen resistentie tegen metronidazole voor te komen bij C. difficile
(Weese en Armstrong, 2003).
In de humane geneeskunde wordt ook vancomycine gebruikt. Er wordt echter aangeraden dit
antibioticum voor te behouden voor de mens omdat het daar onmisbaar is bij ernstige gevallen van
CDI, en men resistentie ontwikkeling wil vermijden (Marks et al., 2011).
Di-tri-octohedral smectiet is een stof die toxines adsorbeert en regelmatig gebruikt wordt voor de
behandeling van CDI bij het paard. Ook bij de hond kan dit product ter ondersteuning worden
toegediend, maar er is geen bewijs over de doeltreffendheid ervan (Weese en Armstrong, 2003;
Marks et al., 2011).
Ook probiotica en een dieet met een hoog vezelgehalte kunnen een bijdrage leveren, maar wederom
is de effectiviteit hiervan niet aangetoond (Weese en Armstrong, 2003; Marks et al., 2011).
2.7 PROGNOSE
In de meeste gevallen reageert de diarree snel op metronidazole behandeling. Na stopzetten van
deze behandeling wordt echter regelmatig beschreven dat de dieren snel hervallen. In die gevallen
zijn vaak meerdere kuren nodig, die soms maandenlang moeten worden aangehouden. Toch valt de
prognose gunstig te noemen en blijft de algemene toestand van de dieren meestal goed (Berry en
Levett, 1986).
Bij erge en acute gevallen van hemorrhagische diarree (AHDS) is de prognose veel minder goed, en
deze aandoening kan fataal aflopen (Cave et al., 2002; Weese en Armstrong, 2003; Marks et al.,
2011).
2.8 PREVENTIE
De sporen van C. difficile zijn resistent aan alcohol, maar ze kunnen wel vernietigd worden met
bleekwater of waterstof peroxide (Marks et al., 2011).
25
Bij een uitbraak van CDI worden best een aantal hygiënische maatregelen genomen. Dieren met
diarree kan men best in quarantaine houden en bij het betreden van deze ruimte zou men ideaal
gezien een kiel, handschoenen en overschoenen moeten dragen. De vloer wordt best schoongemaakt
met een 10% bleekwater oplossing (Weese en Armstrong, 2003). Verder wordt voorgesteld sterk
besmette uitlaatgebieden te voorzien van een nieuwe toplaag zodat aanwezige sporen verwijderd
worden (Weese en Armstrong, 2003).
2.9 ZOÖNOTISCH BELANG
Tot nu toe zijn er geen bewijzen dat honden een besmettingsbron voor de mens kunnen vormen,
maar men kan deze mogelijkheid nog niet uitsluiten (Weese et al., 2001b). Sommige auteurs denken
dat huisdieren als reservoir kunnen optreden (Borriello et al., 1983; Riley et al., 1991). In een
dierenkliniek waar men de prevalentie van C. difficile bekeek, meldde een medewerker dat hij aan
terugkerende diarree leed. Het is evenwel niet duidelijk of deze klacht werkelijk door C. difficile werd
veroorzaakt (Riley et al., 1991).
Wanneer een hondeneigenaar antibiotica kreeg of immunogecomprimeerd was, hadden de honden
een grotere kans om gekoloniseerd te zijn. Dit zou erop kunnen wijzen dat transmissie tussen mens
en dier mogelijk is (Lefebvre et al., 2009; Weese et al., 2010).
Aangezien CDI een belangrijke humane ziekte is, en de stammen die gevonden worden bij honden en
katten niet verschillend lijken van deze bij de mens, is het toch verstandig om C. difficile als een
potentieel zoönotisch agens te beschouwen (Marks et al., 2011).
26
BESPREKING
De centrale vraag in dit verhaal is: welke rol spelen Clostridium spp. nu werkelijk in het ontstaan van
diarree bij hond en kat? Alhoewel sommige studies een verband lijken te tonen, is er een gebrek aan
duidelijk bewijs.
Algemeen gezien is er geen significant verband te vinden tussen isolatie van Clostridium spp. uit de
faeces van honden en katten en het voorkomen van diarree.
Bij onderzoek naar C. perfringens bleek er geen associatie te zijn in de meeste studies (Werdeling et
al., 1991; Marks et al., 1999; Marks et al., 2002). In de studie van Weese et al. (2001b) was wel een
associatie aanwezig, maar ook bij gezonde dieren werd C. perfringens aan een erg hoge frequentie
geïsoleerd.
