NEUMONIAS EN TERAPIA INTENSIVA - sld.cu_l... · 2 NEUMONIA DE LA COMUNIDAD ETIOLOGIA • Streptococcus pneumoniae • Hemophilus influenzae • Klebsiella pneumoniae • Staphylococcus

1

NEUMONIAS EN TERAPIA INTENSIVA

Dr. Carlos LovesioDirector del Departamento de

Medicina IntensivaSanatorio Parque – Rosario

2009

NEUMONIAS EN TERAPIA INTENSIVA

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

NEUMONIA NOSOCOMIAL

NEUMONIA ASOCIADA A LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA

NEUMONIA ASOCIADA AL SISTEMA DE SALUD


a. Pacientes con diagnóstico clínico de neumonía dentro de las primeras 48 horas de ingreso al hospital, siempre que no hayan estado hospitalizados dentro de las dos semanas que preceden a la admisión actual;

b. Hallazgos clínicos confirmatorios de un criterio mayor: tos, expectoración o fiebre de más de 37,8ºC; o dos criterios menores: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado mental, consolidación en el examen físico o leucocitosis de más de 12.000/mm3;

c. Un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, siempre que el mismo no pueda ser atribuido a causas no infecciosas: tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmón o neoplasia.

Fang y col.


Criterios de gravedad (Fine)(Pneumonia Severity Index -PSI-).Pneumonia Patient Outcomes Research

Team Cohort (PORT).

Fine y col. N Engl J Med 336:243-1997


Condiciones asociadas con NACG (ATS).Criterios menores reconocidos a la admisión:a. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 respiraciones por minuto.b. Indice PaO2/FiO2 menor de 250 mm Hg, o una PaO2<50 mm Hg respirando aire.c. Radiografía de tórax que muestra compromiso bilateral o de varios lóbulos.d. Presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. e. Presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg.Criterios mayores reconocidos a la admision o durante el curso clínico:a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.b. Aumento del tamaño de los infiltrados en > 50% en presencia de ausencia

clínica de respuesta al tratamiento o deterioro (infiltrados progresivos).c. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (sepsis severa o shock

séptico).d. Creatinina sérica > 2 mg/dL o aumento en > 2 mg /dL en pacientes con

enfermedad renal previa; o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.


Criterios de definición de neumonía grave de la comunidad (Ewig y Torres)

Criterios menores reconocidos a la admisión:Al menos dos o tres de los siguientes:

a. Insuficiencia respiratoria severa (PaO2/FiO2 < 250).b. Compromiso de más de dos lóbulos en la radiografía de tórax (compromiso multilobar).c. Presión arterial sistólica < 90 mm Hg.

O la presencia de al menos uno de los dos criterios mayores siguientes, evaluados en la admisión o durante el curso clínico:a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.b. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (shock séptico).

Ewig y Torres Clin Chest Med 20:575-1999


• Criterios de definición de NACG (ATS, IDSA – 2007)

• Criterios menores– Frecuencia respiratoria ≥≥≥≥ 30 respiraciones/min– PaO2/FiO2 ≤≤≤≤ 250– Infiltrados multilobares– Confusión/desorientación– Urea (nivel BUN ≥≥≥≥ 20 mg/dL)– Leucopenia (glóbulos blancos <<<<4000 células/mm3)– Trombocitopenia (plaquetas <<<< 100.000 células(mm3)– Hipotermia (temperatura central <<<< 36°C)– Hipotensión que requiere agresivo reemplazo de fluidos

• Criterios mayores– Asistencia respiratoria mecánica– Shock séptico que requiere vasopresores


• A pesar de los estudios descritos, destinados a establecer la gravedad a través del examen inicial de los pacientes con neumonía de la comunidad, existe una sustancial variabilidad en la frecuencia de internación de adultos con esta enfermedad, sugiriendo que los médicos no utilizan criterios consistentes para decidir cuándo y donde hospitalizar a pacientes con neumonía de la comunidad.


ETIOLOGIA• La identificación microbiológica del organismo

responsable de la NACG que requiere asistencia en cuidados intensivos está altamente dificultada por la terapéutica antibiótica previa, la toma inadecuada de las muestras del tracto respiratorio y la evaluación subóptima de las mismas. En las distintas series, la identificación de un agente causal pudo ser confirmada entre el 15 y el 82% de los casos, dependiendo de la técnica utilizada para identificar el organismo.

2


ETIOLOGIA• Streptococcus pneumoniae• Hemophilus influenzae• Klebsiella pneumoniae• Staphylococcus aureus (MS, CAMRSA)• Pseudomonas aeruginosa• Pneumocystis jirovecii

Neumonía en huéspedes comprometidos, habitual en la actualidad


FACTORES DE RIESGO

Confusión mental

Insuficiencia cardiaca

PaCo2 mayor 50

Infección extrapulmonar

Insuficiencia hepática

PaO2 menos 60

PAS menos 90 o PAD menos 60

Diabetes mellitus

Incapacidad de autocuidado

Hematocrito menos 30

Fiebre más 38,3

AlcoholismoHospitalización previa

Glóbulos blancos menos 4 o más 30.000

FR mayor 30/min

COPDEdad avanzada

Datos de laboratorio

Hallazgos fisicos

Enfermedad coexistente

Paciente


Factores predisponentes específicosNeumococo penicilino resistenteEdad > 65 añosTratamiento previo con betalactámicos (tres meses)AlcoholismoInmunosupresiónComorbilidades múltiplesContacto con niños de guarderías


Factores predisponentes específicosEstafilococo meticilino resistente de la comunidad (CA-MRSA)Menores de dos años o mayores de 65Atletas (deportes de contacto)Adictos endovenososHomosexuales masculinosPersonal militarPersonas que viven en hacinamientoVeterinarios, campesinosNeumonia o virosis pulmonar recienteHistoria de colonización reciente con CA-MRSAInfección concurrente de piel o tejidos blandos