Ook een positieve cultuur voor C. difficile bleek weinig geassocieerd te zijn met diarree klachten
(Weber et al., 1989; Riley et al., 1991; Struble et al., 1994; Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002,
Marks en Kather, 2003b; Chouicha en Marks, 2006b).
Algemeen blijkt dat er geen sterke associatie is tussen de aanwezigheid van de kiem en diarree. Dit
zou kunnen komen door het aantonen van niet-toxigene stammen of door het feit dat Clostridium spp.
wel diarree kunnen veroorzaken, maar dat hiervoor bepaalde predisponerende factoren moeten
aanwezig zijn. Een bepaalde concentratie aan toxines zou vereist kunnen zijn, of het kan dat eerst
een verstoring van het darmmilieu aanwezig moet zijn. Hieruit blijkt de nood aan meer onderzoek naar
predisponerende factoren. Ook zou het kunnen dat het aantreffen van Clostridium spp. bij dieren met
diarree een toevalsbevinding is.
Wanneer men kijkt naar de aanwezigheid van Clostridium toxines in de faeces, valt op dat niet alle
studies hetzelfde resultaat bekwamen. Sommigen vonden een verband tussen deze toxines en
diarree (Kruth et al., 1989; Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002), maar er waren net zo goed
studies die helemaal geen associatie aantoonden (Marks et al., 1999; Chouicha en Marks, 2006).
Zelfs wanneer er wel een verband was, waren er nog steeds dieren zonder diarree die toxine-positief
bleken. Of dit er nu op wijst dat toxines ook bij gezonde dieren kunnen worden gevonden, of dat de
specificiteit van de test niet optimaal is, is niet duidelijk.
Bij het onderzoek naar het C. perfringens enterotoxine gebruikten de verschillende auteurs niet steeds
dezelfde detectiemethode: sommigen maakten gebruik van RPLA, anderen van ELISA. Volgens Berry
et al. (1988) is deze laatste techniek specifieker, en Weese et al. (2001b) suggereerden dat dit het
verschil tussen de auteurs kon veroorzaakt hebben. Wanneer men echter per methode kijkt, blijkt dat
de resultaten van beide methoden over het algemeen niet verschillen. Met ELISA werd zowel
aangetoond dat er een verband was (Kruth et al., 1989; Weese et al., 2001b; Marks et al., 2002) als
dat er geen verband was (Cave et al., 2002). Ook bij RPLA waren er resultaten die op een associatie
wezen (Werdeling et al., 1991; Cave et al., 2002), als resultaten die dit niet deden (Marks et al., 1999).
Voor de toxines A en B van C. difficile werd wel meestal een associatie gevonden met diarree (Weese
et al., 2001b; Marks et al., 2002). In deze gevallen werd echter een ELISA gebruikt, waarvan de
sensitiviteit vrij laag is. Wanneer men de stalen met de betrouwbaardere CTA onderzocht, bleek geen
associatie meer aanwezig te zijn (Chouicha en Marks, 2006). Bij verder onderzoek zou men steeds
eenzelfde referentietest moeten gebruiken om meer vergelijkbare resultaten te bekomen.
Het feit dat beide bacteriën verschillende toxines kunnen produceren, compliceert de zaak verder. Dit
bemoeilijkt ook de diagnose. Wanneer een negatief resultaat wordt bekomen bij een toxine detectie,
27
kan immers niet worden uitgesloten dat geen ander toxine betrokken was. Verder onderzoek naar
deze minder bestudeerde toxines is nodig. Hierbij lijken vooral het C. perfringens beta 2 toxine en het
C. difficile toxine CDT belangrijk (Thiede, 2001; Weese et al., 2001b).
Bij andere diersoorten en de mens is meestal een verstoring van het darmmilieu aanwezig wanneer
problemen ontstaan. Bij de hond en kat valt op dat hier erg weinig onderzoek naar gebeurd is. Vooral
over C. perfringens is weinig of geen informatie beschikbaar. Clooten et al. (2008) hebben
verschillende risicofactoren voor C. difficile kolonisatie geëvalueerd, en vooral hospitalisatie bleek
geassocieerd te zijn met CDI. Antibiotica toediening, in de humane geneeskunde één van de
belangrijkste risicofactoren, lijkt tot nu toe echter niet geassocieerd met C. perfringens of C. difficile
infecties bij hond en kat. Daarom is het aangewezen de predisponerende factoren verder te
bestuderen bij deze diersoorten. Ook onderzoek naar co-infecties van C. perfringens en C. difficile zou
interessant kunnen zijn (Weese et al., 2001b).
Tot nu toe zijn de meeste studies bij de hond gebeurd. Over de kat zijn minder gegevens beschikbaar,
en er is nog meer onduidelijkheid over het pathogeen belang. Aangezien er toch gevallen van C.
difficile geassocieerde diarree bij katten beschreven zijn (Weese et al., 2001c), kan verder onderzoek
nuttig zijn.
Cruciaal voor het bewijzen van de rol van Clostridium spp. in diarree bij de hond en kat is het
aantonen van een causaal verband. De resultaten gevonden in de beschreven studies zouden
namelijk ook te wijten kunnen zijn aan een secundaire proliferatie van de kiemen. Om aan te tonen dat
C. perfringens en C. difficile werkelijk de oorzaak zijn van de diarree, zijn experimentele studies nodig.
Deze zijn tot nu toe niet uitgevoerd (Cave et al., 2002). Hierbij zou kunnen worden onderzocht of
toediening van Clostridium spp. onder gecontroleerde omstandigheden diarree kan uitlokken.
Het is ook niet duidelijk of asymptomatische dragers van de bacteriën een verhoogd risico lopen om
diarree te ontwikkelen. Ook hiernaar is verder onderzoek nodig.
Het stellen van de diagnose is niet eenvoudig. Enerzijds is voor beide bacteriën geen standaard test
beschikbaar voor toxine detectie. Dit maakt resultaten van verschillende laboratoria moeilijk
vergelijkbaar. Ook is geen enkele test gevalideerd bij hond en kat, en kan men zich vragen stellen
over de betrouwbaarheid. Dit is zeker iets waar in de toekomst aandacht aan zou moeten besteed
worden. Ideaal zou zijn dat één bepaalde techniek als uniforme test door alle labo’s zou worden
gebruikt (Marks et al., 1999; Chouicha en Marks, 2006).
Anderzijds geeft een positief testresultaat geen zekerheid over de betrokkenheid van Clostridium spp.
in de diarree, aangezien de kiemen en hun toxines ook bij gezonde dieren kunnen worden gevonden.
Daarom is het een goed idee meerdere testen te combineren (Marks et al., 2002; Marks et al., 2011).
De conclusie lijkt dat C. perfringens en C. difficile als potentiële veroorzakers van diarree bij hond en
kat kunnen beschouwd worden, maar bovenal moet een kritische houding aangenomen worden. Bij
de interpretatie van diagnostische testen moet ook steeds rekening gehouden worden met het klinisch
beeld. Bij een passend symptomenbeeld, uitsluiting van frequent voorkomende oorzaken van diarree,
en een combinatie van positieve testen, valt het zeker aan te raden een gepaste behandeling te
starten. Uit de beschreven gevallen (Berry en Levett, 1986; Twedt, 1992; Weese et al., 2001c) blijkt
dat de diarree meestal binnen enkele dagen na behandeling verdwijnt. Wanneer een dergelijke
gunstige respons op metronidazole gezien wordt, ondersteunt dit de veronderstelling dat Clostridium
spp. betrokken waren.
28
REFERENTIELIJST
Aktories K. (2011). Bacterial protein toxins that modify host regulatory GTPases. Nature Reviews
Microbiology 9 (7), 487-498.
Argenti L., Coiro R., Ciorba A. (1987). Enterite emorragica nel cane associate alla presenza di
Clostridium perfringens tipo C. Summa 4, 279-281. Bron: Journal of Veterinary Internal Medicine
(2011) 25, ref. 35, p.1206.
Badger V.O., Ledeboer N.A., Graham M.B. (2012). Clostridium difficile: epidemiology, pathogenesis,
management, and prevention of a recalcitrant healthcare-associated pathogen. Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition 36 (6), 645-662.
Bartholomew B.A., Stringer M.F., Watson G.N. (1985). Development and application of an enzyme
linked immunosorbent assay for Clostridium perfringens type A enterotoxin. Journal of Clinical
Pathology 38, 222-228.
Bartlett M.L., Walker H.W., Ziprin R. (1972). Use of dogs as an assay for Clostridium perfringens
enterotoxin. Applied Microbiology 23, 196-197.
Berry A.P., Levett P.N. (1986). Chronic diarrhea in dogs associated with Clostridium difficile infection.
Veterinary Record 118 (4), 102-103.
Berry P.R., Rodhouse J.C., Hughes S. (1988). Evaluation of ELISA, RPLA, and Vero cell assays for
detecting Clostridium perfringens enterotoxin in faecal specimens. Journal of Clinical Pathology 41,
458-461.