Factores predisponentes específicosEnterobacteriasResidencia en un geriátricoEnfermedad cardiopulmonar subyacenteComorbilidades múltiplesTratamiento antibiótico reciente

Pseudomonas aeruginosaEnfermedad pulmonar estructuralCorticoterapia (>10 mg prednisolona día)Tratamiento antibióticos de amplio espectro >7 díasDesnutrición

Am J Resp Crit Care Med 163:1730-2001


METODOLOGIA DE DIAGNOSTICO1. SOSPECHA CLINICA2. EXAMEN FISICO3. RADIOLOGIA DE TORAX4. EXAMENES DE LABORATORIO5. EXAMENES ESPECIFICOS6. MICROBIOLOGICOS Y OTROS

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

3

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

METODOLOGIA DE DIAGNOSTICO1. SOSPECHA CLINICA2. EXAMEN FISICO3. RADIOLOGIA DE TORAX4. EXAMENES DE LABORATORIO5. EXAMENES ESPECIFICOS6. MICROBIOLOGICOS Y OTROS


EXAMENES MICROBIOLOGICOS• ESPUTO• ASPIRADO TRAQUEAL• EXAMENES BRONCOFIBROSCOPICOS• HEMOCULTIVOS• ANTIGENOS ESPECIFICOS

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

MORTALIDAD1.- Factores de riesgo2.- Momento de ocurrencia3.- Mortalidad relacionada y no relacionada4.- Adecuación y tiempo del tratamiento

antibiótico


DIFICULTADES TERAPEUTICAS1.- La NAGC es producida por múltiples causas

microbianas.2.- El agente causal es desconocido en el inicio

del tratamiento.3.- Tendencia creciente de los perfiles de

resistencia bacteriana.4.- Existen distintos esquemas terapéuticos.


RIESGO Y LUGAR DE ATENCION – GUIA ARGENTINA-

Presencia de 2 o + modificadoresGravedad por examen físico TratamientoGravedad por laboratorio NOGravedad por Rx. de tórax ambulatorioRazones sociales

SI Internación


INTERNACION1.- Dos de los siguientes:• Tensión arterial <90/60• FR >30 min NO SALA• Urea >50 mg%• Confusión mental• Pa02/Fi02 <250• Compromiso de + 2 lóbulos SI UTI2.- Fallo respiratorio con necesidad ARM3.- Fallo hemodinámico con necesidad inotrópicos4.- Otras razones que requieran UTI

Guías Argentinas: Medicina 63:319-2003

4


Situación clínica y recomendaciones terapéuticasSin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosaNo alérgico o intolerante a macrólidos o penicilinaCefalosporina de tercera generación no antipseudomonadal (ceftriazona 1 g/12 hs,

cefotaxima 2 g/6 hs) + azitromicina 500 mg/día/IV por 7 a 10 días o claritromicina500 mg/12 horas/IV por 7 a 10 días

Alérgico o intolerante a penicilinaVancomicina + fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina) Paciente crítico con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosaβláctamico antipseudomonadal (cefepime, imipenem, meropenem,

piperacilina/tazobactam) más una fluoroquinolona antipseudomonadal (ciprofloxacinao levofloxacina) intravenosos o ...

βláctamico antipseudomonadal más un aminoglucósido y un macrólido IV (azitromicina o claritromicina)

Riesgo de S. aureus meticilino resistente de la comunidadVancomicina o linezolida


Situación clínica y recomendaciones terapéuticasGuía Argentina 2003. AAMR-SADI-SATI-SADEBAC-SAV-AAM-SAM

Paciente en terapia intensivaSin riesgo para Pseudomonas aeruginosa

Aminopenicilina sulbactam + claritromicina o fluroquinolona respiratoria oCeftriaxona o cefotaxima + claritromicina o fluoroquinolona respiratoria

Con riesgo para Pseudomonas aeruginosaCefepima o Piperacilina-tazobactam + ciprofloxacina oCefepima o piperacilina-tazobactam + claritromicina o Ceftazidima + fluoroquinolona respiratoria


La neumonía asociada con la asistencia sanitaria (healthcare-associated pneumonia -HCAP-) incluye cualquier paciente que haya sido hospitalizado en un hospital de cuidadoagudo por dos o más días dentro de los 90 días de la infección, residente en una guardería oinstituto geriátrico; receptor reciente de terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia ocuidado de heridas en los 30 días anteriores a la infección corriente; o receptor dehemodiálisis en el hospital.

Am J Respir Crit Care Med 171:388-2005


• LA NEUMONIA ASOCIADA CON LA ASISTENCIA MEDICA SE CARACTERI-ZA POR PRESENTAR UNA ETIOLOGIA BACTERIANA SIMILAR A LA DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA

• ALTA PREDOMINANCIA DE GERMENES MULTIRESISTENTES


Evaluación de 727 casos de neumonía126 (17,3%) HCAP601 (82,7%) adquiridas en la comunidad

Los pacientes con HCAP eran: De mayor edad (69,5 vs 63,7 años)Mayores comorbilidades (95,2% vs 74,7%)Con índices de severidad más elevadosGermen más frecuente: S. pneumoniae en ambos Otros: neumonia aspirativa, Staphylococcus aureus, Gram negativos en HCAP

Carratala y col. Arch Intern Med 167:1393-2007

Documents

NEUMONIAS EN TERAPIA INTENSIVA - sld.cu_l... · 2 NEUMONIA DE LA COMUNIDAD ETIOLOGIA • Streptococcus pneumoniae • Hemophilus influenzae • Klebsiella pneumoniae • Staphylococcus