Berry P.R., Stringer M.F., Uemura T. (1986). Comparison of latex agglutination and ELISA for
detection of Clostridium perfringens type A enterotoxin in faeces. Letters in Applied Microbiology 2 (5),
101-102.
Borriello S.P., Honour P., Turner T. (1983). Household pets as a potential reservoir for Clostridium
difficile infection. Journal of Clinical Pathology 36, 84-87.
Borriello S.P., Barclay F.E., Welch A.R. (1985). Epidemiology of diarrhea caused by enterotoxigenic
Clostridium perfringens. Journal of Medical Microbiology 20, 363-372.
Briggs D.C., Naylor C.E., Smedley J.G. (2011). Structure of the food-poisoning Clostridium perfringens
enterotoxin reveals similarity to the aerolysin-like pore-forming toxins. Journal of Molecular Biology
413, 138-149.
Broussard J.D. (2003). Optimal fecal assessment. Clinical Techniques in Small Animal Practice 18 (4),
218-230.
Cave N.J., Marks S.L., Kass P.H. (2002). Evaluation of a routine diagnostic fecal panel for dogs with
diarrhea. Journal of the American Veterinary Medical Association 221, 52-59.
Clooten J., Kruth S., Arroyo L. (2008). Prevalence and risk factors for Clostridium difficile colonization
in dogs and cats hospitalized in an intensive care unit. Veterinary Microbiology 129 (1-2), 209-214.
Chouicha N., Marks S.L. (2006). Evaluation of five enzyme immunoassays compared with the
cytotoxicity assay for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea in dogs. Journal of
Veterinary Diagnostic Investigation 18 (2), 182-188.
Garmory H.S., Chanter N., French N.P. (2000). Occurrence of Clostridium perfringens beta 2-toxin
amongst animals, determined using genotyping and subtyping PCR assays. Epidemiology and
Infection 124, 61-67.
Greene C.E. (2006). Infectious Diseases of the Dog and Cat. 2th edition. Saunders, Philadelphia, p.
363-368.
29
Jamal W., Rotimi V.O., Brazier J. (2010). Analysis of prevalence, risk factors and molecular
epidemiology of Clostridium difficile infection in Kuwait over a 3-year period. Anaerobe 16 (6), 560-
565.
Jones A.M, Kuijper E.J., Wilcox M.H. (2013). Clostridium difficile: A European perspective. Journal of
Infection 66 (2), 115-128.
Kather E.J., Marks S.L., Foley J.E. (2006). Determination of the prevalence of antimicrobial resistance
genes in canine Clostridium perfringens isolates. Veterinary Microbiology 113, 97-101.
Kokai-Kun J.F., Songer J.G., Czeczulin J.R. (1994). Comparison of western immunoblots and gene
detection assays for identification of potentially enterotoxigenic isolates of Clostridium perfringens.
Journal of Clinical Microbiology 32, 2533-2539.
Kruth S.A., Prescott J.F., Welch M.K. (1989). Nosocomial diarrhea associated with enterotoxigenic
Clostridium perfringens infection in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 195,
331-334.
Lefebvre S. L., Reid-Smith R.J., Waltner-Toews D. (2009). Incidence of acquisition of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, and other health-care-associated pathogens by
dogs that participate in animal-assisted interventions. Journal of the American Veterinary Medical
Association 234 (11), 1404-1417.
Lyerly D.M., Saum K.E., MacDonald D.K. (1985). Effects of Clostridium difficile toxins given
intragastrically to animals. Infection and Immunity 47 (2), 349-352.
Lyras D., O’Connor J.R., Howarth P.M. (2009). Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile.
Nature 458 (7242), 1176-1181.
Marks S.L., Kather E.J., Kass P.H. (2002). Genotypic and phenotypic characterization of Clostridium
perfringens and Clostridium difficile in diarrheic and healthy dogs. Journal of Veterinary Internal
Medicine 16, 533-540.
Marks S.L., Kather E.J. (2003a). Antimicrobial susceptibilities of canine Clostridium difficile and
Clostridium perfringens isolates to commonly utilized antimicrobial drugs. Veterinary Microbiology 94,
39-45.
Marks S.L., Kather E.J. (2003b). Bacterial-associated diarrhea in the dog: a critical appraisal.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 1029-1060.
Marks S.L., Melli A., Kass P.H. (1999). Evaluation of methods to diagnose Clostridium perfringens-
associated diarrhea in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 214, 357-360.
Marks S.L., Rankin S.C., Byrne B.A. (2011). Enteropathogenic bacteria in dogs and cats: diagnosis,
epidemiology, treatment, and control. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 1195-1208.
McClane B.A. (2001). The complex interactions between Clostridium perfringens enterotoxin and
epithelial tight junctions. Toxicon 39, 1781-1791.
Meer R.R., Songer J.G., Park D.L. (1997). Human disease associated with Clostridium perfringens
enterotoxin. Reviews of Environmental Contamination and Toxicology 150, 75-94.
Mitchell L.A., Koval M. (2010). Specificity of interaction between Clostridium perfringens enterotoxin
and claudin-family tight junction proteins. Toxins 2 (7), 1595-1611.
Riley T.V., Adams J.E., O’Neill G.L. (1991). Gastrointestinal carriage of Clostridium difficile in cats and
dogs attending veterinary clinics. Epidemiology and Infection 107, 659-665.
Rood J.I., Cole S.T. (1991). Molecular genetics and pathogenesis of Clostridium perfringens .
Microbiological Reviews 55, 621-648.
Pacheco S.M., Johnson S. (2013). Important clinical advances in the understanding of Clostridium
difficile infection. Current Opinion in Gastroenterology 29, 42-48.
30
Prescott J.F., Johnson J.A., Patterson J.M. (1978). Hemorrhagic gastroenteritis in dog associated with
Clostridium welchii. Veterinary Record 103 (6), 116-117.
Sasaki J., Goryo M., Asahina M. (1999). Hemorrhagic enteritis associated with Clostridium perfringens
type A in a dog. Journal of Veterinary Medical Science 61 (2), 175-177.
Schlegel, B.J., Van Dreumel T., Slavic D. (2012). Clostridium perfringens type A fatal acute
hemorrhagic gastroenteritis in a dog. Canadian Veterinary Journal 53, 555-557.
Songer J.G. (1996). Clostridial enteric diseases of domestic animals. Clinical Microbiology Reviews 9,
216-234.
Songer J.G., Meer R.R. (1996). Genotyping of Clostridium perfringens by polymerase chain reaction is
a useful adjunct to diagnosis of clostridial enteric disease in animals. Anaerobe 2, 197-203.
Struble A.L., Tang Y.J., Kass P.H. (1994). Fecal shedding of Clostridium difficile in dogs: a period
prevalence survey in a veterinary medical teaching hospital. Journal of Veterinary Diagnostic
Investigation 6 (3), 342-347.
Thiede S., Goethe R., Amtsberg G. (2001). Prevalence of beta 2 toxin gene of Clostridium perfringens
type A from diarrhoeic dogs. Veterinary Record 149, 273-274.
Twedt D.C. (1992). Clostridium perfringens-associated enterotoxicosis in dogs. In: Kirk R.W.,
Bonagura J.D., eds. Current veterinary therapy XI: small animal practice. WB Saunders Company,
Philadelphia, p. 602-604.
Weber A., Kroth P., Heil G. (1989). The occurence of Clostridium difficile in fecal samples of dogs and
cats. Journal of Veterinary Medicine Series B - Infectious Diseases and Veterinary Public Health 36
(8), 568-576.
Werdeling F., Amtsberg G., Tewes S. (1991). Enterotoxin producing strains of Clostridium perfringens
in feces of dogs and cats. Berliner und Munchener Tierarztliche Wochenschrift 104, 228-233.
Weese J.S., Greenwood S.J., Staempfli H.R. (2001a). Recurrent diarrhea associated with
enterotoxigenic Clostridium perfringens in 2 dogs. Canadian Veterinary Journal 42, 292-294.
Weese J.S., Staempfli H.R., Prescott J.F. (2001b). The roles of Clostridium difficile and
enterotoxigenic Clostridium perfringens in diarrhea in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 15,
374-378.
Weese J.S., Weese H.E., Bourdeau T.L. (2001c). Suspected Clostridium difficile-associated diarrhea
in two cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 218 (9), 1436-1439.
Weese J.S., Armstrong J. (2003). Outbreak of Clostridium difficile-associated disease in a small
animal veterinary teaching hospital. Journal of Veterinary Internal Medicine 17 (6), 813-816.
Weese J.S., Finley R., Reid-Smith R.R. (2010). Evaluation of Clostridium difficile in dogs and the
household environment. Epidemiology and Infection 138 (8), 1100-1104.
Weese J.S. (2011). Bacterial enteritis in dogs and cats: diagnosis, therapy, and zoonotic potential.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 41, 287-309.